腰椎間盤突出癥臨床實(shí)踐指南和專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)與綜合分析

【摘要】 背景 腰椎間盤突出癥是腰痛最常見的原因之一，近年來發(fā)病人數(shù)逐年攀升。高質(zhì)量的指南可規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，篩選和制訂高質(zhì)量的指南對(duì)于規(guī)范腰椎間盤突出癥的臨床實(shí)踐具有十分重要的意義。目的 系統(tǒng)分析腰椎間盤突出癥診療指南和專家共識(shí)方法學(xué)質(zhì)量，并對(duì)高質(zhì)量指南和共識(shí)推薦意見進(jìn)行分析，以期為腰椎間盤突出癥的防治提供借鑒。方法 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)和相關(guān)專業(yè)網(wǎng)中腰椎間盤突出癥指南和專家共識(shí)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2023-10-31。同時(shí)手工檢索當(dāng)當(dāng)網(wǎng)等獲取以專著形式出版的腰椎間盤突出癥指南。由2名研究人員通過一致性評(píng)價(jià)后，采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）對(duì)納入的指南及共識(shí)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)高質(zhì)量指南和共識(shí)推薦意見進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入15部指南及共識(shí)，最終9部評(píng)級(jí)為B級(jí)（修改后可推薦），6部為C級(jí)（暫不推薦）。推薦療法主要包括臥床休息、藥物治療、手術(shù)治療等。結(jié)論 腰椎間盤突出癥診療指南和專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，部分治療方法存在爭(zhēng)議，指南推薦意見尚需進(jìn)一步完善、統(tǒng)一，以優(yōu)化臨床實(shí)踐。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；腰痛；指南；專家共識(shí)；指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ；方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

【中圖分類號(hào)】 R 681.53 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0051

Methodological Quality Evaluation and Comprehensive Analysis of Clinical Practice Guidelines and Expert Consensus for Lumbar Disc Herniation

QIN Xiaokuan1，SUN Kai1，2，F(xiàn)ENG Tianxiao1，3，XIAO Xiangyu1，4，WANG Guochen5，SU Xiangfei5，

WEI Xu1，2*，ZHU Liguo1，2*

1.Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China

2.Beijing Key Laboratory of Chinese Medicine Zhenggu Technology，Beijing 100102，China

3.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

4.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250355，China

5.China Association of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

*Corresponding authors：WEI Xu，Researcher；E-mail：weixu.007@163.com

ZHU Liguo，Chief physician；E-mail：zhlg95@aliyun.com

【Abstract】 Background Lumbar disc herniation is one of the most common causes of low back pain，and the number of cases has been increasing year by year in recent years. High-quality guidelines can standardize clinical diagnosis and treatment behaviors and improve medical quality，and screening and formulating high-quality guidelines are of great significance for standardizing the clinical practice of lumbar intervertebral disc herniation. Objective To systematically evaluate the methodological quality of clinical practice guidelines and expert consensus for lumbar intervertebral disc herniation，and to analyze the high-quality guidelines and consensus recommendations，in order to provide reference for the prevention and treatment of lumbar intervertebral disc herniation. Methods Clinical practice guidelines and expert consensus on lumbar intervertebral disc herniation were searched from the establishment of each database to October 31，2023. At the same time，Dangdang.com and others were manually searched to obtain the guidelines for lumbar intervertebral disc herniation published in the form of monographs. After the consistency evaluation was passed by two researchers，the methodological quality of the included guidelines and consensus was evaluated using the AGREE Ⅱ tool，and the high-quality guidelines and consensus recommendations were analyzed. Results A total of 15 guidelines and consensus were included，and the final recommendation level of 9 guidelines was B（can be recommended after modification），and 6 guidelines and consensus were C（not recommended for the time being）. Recommendations mainly include bed rest，medication，surgical treatment，etc. Conclusion The methodological quality of the clinical practice guidelines and expert consensus for lumbar intervertebral disc herniation needs to be further improved，and some treatment methods are controversial，and the recommendations of the guidelines need to be further improved and unified to optimize clinical practice.

【Key words】 Lumbar disc herniation；Lumbago；Guidelines；Expert consensus；AGREEⅡ；Methodological quality assessment

國際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》刊登的一篇綜述顯示腰痛是全球生產(chǎn)力損失的首要原因，全球致殘首因［1］，而腰椎間盤突出癥（以下簡(jiǎn)稱腰突癥）是腰痛常見的原因之一。腰突癥患病率為7.62%［2］，近年來發(fā)病人數(shù)逐年攀升，導(dǎo)致缺勤、醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)和其他社會(huì)成本顯著增加，給人們帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。

臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱指南）是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者開展診療活動(dòng)的重要工具，2011年美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院更新了指南的定義：針對(duì)臨床問題，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，在比較不同干預(yù)措施利弊的基礎(chǔ)上，形成為患者提供最佳醫(yī)療保健的推薦意見［3］。高質(zhì)量的指南可提高醫(yī)療質(zhì)量，減少資源浪費(fèi)，低質(zhì)量的指南可能誤導(dǎo)臨床［3-4］。

所以對(duì)現(xiàn)有指南及共識(shí)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯得越發(fā)重要。然而目前尚缺乏針對(duì)腰突癥指南及共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究采用國際公認(rèn)的指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具Ⅱ（AGREE Ⅱ）［5］對(duì)已公開發(fā)表的中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)腰突癥指南和共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并總結(jié)推薦意見，以期為臨床診療提供參考，同時(shí)為指南的制/修訂提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診療疾病符合腰突癥疾病定義；（2）研究符合臨床指南［3］、專家共識(shí)［6］規(guī)范格式；（3）內(nèi)容涉及診療、康復(fù)等推薦意見；（4）語言限定為英文或中文；（5）如兩部指南為更新關(guān)系則納入最新版本。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅發(fā)表指南摘要；（2）無法獲取全文；（3）指南或共識(shí)的解讀、改編或翻譯版本。

1.2 檢索策略

檢索Medline、EmBase、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（NICE）、指南國際網(wǎng)絡(luò)（GIN）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、中國臨床指南文庫網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)知識(shí)庫指南文庫和蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）等相關(guān)資源。檢索時(shí)間截至2023-10-31。此外，篩查納入指南的參考文獻(xiàn)，同時(shí)手工檢索當(dāng)當(dāng)網(wǎng)等。英文檢索詞包括intervertebral disc displacement、intervertebral disk degeneration、lumbar disc herniation、guideline、consensus等；中文檢索詞包括腰椎間盤突出癥、腰椎間盤、指南、共識(shí)等。以Medline為例，具體檢索策略見表1。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

文獻(xiàn)篩選、資料提取由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，如遇分歧則請(qǐng)第三方解決。篩選文獻(xiàn)時(shí)首先去重，其次通過標(biāo)題、摘要排除不相關(guān)的研究，進(jìn)一步審閱全文后，判斷是否納入。最后追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，同時(shí)手工檢索當(dāng)當(dāng)網(wǎng)等以避免遺漏。資料提取包括：指南名稱、類型、所屬國家、制訂年份及機(jī)構(gòu)、關(guān)注臨床問題類型。

1.4 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名評(píng)價(jià)員使用AGREE Ⅱ工具［5］對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域各條目符合程度進(jìn)行打分，每條目分值為1～7分，分?jǐn)?shù)越高代表符合程度越高［7］。評(píng)價(jià)結(jié)束后，根據(jù)指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分分為三個(gè)推薦等級(jí)：A級(jí)，領(lǐng)域得分均≥60%，可直接推薦；B級(jí)，3個(gè)或3個(gè)以上領(lǐng)域≥30%，有領(lǐng)域得分<60%，修改后可推薦；C級(jí)，3個(gè)以上領(lǐng)域得分<30%，暫不推薦。

1.5 質(zhì)量控制

組織兩名評(píng)價(jià)員共同學(xué)習(xí)AGREE Ⅱ相關(guān)條目，并進(jìn)行兩次預(yù)試驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 22.0軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)驗(yàn)證一致性［8-9］。當(dāng)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)≥0.8時(shí)開始正式評(píng)價(jià)，保證評(píng)價(jià)員對(duì)條目的理解基本一致。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2019描述性分析指南及共識(shí)的基本內(nèi)容。采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平為α=0.05。

1.7 主要推薦意見匯總

對(duì)評(píng)級(jí)在B級(jí)及以上的腰突癥指南性文件中的主要推薦意見進(jìn)行匯總，分析國內(nèi)外指南在治療方面的異同。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入基本特征

通過各途徑檢索共獲得811篇文獻(xiàn)，經(jīng)剔重及各級(jí)復(fù)篩后，最終納入15篇研究［10-24］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

納入研究基本特征見表2。研究均由學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)發(fā)表；臨床問題主要關(guān)注疾病的診斷、治療、預(yù)防及康復(fù)。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

兩名評(píng)價(jià)員評(píng)分結(jié)果組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.965（>0.80），可進(jìn)行正式評(píng)價(jià)分析。

2.2.1 總體評(píng)價(jià)結(jié)果：根據(jù)納入研究評(píng)價(jià)結(jié)果，最終9項(xiàng)研究推薦級(jí)別為B級(jí)，其余研究為C級(jí)。納入研究各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分結(jié)果見表3。

2.2.2 各條目評(píng)價(jià)結(jié)果：（1）范圍和目的（領(lǐng)域一）：該領(lǐng)域平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為58.21%，整體得分較高，大部分研究較為清晰地闡明總目的，主要缺陷在于所要應(yīng)用人群類別較為粗略，未提供細(xì)致的疾病分期以及患者排除標(biāo)準(zhǔn)。（2）參與人員（領(lǐng)域二）：該領(lǐng)域整體得分偏低，平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為32.96%。6部指南或共

識(shí)［15，19，21-24］對(duì)指南制訂組所有相關(guān)專業(yè)人員研究領(lǐng)域、單位及在制訂小組中職責(zé)報(bào)告不充分，納入的研究均未報(bào)告公眾的觀點(diǎn)和偏好，9部指南或共識(shí)［11，14，16，17，19-23］未明確規(guī)定計(jì)劃應(yīng)用人群（醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)師專業(yè)方向等）。（3）制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性（領(lǐng)域三）：該領(lǐng)域平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為33.54%，7部指南或共識(shí)［12-14，16，17，19，23］較為細(xì)致地進(jìn)行了證據(jù)檢索，僅4部指南［12-13，19，23］提供證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，2部指南［13，19］描述了證據(jù)的優(yōu)、劣勢(shì)，3部指南［12-13，24］闡述了推薦意見的考慮要素及做出最終決定的過程，11部指南或共識(shí)［10，13-18，20-22，24］

在形成推薦意見時(shí)對(duì)健康獲益、不良反應(yīng)以及風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告不夠充分，比如未給出支持?jǐn)?shù)據(jù)，僅2部指南［19，23］

明確闡述推薦意見和支持證據(jù)之間的聯(lián)系，并標(biāo)注參考文獻(xiàn)，各僅有1部指南在發(fā)表前接受專家的外部評(píng)審，提供詳盡的更新流程。（4）表達(dá)的明晰性（領(lǐng)域四）：該領(lǐng)域平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為57.59%，整體方法學(xué)質(zhì)量較好，主要缺陷為少數(shù)指南或共識(shí)推薦意見缺乏明確的辨識(shí)度。（5）應(yīng)用性（領(lǐng)域五）：該領(lǐng)域得分最低，平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為7.50%，主要不足為應(yīng)用過程的推動(dòng)和制約因素報(bào)告匱乏，未提供相關(guān)資料促進(jìn)指南的使用和推廣，未考慮推薦意見應(yīng)用時(shí)額外資源投入情況，指南的核心推薦意見中缺乏明確的監(jiān)控與審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的闡述。（6）編輯獨(dú)立性（領(lǐng)域六）：該領(lǐng)域平均標(biāo)準(zhǔn)化得分為37.22%，指南或共識(shí)在該領(lǐng)域得分差距較大。3部指南［12-13，22］明確指出資助機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)或利益不會(huì)影響制訂過程，7部指南［10-13，19，22，24］較為清楚地描述工作組成員利益沖突情況。

2.2.3 亞組分析：納入研究不同亞組的AGREE Ⅱ各領(lǐng)域評(píng)分及比較見表4。相較于國內(nèi)的指南共識(shí)，國外的指南在范圍和目的、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)清晰性、應(yīng)用性及編輯獨(dú)立性方面評(píng)分更為出色，指南在應(yīng)用性方面評(píng)分高于共識(shí)，與西醫(yī)指南共識(shí)相比，中醫(yī)或中西醫(yī)指南共識(shí)在表達(dá)清晰性方面評(píng)分較低（P<0.05）。

2.3 推薦意見匯總

2.3.1 臥床休息：國內(nèi)指南有3部［11，14，16］提及，均認(rèn)為在急性期時(shí)應(yīng)臥床休息，但應(yīng)盡量縮短臥床時(shí)間，在癥狀得到緩解后，建議盡早適度恢復(fù)正常的活動(dòng)。國外指南有1部［19］提及，不推薦有神經(jīng)痛的腰突癥患者臥床休息，因?yàn)榕c繼續(xù)活動(dòng)相比沒有表現(xiàn)出更好地臨床

療效。

2.3.2 藥物治療：（1）非甾體抗炎藥，國內(nèi)指南有3部［11，14，16］提及，均認(rèn)為可緩解腰痛并改善功能狀態(tài)，然而，在坐骨神經(jīng)痛的改善方面，效果并不顯著，用藥時(shí)應(yīng)警惕胃腸道、心血管等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。國外指南有2部［12，19］提及并推薦使用，但其治療效果仍需進(jìn)一步研究。

（2）阿片類止痛藥，國內(nèi)指南有3部［11，14，16］提及，不建議長期使用，注意長期使用藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)以及對(duì)藥物的依賴性。國外1部指南［19］提及，因具有良好的止痛效果而推薦使用，但應(yīng)注意其成癮性。

（3）糖皮質(zhì)激素，國內(nèi)指南有2部［11，16］提及，若無明顯禁忌可短期使用緩解炎性疼痛，不推薦長期使用，警惕可能造成的不良反應(yīng)。國外指南有3部［12，19，24］提及，1部指南［19］認(rèn)為全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可獲得臨床收益，1部指南［24］指出沒有明確的證據(jù)支持或反對(duì)使用，另1部指南［12］不推薦使用。

（4）肌肉松弛劑，國內(nèi)指南有3部［11，14，16］提及，2部指南［11，14］推薦用于腰椎間盤突出引起的腰背肌痙攣性疼痛，另1部指南認(rèn)為該藥物適用于急性期和亞急性期腰痛患者的治療，然而，關(guān)于其在坐骨神經(jīng)痛治療方面的應(yīng)用，尚缺乏充分的研究支持。國外1部指南［12］提及，因缺乏相關(guān)研究未給出具體推薦意見。

（5）抗抑郁藥：國內(nèi)指南有3部［11，14，16］提及，1部指南［11］不推薦常規(guī)使用，1部指南認(rèn)為該藥物對(duì)慢性腰背痛和坐骨神經(jīng)痛均展現(xiàn)出一定的治療效果，但高級(jí)別研究證據(jù)較少，另1部指南推薦用于慢性腰背痛合并焦慮、抑郁狀態(tài)的患者。國外指南有3部［12，19，24］提及，1部指南［19］推薦使用，1部指南［24］指出沒有明確的證據(jù)支持或反對(duì)使用，另1部指南［12］不推薦使用。

（6）脫水劑：國內(nèi)指南僅1部［11］提及，推薦急性腰突癥患者使用脫水劑，以緩解神經(jīng)根水腫。國外指南均未提及。

（7）神經(jīng)營養(yǎng)類藥物：國內(nèi)指南僅1部［11］提及，推薦使用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物治療腰突癥引起的腰痛。國外指南均未提及。

（8）對(duì)乙酰氨基酚：國內(nèi)指南僅1部［14］提及，該藥物對(duì)于肌肉骨骼疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎和腰背痛，具有顯著的緩解作用，但需注意，對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，應(yīng)避免使用。國外有1部指南［12］提及并推薦使用，因?yàn)槠浒踩砸训玫阶C實(shí)，但療效方面的證據(jù)仍需進(jìn)一步研究。

（9）其他藥物：國內(nèi)有2部指南［14，16］指出，當(dāng)前對(duì)于麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等在治療腰突癥患者方面的療效，尚缺乏充分的證據(jù)支持。日本骨科學(xué)會(huì)2022年版指南［19］指出關(guān)于使用抗驚厥藥，目前尚缺乏明確的臨床證據(jù)來支持或否定其療效。北美脊柱外科學(xué)會(huì)制訂的指南［24］指出對(duì)于腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，不建議使用腫瘤壞死因子-α抑制劑。至于胍基丁胺、加巴噴丁等藥物在腰突癥患者中的應(yīng)用，目前尚缺乏確鑿的臨床證據(jù)來支持或否定其效果。

2.3.3 運(yùn)動(dòng)療法：國內(nèi)有3部指南［11，14，16］提及，建議腰突癥患者在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)治療。國外有3部指南［12，19，24］提及，1部指南［24］認(rèn)為結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉作為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效果，目前尚無明確證據(jù)支持或反對(duì)。然而，工作組建議，針對(duì)輕至中度癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，可以考慮采用有限的結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉策略作為治療選擇之一，1部指南［19］認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腰突癥患者利大于弊，推薦使用，另1部指南［12］不推薦運(yùn)動(dòng)療法。

2.3.4 硬膜外注射：國內(nèi)有2部指南［14，16］提及，對(duì)根性癥狀明顯的腰突癥患者，硬膜外注射可短期緩解癥狀。國外有3部指南［12，19，24］提及，均推薦使用。

2.3.5 腰椎牽引：國內(nèi)有3部指南［11，14，16］提及，均推薦在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行牽引治療是一種可行的方法，但目前仍缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)來支持其對(duì)于緩解腰背痛和坐骨神經(jīng)痛的有效性。國外有3部指南［12，19，24］提及，其中1部［19］推薦使用，1部［24］認(rèn)為牽引在腰突癥患者中的應(yīng)用，尚缺乏明確的臨床證據(jù)來支持，另外1部［12］不推薦使用。

2.3.6 手法治療：國內(nèi)有3部指南［11，14，16］提及，對(duì)于輕至中度腰骶神經(jīng)痛且沒有手術(shù)指征的患者，推薦進(jìn)行手法治療，有助于緩解由腰椎間盤突出引起的根性癥狀。國外3部指南［13，19，24］提及，認(rèn)為手法可以作為治療腰突癥患者的一個(gè)方法。

2.3.7 中醫(yī)其他療法：國內(nèi)有2部指南［14，16］提及，針刺和中藥等方法在緩解腰突癥患者癥狀方面展現(xiàn)了一定的效果。然而，需要注意的是，相關(guān)研究的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，且試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在一定局限性。國外有2部指南［13，24］提及，1部指南［13］推薦中藥、針刺、艾灸、拔罐等中醫(yī)療法，另1部指南［24］認(rèn)為沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)針刺的使用。

2.3.8 手術(shù)治療：病史長且經(jīng)保守治療無效的患者應(yīng)選擇手術(shù)治療，對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的患者，應(yīng)盡早采取手術(shù)手段以解除神經(jīng)壓迫。國內(nèi)有3部指南［11，14，16］提及手術(shù)治療，醫(yī)師應(yīng)基于自身技術(shù)的熟練度及患者的具體病情，選擇合適的術(shù)式，提及的術(shù)式包括微創(chuàng)手術(shù)、開放性手術(shù)、腰椎融合術(shù)、腰椎人工椎間盤置換術(shù)。國外有4部指南［12，22-24］提及手術(shù)治療，沒有證據(jù)表明一種術(shù)式優(yōu)于另一種，每種術(shù)式都有其具體適應(yīng)證，需根據(jù)患者病情及醫(yī)師技術(shù)掌握情況決定。

3 討論

3.1 我國指南及共識(shí)質(zhì)量相對(duì)較低

國外指南整體方法學(xué)質(zhì)量高于國內(nèi)，6部指南均為B級(jí)。納入的國內(nèi)指南及共識(shí)在范圍和目的、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)清晰性、應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性方面平均標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分較國外指南低。范圍和目的評(píng)分低的原因?yàn)?，指南所要?yīng)用的人群描述較為寬泛，臨床應(yīng)用時(shí)缺乏針對(duì)性；制訂嚴(yán)謹(jǐn)性評(píng)分低的原因?yàn)?，多部指南未使用系統(tǒng)的檢索策略，未提供證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，推薦意見的考慮要素及做出最終決定的過程報(bào)告不充分，制定推薦意見時(shí)未考慮利弊平衡，未提供指南外審信息及未來的更新過程；表達(dá)清晰性評(píng)分低的原因?yàn)?，部分指南主要推薦意見不易辨別，推薦意見在何種情況下適用，以及更適用于哪類患者，也未得到明確闡述；應(yīng)用性評(píng)分低的原因?yàn)?，大多指南未充分分析?yīng)用過程中的推動(dòng)和制約因素，未提供指南應(yīng)用于實(shí)踐的配套工具，推薦意見應(yīng)用時(shí)資源投入問題考慮不足；編輯獨(dú)立性評(píng)分低的原因?yàn)?，多?shù)指南未指出資助機(jī)構(gòu)是否影響指南制訂過程，未規(guī)范報(bào)告指南制訂工作組成員的利益沖突。國外指南在多方面優(yōu)于國內(nèi)指南及共識(shí)，西醫(yī)指南優(yōu)于中醫(yī)指南，可能因指南方法學(xué)多發(fā)源于國外，國內(nèi)西醫(yī)最先引入和傳播，而中醫(yī)藥指南起步相對(duì)較晚，這也提示今后更應(yīng)注重指南方法學(xué)研究和推廣，注重國際交流［25］。

3.2 亟待制訂我國的中醫(yī)循證指南

納入的國內(nèi)指南及共識(shí)中，有3部［11，14，16］為B級(jí)，整體方法學(xué)質(zhì)量較高，但均為西醫(yī)指南，而3部中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)［10，15，18］均為C級(jí)，共識(shí)［10］雖組建了多學(xué)科專家組，但未經(jīng)過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索及證據(jù)分級(jí)，推薦意見主要基于中西醫(yī)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?；指南?5，18］雖給出推薦級(jí)別，但未評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，由證據(jù)到推薦過程不透明?？梢?，國內(nèi)目前缺少基于循證證據(jù)的高質(zhì)量腰突癥中醫(yī)指南，建議骨傷科優(yōu)勢(shì)單位聯(lián)合起來，組建包括方法學(xué)家在內(nèi)的多學(xué)科工作組，系統(tǒng)檢索評(píng)價(jià)中醫(yī)特色療法研究證據(jù)，綜合考慮利弊平衡、患者價(jià)值觀等，制訂嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难话Y中醫(yī)循證指南。

3.3 臨床實(shí)踐建議

多數(shù)腰突癥患者經(jīng)保守治療6～12周癥狀即可改善，因此對(duì)無明顯神經(jīng)損傷的病例，推薦首先進(jìn)行保守治療［26］。急性期可臥床休息，待癥狀緩解后盡快恢復(fù)正常活動(dòng)，根據(jù)具體情況可使用非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑等多數(shù)指南推薦且安全性較高的藥物，運(yùn)動(dòng)療法、手法治療、腰椎牽引、硬膜外注射也可考慮使用，但需重視硬膜外注射可能導(dǎo)致的災(zāi)難性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害風(fēng)險(xiǎn)［27］。對(duì)于保守治療無效的患者，建議考慮進(jìn)一步采取手術(shù)治療，綜合考慮患者病情、價(jià)值觀及醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)選擇合適的術(shù)式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范管理各大指南均不推薦或無明確推薦使用的藥物，如麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥、抗驚厥藥、腫瘤壞死因子-α抑制劑等。

3.4 值得進(jìn)一步研究的藥物/治療方案

通過對(duì)比國內(nèi)外指南的推薦意見，發(fā)現(xiàn)涉及中醫(yī)內(nèi)容較少，中醫(yī)骨傷科是最具中醫(yī)特色的學(xué)科之一，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)做優(yōu)做強(qiáng)骨傷等中醫(yī)優(yōu)勢(shì)?？茖２?，近年來中醫(yī)藥治療腰突癥已有一些高質(zhì)量研究發(fā)表，如一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明白脈軟膏治療腰突癥在緩解癥狀方面有一定優(yōu)勢(shì)［28］，經(jīng)典名方、針刺等中醫(yī)特色療法長期應(yīng)用于臨床，但缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)療法、腰椎牽引雖得到多數(shù)指南推薦，但其療效仍需明確的臨床證據(jù)支持。硬膜外注射可短期緩解根性疼痛，對(duì)椎管狹窄所致腰腿痛可能無顯著療效，篩選恰當(dāng)?shù)墨@益人群、減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)災(zāi)難性不良事件需要進(jìn)一步研究［27］。此外，有研究指出保炎治療（即不適用非甾體抗炎藥和類固醇）對(duì)于急性腰突癥患者來說是安全且有效的，此理念直接挑戰(zhàn)了目前管理腰突癥患者的傳統(tǒng)觀念，未來還需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以控制各種偏倚，并更好地了解急性腰突癥的自然史［29］。

3.5 本研究存在的局限性

僅納入了中文或英文發(fā)表的研究，因無法獲取其他語言發(fā)表的指南，可能有發(fā)表偏倚存在；納入的指南僅一部以紙質(zhì)版形式發(fā)布，其余均發(fā)表在期刊上，由于篇幅及版面的限制，方法學(xué)細(xì)節(jié)信息可能無法全部獲得。

綜上，腰突癥指南和共識(shí)數(shù)量逐漸增多，但整體方法學(xué)質(zhì)量仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，國內(nèi)指南及共識(shí)應(yīng)在多領(lǐng)域參考國外指南制訂方法，中醫(yī)指南既要保持自身特色，也要積極借鑒國外指南制訂標(biāo)準(zhǔn)，相互學(xué)習(xí)，共同提高，同時(shí)應(yīng)注意到不管西醫(yī)還是中醫(yī)均應(yīng)重視臨床研究質(zhì)量和水平的提升，不斷夯實(shí)腰突癥指南推薦意見的證據(jù)基礎(chǔ)，旨在更優(yōu)質(zhì)地服務(wù)于臨床實(shí)踐工作。此外，建議指南制訂者在公認(rèn)的平臺(tái)完成注冊(cè)，并參照國際實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范RIGHT［30］或其擴(kuò)展版進(jìn)行撰寫與報(bào)告，促進(jìn)指南制訂工作的透明化和標(biāo)準(zhǔn)化。

作者貢獻(xiàn)：秦曉寬負(fù)責(zé)資料收集、數(shù)據(jù)整理分析及論文初稿撰寫；孫凱、馮天笑負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選、信息提取；肖想玉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；王國辰、蘇祥飛負(fù)責(zé)論文稿件修訂；魏戌、朱立國負(fù)責(zé)論文選題、構(gòu)思設(shè)計(jì)、團(tuán)隊(duì)組建、全程質(zhì)量控制及論文審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-01-26；修回日期：2024-07-08）

（本文編輯：崔莎）