一個嚴謹?shù)幕鶎有l(wèi)生服務(wù)管理案例研究是如何產(chǎn)生的？

【摘要】 本文旨在幫助全科醫(yī)學(xué)和初級保健領(lǐng)域的案例研究初學(xué)者明確案例研究的標準操作步驟，理解案例研究的“嚴謹性”源于對標準實施程序的嚴格遵守。本文首先通過文獻綜述梳理案例研究的發(fā)展過程，概述案例研究內(nèi)涵、歷史背 景和適用的問題。接著逐一講解案例研究的標準操作步驟，并輔以具體實例，闡明案例研究在全科醫(yī)學(xué)和初級保健領(lǐng)域的應(yīng)用。步驟1：計劃啟動，確定是否進行案例研究；步驟2：方案設(shè)計，選擇合適的案例及案例研究類型；步驟3：工作準備，開展培訓(xùn)與試驗性研究；步驟4：資料收集，多來源獲取資料。步驟5：資料分析，據(jù)實證得出結(jié)論。步驟6：報告撰寫，與讀者對話。案例研究適合解決全科醫(yī)學(xué)和初級保健領(lǐng)域關(guān)于“是什么”“怎么樣”“為什么”的問題，具有十分廣闊的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；初級衛(wèi)生保??；案例研究；研究方法；標準操作步驟

【中圖分類號】 R 192 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0817

How Does a Rigorous Case Study of Primary Healthcare Service Management Produced？

SUN Zhenyu1，CHEN Jianping2，SUN Wei3，QIAN Dongfu4*，LAN Qing4*

1.School of Health Policy & Management，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China

2.Baijiahu Community Health Service Center，Nanjing 211102，China

3.Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co.，LTD.，Lianyungang 222000，China

4.Jiangsu Provincial Institute of Health，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China

*Corresponding authors：LAN Qing，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：lanqing@njmu.edu.cn

QIAN Dongfu，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：dqian@njmu.edu.cn

【Abstract】 This article aims to help beginners in general practice and primary healthcare research clarify the standard operating procedures and understand that the "rigor" of case study is based on strict adherence to standard implementation procedures. The paper began with a literature review to sort out the development of case studies，overview the connotation，historical background，and applicable issues of case study. Then，the standard operational procedures of case study were introduced step by step，with sveKOYvaJnVzezKjrm2NGwQ==pecific examples to illustrate the application of case studies in general practice and primary healthcare. Step 1：plan initiation to determine whether to conduct a case study. Step 2：plan design to select appropriate cases and types of case study. Step 3：work preparation，researchers training and pilot study. Step 4：data collection to obtain data from multiple sources. Step 5：data analysis to obtain conclusions based on evidence. Step 6：report writing and communication with readers. Case study is suitable for addressing the "what" "how" and "why" questions in general practice and primary healthcare，with a broad application prospect.

【Key words】 General practice；Primary healthcare；Case study；Research methods；Standard operating procedures

本文為全科醫(yī)學(xué)和初級保健相關(guān)領(lǐng)域的案例研究初學(xué)者提供簡明、易懂的標準操作步驟，同時傳達嚴謹?shù)陌咐芯吭从趯藴蕦嵤┏绦虻膰栏褡袷剡@一中心觀點。首先，簡述了案例研究的發(fā)展過程，包括其內(nèi)涵、歷史背景和適用的問題等，以及本研究的目的；接著，對案例研究的標準操作步驟逐一講解，并結(jié)合一個基層衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)新案例闡明其應(yīng)用，借此例證向讀者描繪一個嚴謹?shù)幕鶎有l(wèi)生服務(wù)管理案例研究的產(chǎn)生過程，供讀者參考領(lǐng)悟；最后，總結(jié)案例研究在基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)和初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域運用的特點，以及運用案例研究所需的技能，推薦相關(guān)的學(xué)習(xí)資源（著作、論文和課程），幫助讀者繼續(xù)深度學(xué)習(xí)案例研究法。

1 案例研究的內(nèi)涵與發(fā)展

案例研究是一種通過對個案或少數(shù)案例的深入研究而產(chǎn)生深刻洞見的研究方法，具有特定的設(shè)計邏輯、數(shù)據(jù)收集和分析過程，遵循其獨特的研究范式和理論基礎(chǔ)［1-2］。按照研究目的劃分，案例研究類型可分為探索性、描述性和解釋性，但案例研究經(jīng)常被誤解為只具有探索性作用［2］。實際上，案例研究也非常適用于描述性和解釋性的研究，甚至可以說，其在這兩種類型的研究中具有其他研究方法所不可替代的優(yōu)勢［3］。探索性案例研究側(cè)重回答“是什么（What）”的問題，描述性和解釋性案例研究則側(cè)重回答“怎么樣（How）”及“為什么（Why）”的問題［2-4］。GERRING［1］認為，案例數(shù)越少，越符合案例研究的稱謂，當案例數(shù)很多時（一般在20個以上），則屬于跨案例研究?？绨咐芯砍隽吮疚奶接懙姆懂?，在這里不做討論。

一些學(xué)者基于對案例研究法的理解，認為該方法的發(fā)端可以追溯到歷史記載和神話史詩［5-6］。19世紀及20世紀上半葉，案例研究成為社會科學(xué)多數(shù)學(xué)科中的主導(dǎo)方法，尤以“芝加哥學(xué)派”為代表。其間，《中鎮(zhèn)》《街角社會》等一系列經(jīng)典著作為此后案例研究的蓬勃發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。而至20世紀70—90年代，案例研究逐漸被接受為是一種獨立的研究方法［7］。并且，這一時期出版了大量將案例研究作為一種方法論來進行探討的文獻著作［8-11］。YIN［2］總結(jié)歸納了案例研究的6個一般步驟，其邏輯順序為：研究計劃、方案設(shè)計、工作準備、資料收集、證據(jù)分析和案例分享。EISENHARDT［9］提出了案例研究程序的8個步驟，依次為：啟動、案例選擇、研究工具選擇與草案制定、資料收集、數(shù)據(jù)分析、形成假設(shè)、文獻對話和結(jié)束。FàBREGUES等［12］則將案例研究過程細化為10個步驟，具體包括：進行文獻綜述、制定研究問題、確保案例研究合適、確定研究設(shè)計類型、明確案例界限并選擇案例、準備數(shù)據(jù)收集、收集和組織數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、撰寫案例研究報告及評估質(zhì)量。案例研究方法的興起與普及，為政治、經(jīng)濟、教育、醫(yī)學(xué)等各領(lǐng)域的發(fā)展與進步提供了必要的方法論工具［3］。如今，運用案例研究方法進行臨床、護理、社區(qū)醫(yī)學(xué)、基層衛(wèi)生與初級衛(wèi)生保健等健康相關(guān)學(xué)科和領(lǐng)域的研究在我國逐漸得到更多關(guān)注。可以預(yù)見，案例研究方法將為幫助探究中國本土情境下的衛(wèi)生健康相關(guān)問題發(fā)揮重要的作用。

雖然案例研究受到了應(yīng)有的重視，但因諸多研究者在案例研究實施過程中存在對標準操作程序缺乏足夠的執(zhí)行力度，把案例研究作為進行定性資料分析的修辭手法，將案例記錄、案例教學(xué)等同于案例研究的現(xiàn)象（三者區(qū)別見表1）等，讓案例研究的“嚴謹性”受到一定影響［3-4］。案例研究的“嚴謹性”受到質(zhì)疑的問題，亦是絕大多數(shù)采用案例研究法進行學(xué)術(shù)探索的全科醫(yī)學(xué)和初級保健研究者面臨的最大挑戰(zhàn)。本文將目標讀者定位于全科醫(yī)學(xué)和初級保健相關(guān)領(lǐng)域的案例研究初學(xué)者。因此，本文將盡可能避免使用復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語，力圖用通俗易懂的語言闡述案例研究作為一種研究方法的操作步驟，讓讀者閱讀后至少有如下收獲：（1）對案例研究的操作步驟及每一操作步驟中的要點有總體上的理解；（2）能夠在本文的指引下明了、便捷地獲取深入學(xué)習(xí)案例研究的參考資料；（3）意識到案例研究本身就是一個代表著嚴謹?shù)膶I(yè)術(shù)語，不應(yīng)該被隨意使用；（4）認識到案例研究的“嚴謹性”源于研究過程，即嚴格執(zhí)行案例研究的操作步驟。

2 案例研究的實施步驟

YIN［2］的論著指出，案例研究是一個線性的、反復(fù)的過程，通常由6個基本步驟構(gòu)成（見圖1和表2）。即便如此，并不表示案例研究步驟總是按照順序進行的，因為研究設(shè)計、資料收集和分析是相互聯(lián)系、不斷反復(fù)的過程，可以根據(jù)研究的實際情況加以調(diào)整，以稍許不同的順序進行［12］。

2.1 步驟1：案例研究計劃啟動

此階段的核心在于識別案例研究的適用情形，以確定是否開展案例研究。案例研究更適合用于以下3種情形：（1）當研究問題為“How”及“Why”；（2）研究對象不受研究者的控制；（3）當前的社會現(xiàn)實與現(xiàn)象［2］。這3種情形，也區(qū)分了案例研究法與其他研究方法之間的差別［13］。其一，確定所要研究的問題類型是案例研究計劃啟動階段最重要的一步。案例研究特別適合回答“How”和“Why”這兩種類型的問題。比如，如果研究者想知道某個社區(qū)的某項醫(yī)療服務(wù)行動是如何開展的，以及為什么開展得順利（或不順利），那這個問題就適合進行案例研究了。通常來講，案例研究是先回答“How”的問題，在回答“How”的過程觸及現(xiàn)象或問題潛在的機制，進而回答“Why”，這種獨特的思維邏輯亦使得案例研究區(qū)別于其他研究方法（如問卷調(diào)查法、檔案分析法）［3］。其二，研究者幾乎無法控制研究對象，這也是案例研究法區(qū)別于實驗法的重要特征之一。其三，案例研究聚焦當前的社會現(xiàn)實與現(xiàn)象，使其區(qū)別于歷史分析法。

2.2 步驟2：案例研究方案設(shè)計

明確案例研究設(shè)計，是案例研究系統(tǒng)化實施步驟中最重要的環(huán)節(jié)。簡明的設(shè)計包括“界定和選擇案例”“選定案例研究類型”“使用理論”3個主要程序［14］（3個程序間沒有一定的先后之分）。同時，為使研究方案設(shè)計更加完備，在這一過程之前需要作者進行必要的文獻綜述。

程序一，界定所要研究的案例。在案例研究中，案例是主要的分析單位，一般是在有邊界的環(huán)境中發(fā)生的現(xiàn)象［15］（時間、地點、人物、場景、事件或其他社會現(xiàn)象）。界定案例可確保研究的連貫性、一致性，以及研究項目在時間和資源方面的可行性［12］。研究者應(yīng)當設(shè)定一個較高的標準來界定案例，以使自己有限的精力更多地投入到某個關(guān)鍵、重要和富有趣味性的案例中。選擇那些包含典型的、獨特的、極端的、反常的、啟發(fā)性的，或具有社會影響性事件或主題的案例（例如，一項適用于社區(qū)的新醫(yī)療手段的創(chuàng)造及療效證實），是讓自己的案例研究具有吸引力的重要途徑。如果是開展缺乏上述特性的日?，F(xiàn)象的案例研究，則研究者需要界定令人信服的理論框架來篩選案例，因為這樣的理論框架已使研究者的案例研究具有了一定的特殊性［13］。需要注意的是，研究者對案例的選擇應(yīng)當是基于本研究的理論需要（理論取樣），而非隨機選擇案例。

程序二，選定案例研究設(shè)計的類型。YIN［11］的研究表明，可以根據(jù)案例研究的分析層次與案例數(shù)量區(qū)分案例研究的類型。分析層次是指研究者進行分析的對象的層次。在基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)和初級保健領(lǐng)域中，分析層次可以是個人、組織或國家，依研究者需要而定。案例數(shù)則指研究者所要研究的案例的數(shù)目。依據(jù)分析層次和案例數(shù)，可以得到4種案例研究設(shè)計類型［4］。第一種為單案例單層次設(shè)計：案例數(shù)為一，且分析層次也只有一種（本文第3部分的具體實例）。第二種為單案例多層次設(shè)計：案例數(shù)為一，分析層次在兩種及以上。第三種為多案例單層次設(shè)計：案例數(shù)為多個，分析層次卻只有一種，可看作第一型設(shè)計的復(fù)制。第四種為多案例多層次設(shè)計：案例數(shù)為多個，分析層次也在兩種及以上，可看作第二種設(shè)計的復(fù)制。研究者需要根據(jù)自己感興趣的案例的特點選定4種案例研究設(shè)計類型中的一種。

程序三，在案例研究設(shè)計中使用理論。關(guān)于案例研究中是否應(yīng)當使用理論一直存在爭議。有學(xué)者認為，在案例研究的初始階段參考現(xiàn)有理論有束縛新洞見產(chǎn)生的風險［16］。而另一部分學(xué)者則認為，對于經(jīng)驗較少的案例研究初學(xué)者而言，以一些理論開始的案例研究更容易實施，并且使用理論是案例研究本身嚴謹性的體現(xiàn)，能夠讓案例研究結(jié)果更具有說服力，對研究所屬領(lǐng)域具有價值的可能性也更高［17-19］?；谝欢ǖ睦碚?，持有假設(shè)性的預(yù)期開始一項案例研究，同時為新想法的產(chǎn)生留下空間是恰當?shù)淖龇ǎ?0］。實際上，文獻綜述、學(xué)習(xí)經(jīng)歷等因素，讓研究者不受現(xiàn)有理論的影響也是難以做到的，在文獻閱讀、研究設(shè)計的過程中記錄下自己的“靈光一現(xiàn)”，是為新想法留下空間的不錯方式。

2.3 步驟3：案例研究工作準備

許多人將案例研究實施過程等同于案例資料的收集，實際上，完善的資料收集源于良好的前期準備工作。案例研究工作準備包括“制定詳細的研究草案”“開展必要的培訓(xùn)”“實施試驗性的案例研究”3個核心環(huán)節(jié)［2］。

環(huán)節(jié)一，制定詳細的研究草案。研究草案是提高研究過程可靠性的重要手段，其目的在于指導(dǎo)研究者更好地通過每一個單案例（復(fù)雜的多案例研究可以分解為多個單案例研究）收集證據(jù)資料。一般來說，案例研究草案應(yīng)包括4個部分：（1）研究概述，概述部分應(yīng)涵蓋案例研究的背景信息、項目介紹等；（2）實地調(diào)研程序，主要包括出示介紹信、調(diào)查對象保護程序、資料收集計劃以及其他備忘事項等；（3）具體研究問題，指資料收集過程中指向研究目的的特定問題，以及能夠回答特定問題的證據(jù)；（4）研究報告內(nèi)容索引，包括研究大綱、資料呈現(xiàn)方式、成果展示形式和研究者簡介等［2］。以上是一份案例研究草案需要關(guān)注的內(nèi)容，具體詳細的草案則需要針對特定案例的主題、性質(zhì)和內(nèi)容等做出適時地調(diào)整［研究草案示例可參考YIN《案例研究：設(shè)計與方案》（第5版）第3章］。

環(huán)節(jié)二，開展必要的培訓(xùn)。案例研究法要求研究者掌握必備的基本技能，以及樹立正確的價值觀，并為其特定的案例研究開展有針對性的訓(xùn)練與強化。包括：（1）提出好的問題并可以做出合理解釋；（2）善于捕捉有用信息并從中識別有價值的部分；（3）保持開放包容的研究態(tài)度不被先入之見所束縛，需要時不吝于對研究的調(diào)整與修改；（4）具有樂觀積極的探索精神而能坦然應(yīng)對研究過程中的挫折；（5）遵守研究倫理，保護研究對象。同時，培訓(xùn)也是暴露案例研究設(shè)計中的問題，考察研究團隊能力，對存在的問題與不足及時補救的契機，研究者應(yīng)當予以重視。而培訓(xùn)時間的安排并不總是線性的，需視具體情況而定。

環(huán)節(jié)三，實施試驗性的案例研究。試驗性案例研究有助于研究者優(yōu)化研究草案、完善所需調(diào)查資料的細節(jié)、提高研究團隊成員間的合作效率等。尤其是對于案例研究新手來說，試驗性案例研究這樣的“彩排”能夠盡可能多地暴露出其在實際研究中可能遇到的各種問題與困難，對順利開展真實的案例研究發(fā)揮重要作用。因此，推薦案例研究新手實施試驗性案例研究，而非直接上手真實的案例。研究者可以綜合考慮受訪者、資料的可獲得性，地理位置的便利性，試驗性案例與真實案例的相似性等條件選擇合適的試驗性案例［2］。試驗性案例研究最好能有（尤其是對案例研究新手而言），但也并非必需的，是否實施可視研究條件，研究者案例研究能力等酌情而定。

2.4 步驟4：案例研究資料收集

YIN［2］強調(diào)了案例研究資料收集的兩個方面：一是資料收集的4個主要原則；二是案例研究資料收集的6種主要渠道來源。鄭伯塤等［4］則將這6種渠道來源簡練為檔案、訪談和觀察3種。本部分主要介紹YIN［2］的6種資料收集渠道來源。

案例研究資料收集的4個主要原則包括：（1）使用多種來源的資料。實踐證明，優(yōu)秀的案例研究應(yīng)盡可能地包含多種來源的資料，這些來自不同途徑的資料證據(jù)相互印證，指向同一研究結(jié)論，將使研究結(jié)論更加穩(wěn)定、可靠。如果不使用多種類型的資料，案例研究作為一種研究方法的優(yōu)勢將難以體現(xiàn)?？梢哉f，使用多來源的資料是保證案例研究嚴謹性的必要條件。（2）建立案例研究資料庫。資料所呈現(xiàn)的證據(jù)最終均應(yīng)指向相應(yīng)的結(jié)果，換句話說，研究者最終遞交的案例研究報告中所有的結(jié)果與結(jié)論都應(yīng)該有與之相對應(yīng)的資料支持。因此，研究者有必要建立條理清晰資料庫，以便查證。（3）形成完整的證據(jù)鏈。資料證據(jù)與研究結(jié)果、結(jié)論之間具有明確的相互參照關(guān)系，即是所希望建立起的證據(jù)鏈，同時，研究者應(yīng)關(guān)注證據(jù)鏈在邏輯上的嚴密性，這也表明證據(jù)鏈的形成需建立在資料庫的基礎(chǔ)上。（4）謹慎使用網(wǎng)絡(luò)資料。互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，極大豐富了研究者的信息獲取來源，但野蠻生長的信息資訊也給研究者甄別真實、可靠的信息帶來了威脅與挑戰(zhàn)，研究者在使用網(wǎng)站上的信息時，應(yīng)時刻保持懷疑、警醒的態(tài)度，盡量避免使用來源不明的網(wǎng)絡(luò)資料。

案例研究資料收集最常見的渠道來源（也稱證據(jù)來源）主要包括文件、檔案記錄、訪談、直接觀察、參與式觀察和實物證據(jù)6種。文件的范圍廣泛，包括期刊、報告、報紙等所有現(xiàn)存的有文字記載的材料，具有可反復(fù)閱讀、信息確切、覆蓋面廣的優(yōu)點，但也存在文件資料可能受文件作者主觀偏見影響而呈現(xiàn)缺乏客觀性的缺點。檔案記錄在某種意義上屬于文件的范疇，具備了文件資料的優(yōu)點與缺點，但與一般文件資料不同的是，檔案記錄內(nèi)容更加客觀、精確和量化（如國家統(tǒng)計局普查資料、患者健康信息檔案等），帶有更強的隱私性和保密性色彩，這可能會影響某些資料的獲取。訪談是各類案例研究最常見的信息獲取方式，主要包括深度訪談、焦點訪談和調(diào)查訪談3種類型。直接觀察是當所要研究的案例事件仍在進行當中時，研究者可以作為第三方對其進行客觀的觀察（事件本身和相關(guān)的社會環(huán)境等）。與直接觀察不同，參與式觀察要求研究者實際參與所研究的案例，成為案例的一部分，例如，當進行一項社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)相關(guān)的案例研究時，研究者可以扮演為一名患者，或者成為一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的志愿者，以獲取相關(guān)信息。實物證據(jù)如技術(shù)裝置、工具或儀器等，可以作為實地訪問的一部分進行收集與觀察。

2.5 步驟5：案例研究資料分析

資料分析過程多是進展最緩慢的環(huán)節(jié)［2］，也是最難說清楚的部分［4］。CARNEY［20］和鄭伯塤等［4］提供了一般性的資料分析程序，包括：（1）資料摘記。訪談、觀察及檔案等資料的謄寫與摘記，并根據(jù)研究需要對數(shù)據(jù)進行整理。比如，按照時間先后順序?qū)?shù)據(jù)進行排序。（2）數(shù)據(jù)歸類。仔細、反復(fù)閱讀每一個段落，將每一段落分解為一兩個小單位進行提煉總結(jié)，并加以編碼。同時，將提煉總結(jié)出的小單位依內(nèi)容和性質(zhì)整理成不同類別（這個過程可以借助計算機軟件輔助，如NVivo）。如果研究使用了相關(guān)理論，則也可以根據(jù)理論構(gòu)造一個類別矩陣，把對小單位提煉總結(jié)出的信息歸到不同類別里。（3）鎖定相關(guān)主題。深入思考每一類別的內(nèi)容的內(nèi)在聯(lián)系，尋找數(shù)據(jù)間的邏輯關(guān)系，并進行排列命名。同時，注意數(shù)據(jù)與全文主題的契合，對于不合宜之處予以修正。（4）檢驗假設(shè)。讓在先前步驟中逐步衍生的數(shù)據(jù)主題與研究一開始的理論假設(shè)進行“對話”，以了解資料所呈現(xiàn)的信息與假設(shè)契合的情況，作為接受或拒絕假設(shè)的證據(jù)。（5）理論建構(gòu)或驗證。整合所有信息脈絡(luò)、證據(jù)和理論命題，來建構(gòu)新的理論或驗證已有的理論，為未來的進一步研究奠定基礎(chǔ)。圖1顯示，資料分析與其他步驟之間的互動是最為頻繁的，這就要求作者與資料進行反復(fù)“對話”，從而對資料有深刻的理解與把握。

2.6 步驟6：案例研究報告撰寫

“明確目標讀者”“安排報告結(jié)構(gòu)”“審閱與修改”“質(zhì)量評價”應(yīng)在研究者撰寫研究報告時得到充分重視［2］。此外，一條通用建議是：越早動筆越好，而不是要等到資料分析結(jié)束后才開始撰寫。

首先，研究者在開始撰寫研究報告時，需要明確報告面向的閱讀群體，以讀者的需求為導(dǎo)向［2］。基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)和初級保健相關(guān)領(lǐng)域的研究者，要考慮的目標讀者主要有學(xué)術(shù)界專家學(xué)者、衛(wèi)生政策制定者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者、項目資助者等。對專家學(xué)者而言，側(cè)重的內(nèi)容可能是研究的理論創(chuàng)新、新發(fā)現(xiàn)、綜述，以及案例間的邏輯關(guān)系。對衛(wèi)生政策制定者而言，重要的是該研究指向的政策措施。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者而言，則更為關(guān)注對案例事件的描述和案例帶來的啟示。對項目資助者而言，重點則在于研究工作的投入、學(xué)術(shù)價值和實踐意義。當目標讀者主要為非學(xué)術(shù)界人士時，研究者在行文上應(yīng)盡量避免專業(yè)術(shù)語的使用。

其次，安排報告的撰寫結(jié)構(gòu)。案例研究報告的撰寫結(jié)構(gòu)對應(yīng)案例研究目的（解釋、描述或探索），YIN［2］提出的6種撰寫結(jié)構(gòu)，其中有3種適用于所有類型研究目的的案例研究?？紤]到本文的目標讀者為案例研究新手，本段主要介紹這3種普適性撰寫結(jié)構(gòu)。第一種，遵循研究問題或項目的線性結(jié)構(gòu)，即按照“引言”“文獻綜述”“研究設(shè)計”“案例內(nèi)容”“結(jié)果結(jié)論”的一般論文寫作格式安排撰寫結(jié)構(gòu)（可借鑒黃揚等［21］、歐陽桃花等［22］的文章），這也是當前已于期刊發(fā)表的案例研究文章的主流結(jié)構(gòu)。第二種，從不同視角重復(fù)敘述同一案例事件，以展現(xiàn)多種現(xiàn)實的比較式結(jié)構(gòu)。第三種，按照案例事件發(fā)展的時間順序來安排?？傮w而言，案例研究報告的文章結(jié)構(gòu)是非常靈活的，旨在能夠條理清晰地向讀者受眾展示報告內(nèi)容。

再次，在報告初稿撰寫完畢后，請領(lǐng)域?qū)＜?、目標讀者、案例研究參與者審閱，研究者據(jù)反饋意見進行相應(yīng)修改。這與其他類型的研究論文撰寫要求相一致，雖然常見，但很重要。

最后，研究者可以通過闡明研究的信度和效度對案例研究進行質(zhì)量評價［14］。信度，指不同學(xué)者重復(fù)研究報告中的操作程序可以得到相同結(jié)果。效度分為：構(gòu)念效度，指對研究中所要探討的概念的操作測量的準確性；內(nèi)部效度，指研究內(nèi)自變量和因變量之間的因果關(guān)系強度；外部效度，指研究結(jié)果對其他現(xiàn)象的解釋能力［信效度相關(guān)詳細內(nèi)容可參考陳曉萍、沈偉《組織與管理研究的實證方法》（第3版）第9章］。實際上，當研究者能夠按照本文提列的操作步驟和每個操作步驟涵蓋的要點開展案例研究時，其案例研究的質(zhì)量和嚴謹性在案例研究過程中就已經(jīng)得到了保障。

3 一個嚴謹?shù)陌咐芯坷C

黃揚等［21］以D市S街衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員為研究對象，開展單案例單層次設(shè)計的案例研究。通過聯(lián)結(jié)“政策企業(yè)家”“街頭官僚”“政策議程設(shè)置”等理論，結(jié)合田野調(diào)查多來源地搜集資料，構(gòu)建“多重動機—工具選擇—層級窗口”分析框架對該案例進行講述和深描，以小見大、自下而上地闡釋“家庭醫(yī)生服務(wù)政策創(chuàng)新→基層衛(wèi)生服務(wù)政策創(chuàng)新→基層政策創(chuàng)新”的邏輯演繹。進而回答了街頭官僚如何推動政策創(chuàng)新的命題，推進了“街頭官僚”理論的本土化建構(gòu)。該研究很好地涵蓋了案例研究實施步驟中的“嚴謹性”要素。本文以該研究為具體實例，呈現(xiàn)“嚴謹性”是如何在案例研究操作步驟中實現(xiàn)的（表3）。

4 討論

本文將目標讀者群體定位在基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)和初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域的工作者和研究者，因此在講解案例研究操作步驟時，所舉例子、具體實例等均與這些領(lǐng)域密切相關(guān)，以便目標讀者更容易理解。此外，本文以基層衛(wèi)生服務(wù)管理領(lǐng)域的一個具體實例為示范，通過展示該范例如何以“家庭醫(yī)生服務(wù)政策”為切口，運用案例研究將一個現(xiàn)象（D市S街的政策創(chuàng)新舉措）升華至理論（“街頭官僚”理論）高度，實現(xiàn)“街頭官僚”理論的本土化建構(gòu)（挖掘現(xiàn)象背后隱藏的理論是案例研究作為一種方法最大的優(yōu)勢，希望目標讀者可以充分意識到這一點，并在今后的研究中培養(yǎng)相應(yīng)的能力），向讀者說明案例研究在基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)和初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域的具體操作和使用方法。但是，這并不意味著案例研究在我國初級保健環(huán)境中更適合研究管理問題，那些符合案例研究適用情形的基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)和初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域相關(guān)問題都是可以使用案例研究的。

案例研究是難度較高的科學(xué)研究方法之一，強調(diào)多元方法搜集資料，對研究者提出了綜合性的技能要求。（1）文獻綜述：恰當?shù)剡x擇數(shù)據(jù)庫和文獻檢索策略，不僅能通過文獻綜述了解相關(guān)問題的最新進展，而且可以進一步提出富有洞察力的新問題。（2）案例選擇：能夠使用契合研究問題的理論，并基于理論進行抽樣。（3）觀察：設(shè)計完善的觀察提綱，客觀地記錄觀察資料。（4）問卷調(diào)查：設(shè)計科學(xué)的調(diào)查問卷，制定合理的調(diào)研計劃。（5）深度訪談：設(shè)計切實的訪談提綱，掌握基本的訪談技巧，如“取得訪談對象的信任”“適時的沉默與回應(yīng)”等。（6）定量分析：熟悉常用的統(tǒng)計學(xué)方法，熟練運用SPSS、Stata等常用統(tǒng)計學(xué)軟件。（7）定性分析：具備必要的數(shù)據(jù)編碼能力。

相關(guān)資源的學(xué)習(xí)可大致分為3個階段。第一階段：通過閱讀陳春花、劉禎的《案例研究的基本方法——對經(jīng)典文獻的綜述》，陳曉萍、沈偉主編的《組織與管理研究的實證方法》（第三版）中的第9章《實地研究中的案例研究》（鄭伯塤、黃敏萍著），SERGI FàBREGUES和MICHAEL D FETTERS的《家庭醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生案例研究的基礎(chǔ)》（趙新月、汪洋譯），YIN的《案例研究：設(shè)計與方法》（原書第5版，周海濤、史少杰譯）對案例研究操作步驟與流程有整體的把握，以及了解相關(guān)專業(yè)術(shù)語。第二階段：通過閱讀JOHN GERRING的《案例研究：原理與實踐》（黃海濤等譯）學(xué)習(xí)案例挑選等專項技巧；YIN的《案例研究方法的應(yīng)用》（第3版，周海濤、夏歡歡譯）結(jié)合具體實例，對案例研究的實際操作有更深切的體會。第三階段：通過閱讀李平等主編的《再論案例研究方法：理論與范例》對案例研究進行全面系統(tǒng)的回顧，加深理解和了解案例研究的前沿動態(tài)、未來發(fā)展方向；黃揚、陳天祥的《街頭官僚如何推動政策創(chuàng)新？——基層衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的創(chuàng)新案例研究》、歐陽桃花等的《構(gòu)建重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理體系：基于中國情景的案例研究》學(xué)習(xí)其撰寫結(jié)構(gòu)等。除上述的著作和論文，上海大學(xué)李朔嚴老師開設(shè)的“案例研究方法與論文寫作技巧”線上課程，亦為廣大研究者提供了一個非常好的案例研究學(xué)習(xí)平臺。

鑒于案例研究方法本身的復(fù)雜性，以及案例研究學(xué)習(xí)的階段性，建議研究者：（1）充分準備，不要貿(mào)然開始；（2）嚴格遵守案例研究的一般程序；（3）在實踐中提升自己的案例研究技能和對案例研究的認知。此外，筆者發(fā)現(xiàn)，發(fā)表于全科醫(yī)學(xué)和初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域期刊上的案例研究論文，少有能夠展示完整案例研究過程的，一個重要原因在于期刊對于論文篇幅的限制性要求，這讓研究者很難呈現(xiàn)一個標準、嚴謹?shù)陌咐芯?。因此，建議期刊能夠給予案例研究更廣闊的展示空間。

綜上，嚴謹?shù)陌咐芯吭从趯藴蕦嵤┏绦虻膰栏褡袷亍Ｍ瞥鲐撠熑蔚?、嚴謹?shù)?、高質(zhì)量的基層衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)和初級保健相關(guān)領(lǐng)域的案例研究成果需要研究者和期刊雙方的共同努力。

作者貢獻：孫振宇提出概念并進行原稿寫作；陳建平、孫偉負責資料收集、審查和寫作；錢東福、蘭青對文章監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-12-22；修回日期：2024-05-31）

（本文編輯：張亞麗）