手法治療中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域臨床優(yōu)勢(shì)病種的證據(jù)圖譜研究

【摘要】 背景 確立手法治療中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)病種，將對(duì)推動(dòng)手法技術(shù)和骨傷科優(yōu)勢(shì)?？频陌l(fā)展起到促進(jìn)作用，但目前其評(píng)價(jià)和篩選尚缺乏基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的量化評(píng)價(jià)過程。目的 應(yīng)用證據(jù)圖方法，系統(tǒng)梳理手法治療中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探索手法治療中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)病種。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，搜集手法治療中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023-03-05，運(yùn)用圖表結(jié)合文字的方式呈現(xiàn)證據(jù)分布特點(diǎn)。結(jié)果 納入的126篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表年限為2003—2023年，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究數(shù)量總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示13篇為中等質(zhì)量、64篇為低質(zhì)量、49篇為極低質(zhì)量。證據(jù)圖顯示，手法治療中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域研究證據(jù)主要分布于18個(gè)臨床病種包括頸椎病、腰痛、膝關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、踝關(guān)節(jié)扭傷、肩周炎、頸源性頭痛、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨外上髁炎、腕管綜合征、腰扭傷、脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、肌筋膜疼痛綜合征、肩袖損傷、肱骨髁上骨折，呈現(xiàn)出有益或可能有益的效應(yīng)。結(jié)論 手法治療在中醫(yī)骨傷科的臨床應(yīng)用廣泛，但由于方法學(xué)質(zhì)量存在不足，并且缺乏安全性和經(jīng)濟(jì)性的研究證據(jù)，未來仍需多層級(jí)機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)合作，建立健全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系，提高研究質(zhì)量，更新研究證據(jù)，進(jìn)一步探索手法在中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域中的優(yōu)勢(shì)所在。

【關(guān)鍵詞】 手法，骨科；中醫(yī)骨傷科學(xué)；優(yōu)勢(shì)病種；證據(jù)圖；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

【中圖分類號(hào)】 R 274 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0878

Study on the Evidence Map of Manual Therapy of Clinical Advantageous Diseases in Traditional Chinese Orthopedics

FENG Tianxiao1，2，WANG Xu2，BU Hanmei2，QIN Xiaokuan2，XIAO Xiangyu2，3，WEI Xu4，5*，ZHU Liguo2，5*

1.Graduate School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

2.Department of Spine Ⅱ，Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China

3.The First Clinical Medical College，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250000，China

4.Academic Development Office，Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China

5.Beijing Key Laboratory of Orthopedics of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China

*Corresponding authors：WEI Xu，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：weixu.007@163.com

ZHU Liguo，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：tcmspine@163.com

【Abstract】 Background Establishing the advantageous diseases in the field of traditional Chinese orthopedics treated with manual therapy will promote the development of manual techniques and dominant discipline. However，the current evaluation and selection lack a quantitative evaluation process based on evidence-based medicine. Objective To systematically review systematic reviews of diseases in the field of traditional Chinese orthopedics treated with manual therapy using evidence mapping methodology and explore the advantageous diseases in this field. Methods Computerized searches were conducted in PubMed，Embase，Cochrane Library，Web of Science，SinoMed，China National Knowledge Infrastructure，Wanfang Data，and VIP database to collect systematic reviews of diseases in the field of traditional Chinese orthopedics treated with manual therapy from inception to March 5，2023. The evidence distribution characteristics were presented using a combination of charts and text. Results A total of 126 systematic reviews published from 2003 to 2023 were included，showing an overall increasing trend in the quantity of relevant studies both domestically and internationally. Methodological quality assessment results indicated that 13 reviews were of moderate quality，64 were of low quality，and 49 were of very low quality. The evidence map showed that the research evidence in the field of traditional Chinese orthopedics treated with manual therapy mainly focused on 18 clinical diseases，including cervical spondylosis，low back pain，knee osteoarthritis，lumbar disc herniation，ankle sprain，adhesive capsulitis of the shoulder，cervicogenic headache，atlantoaxial subluxation，distal radius fracture，lateral epicondylitis of the humerus，carpal tunnel syndrome，lumbar sprain，scoliosis，hip osteoarthritis，fibromyalgia syndrome，myofascial pain syndrome，rotator cuff injury，and supracondylar fracture of the humerus，demonstrating beneficial or potentially beneficial effects. Conclusion Manual therapy is widely used in the clinical practice of traditional Chinese orthopedics. However，due to methodological shortcomings and a lack of research evidence on safety and cost-effectiveness，future efforts should focus on multi-level inter-agency cooperation to establish sound evaluation standards and systems，improve research quality，update research evidence，and further explore the advantages of manual therapy in the field of traditional Chinese orthopedics.

【Key words】 Manipulation，orthopedic；Orthopedics traumatology（TCM）；Predominance disease；Evidence map；Systematic review；Meta-analysis

中醫(yī)藥是中國(guó)醫(yī)療體系中不可或缺的重要組成部分。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，確立中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì)病種，保持和發(fā)揮中醫(yī)藥的診療優(yōu)勢(shì)和特色，是中醫(yī)藥生存發(fā)展的先決條件和關(guān)鍵問題［1］。20年來，中醫(yī)藥管理和決策部門圍繞中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì)病種已開展大量研究工作［2-4］。中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì)病種相關(guān)研究愈發(fā)受到衛(wèi)生決策系統(tǒng)和學(xué)者們關(guān)注與重視。

中醫(yī)骨傷科學(xué)作為中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)I(yè)化優(yōu)勢(shì)明顯的重要學(xué)科，彰顯和發(fā)揮了中醫(yī)藥在疾病診治中的特色和優(yōu)勢(shì)，是中醫(yī)藥國(guó)際化推廣的重要代表和關(guān)口。中醫(yī)手法的有效性和安全性已經(jīng)過多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)［5-7］。厘清手法治療骨傷科領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)病種，將對(duì)推動(dòng)手法技術(shù)和骨傷科優(yōu)勢(shì)?？频陌l(fā)展起到雙向促進(jìn)作用。

既往關(guān)于骨傷科優(yōu)勢(shì)病種的評(píng)價(jià)和篩選多見于臨床專家或衛(wèi)生決策部門的概念性表述，缺乏基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的量化評(píng)價(jià)過程。由于可能存在對(duì)結(jié)果產(chǎn)生過程語(yǔ)焉不詳、過于依賴專家主觀判斷、無法明確潛在利益沖突等局限性，致使中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的確立缺乏有力的循證證據(jù)支撐，限制了中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的國(guó)際化推廣和認(rèn)同。中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的范疇不應(yīng)只是中醫(yī)藥人的理論表述，而應(yīng)是有多方面循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行支撐，使中醫(yī)藥從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué)。目前手法治療骨傷科領(lǐng)域疾病已積累一定數(shù)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有條件基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種梳理和篩選工作。本研究采用證據(jù)圖的研究方法，對(duì)手法治療中醫(yī)骨傷科相關(guān)疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行全面檢索、分析總結(jié)和綜合評(píng)價(jià)，科學(xué)地整合、分析、凝練和呈現(xiàn)當(dāng)下證據(jù)的現(xiàn)狀與空白，探索手法治療骨傷科領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)病種，以期為臨床決策提供參考

依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：公開發(fā)表的手法治療中醫(yī)骨傷科臨床疾病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。（2）研究對(duì)象：明確診斷為中醫(yī)骨傷科臨床疾病的患者，年齡、性別、民族、國(guó)籍和種族不限。疾病范圍參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］納入。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用手法治療；對(duì)照組采用其他常規(guī)中西醫(yī)療法、安慰劑或空白對(duì)照。（4）結(jié)局指標(biāo)：對(duì)納入研究的結(jié)局指標(biāo)未加限定。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)未對(duì)納入的研究進(jìn)行定量分析；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書；會(huì)議論文摘要、評(píng)論；傳統(tǒng)綜述、范圍綜述、證據(jù)圖、網(wǎng)狀Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法獲取具體數(shù)據(jù)的

文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，搜集公開發(fā)表的手法治療骨傷科疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023-03-05。同時(shí)，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括：手法、推拿、整脊、正骨、按摩、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、系統(tǒng)綜述、薈萃分析。英文檢索詞包括：massage、chiropractic、musculoskeletal manipulations、manipulation，osteopathic、tuina、manual therapy、osteopathic manipulation、osteopathic manipulative treatment、manipulation therapy、manipulative therapy、zone therapy、massage therapy、systematic review、meta-analysis等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則經(jīng)第三方協(xié)助解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。如有需要，則通過電子郵件聯(lián)系研究作者以獲取缺失資料。資料提取的內(nèi)容包括：題名、作者、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、文獻(xiàn)類型、納入研究數(shù)量、樣本量、干預(yù)措施、疾病名稱、結(jié)局指標(biāo)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)關(guān)鍵要素、安全性評(píng)估等。

1.5 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的研究者應(yīng)用AMSTAR 2量表［9］對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并進(jìn)行交叉核對(duì)，若有爭(zhēng)議則與第三方協(xié)商決定。在正式評(píng)分之前2名評(píng)價(jià)者進(jìn)行了2次預(yù)評(píng)分，采用Kappa檢驗(yàn)檢測(cè)一致性以確保2名評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)條目理解基本一致。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用圖表和文字相結(jié)合的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。流程圖用于呈現(xiàn)文獻(xiàn)篩選的流程及結(jié)果，柱狀圖用于呈現(xiàn)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的年發(fā)文量及趨勢(shì)。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本特征、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果、疾病分布情況利用表格進(jìn)行描述性分析。證據(jù)分布情況采用氣泡圖進(jìn)行呈現(xiàn)，每個(gè)氣泡代表一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分別從4個(gè)維度呈現(xiàn)信息。（1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論：根據(jù)先前研究將有效性評(píng)價(jià)結(jié)果分為有益（研究結(jié)論顯示干預(yù)措施有效并且納入的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)極低）、可能有益（盡管結(jié)果中報(bào)道了結(jié)局指標(biāo)有效，但結(jié)論中并沒有明顯指出干預(yù)措施是有益的）、有害（研究結(jié)論中明顯報(bào)告與對(duì)照相比干預(yù)措施是有害的）、無差別效應(yīng)（研究結(jié)論指出干預(yù)組和對(duì)照組的效果類似）和不確定（多個(gè)研究結(jié)局得出了相沖突的結(jié)論或者納入的個(gè)別研究限制了結(jié)論的得出）5類情況［10］；將安全性評(píng)價(jià)結(jié)果分為干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組、兩組無明顯差異、干預(yù)組劣于對(duì)照組3類情況［11］，均在橫軸上呈現(xiàn)。（2）方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和極低質(zhì)量，在縱軸上呈現(xiàn)。（3）疾病：不同的氣泡顏色代表不同的疾病。（4）系統(tǒng)評(píng)價(jià)總樣本量：氣泡大小不同代表樣本量的差異，氣泡越大則系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入原始研究的總樣本量越多。此外，根據(jù)《國(guó)際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）中文版》對(duì)疾病名稱進(jìn)行統(tǒng)一。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)14 183篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入126篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本特征

納入的126篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表年限為2003—2023年，其中2003—2010年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量較少，共6篇（4.76%）。2011年起文獻(xiàn)數(shù)量逐漸上升，2011—2015年共計(jì)發(fā)表34篇（26.98%），2016—2020年共計(jì)發(fā)表51篇（40.48%），2021—2023年3月共計(jì)發(fā)表35篇（27.78%），2022年期間年發(fā)文量達(dá)到頂峰共計(jì)20篇（15.87%），提示近年來手法在中醫(yī)骨傷科的應(yīng)用和研究不斷推廣、發(fā)展，見圖2。

納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括英文70篇，中文56篇。期刊論文118篇，學(xué)位論文8篇。8篇發(fā)表于Cochrane Database of Systematic Reviews雜志，5篇發(fā)表于Complementary Therapies in Clinical Practice雜志。納入原始研究數(shù)量最少為2篇，最多為52篇，樣本量最少為143人，最多為10 602人。對(duì)納入原始研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，91篇采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［12］，18篇采用PEDro量表［13］，11篇采用Jadad量表［14］，3篇采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［12］與Jadad量表［14］，1篇用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［12］與PEDro量表［13］，2篇采用蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN 50）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢查清單［15］。22篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)手法的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果見表1。

2.3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)培訓(xùn)，2名研究者AMSTAR 2量表評(píng)價(jià)Kappa值（Kappa=0.87，P<0.01），提示不同研究者間判斷的一致性較高，可以進(jìn)行正式評(píng)價(jià)。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，13篇（10.32%）被評(píng)價(jià)為中等質(zhì)量，64篇（50.79%）被評(píng)價(jià)為低質(zhì)量，49篇（38.89%）被評(píng)價(jià)為極低質(zhì)量。各條目的報(bào)告率見表2，報(bào)告率較低的條目包括：條目2（制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)前是否制定研究方案？對(duì)于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說明？）、條目3（對(duì)納入研究設(shè)計(jì)類型的理由是否給出解釋？）、條目7（是否提供了排除文獻(xiàn)清單和原因？）、條目10（是否報(bào)告納入研究的基金來源？）、條目12（是否評(píng)價(jià)單個(gè)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析結(jié)果的影響？）、條目15（是否全面調(diào)查發(fā)表偏倚并解釋其對(duì)結(jié)果的潛在影響？）和條目16（是否報(bào)告任何潛在的利益沖突來源？）。

2.4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的疾病分布情況

納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共涉及18種病癥，包括頸椎病37篇（29.37%）、腰痛24篇（19.05%）、膝關(guān)節(jié)炎18篇（14.29%）、腰椎間盤突出癥10篇（7.94%）、踝關(guān)節(jié)扭傷9篇（7.14%）、肩周炎6篇（4.76%）、頸源性頭痛5篇（3.97%）、寰樞關(guān)節(jié)半脫位3篇（2.38%）、橈骨遠(yuǎn)端骨折3篇（2.38%）、肱骨外上髁炎2篇（1.59%）、腕管綜合征2篇（1.59%）等，見表3。

2.5 手法治療中醫(yī)骨傷科疾病有效性的證據(jù)分布情況

納入的126篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)手法治療中醫(yī)骨傷科18種疾病的有效性進(jìn)行了二次評(píng)價(jià)。在結(jié)果報(bào)告方面，36篇（28.57%）顯示有益，78篇（61.90%）顯示可能有益，12篇（9.52%）顯示無差異效應(yīng)，0篇顯示有害，0篇顯示不確定。在方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果方面，13篇（10.32%）被評(píng)價(jià)為中等質(zhì)量，64篇（50.79%）被評(píng)價(jià)為低質(zhì)量，49篇（38.89%）被評(píng)價(jià)為極低質(zhì)量。13篇中等質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，7篇結(jié)果報(bào)告為有益，涉及頸椎病2篇、腰痛1篇、膝關(guān)節(jié)炎1篇、腰椎間盤突出癥1篇、橈骨遠(yuǎn)端骨折1篇、肱骨外上髁炎1篇，樣本量355～1 390例；6篇結(jié)果報(bào)告為可能有益，涉及腰痛3篇、頸椎病2篇、腰椎間盤突出癥1篇，樣本量566～2 475例。64篇低質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，27篇結(jié)果報(bào)告為有益，涉及頸椎病10篇、腰痛8篇、膝關(guān)節(jié)炎4篇、腰椎間盤突出癥2篇、踝關(guān)節(jié)扭傷1篇、肩周炎1篇、頸源性頭痛1篇，樣本量251～9 211例；37篇結(jié)果報(bào)告為可能有益，涉及頸椎病9篇、腰痛7篇、膝關(guān)節(jié)炎6篇、踝關(guān)節(jié)扭傷5篇、腰椎間盤突出癥3篇、肩周炎3篇、頸源性頭痛1篇、寰樞關(guān)節(jié)半脫位1篇、橈骨遠(yuǎn)端骨折1篇、肱骨外上髁炎1篇，樣本量200～10 602例。49篇極低質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，2篇結(jié)果報(bào)告為有益，涉及膝關(guān)節(jié)炎1篇、踝關(guān)節(jié)扭傷1篇，樣本量360～558例；34篇結(jié)果報(bào)告為可能有益，涉及頸椎病11篇、膝關(guān)節(jié)炎4篇、肩周炎2篇、頸源性頭痛2篇、寰樞關(guān)節(jié)半脫位2篇、腕管綜合征2篇、腰痛1篇、腰椎間盤突出癥1篇、踝關(guān)節(jié)扭傷1篇、橈骨遠(yuǎn)端骨折1篇、腰扭傷1篇、脊柱側(cè)彎1篇、髖關(guān)節(jié)炎1篇、纖維肌痛綜合征1篇、肌筋膜疼痛綜合征1篇、肩袖損傷1篇、肱骨髁上骨折1篇，樣本量279～4 984例；13篇結(jié)果報(bào)告為無差異效應(yīng)，涉及腰痛4篇、頸椎病3篇、膝關(guān)節(jié)炎2篇、腰椎間盤突出癥2篇、踝關(guān)節(jié)扭傷1篇、頸源性頭痛1篇，樣本量143～1 821例，具體結(jié)果見圖3。

2.6 手法治療中醫(yī)骨傷科疾病安全性的證據(jù)分布情況

22篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)（17.46%）對(duì)手法干預(yù)的安全性進(jìn)行評(píng)估，共涉及7種疾病，包括頸椎病9篇、腰痛7篇、膝關(guān)節(jié)炎2篇、腰椎間盤突出癥1篇、頸源性頭痛1篇、寰樞關(guān)節(jié)半脫位1篇、腰扭傷1篇，樣本量327～10 602例。結(jié)果顯示手法組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和不良事件。15篇（11.90%）結(jié)果報(bào)告干預(yù)組的安全性優(yōu)于對(duì)照組，其中2篇被評(píng)價(jià)為中等質(zhì)量（頸椎病1篇、腰痛1篇），11篇被評(píng)價(jià)為低質(zhì)量（頸椎病5篇、腰痛3篇、膝關(guān)節(jié)炎1篇、腰椎間盤突出癥1篇、頸源性頭痛1篇），2篇被評(píng)價(jià)為極低質(zhì)量（頸椎病1篇、腰扭傷1篇）。7篇（5.56%）結(jié)果報(bào)告兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)和不良事件，其中6篇被評(píng)價(jià)為低質(zhì)量（腰痛3篇、頸椎病2篇、膝關(guān)節(jié)炎1篇），1篇被評(píng)價(jià)為極低質(zhì)量（寰樞關(guān)節(jié)半脫位1篇）。未有文獻(xiàn)報(bào)告干預(yù)組的安全性劣于對(duì)照組。結(jié)果見圖4。

3 討論

手法治療中醫(yī)骨傷科臨床優(yōu)勢(shì)病種的研究源于臨床、科研和管理的客觀需求。臨床層面，隨著有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源與人口不斷增長(zhǎng)的矛盾日漸凸顯，如何最大化利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入引導(dǎo)至優(yōu)先級(jí)更高的臨床病種，已受到全球范圍內(nèi)衛(wèi)生決策系統(tǒng)的重視與關(guān)注［16］。目前我國(guó)肌肉骨骼系統(tǒng)疾病整體呈現(xiàn)患者多、病種多、病因多、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)［17］，而手法又屬于操作類技術(shù)，手法技術(shù)傳承仍面臨難以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、客觀化等瓶頸，培養(yǎng)周期較長(zhǎng)且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)［18-19］，因此從臨床全局角度出發(fā)，通過系統(tǒng)、科學(xué)的方法篩選手法治療中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢(shì)病種，是骨傷科醫(yī)務(wù)工作者深入開展臨床和基礎(chǔ)研究的基礎(chǔ)和前提?？蒲袑用妫壳爸嗅t(yī)臨床研究領(lǐng)域整體存在研究數(shù)量激增與高質(zhì)量臨床證據(jù)不足的矛盾，許多中醫(yī)臨床研究存在低水平重復(fù)、難以在臨床實(shí)踐中轉(zhuǎn)化應(yīng)用等現(xiàn)實(shí)性問題。因此如何從宏觀層面平衡需求迫切與證據(jù)不足的矛盾，減少盲目研究與資源浪費(fèi)，推進(jìn)中醫(yī)臨床研究領(lǐng)域的良性發(fā)展，已成為迫切需要解決的重要攻關(guān)問題［20］。推進(jìn)中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)病種的研究是解決上述問題，給予正確引導(dǎo)的有效途徑。明確手法治療中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)病種，整合優(yōu)勢(shì)研究資源，建立多學(xué)科交叉團(tuán)隊(duì)，積極開展優(yōu)勢(shì)病種的循證評(píng)價(jià)研究，為手法臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量證據(jù)支撐。管理層面，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）和病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）是醫(yī)保支付方式的重要改革措施，但在現(xiàn)行的DRG/DIP醫(yī)保支持體系規(guī)則中缺乏中醫(yī)藥的特色內(nèi)容，不利于中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮和推廣應(yīng)用。基于此，多地以中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種為抓手開展醫(yī)保支付方式的探索和改革［21-23］。因此，需要對(duì)不同領(lǐng)域中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行科學(xué)明確的界定和評(píng)價(jià)，以利于衛(wèi)生系統(tǒng)的管理和決策。

目前中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系尚不成熟，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的確定方法主要包括文獻(xiàn)計(jì)量法、專家調(diào)查法、行政調(diào)查法、病例回溯法等，其中文獻(xiàn)計(jì)量法是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種研究中最常見的方法，從循證醫(yī)學(xué)角度，通過文獻(xiàn)研究確立優(yōu)勢(shì)病種被公認(rèn)為是可信度較高的方法［1-2］。證據(jù)圖是極具發(fā)展?jié)摿Φ囊环N新興的證據(jù)整合方法，通過全面檢索研究者所關(guān)注領(lǐng)域的研究，科學(xué)地總結(jié)各類研究的基本特征和證據(jù)分布，系統(tǒng)分析該領(lǐng)域的證據(jù)、進(jìn)展和缺口，為證據(jù)使用者提供該領(lǐng)域的證據(jù)現(xiàn)況和研究全貌［24］。CHOI等［25］通過系統(tǒng)檢索拔罐療法相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，制作證據(jù)圖以呈現(xiàn)整個(gè)研究領(lǐng)域的全貌，發(fā)現(xiàn)拔罐療法對(duì)腰痛、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)炎、頸痛、帶狀皰疹、偏頭痛等疾病有潛在益處。SCHLECHTA PORTELLA等［26］全面檢索分析冥想療法相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，總結(jié)冥想療法對(duì)不同領(lǐng)域疾病的影響，全面呈現(xiàn)冥想療法的循證證據(jù)。FOGA?A等［27］系統(tǒng)檢索評(píng)價(jià)中醫(yī)身心療法相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并制作證據(jù)圖為患者、研究者和決策者提供有價(jià)值的可視化信息，結(jié)果提示中醫(yī)身心療法如太極拳和氣功在卒中、精神分裂癥、帕金森病、高血壓等不同疾病中得到應(yīng)用，能夠改善健康相關(guān)結(jié)局，為循證決策提供參考。

本研究通過系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)、分析手法治療中醫(yī)骨傷科疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，制作證據(jù)圖譜，科學(xué)地呈現(xiàn)了本領(lǐng)域的證據(jù)概況與研究全貌，為手法治療中醫(yī)骨傷科臨床優(yōu)勢(shì)病種的確立提供了循證依據(jù)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手法治療在頸椎病、腰痛、膝關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、踝關(guān)節(jié)扭傷、肩周炎、頸源性頭痛、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨外上髁炎、腕管綜合征、腰扭傷、脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、肌筋膜疼痛綜合征、肩袖損傷和肱骨髁上骨折18個(gè)中醫(yī)骨傷科疾病中存在潛在優(yōu)勢(shì)，呈現(xiàn)出有益或可能有益的效應(yīng)，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等至極低級(jí)。安全性研究發(fā)現(xiàn)，手法治療未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和不良事件，未有研究發(fā)現(xiàn)手法治療的安全性劣于對(duì)照組。

本研究存在一定的證據(jù)缺口與不足：（1）納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量參差不齊，部分研究存在不一致結(jié)論，在一定程度上限制了結(jié)果的穩(wěn)定性和外推性；（2）納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)多數(shù)未對(duì)手法干預(yù)的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，限制了對(duì)部分手法有效性病種綜合優(yōu)勢(shì)的評(píng)估；（3）納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究，以探索手法臨床MDU9b5Srctaf7Mcj3N4hkA==應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)；（4）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系仍需進(jìn)一步完善，需要多層級(jí)、多領(lǐng)域間聯(lián)動(dòng)以構(gòu)建適合我國(guó)醫(yī)療體系的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種評(píng)價(jià)方法。

4 總結(jié)與展望

手法治療在中醫(yī)骨傷科的臨床應(yīng)用廣泛。當(dāng)前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)主要分布于包含頸椎病、腰痛、膝關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、踝關(guān)節(jié)扭傷、肩周炎、頸源性頭痛、寰樞關(guān)節(jié)半脫位、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨外上髁炎、腕管綜合征、腰扭傷、脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、肌筋膜疼痛綜合征、肩袖損傷和肱骨髁上骨折在內(nèi)的18個(gè)臨床病種。但由于研究間的方法學(xué)質(zhì)量存在一定差異和不足，并且尚缺乏對(duì)手法安全性和經(jīng)濟(jì)性的研究證據(jù)，未來仍需要多個(gè)層級(jí)機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)合作，建立健全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系，提高研究質(zhì)量，更新研究證據(jù)，進(jìn)一步探索手法在中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域中的優(yōu)勢(shì)所在。

作者貢獻(xiàn)：馮天笑、魏戌、朱立國(guó)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；馮天笑、王旭、魏戌負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提??；卜寒梅、秦曉寬、肖想玉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理及可視化分析；馮天笑負(fù)責(zé)論文撰寫及修訂；魏戌、朱立國(guó)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-12-25；修回日期：2024-03-10）

（本文編輯：趙躍翠）

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.