我國省間基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護資源分布特征研究

【摘要】 背景 醫(yī)護人員是基層醫(yī)療重要的服務(wù)提供者，在保障民眾健康、疾病預(yù)防、慢性病管理等方面發(fā)揮著重要作用。目前醫(yī)護資源的研究主要集中在數(shù)量、結(jié)構(gòu)等方面，少有針對醫(yī)護資源的空間分布特征研究。目的 分析全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人力資源空間發(fā)展趨勢，為優(yōu)化醫(yī)護資源空間配置、提升基層醫(yī)療服務(wù)水平提供參考。方法 本研究數(shù)據(jù)來源于2013—2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018—2022年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》及國家統(tǒng)計局各省年度數(shù)據(jù)和中華人民共和國民政部統(tǒng)計數(shù)據(jù)。于2023年2—6月，采用衛(wèi)生密度指數(shù)（HRDI）綜合反映2012—2021年我國基層醫(yī)護人員的人口與地理分布，運用空間自相關(guān)分析，計算全局Moran's I指數(shù)對2012—2021年我國基層醫(yī)護資源的空間分布特征進行分析，計算局部Getis's G指數(shù)對2012—2021年我國基層醫(yī)護資源配置熱點進行分析。結(jié)果 我國各區(qū)域基層每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)量均有增加，醫(yī)護比仍較低。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和護士的HRDI高值均在東部地區(qū)，而西部地區(qū)的HRDI值較低。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)全局Moran's I指數(shù)在2016年由負(fù)值轉(zhuǎn)為正值。護士Moran's I指數(shù)始終處于負(fù)值，但整體趨勢逐漸接近于0。新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等西部地區(qū)HRDI低且為資源分布冷點。結(jié)論 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護資源配置逐年增加，但各省份間配置差異明顯。醫(yī)師之間的空間相關(guān)性逐漸增強，護士在空間分布上更加分散。建議加強基層醫(yī)師和護士隊伍儲備，提高醫(yī)護的配比和協(xié)作；醫(yī)護資源規(guī)劃應(yīng)兼顧人口與地理配置，推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療改善醫(yī)療服務(wù)可及性；加大中西部資源投入，推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升基層服務(wù)能力。

【關(guān)鍵詞】 衛(wèi)生資源；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；醫(yī)護資源；衛(wèi)生密度指數(shù)；空間自相關(guān)

【中圖分類號】 R 19 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/i.issn.1007-9572.2024.0089

The Characteristics of the Distribution of Healthcare Resources in Primary Healthcare Institutions between Provinces in China

QIU Linping1，2，SONG Guoqiang1，2*，LIU Meng1，2，JIANG Chenglei1，2，SUN Xianhong1，2

1.School of Health Management，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

2.Hospital Management Institute，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

*Corresponding author：SONG Guoqiang，Professor；E-mail：songguoqiomg@ahmu.edu.cn

【Abstract】 Background Health care workers are vital service providers in primary healthcare，playing a crucial role in safeguarding public health，disease prevention，and chronic disease management. At present，research on healthcare resources mainly focuses on the quantity and structure，and there are few studies on the spatial distribution characteristics of healthcare resources. Objectives To analyze the spatial development trend of healthcare human resources in primary healthcare institutions nationwide，and to provide reference for optimizing the spatial allocation of healthcare resources and upgrading the level of primary healthcare services. Methods The data for this study were obtained during 2013-2017 China Health and Family Planning Statistical Yearbook，the 2018-2022 China Health and Wellness Statistical Yearbook，and the annual data of the National Bureau of Statistics（NBS）by province and the Ministry of Civil Affairs of China. From February to June 2023，the health density index（HRDI）was used to comprehensively reflect the demographic and geographic distribution of primary health care in China from 2012 to 2021，spatial autocorrelation analysis was applied to calculate the global Moran's I index to characterize the spatial distribution of primary health care resources in China from 2012 to 2021 analysis，and calculate the local Getis's G index to analyze the hotspots of primary care resource allocation in China from 2012 to 2021. Results The number of practicing physicians and nurses per 1 000 population at the grassroots level has increased in all regions of China，and the ratio of healthcare to nursing is still low. The high HRDI values for the number of practicing（assistant）physicians and nurses were in the eastern region，while the western region had lower HRDI values. The global Moran's I index for the number of practicing（assistant）physicians turned from negative to positive in 2016. The Moran's I index for nurses was always negative，but the overall trend was gradually approaching 0. Western regions such as Xinjiang and Xizang have low health density indices and are cold spots for resource distribution. Conclusion The allocation of medical and nursing resources to primary health care organizations has been increasing year by year，but there are obvious differences in allocation between provinces. The spatial correlation between physicians has gradually increased，and nurses have become more dispersed in their spatial distribution. It is recommended that the reserve of primary care physicians and nurses be strengthened，and that the ratio and collaboration between physicians and nurses be improved；that the planning of health care resources take into account both demographic and geographic configurations，and that Internet-based health care be promoted to improve the accessibility of health care services；and that the investment of resources in central and western China be increased，and that the construction of health care organizations be pushed forward in order to enhance the capacity of grass-roots-level services.

【Key words】 Health resources；Primary health institution；Healthcare resources；Health density index；Spatial autocorrelation

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在保障人民群眾健康需求和構(gòu)建全面健康服務(wù)體系中發(fā)揮著重要作用。醫(yī)護人員是基層醫(yī)療團隊的重要服務(wù)提供者，在提供全方位醫(yī)療服務(wù)和健康教育方面發(fā)揮著重要作用。醫(yī)護人力資源是衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要組成部分，其配置的合理性和科學(xué)性對衛(wèi)生服務(wù)的整體質(zhì)量有直接影響［1］。目前，學(xué)者們主要通過泰爾指數(shù)、基尼系數(shù)對醫(yī)護資源的配置公平性進行分析［2］，對醫(yī)護資源地域分布特征的研究相對較少。地理信息系統(tǒng)是一種呈現(xiàn)區(qū)域之間在空間布局上差異的工具，可反映不同區(qū)域空間分布特征［3］。鑒于此，本研究基于地理信息系統(tǒng)，從空間角度對全國省間基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人力資源分布進行分析，了解全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員的時空態(tài)勢，為未來合理調(diào)整醫(yī)護資源空間配置、提升基層醫(yī)療服務(wù)水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與注冊護士數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)生健康委官方網(wǎng)站，具體來源為2013—2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》［4-8］與2018—2022年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》［9-13］。2012—2021年常住人口數(shù)據(jù)來源于國家統(tǒng)計局各省年度數(shù)據(jù)，全國地圖數(shù)據(jù)和各省份地理面積來源于中華人民共和國民政部，矢量地圖審圖號為GS（2022）1873號，底圖未做任何處理。于2023年2—6月，為分析我國醫(yī)護資源的區(qū)域差異，參照《中國統(tǒng)計年鑒》標(biāo)準(zhǔn)，將全國劃分為東、中、西部三大區(qū)域［14］。根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》與《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》的指標(biāo)解釋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）。下文基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與注冊護士簡稱為基層醫(yī)護。為確保數(shù)據(jù)的可獲得性與準(zhǔn)確性，僅對31個省（直轄市、自治區(qū)）進行統(tǒng)計分析，不涉及港澳臺地區(qū)。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生資源密度指數(shù)（health resource density index，HRDI）：HRDI是一種基于人口與地理分布，評估特定區(qū)域衛(wèi)生資源分布及可及性的指標(biāo)，反映衛(wèi)生資源的人口與地理分布，計算公式為：

HRDI=

式（1）

1.2.2 全局空間自相關(guān)：全局空間自相關(guān)可用于分析地理要素屬性值在整個區(qū)域的空間特征［15］，可用來反映我國醫(yī)護人力資源整體空間關(guān)系與聚集情況。本研究以全局Moran's I指數(shù)作為衡量空間相關(guān)性的指標(biāo)，計算公式為

Moran's I指數(shù)=（n/wij）×［wij（x i -x-）

（x i - x-）］/（x i -x-）2 式（2）

上述式中，n代表區(qū)域內(nèi)的空間單元數(shù)（省份數(shù)）；xi和xj分別表示省份i和省份j的人均衛(wèi)生人力數(shù)；wij是表示各?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）之間的空間關(guān)系的權(quán)重矩陣。全局Moran's I指數(shù)的取值范圍為-1～1，其中正值表示正相關(guān)性（聚集），負(fù)值表示負(fù)相關(guān)性（離散），而接近于零則表示無空間相關(guān)性［16］。

1.2.3 局部Getis's G指數(shù)：局部Getis's G指數(shù)可以反映研究區(qū)域內(nèi)高值區(qū)與低值區(qū)的聚集，即揭示區(qū)域內(nèi)的冷點與熱點，可以用于確定醫(yī)師數(shù)量或護士數(shù)量是否在某些地區(qū)呈現(xiàn)出聚集或離散的特征，評估區(qū)的局部空間自相關(guān)性。局部Getis's G指數(shù)的取值范圍為-1～1，正值表示正向聚集，負(fù)值表示負(fù)向聚集，而接近于0則表示不存在聚集現(xiàn)象，其計算公式為：

局部Getis's G指數(shù)=（wijxj - x-j=wij）/

式（3）

2 結(jié)果

2.1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護資源配置情況

2012—2021年，我國各區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每千人口醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)均有增加。其中，東部地區(qū)醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)增加最為顯著，醫(yī)師數(shù)由0.41增加到0.84，護士數(shù)由0.37增加到0.75，而中部地區(qū)和西部地區(qū)的增加幅度相對較小。比較我國各區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每千人口醫(yī)護資源配置差異，結(jié)果表明，東部地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每千人口醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)始終高于中部和西部地區(qū)。這表明東部地區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)護資源方面相對較為充足，而中部和西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護資源相對不足。

醫(yī)護比即醫(yī)師與護士的比值，是衡量衛(wèi)生人力資源配置結(jié)構(gòu)合理性的重要指標(biāo)之一［17］。2012—2021年，我國東部、中部和西部地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護比逐年增加。截至2021年底，我國東部、中部和西部地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護比分別為1∶0.69、1∶0.67和1∶0.81，與《“十四五”衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》中提出的指標(biāo)仍相距較遠(yuǎn)，即到2025年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)護比達到1∶1.2，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護比達到1∶1.0（表1）。

2.2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員HRDI情況

結(jié)果顯示，2021年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的HRDI值位于前三位的?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）分別是上海市、北京市、天津市，HRDI值最低的3個?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）分別是西藏自治區(qū)、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)。注冊護士的HRDI指標(biāo)最高的3個省（直轄市、自治區(qū)）是上海市、北京市、江蘇省，西藏自治區(qū)、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)的注冊護士HRDI值較低。由上述可知，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的HRDI高值均在東部地區(qū)。而西部地區(qū)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的HRDI值相對較低。表明綜合人口和地理分布，西部地區(qū)的醫(yī)護資源配置較差（表2）。

2.3 我國2012—2021年基層醫(yī)護資源全局空間自相關(guān)

由圖1可知，我國基層醫(yī)護資源的全局Moran's I指數(shù)在2012—2021年整體上呈上升趨勢。在2012—2015年，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師全局Moran's I指數(shù)為負(fù)值，保持在較低水平，接近于0，表明執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師之間的空間相關(guān)性較弱。從2016年開始，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師全局Moran's I指數(shù)逐漸增加，特別是在2017—2021年，呈現(xiàn)出明顯的正相關(guān)性。這表明在這段時間內(nèi)，我國基層衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師之間的空間相關(guān)性顯著增強。護士全局Moran's I指數(shù)在2012—2021年的時間段內(nèi)一直處于負(fù)值，整體趨勢逐漸接近于0。2012—2015年護士全局Moran's I指數(shù)保持在較低水平，表明護士之間的空間相關(guān)性相對較弱。從2016年開始，護士全局Moran's I指數(shù)略有波動，但整體上呈減小趨勢，說明全國各?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）基層注冊護士配置差距總體上呈現(xiàn)出逐漸縮小的趨勢。

2.4 我國基層醫(yī)護資源配置熱點分析

為進一步分析我國基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的局部空間關(guān)系，本研究對2012年和2021年的相關(guān)數(shù)據(jù)進行了熱點分析。熱點分析顯示，2012年執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師只有新疆維吾爾自治區(qū)一個冷點區(qū)域，這表明該地區(qū)的基層醫(yī)療資源分布不均或醫(yī)師配置不足。熱點區(qū)域主要分布在山東省、遼寧省和寧夏回族自治區(qū)等地區(qū)。除此之外，其余省份均不顯著。2021年出現(xiàn)3個冷點區(qū)域，包括新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)和重慶市等。相較于2012年，基層醫(yī)師資源熱點區(qū)域顯著增多，熱點區(qū)域主要分布在北京市、天津市、河北省、遼寧省、山東省、河南省、山西省、吉林省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、江蘇省、上海市和安徽省等地區(qū)，熱點區(qū)域大部分為東北部及部分中部地區(qū)。其中，山東省、遼寧省、北京市、天津市和河北省處于95%置信區(qū)間下的熱點地區(qū)，說明在這些省份中基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師之間存在較高的協(xié)同效應(yīng)和資源集中（圖2）。

2012年，全國基層衛(wèi)生機構(gòu)注冊護士資源的熱點和冷點區(qū)域均不顯著。2021年，基層護士資源出現(xiàn)了2個冷點地區(qū)和2個熱點地區(qū)，冷點地區(qū)包括新疆維吾爾自治區(qū)和西藏自治區(qū)，熱點區(qū)域分別是廣西壯族自治區(qū)和湖南?。▓D3）。

3 討論

3.1 加大基層醫(yī)護儲備，提高醫(yī)護配比

2012—2021年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每千人口醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)總體上呈上升趨勢，從區(qū)域來看，東部、中部和西部發(fā)展水平和發(fā)展速度有所差異。基層醫(yī)護數(shù)量的增加反映了近年來我國在基層醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入和改革力度加大。有助于提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量，為居民提供更好的醫(yī)療保健服務(wù)。盡管醫(yī)護數(shù)量在各地區(qū)均有增加，但仍存在地區(qū)之間的差距。2012—2021年，東部地區(qū)的基層每千人口醫(yī)師數(shù)和每千人口護士數(shù)一直保持較高水平。這可能是由于東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相對較好，吸引了更多的醫(yī)療人才。此外，東部地區(qū)的醫(yī)療資源相對豐富，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療人員配置也相應(yīng)較高。受制于地理、經(jīng)濟和人口等多方面因素，中部和西部地區(qū)的基層醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)的增加幅度較小。缺乏吸引人才的條件和限制性因素導(dǎo)致中西部地區(qū)在醫(yī)療人員配置方面進展緩慢。雖然基層醫(yī)護比逐步優(yōu)化，但與相關(guān)政策要求（如《“十四五”衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》［18］）仍相距甚遠(yuǎn)。根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，我國65歲以上人口數(shù)已經(jīng)超過1.9億人，占總?cè)丝跀?shù)的13.5%，表明我國老齡化程度已十分嚴(yán)峻。有研究表明，老年人對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的利用程度較高，如李耀祖［19］研究發(fā)現(xiàn)山東省老年人兩周患病率為63.78%，就診老年人有74.5%選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。隨著老齡化進程的加快，基層醫(yī)療服務(wù)的重要性日益凸顯，護士作為基層人力資源的重要組成部分，承擔(dān)著關(guān)鍵的護理、醫(yī)療等工作，護理人員的重要性更加顯著［20］。鑒于此，首先，需要加大財政投入，建立持續(xù)投入機制，有效的物質(zhì)和精神激勵，使衛(wèi)生人員獲得物質(zhì)保障和工作價值，以吸引更多的人才從事基層醫(yī)療工作［21］；其次，應(yīng)注重提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和服務(wù)質(zhì)量，以滿足不同地區(qū)居民的醫(yī)療需求。在健康老齡化戰(zhàn)略下，加強針對老年群體的醫(yī)療服務(wù)能力培訓(xùn)，包括慢性病管理、長期護理及與老年人的溝通技巧，提高患者滿意度。探索建立老年專業(yè)護士培訓(xùn)長效機制，創(chuàng)新老年護理服務(wù)模式，積極助力健康老齡化?；鶎佣鄶?shù)衛(wèi)生人員學(xué)歷和職稱相對較低，系統(tǒng)化的專業(yè)學(xué)習(xí)機會少。對此，相關(guān)部門應(yīng)設(shè)立專項資金，加強基層衛(wèi)生技術(shù)人員進修、專業(yè)培訓(xùn)等繼續(xù)教育，提升隊伍整體專業(yè)素質(zhì)。積極響應(yīng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”號召，推進“縣域共同體”建設(shè)，實行“精準(zhǔn)幫扶”，根據(jù)診療需求，定期為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)派駐專家，通過臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、?？乒步ǖ确绞?，提高基層醫(yī)護人員服務(wù)能力。采取醫(yī)療人才“組團式”對口支援和建立“醫(yī)共體”的形式，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。此外，還需關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護比的結(jié)構(gòu)配置問題。面對醫(yī)護比的不合理性，進一步增加護士的數(shù)量，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的護理服務(wù)能力。各省（直轄市、自治區(qū)）相關(guān)衛(wèi)生部門與基層衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)借鑒國際先進的護理人力資源規(guī)劃，優(yōu)化護士結(jié)構(gòu)，提高基層醫(yī)護比［22］。同時，通過定期的培訓(xùn)和交流活動，促進醫(yī)生和護士之間的溝通與協(xié)作，發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合醫(yī)療服務(wù)水平。

3.2 兼顧人口與地理配置，推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療

由HRDI結(jié)果可知，2021年各省（自治區(qū)、直轄市）間的醫(yī)護人員配置差異明顯。從省份看，上海市、北京市的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和護士HRDI值排名皆位于前三，這與人才的市場流動機制有密切關(guān)系，這些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達且人口密度大，從而衛(wèi)生投入和醫(yī)療需求較高。西藏自治區(qū)、青海省和新疆維吾爾自治區(qū)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和護士的HRDI在全國范圍內(nèi)最低，這與其廣闊的地理面積導(dǎo)致的地理可及性差以及自然環(huán)境有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，從地區(qū)看，東部地區(qū)相對于中部和西部地區(qū)享有更高的基層醫(yī)護資源密度。這種地區(qū)差異受多個地理因素的綜合影響，首先，東部地區(qū)經(jīng)濟相對較發(fā)達，城市化水平較高，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生投入相對較大。其次，人口密度在地區(qū)衛(wèi)生資源分布中也發(fā)揮著重要作用。由于東部地區(qū)人口密度較高，醫(yī)療服務(wù)需求也更大，因此該地區(qū)需要配置更多的衛(wèi)生資源。此外，自然環(huán)境和交通基礎(chǔ)設(shè)施的差異也影響著基層醫(yī)護資源的分布，從而影響基層醫(yī)護資源的密度。上述地理因素的綜合作用，導(dǎo)致各地區(qū)基層衛(wèi)生資源配置和發(fā)展不平衡［23］。西部地區(qū)HRDI較差，主要源于按地理面積配置公平性欠佳［24］。如新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)和青海省等地區(qū)的地理面積大，自然環(huán)境以高原、山脈為主，人口稀少、交通不便，降低了居民衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性。當(dāng)前衛(wèi)生人力資源研究大多采用每千人口資源量來衡量某區(qū)域的衛(wèi)生人力資源的配置公平性，易忽略按地域分配公平。對西部地區(qū)而言，政府不僅要考慮人口分布，還應(yīng)該重視地理因素［25］。應(yīng)關(guān)注偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的就醫(yī)問題，按地理面積合理配置衛(wèi)生人力資源，提高其配置的地域公平性，以提高人民的衛(wèi)生服務(wù)可及性。同時，考慮到地理、經(jīng)濟和人口等因素的差異性，加強西部地區(qū)的衛(wèi)生信息化建設(shè)，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，突破地理環(huán)境復(fù)雜導(dǎo)致的醫(yī)療資源的空間和時間分布局限。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，緩解偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)護資源不足和服務(wù)能力有限的問題，以提高醫(yī)療資源的覆蓋范圍［26］。

3.3 優(yōu)化資源分配，縮小地區(qū)差異

從全局空間自相關(guān)分析結(jié)果來看，我國基層醫(yī)師的全局Moran's I指數(shù)在2016年后總體上呈現(xiàn)了正相關(guān)且增加的趨勢。這表明基層醫(yī)師之間的空間相關(guān)性逐漸增強。究其原因，2015年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，指出以強基層為重點，完善分級診療體系，提高基層服務(wù)能力，促使各地加大基層衛(wèi)生資源投入［27］。2012年醫(yī)師熱點分析可見，山東省、遼寧省和寧夏回族自治區(qū)被判定為90%與95%置信區(qū)間內(nèi)的熱點。實際上，北京市和浙江省等地區(qū)擁有的每千人口基層醫(yī)師數(shù)更高。對于基層護士而言，2021年廣西壯族自治區(qū)和湖南省為90%與95%置信區(qū)間內(nèi)的熱點，實際上，北京市和海南省等地區(qū)擁有的每千人口基層護士數(shù)更高。上述差異與置信區(qū)間的選擇、樣本偏差、統(tǒng)計方法以及數(shù)據(jù)時點等因素有關(guān)?；?021年熱點分析可見，醫(yī)師資源集中在京津冀、長三角等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。大多數(shù)長江以南省份未見顯著的冷熱點區(qū)域，是由于相鄰省份之間的相互影響和共同特征所導(dǎo)致的，該地區(qū)整體執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資源配置相對均衡，沒有出現(xiàn)明顯的區(qū)域性差異。長江以南地區(qū)作為中國經(jīng)濟較為發(fā)達和人口密集的地區(qū)，受益于相對較高的醫(yī)療資源投入和健康服務(wù)需求。此外，由于區(qū)域間的人口遷移和醫(yī)療資源流動，導(dǎo)致執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資源在長江以南地區(qū)整體分布較為均衡。不同區(qū)域基層執(zhí)業(yè)（注冊）醫(yī)師配置具有一定差異。經(jīng)濟、人口等是重要的影響因素。相比之下，護士的全局Moran's I指數(shù)在負(fù)值范圍內(nèi)波動，雖然有波動但整體上沒有明顯的增長趨勢。護士在空間上分布更加分散，可能存在著較大的空間差異，這意味著護士之間的空間相關(guān)性方面存在一些挑戰(zhàn)，可能存在著資源分配不均等問題。這些問題可能影響到基層衛(wèi)生的服務(wù)效率和質(zhì)量。2021年，基層護士資源出現(xiàn)西藏自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)冷點地區(qū)。原因包括經(jīng)濟發(fā)展水平不足、人口流失率高，以及自然環(huán)境的不利因素帶來的地域限制等。同時新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等地區(qū)缺乏適應(yīng)其地區(qū)特點的衛(wèi)生人力資源管理制度，難以靠吸引衛(wèi)生人才來改善其人力資源配置［28］。從空間分布看，中部、西部地區(qū)的基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士資源分布較差。在未來的政策制定和規(guī)劃中，應(yīng)加大對中部和西部地區(qū)基層醫(yī)護資源的投入，以縮小地區(qū)之間的差距。針對新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等冷點地區(qū)醫(yī)護資源相對不足的問題，政府應(yīng)加大人才引進力度，增加對中部和西部地區(qū)的財政投入，提供更多的經(jīng)費和政策支持，完善和推進西部醫(yī)療衛(wèi)生人才振興計劃和農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策，向適應(yīng)中西部自然環(huán)境的本地生源傾斜，鼓勵醫(yī)師和護士到中部和西部地區(qū)從事基層醫(yī)療工作，并加強培訓(xùn)和教育，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平。同時，應(yīng)加大投資，綜合考慮當(dāng)?shù)氐臍夂驓庀蠛惋L(fēng)俗習(xí)慣，配置相應(yīng)設(shè)施和調(diào)整工作制度，改善落后地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療條件和工作環(huán)境，提供先進的醫(yī)療設(shè)備和良好的工作條件。此外，繼續(xù)推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，如新疆維吾爾自治區(qū)的以三級甲等醫(yī)院為依托、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為重點、遠(yuǎn)程醫(yī)療為橋梁的“1+6+N”醫(yī)聯(lián)體協(xié)作體系［29］。借助遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，實現(xiàn)技術(shù)幫扶以及優(yōu)質(zhì)資源下沉，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院的協(xié)作機制，促進基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力提升。

4 小結(jié)

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護資源配置逐年增加，但各省份間配置差異明顯。從空間分布格局看，醫(yī)師之間的空間相關(guān)性逐漸增強，護士在空間分布上更加分散，可能存在著較大的空間差異。新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等西部地區(qū)HRDI低且為資源分布冷點，而經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)醫(yī)護資源配置較好。為此，為優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護資源空間配置，應(yīng)加強基層醫(yī)師和護士隊伍建設(shè)，提高醫(yī)護比；在人力資源規(guī)劃上應(yīng)兼顧人口與地理配置，推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以改善醫(yī)療服務(wù)可及性；加大中西部資源投入，推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升基層服務(wù)能力。

本研究存在不足之處。（1）配置科學(xué)性應(yīng)兼顧數(shù)量和質(zhì)量合理性，本研究基于資源同質(zhì)性假設(shè)評估了我國醫(yī)護資源空間分布數(shù)量差異，未考慮醫(yī)護間的服務(wù)質(zhì)量和能力差異。（2）因受新型冠狀病毒感染疫情的影響，各地醫(yī)護人員配置疫情前后可能存在有所不同，本文未深入考慮該因素。（3）由于冷熱點統(tǒng)計方法存在一定的局限性，可能對異常值或極端情況不夠敏感，從而未能準(zhǔn)確捕捉真實的熱點地區(qū)。由于篇幅的影響未檢驗該統(tǒng)計方法的靈敏性并與其他統(tǒng)計方法相比較。（4）由于篇幅及數(shù)據(jù)局限，未深入探討氣候、水文等其他地理因素及社會經(jīng)濟、人才政策等因素對醫(yī)護分布的影響。今后，將用更準(zhǔn)確、合理的方法進一步評估和分析我國醫(yī)護資源數(shù)量與質(zhì)量的空間分布合理性及影響因素。

作者貢獻：邱林萍負(fù)責(zé)提出選題、分析數(shù)據(jù)及撰寫文章；劉夢、姜城蕾、孫先紅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；宋國強負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)與修改，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

邱林萍：https：//orcid.org/0009-0008-9741-8513

宋國強：https：//orcid.org/0009-0002-2021-7082

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-05-23）

（本文編輯：王世越）