老年阻塞性睡眠呼吸暫?；颊邿o創(chuàng)正壓通氣應用規(guī)范專家共識

【摘要】 由于老年人上氣道神經肌肉功能減弱、呼吸調節(jié)功能不穩(wěn)定等特點，導致阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）在老年人群中普遍存在。OSA是多種常見慢性疾病的危險因素，影響老年人的認知功能及多系統器官功能。因此，對老年人OSA進行有效的治療干預是極為重要的。中國老年醫(yī)學學會睡眠醫(yī)學分會作為發(fā)起單位，組織國內相關領域的專家，參考國內外臨床研究，就老年OSA患者無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療的操作流程、要求具體的方式和方法等內容進行反復探討，最終制訂本專家共識，旨在為規(guī)范國內老年OSA患者NPPV治療提供參考。

【關鍵詞】 睡眠呼吸暫停，阻塞性；老年人；無創(chuàng)正壓通氣；壓力滴定；專家共識；指南

【中圖分類號】 R 749.79 R 563.8 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0931

Chinese Consensus on Application Speifications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation of Elderly Patients with Obstructive Sleep Apnea

Chinese Association of Geriatric Sleep Medicine，Chinese Geriatrics Society

Corresponding author：LYU Yunhui，Chief physician；E-mail：Lyhys99@163.com

【Abstract】 Obstructive sleep apnea（OSA）is prevalent in the elderly population due to the weakened neuromuscular function of the upper airway and unstable respiratory regulation in the elderly. OSA is a risk factor for a variety of common chronic diseases，and affects cognitive function and multi-system organ function in the elderly. Therefore，it is essential to provide effective therapeutic interventions for OSA in the elderly. The Sleep Medicine Branch of the Chinese Geriatrics Society，as the initiator，organized domestic experts in related fields to repeatedly discuss the operation process，requirements，specific ways and methods of noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）treatment for elderly OSA patients with reference to domestic and international clinical studies，and finally made this expert consensus，which is aimed at standardizing the treatment of NPPV in elderly OSA patients in China to provide a reference.

【Key words】 Sleep apnea，obstructive；Aged；Non-invasive positive pressure ventilation；Pressure titration；Expert consensus；Guidebooks

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是臨床中常見的影響人體多臟器功能及代謝的一種睡眠呼吸障礙性疾病。睡眠時頻繁發(fā)生的上呼吸道塌陷會導致正常的呼吸過程受阻或氣流中斷，導致反復低氧及二氧化碳濃度升高、睡眠結構破壞、交感神經興奮性增高等多種病理生理損害［1］。目前，我國老齡化趨勢顯著，不僅對社會養(yǎng)老產生影響，也會從供需兩端影響經濟運行。大規(guī)模的流行病學研究結果顯示，老年人中OSA的患病率明顯升高，60歲以上老年人OSA患病率高達67.6%［2］，同時，由于OSA與各種慢性疾病之間相互影響，增加了治療的復雜性，老年患者預后變

差［3-5］。因此，如何有效治療老年OSA是當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和老年醫(yī)學學會要著重解決的重大課題之一。OSA首選的治療方式是無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV，本文采用NPPV表述），但由于老年OSA的發(fā)生發(fā)展不同于中青年人，在病因、發(fā)病機制及臨床表現方面有著自己獨特的特點，其識別及臨床診療均具有特殊性，因此，需要專門制定針對老年OSA患者的NPPV的應用規(guī)范。本共識編寫組結合老年OSA的疾病特征，特別是60歲以上的老年OSA患者，參考國內外NPPV治療OSA的指南及應用規(guī)范，制定了本共識，旨在規(guī)范各級醫(yī)院針對老年OSA患者應用NPPV治療的流程，以提高老年OSA患者NPPV的治療率及治療效果。

1 共識制定的方法

在中國老年醫(yī)學會睡眠醫(yī)學分會的組織下，會同國內16家醫(yī)療機構、20余名專家組成了制定《老年阻塞性睡眠呼吸暫停患者無創(chuàng)正壓通氣應用規(guī)范專家共識》（以下簡稱共識）的專家組。專家組以“obstructive sleep apnea，aged，non-invasive positive pressure ventilation，pressure titration，adverse reaction，continuous positive airway pressure”為關鍵詞，系統檢索“Web of Science、PubMed、萬方數據知識服務平臺、中國知網、中國引文數據庫”的相關中英文文獻，檢索時間為建庫至2024年4月，檢索納入老年OSA患者相關的文獻，其中年齡>60歲界定為老年人。檢索結果去重后獲得中英文文獻1 997篇，納入臨床實踐指南、專家共識、系統評價、隨機對照試驗，排除個案報道、動物實驗、無法獲取全文的文章，剔除重復、已撤稿文章，篩選后獲得與主題相關文獻67篇，在此過程中，由專家組通過兩輪專家共識討論會議進行題目、內容方向、框架結構的擬定，以及共識細節(jié)的討論。第一輪共識會議專家組對當前老年OSA患者病情的評估及疾病的治療難點進行了討論，分析了現有的NPPV指南/共識中針對老年OSA患者治療的不足，確定了共識的主體方向及關鍵信息。由專家組成員獨立進行文獻篩選，根據預先設計的資料歸納數據表對符合條件的文獻進行有效內容提取。第二輪共識會議專家組對共識草案進行廣泛征求意見、修訂、審議。

2 老年OSA的特征

2.1 流行病學特點

（1）患病率高：近年來大規(guī)模的流行病學研究結果顯示，在60歲以上的老年人群中，OSA患病率達67.6%，且與年齡呈正相關［2］。老年OSA患者呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）>5次/h和>15次/h的比例均高于中年患者。有證據顯示年齡每增加10歲，OSA的患病風險增加2.2倍［6］。絕經前女性OSA的患病率僅有男性的1/2，但絕經后的患病率與男性相當［7-9］。（2）診斷率和治療率低：老年人常合并多種基礎疾病，這些疾病也可表現為疲倦、乏力、日間如嗜睡及反應變慢等癥狀，所以老年OSA患者的臨床表現較中青年人不典型。隨著年齡增加，OSA的典型癥狀如嗜睡、晨起口干、咽干、頭昏、頭痛、記憶力減退不如年輕人典型，常導致漏診。且老年人常合并聽力下降、文化程度不一、對疾病認識差、溝通能力差等情況，可能導致患者就診率低、治療難度高、治療依從性差。（3）合并癥多：隨著老年人全身多臟器和系統功能的逐漸衰退，常合并多種慢性疾病，且OSA本身也會嚴重影響機體多個系統及器官的功能結構，會導致內分泌系統功能紊亂、心血管疾病、腦血管意外、腎功能損傷等，還可能導致神經系統及認知功能損害［5，10-11］。因此老年OSA患者通常預后較差。

2.2 主要危險因素

（1）年齡≥60歲：老年人的OSA患病率較中青年高，隨年齡增長患病率增加，70歲以后趨于穩(wěn)定；（2）超重：BMI≥24 kg/m2或超過標準體質量的20%是發(fā)生OSA的危險因素，雖然肥胖是老年人發(fā)生OSA的易患因素，但是影響強度較年輕人明顯減弱［12］。（3）上氣道解剖功能減退［13］：睡眠中老年人的氣道較年輕人更容易發(fā)生塌陷，這是由于老年人睡眠中上氣道及咽部的肌肉基礎張力、肌肉彈性、呼吸道功能下降，容易導致氣道塌陷、狹窄、阻力增高。另外，老年人生理功能減退，上氣道肌肉感受器敏感性降低，在睡眠中更容易出現氣道塌陷［14］。（4）呼吸調節(jié)功能因腦功能的下降變得不穩(wěn)定，可導致中樞性睡眠呼吸暫停和陳-施呼吸的患病率增高。（5）老年人可能因失眠或其他疾病長期服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物和/或肌肉松弛類藥物，加重咽部肌肉松弛，使OSA患病率增加［15］。（6）大量飲酒和/或長期吸煙［16］。（7）合并癥的影響，加重或影響OSA的發(fā)生，包括胃食管反流、甲狀腺功能減退、心力衰竭、腦血管疾病、肢端肥大癥及神經肌肉病等［1］。

2.3 臨床特征

老年OSA患者的臨床表現有別于中青年人，其合并疾病譜較廣，同時存在多種藥物的影響，OSA的典型表現如打鼾、睡眠中呼吸暫停及日間嗜睡等癥狀變得不具特征。老年OSA患者具有以下臨床特征：（1）打鼾已不是特征性的表現：由于呼吸肌收縮力逐年減退，上氣道肌肉變得松弛容易塌陷，鼾聲可能會減弱，但呼吸暫停的程度并不會減輕，常容易漏診。（2）OSA導致的嗜睡不明顯，合并失眠或異態(tài)睡眠的問題增加。（3）夜尿次數增多，易被誤診為前列腺增生、使用利尿劑或糖尿病等疾病造成的［8，17］。（4）OSA可導致記憶力減退、認知功能改變，在老年人中容易與老齡相關的功能減退相混淆，從而忽略了OSA的存在。（5）OSA嚴重威脅老年人機體多臟器、多系統的功能，不僅會導致心血管疾病、腦卒中、胰島素抵抗等，還可引起神經系統功能紊亂、認知功能損害、腎功能損害等［10，18-20］。

3 老年OSA NPPV的概述、目標、模式

3.1 NPPV的概述

NPPV不需要建立人工氣道，患者通過面罩、管路與無創(chuàng)通氣設備進行相連，通過正壓送氣輔助患者進行呼吸的通氣方法。NPPV通過開放氣道改善患者通氣功能。無創(chuàng)呼吸機通過電機轉動變換實現不同壓力的切換，保證治療壓力恒定及必要的漏氣補償，并通過機器內設的微電腦進行控制，使呼吸機保持一致性工作狀態(tài)，人機同步，達到治療需要的壓力水平，從而保證NPPV治療的效果。隨著NPPV技術的不斷成熟，越來越多的患者受益，生命質量提高，早期應用成為改善老年OSA患者疾病預后的手段之一。NPPV降低了老年患者的AHI，改善了患者的生活質量，降低了運用氣管插管或氣管切開所帶來的風險［11］；此外，NPPV還可以改善因OSA帶來的心腦血管疾病風險，認知功能下降及情緒障礙，減少合并癥的惡化［5，10，21］。

3.2 NPPV的目標

（1）消除睡眠中出現的呼吸暫停及低通氣；（2）消除睡眠中的鼾聲及氣流受限；（3）恢復正常的睡眠結構，改善睡眠質量；（4）消除睡眠中的低血氧事件［22-23］。

3.3 NPPV的模式

（1）持續(xù)氣道正壓通氣模式（continuous positive airway pressure，CPAP）：吸氣相和呼氣相輸出的壓力一致，在患者的呼吸循環(huán)內不斷給予適當程度的生理性正向壓力，以阻止上氣道發(fā)生塌陷及阻塞，保證呼吸氣流通暢。（2）自動持續(xù)氣道正壓通氣模式（auto-CPAP）：這類模式的呼吸機中有自動感應上氣道阻力、氣體流通量、鼾聲大小、氣流震動等多種事件的算法，通過呼吸機內部設置的計算機程序來應對睡眠中出現的各種呼吸事件，能自主地、及時地對治療壓力進行調整，保證輸出的壓力最小且能有效消除這些呼吸事件。（3）雙水平正壓通氣模式（bilevel positive airway pressure，BiPAP）：此模式需要同時設置吸氣壓力（inspiratory positive airway pressures，IPAP）和呼氣壓力（expiratory positive airway pressures，EPAP），隨患者的呼吸進行吸氣壓和呼氣壓之間的轉換。IPAP可以在吸氣時提供有效的壓力支持，EPAP可以在呼氣時阻止上氣道塌陷，從而保持氣道通暢。與CPAP模式相比，BiPAP模式不僅能有效減小治療時的壓力，使治療過程更加舒適，還可提高肺通氣量。其工作模式包括有或無備用頻率（即ST/S模式）。（4）容量保證壓力支持通氣（volume-assured pressure support，VAPS）：此模式應用雙重控制的機理，內置電機不僅可通過自主調節(jié)吸氣相的氣壓以達到預先設置的通氣量，還可以結合實際通氣量的水平反過來調節(jié)吸氣時的壓力和氣流速度，從而確保以最小的壓力支持達到目標通氣量。（5）適應性伺服通氣模式（adaptive servo ventilation，ASV）：此模式呼吸機的內置系統搭載了氣道內跟蹤反饋裝置，可伴隨通氣活動的改變自主適應性按照需求調整潮氣量，且在必要時能自動進行正壓通氣，保證呼吸頻次和通氣量一直保持穩(wěn)定水平。

4 老年OSA NPPV的適應證和禁忌證

4.1 適應證

NPPV的適應證包括：（1）中、重度OSA患者（AHI≥15次/h）；（2）輕度OSA但日間癥狀明顯者，例如日間嗜睡、認知障礙等癥狀；（3）輕度OSA存在共病，如心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、糖尿病、甲狀腺功能減退等患者；（4）經過其他方式治療（如懸雍垂腭咽成形術、口腔矯正器治療等）后仍存在OSA的患者；（5）圍術期治療的OSA患者；（6）不愿接受OSA手術治療或合并嚴重的心肺疾病而不能耐受手術治療的OSA患者［24］。

4.2 禁忌證

NPPV的禁忌證包括：（1）存在肺大皰、氣胸或縱隔氣腫的患者；（2）血流動力學不穩(wěn)定，動脈壓力顯著下降（壓力值<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），以及發(fā)生休克的情況；（3）出現急性冠脈綜合征且血壓不穩(wěn)定的患者；（4）3個月內發(fā)生急性腦梗死伴意識障礙的患者，以及腦脊液漏、頭顱創(chuàng)傷或顱內積氣的患者；（5）急性中耳炎、鼻炎及鼻竇炎感染尚未控制的患者；（6）存在導致上呼吸道梗阻危險因素的患者；（7）眼壓控制不佳的青光眼患者；（8）與鼻罩或面罩接觸處皮膚感染或潰爛者；（9）意識障礙者或聽力嚴重下降無法溝通，不能配合NPPV治療的患者［24］。

5 老年OSA NPPV的壓力滴定流程

根據患者的病情嚴重程度，在多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）下通過人工值守或者使用auto-CPAP模式呼吸機，找到能消除患者不同睡眠期、不同體位下的呼吸事件、低氧情況、鼾聲，并減少睡眠中的覺醒情況，恢復患者正常的睡眠生理結構的最佳治療壓力，這個過程被定義為壓力滴定。合適的壓力參數設置是患者療效的保障和治療依從性的基礎。對于老年OSA患者來說，治療壓力設置得過高或過低，均會造成患者治療效果欠佳、睡眠穩(wěn)定性破壞等。

5.1 壓力滴定治療的方式

（1）人工壓力滴定：通過人工值守，根據患者睡眠及體位情況進行壓力增減，并反復調整患者睡眠中的不同情況，選擇適合的壓力模式及參數，以確?；颊哒褂行ё畹偷闹委焿毫Γ朔椒ǖ玫降膲毫凳菢藴实?、最適的治療參數，但比較耗時煩瑣，需要投入大量的精力。（2）自動壓力滴定：一般采用具有auto-CPAP模式的無創(chuàng)正壓呼吸機進行壓力滴定，要求在滴定前對患者進行相關知識教育及問題解答，選擇合適的治療面罩并CJgUzorYrRMJeyF75i1ypA==進行試戴，一段時間（3 d）后讀取呼吸機治療后的存儲卡，選定90%的治療壓力為患者的最終治療壓力。雖然此方法簡單方便，但因為是患者首次佩戴，對呼吸機的耐受性、漏氣、半夜摘機的風險等情況都會干擾到呼吸機壓力滴定的結果，所以在進行自動壓力滴定時需要有經驗的睡眠醫(yī)師或技術人員進行操作，以降低失敗率。（3）分夜壓力滴定：患者睡眠監(jiān)測和壓力滴定在一夜中完成。檢查開始時，患者至少需要進行2 h的睡眠監(jiān)測，且AHI≥30次/h。若考慮到患者病情嚴重（嚴重的低氧可能引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，甚至出現意外），不適合進行整夜PSG，這時可開始進行人工壓力滴定。如果分夜滴定效果受患者睡眠情況或呼吸機不耐受等因素影響，不能得到理想的治療參數，在分析原因后，擇期再次進行整夜壓力滴定［23，25-26］。

5.2 壓力滴定治療的要求

（1）CPAP或BiPAP最適壓力參數應該調整到能消除患者鼾聲、呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關性覺醒（respiratory effort related arousal，RERA）等事件；（2）建議CPAP模式的最低初始壓力水平是4 cmH2O

（1 cmH2O=0.098 kPa），BiPAP模式的IPAP最低初始壓力水平為8 cmH2O，EPAP最低初始壓力水平是4 cmH2O；（3）建議CPAP模式的最大壓力為15 cmH2O，BiPAP模式的IPAP最大壓力值為30 cmH2O，同時還需結合老年人的共病情況（如心肺等疾?。﹣磉M行最高壓力的設置；（4）在運用BiPAP進行滴定時，IPAP和EPAP二者間存在的壓力支持（pressure support，PS；PS=IPAP-EPAP）最小值應在4 cmH2O，PS的上限值為10 cmH2O；（5）CPAP及BiPAP（包括IPAP和/或EPAP）壓力值每升高1 cmH2O，觀察時間不能少于5 min，直到所設置的壓力能消除OSA事件。

5.3 壓力滴定的方法

5.3.1 壓力滴定的前期準備：在開始壓力滴定前應做好這些準備［23］：（1）已明確診斷，確定需要進行呼吸機治療。正常情況下，壓力滴定應該在睡眠監(jiān)測明確診斷后第2天進行，若患者存在睡眠差的情況，可以在調整睡眠后擇期進行人工壓力滴定或是家庭自動呼吸機壓力滴定。對于病情嚴重的患者可以采用分夜壓力滴定并采用住院治療，密切觀察呼吸機治療效果。（2）生命體征平穩(wěn)，能配合完成呼吸機壓力滴定，能保證足夠的睡眠時間。原則上需在患者生命體征平穩(wěn)的情況下進行壓力滴定，但若呼吸機治療對患者穩(wěn)定病情及生命體征有幫助時，可在嚴密監(jiān)測下進行壓力滴定，建議盡量在日間醫(yī)療資源充足的情況下完成。根據患者病情，采用適合其病情的壓力滴定方式，但必須保證患者在滴定時有充足的睡眠時間，從而獲得良好的滴定結果。（3）監(jiān)測室準備：選擇具備滴定和監(jiān)護條件的監(jiān)測室，除必需的儀器設備之外，還需保證適宜的監(jiān)測環(huán)境，包括溫度、光線、通風、噪聲等情況。對于有特殊情況的老年患者進行壓力滴定檢查時，如活動不便、合并睡眠行為障礙等情況，要求家屬在監(jiān)測過程中全程陪護。（4）根據患者的面部結構及呼吸習慣等特點選擇適合患者的面罩類型。當前使用較多的面罩有鼻罩、口鼻罩、全臉面罩、鼻枕等，根據患者具體情況選擇面罩類型。無特殊情況時，首選鼻罩治療，若存在鼻腔通氣不暢、牙齒脫落過多、張口呼吸等情況，可考慮換用口鼻罩。若存在幽閉恐懼癥或不能接受鼻罩、口鼻罩治療的患者，可選用鼻枕治療。面罩的選擇對治療至關重要，在進行無創(chuàng)通氣前，應該采用專業(yè)卡尺對患者的鼻面進行測量，以確定適合患者的面罩大小和類型，一般面罩有大、中、小3種尺寸，選定面罩后技術人員應協助患者佩戴并在不同體位下調整面罩佩戴和觀察佩戴是否存在漏氣及漏氣大小。在選擇面罩時，應注意面罩和患者臉部貼合的密閉性，面罩材質質地柔軟，便于佩戴，不影響體驗等，避免因面罩佩戴不適，影響舒適性及治療效果。（5）根據患者的病情和睡眠監(jiān)測結果，意向性選擇適合患者病情的NPPV治療模式。（6）指導患者佩戴呼吸機，調整呼吸機及面罩的連接，并指導患者有規(guī)律地呼吸，為壓力滴定創(chuàng)造條件。

5.3.2 壓力滴定治療的具體方法：（1）滴定中，出現至少2個OSA事件，應調高CPAP或同時調高IPAP和EPAP的壓力值。（2）滴定中，出現至少3個低通氣事件，應調高CPAP或BiPAP的IPAP壓力。（3）滴定中，出現至少5個RERA事件，應調高CPAP或BiPAP的IPAP壓力。（4）滴定中，出現持續(xù)至少3 min的明顯鼾聲，應調高CPAP或BiPAP的IPAP壓力。（5）評估是否可以進行分夜CPAP或BiPAP模式呼吸機壓力滴定，要求同時符合以下要求：①首先PSG時間≥

2 h，并且AHI≥30次/h；②進行CPAP或BiPAP模式壓力滴定時間>3 h；③壓力滴定得出的壓力參數可完全或幾乎完全解決仰臥位非快速眼球運動（non-rapid eye movement，NREM）和快速眼球運動（rapid eye movement，REM）期內的呼吸事件；如果在分夜壓力滴定過程中未達到以上要求中的第②和③項內容，則應該實施第2次整夜壓力滴定。（6）若患者不能忍受較高的CPAP氣壓，或是患者對CPAP治療模式的順從性較差，可更換BiPAP模式治療；當CPAP壓力值升高到15 cmH2O，且還不能完全消除OSA時，可調整為BiPAP模式進行壓力滴定；但并不是一定到

15 cmH2O，應根據患者的實際情況和對呼吸機的耐受情況來進行壓力滴定。（7）無論是采用CPAP模式還是BiPAP模式進行滴定，其最終的結果都能把以OSA事件為主的AHI控制在一個低水平（理想情況下AHI<5次/h），并且要求最低血氧飽和度（SaO2）穩(wěn)定在90%以上，可以接受部分漏氣量存在［23］。

5.4 壓力滴定的標準判斷

（1）理想的壓力滴定標準：患者的睡眠持續(xù)穩(wěn)定且時間≥15 min，滴定的壓力參數能把呼吸紊亂指數（respiratory disturbance index，RDI）維持在5次/h以下，其中包括仰臥位睡眠的REM睡眠期，且不存在自主覺醒。（2）好的壓力滴定的標準：設置的壓力參數在仰臥位睡眠的REM睡眠期，在沒有醒覺的情形下，能把RDI水平穩(wěn)定在10次/h以內；或在基礎RDI<15次/h的前提下，使其改善程度超過50%。（3）較好的壓力滴定的標準：指選擇的壓力參數盡管不能把RDI值控制在10次/h以內，但較基礎RDI水平提高程度達到75%（特別是重度OSA患者）或者滴定結果已滿足理想或好的壓力滴定標準，但設置的壓力參數沒有經過仰臥位的REM睡眠期。（4）滿足以上3條標準中的任意一條的壓力滴定都被認為是合格的壓力滴定，若均不滿足則認為是一次不合格的壓力滴定。（5）如果第1次壓力滴定結果不滿足理想和好的標準，征得患者的同意后可進行第2次壓力滴定；如果第1次是分夜壓力滴定，第2次壓力滴定應該在不符合上述第（3）條標準的前提下進行。（6）在進行壓力滴定時應充分考慮到老年患者的疾病特點，兼顧疾病的合并癥和睡眠異態(tài)的情況來選擇滴定模式。（7）在滴定過程中，可根據患者具體情況聯合經皮二氧化碳監(jiān)測，協助呼吸機模式的調整。若無監(jiān)測二氧化碳相關設備，必要時可行動脈血氣分析。在壓力滴定結束前，可考慮行動脈血氣分析，協助判斷壓力滴定是否成功，指導下一步治療方案的制定。

5.5 壓力滴定的療效觀察和監(jiān)測

老年患者由于基礎病情復雜，常合并其他睡眠障礙，在壓力滴定過程中應觀察下列內容［27］：（1）患者的睡眠潛伏期、睡眠效率、睡眠結構、睡眠分期、總睡眠時間，滴定過程中的覺醒及體位變化情況；（2）睡眠中呼吸系統的變化；（3）睡眠中循環(huán)系統的變化；（4）睡眠異常情況；（5）呼吸機通氣參數；（6）SaO2，某些情況下如合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肥胖低通氣等可進行經皮二氧化碳監(jiān)測；（7）REM睡眠期時需關注上述第（2）～（5）項指標的變化情況及有無出現睡眠行為障礙等；（8）確定患者最適壓力；（9）滴定過程中，注意觀察患者呼吸機治療的不良反應，及時進行處理（表1）［27-29］。

6 老年OSA NPPV的內容和基本操作流程

6.1 通則

無論使用何種NPPV模式，首先應評估老年患者的基本情況，綜合考慮患者全身情況、睡眠及軀體疾病，根據患者的具體病情選擇適合的模式和對癥支持治療。標準化的流程可以提高治療的依從性，減輕無創(chuàng)通氣引起的不適，提高NPPV的療效［23，25，30］。具體流程見圖1。

6.2 患者診斷明確，且符合NPPV的適應證［23］

6.3 評估患者是否合并軀體疾病或睡眠疾病，若合并需積極處理

6.4 根據無創(chuàng)通氣的禁忌證，排外禁忌證

6.5 老年OSA患者NPPV前的健康教育

（1）解讀報告：向患者及家屬進行睡眠監(jiān)測報告的解讀，講解監(jiān)測結果中各項指標的意義，說明患者疾病的嚴重程度。老年人對OSA的認識程度比中青年人低，需要更多的耐心來進行解釋。（2）疾病知識教育：給患者及家屬全面講解OSA的相關知識，包括致病原因、臨床特征、并發(fā)癥及各種治療方式等重要內容，結合患者病情，選擇適當的治療方式，對無創(chuàng)通氣治療的目的進行疾病治療教育，指出NPPV帶來的效果和不足，正確認識無創(chuàng)通氣治療，并交代無創(chuàng)通氣治療中的注意事項。（3）介紹及試戴呼吸機：對需要進行NPPV治療的患者進行治療原理的介紹及呼吸機試戴，體驗佩戴呼吸機的感受，講解佩戴過程中可能存在的不適以及調整方式，以消除患者治療過程中對呼吸機的抗拒感，使其與醫(yī)務人員密切配合，堅持無創(chuàng)通氣治療。

6.6 根據老年患者病情的評估，選擇合適的壓力滴定方式后，開始進行NPPV的壓力滴定

6.7 壓力滴定完成后，若滴定合格，為患者開具NPPV治療處方，處方內容應包括呼吸機類型、通氣模式、壓力水平、面罩類型、是否輔助氧療以及氧療濃度等指標。若滴定不合格，重新評估患者病情，選擇合適的壓力滴定方式，再次進行NPPV治療的壓力滴定

6.8 老年OSA患者進行NPPV治療后需要定期隨訪評估療效，通過有效解決治療中存在的問題，不斷提高依從性

7 老年OSA NPPV的要求

7.1 確定呼吸機治療方案

由于老年患者視聽功能、認知能力下降，故應向患者及家屬詳細介紹壓力滴定結果，了解患者佩戴呼吸機的感受，根據患者壓力滴定結果，確定患者呼吸機治療參數。必要時，可讓患者夜間試戴呼吸機，次日根據患者療效、舒適度及睡眠質量調整呼吸機治療參數，若療效不佳，可重復試戴。具備條件的患者、合并多種睡眠障礙的患者、合并嚴重心肺疾病的患者以及多次調整治療效果仍不理想的患者，建議住院觀察呼吸機治療情況，并治療合并的疾病及睡眠障礙。

7.2 NPPV的療程

（1）基于臨床實踐的呼吸機治療時間和療程，無并發(fā)癥的老年OSA患者建議在睡眠狀態(tài)下佩戴呼吸機治療，每日治療時間應>4 h；（2）對于基礎疾病較多，病情較復雜的老年人，需根據個人的具體病情來調整呼吸機治療方案，存在心血管并發(fā)癥的患者，建議每天晚上治療6 h，清醒狀態(tài)下也可能需要佩戴呼吸機；（3）若存在失眠情況，應盡量避免抑制呼吸的催眠藥物，建議使用非藥物的治療方法來改善睡眠情況；若特殊情況下需使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，密切監(jiān)測患者睡眠呼吸情況，必要時在服用鎮(zhèn)靜催眠藥的情況下再次進行壓力滴定；（4）若合并異態(tài)睡眠的情況，應輔助藥物治療，增加睡眠穩(wěn)定性，利于NPPV的治療；（5）定期對呼吸機的治療效果進行評估，根據療效調整呼吸機相關治療參數。治療中若無嚴重不良反應，建議長期使用［31］。

8 老年OSA NPPV失敗的原因及相關處理方法

NPPV過程中有很多原因會影響老年患者治療效果及依從性，從而導致治療失敗。常見導致治療失敗的原因以及處理的方法見表2。

9 老年OSA NPPV過程中的其他相關問題

在治療依從性良好的老年患者中，因疾病的復雜性，可能在治療中出現或合并一些其他需要處理的問題，像失眠、中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙以及其他心腦血管系統疾病等。這些合并問題的出現可能是暫時的，一般在使用NPPV連續(xù)治療幾日后，當睡眠生理結構逐漸重建，以上并發(fā)癥可隨之好轉，若無改善，則需進一步明確病因［21，32］。

9.1 失眠

老年OSA患者在進行NPPV治療時，呼吸機的耐受不好常導致睡眠穩(wěn)定性破壞，或患者在治療前就已經有失眠的問題，這對患者治療體驗及治療依從性影響較大。因而，在治療過程中，應重視患者是否存在失眠的情況，若存在，給予及時處理［21，32］。

9.2 CSA事件

老年患者呼吸中樞的不穩(wěn)定性增加、NPPV治療不耐受或合并有慢性心力衰竭病史等情況，在治療中易發(fā)生CSA事件，但要注意鑒別導致CSA事件的原因。若是呼吸驅動作用減弱或消失可使用BiPAP的備用頻率模式進行糾正；若原因是睡眠穩(wěn)定性差，則需降低治療壓力；若是上氣道阻塞導致的CSA事件，則需增加CPAP壓力支持或使用ASV模式［21，32］。

9.3 低氧

老年患者因為呼吸肌力量的減弱和肺順應性的下降，可出現呼吸運動的減弱，肺通氣量下降，導致夜間低氧，這種現象在REM睡眠期更加明顯。這時應依據壓力滴定原則進行調壓（CPAP/BiPAP），若經過調整后SaO2仍低于88%，可輔以氧療，從1 L/min起始，根據SaO2改善情況，調整氧流量。如果是合并有原發(fā)疾病如慢性阻塞性肺疾病、腎衰竭、心力衰竭或神經肌肉病的老年OSA患者，要選擇有效的呼吸機治療模式，防止上氣道塌陷，有效解決呼吸暫停事件。經過糾正后，SaO2仍低則輔以氧療，并關注患者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）改變情況，特別是REM睡眠期仍有低通氣事件時［21，32］。

9.4 漏氣

治療過程中，面罩漏氣是普遍存在的，一定量的漏氣是被允許的，但過大的漏氣量會引起睡眠破壞，明顯降低治療的有效性，誘發(fā)呼吸事件。通過使用符合自身情況的呼吸機治療面罩可以有效防止漏氣或降低漏氣量。同時應耐心指導患者規(guī)范佩戴面罩，防止在呼吸機治療中因各種不適摘除面罩，導致治療依從性下降。如果夜間摘面罩情況頻繁發(fā)生，應分析具體情況并加以解決，提高治療效率［21，32］。

9.5 張口呼吸

老年人的下頜關節(jié)松弛程度高，在進行無創(chuàng)通氣時，容易張口呼吸，影響治療效果。治療過程中，呼吸機壓力偏低，未打開阻塞的氣道，也會導致張口呼吸。其次呼吸機壓力過大，機體為了對抗較高的壓力，會導致張口呼吸，此時呼吸機的漏氣補償功能激活會促進張口呼吸的出現?？蓢诨颊邍L試將嘴閉緊并用鼻緩慢呼吸以適應經鼻呼吸，防止漏氣。因鼻塞出現張口呼吸時可用加溫濕化器或滴鼻液改善鼻通氣。合并卒中、神經肌肉病病史患者可使用彈力下頜帶，或更換口鼻面罩［21，32］。

9.6 治療過程中仍嗜睡

若在治療過程中仍出現嗜睡，應重新評估嗜睡的原因，從以下方面考慮：（1）評估患者戴機的依從性（呼吸機治療時間、OSA改善程度）；（2）評估患者是否合并了其他睡眠疾病（如發(fā)作性睡病、周期性肢體運動等），排外以上原因，呼吸機治療后仍嗜睡者，可以在治療過程中使用促進覺醒的藥物如哌甲酯、莫達非尼（modafinil）等。

10 NPPV的依從性及定期隨訪

老年OSA患者由于認知功能及行為能力下降，在進行NPPV治療時需要注意提高患者依從性并且定期進行治療隨訪。

10.1 為提高老年OSA患者NPPV治療依從性應從以下4個方面來進行管理

（1）治療過程中與患者及家屬保持良好的溝通；（2）綜合評價呼吸機治療時會出現的各種特殊狀況，如患者面部結構異常、認知功能障礙等，可聯合?？漆t(yī)生共同處理；（3）患者及照護者能熟練并正確地使用呼吸機，能使患者獲得良好依從性；（4）壓力滴定找到患者最適的壓力參數，個體化、針對性的治療方案是建立良好依從性的重要前提［33-36］。

10.2 定期隨訪

（1）近期隨訪管理：在治療中的第1周、第1個月、第3個月內要進行嚴格的隨訪，了解患者治療中的不適、治療效果、是否耐受等，根據情況提供必要的解決方案，最后把隨訪的內容詳細登記在檔案中。（2）遠期隨訪管理：在治療的半年、1年后應該建議患者返院復診，之后至少每隔1年隨訪1次，了解治療效果，必要時重新進行呼吸機壓力滴定，重新設置治療參數。（3）社會及家庭支持：盡量讓患者的家屬，特別是患者的照護者參與到患者診療的全過程中來，使其了解患者病情及治療的必要性，對患者的治療依從性有積極作用［37］。

11 本共識所用名詞及定義［4，38］

11.1 睡眠呼吸暫停（sleep apnea）

睡眠中口鼻溫度傳感器氣流、PAP設備氣流（或呼吸暫停替代傳感器）較事件前基線水平下降≥90%，且持續(xù)時間≥10 s。

11.2 OSA

符合睡眠呼吸暫停標準，并且在整個氣流缺失期間存在持續(xù)或逐漸增加的吸氣努力。

11.3 CSA

符合睡眠呼吸暫停標準，并且在整個氣流缺失期間不存在吸氣努力。

11.4 混合型睡眠呼吸暫停（mixed sleep apnea，MSA）

符合睡眠呼吸暫停標準，并且在整個氣流缺失期間的初始不存在吸氣努力，但在事件的后期出現吸氣努力。

11.5 老年阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea in elderly）

符合OSA標準的60歲以上人群。

11.6 低通氣（hypopnea）

睡眠中鼻腔壓力傳感器、PAP設備氣流（或低通氣替代傳感器）氣流較基線水平降低≥30%，持續(xù)時間≥10 s，并伴經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）較事件前基線值下降≥3%或伴有覺醒。

11.7 RERA

呼吸導致呼吸努力增加（食管壓測量法）、鼻腔壓力或PAP設備氣流記錄曲線吸氣相扁平導致一次睡眠中覺醒。呼吸努力相關性覺醒不滿足呼吸暫?；虻屯鈽藴?，成人最短持續(xù)時間≥10 s。

11.8 AHI

每小時睡眠時間內呼吸暫停次數與低通氣次數之和［注：呼吸暫停低通氣指數=（呼吸暫停次數+低通氣次數）/總睡眠時間（h），或呼吸暫停低通氣指數=呼吸暫停指數+低通氣指數］。

11.9 RDI

每小時睡眠時間內發(fā)生的呼吸暫停、低通氣與呼吸努力相關覺醒事件的次數之和［注：呼吸紊亂指數=（呼吸暫停次數+低通氣次數+呼吸努力相關覺醒次數）/總睡眠時間（h）］。

11.10 NPPV

無須建立人工氣道（如氣管插管、氣管切開等）的氣道內正壓通氣。常采用鼻罩或面罩等連接方式，也有少部分通過鼻塞、鼻咽管或喉罩連接。

說明：本共識適用于各級醫(yī)療機構從事睡眠呼吸障礙疾病相關的臨床醫(yī)師、護理人員、技術人員對60歲以上老年OSA患者進行NPPV的綜合評估及治療。

共識專家委員會名單：呂云輝（云南省第一人民醫(yī)院）、韓芳（北京大學人民醫(yī)院）、劉霖（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心）、錢小順（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心）、高瑩卉（北京大學國際醫(yī)院）、歐瓊（廣東省人民醫(yī)院）、葉靖（云南省第一人民醫(yī)院）、苗志斌（云南新昆華醫(yī)院）、劉暢（云南省第一人民醫(yī)院）、李思穎（云南省第一人民醫(yī)院）、周品益（云南省第一人民醫(yī)院）、王慧玲（河北省邯鄲市中心醫(yī)院）、何忠明（新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院）、魏翠英（內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院）、張佐（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院）、王配配［三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）］、崔小川（江蘇省無錫市人民醫(yī)院）、陳開兵（甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）、劉亞男（北京大學人民醫(yī)院）、袁海波（吉林大學第一附屬醫(yī)院）、習昕（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）。

共識撰寫者名單：呂云輝（云南省第一人民醫(yī)院）、葉靖（云南省第一人民醫(yī)院）、周品益（云南省第一人民醫(yī)院）、劉霖（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心）、高瑩卉（北京大學國際醫(yī)院）、苗志斌（云南新昆華醫(yī)院）。

本共識無利益沖突。

呂云輝：https：//orcid.org/0000-0001-7243-739X

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醫(yī)學名詞審定委員會行為醫(yī)學名詞審定分委員會編. 行為醫(yī)學名詞-2022［M］. 北京：科學出版社，2022.

（收稿日期：2024-04-25；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯：王世越）