上頜骨囊腫合并凝血因子Ⅶ缺乏癥1例

[摘要]頜骨囊腫在口腔頜面部疾病中極為常見，而凝血因子缺乏癥則是一種罕見的隱性遺傳性出血性病癥，臨床表現(xiàn)為人體各部位不同程度的出血，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅生命。本文報(bào)道1例上頜骨囊腫合并凝血因子Ⅶ（coagulationfactorⅦ，F(xiàn)Ⅶ）缺乏癥患者，結(jié)合文獻(xiàn)為FⅦ缺乏癥患者行口腔頜面外科手術(shù)提供新的視角。

[關(guān)鍵詞]頜骨囊腫；出血性疾??；凝血因子缺乏癥；圍手術(shù)期；替代治療

[中圖分類號(hào)]R739.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.032

頜骨囊腫是口腔頜面部最常診斷的病變之一，其生長(zhǎng)緩慢，初期無(wú)自覺癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可能會(huì)造成病理性骨折、面部畸形等，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[1]。凝血因子Ⅶ（coagulationfactorⅦ，F(xiàn)Ⅶ）缺乏癥是一種罕見的遺傳性凝血障礙疾病，屬于常染色體隱性遺傳，發(fā)病率約為1/50萬(wàn)[2]。FⅦ是一種重要的凝血因子，缺乏足夠的FⅦ可造成血液凝固功能異常，從而大大增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)道蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例上頜骨囊腫合并FⅦ缺乏癥患者，旨在為該類疾病的治療提供參考。

1病例資料

患兒韓某，女，14歲，因“左面部疼痛半年”至蘇北人民醫(yī)院就診，攝頜面部CT示：左上頜骨內(nèi)見類圓形空腔，上頜骨囊腫可能，見圖1。建議住院手術(shù)，于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)FⅦ缺乏，建議至上級(jí)醫(yī)院就診。其后至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科門診就診?；颊咦允霭肽昵白竺娌刻弁矗?周前自鼻內(nèi)流出淡紅色膿液后疼痛緩解。口腔錐形束CT（conebeamCT，CBCT）示：16～26牙根根方見一類圓形低密度影，邊界清晰，可見骨白線，見圖2。臨床檢查：患者面型對(duì)稱，雙側(cè)顳下頜滑膜關(guān)節(jié)區(qū)活動(dòng)度正常，無(wú)疼痛，無(wú)彈響，張口度開口型正常，咬合關(guān)系均可，口內(nèi)見22～24牙唇頰側(cè)稍膨隆，大小約5cm×3cm×2cm，無(wú)觸痛，質(zhì)中等，無(wú)波動(dòng)感，表面黏膜光滑，無(wú)充血破潰，見圖3。雙側(cè)頜下未觸及腫大淋巴結(jié)。無(wú)心、肝、腎病變，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。完善全身檢查，凝血常規(guī)檢查提示凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）延長(zhǎng)（28.1s），活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）正常，血漿中FⅦ活性檢查示3.0%（參考范圍60%～50%），其余凝血因子均正常，綜上診斷為FⅦ缺乏癥。門診以“雙側(cè)上頜骨腫物合并FⅦ異常”收住院治療。

經(jīng)血液科會(huì)診后，建議圍手術(shù)期靜脈推注重組人凝血因子Ⅶa（recombinanthumancoagulationfactorⅦa，rFⅦa）行預(yù)防治療，患兒體質(zhì)量70kg，術(shù)前靜脈推注rFⅦa2mg，術(shù)后每4～6h重復(fù)使用，并根據(jù)出血情況調(diào)整。

為保證手術(shù)安全，手術(shù)日術(shù)前0.5h靜脈推注2mgrFⅦa，復(fù)查FⅦ活性為145%。手術(shù)經(jīng)麻醉師及血液科醫(yī)生會(huì)診評(píng)估可以進(jìn)行，并在手術(shù)過(guò)程中備血。手術(shù)順利，術(shù)中出血約20ml，未輸血。術(shù)中見病灶位于16～26牙根方，累及13～23牙根，范圍約7.0cm×4.0cm×2.0cm，囊膜不完整，見囊壁內(nèi)側(cè)與鼻腔黏膜粘連。手術(shù)完整摘除腫物，囊腔內(nèi)側(cè)與鼻腔相通，術(shù)中冰凍病理報(bào)告：上頜骨囊腫。

術(shù)中出血量不多，經(jīng)血液科會(huì)診評(píng)估后，術(shù)后予每8h一次靜脈推注rFⅦa2mg，復(fù)查FⅦ活性：130%，于次日上午6點(diǎn)停止補(bǔ)充rFⅦa。查體：口內(nèi)術(shù)區(qū)縫線在位無(wú)松脫，無(wú)明顯出血傾向。常規(guī)病理：上頜骨囊腫伴感染。術(shù)后給予抗感染治療，恢復(fù)良好，出院。

2討論

該患兒14歲，可歸為青少年頜骨囊腫。近年來(lái)，針對(duì)青少年頜骨囊腫多采用相對(duì)保守的治療方式，如開窗減壓術(shù)、負(fù)壓吸引術(shù)等，它有利于保護(hù)受累恒牙，但可能會(huì)存在骨缺損愈合周期過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題[3]。結(jié)合本例患者，實(shí)驗(yàn)室檢查PT延長(zhǎng)、APTT正常，多半與FⅦ基因缺陷有關(guān)[4]。檢查FⅦ活性：3.0%，故診斷為FⅦ缺乏癥，考慮到相對(duì)保守的治療方式可能會(huì)延長(zhǎng)術(shù)區(qū)的愈合周期，從而增加術(shù)區(qū)出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，故采取全身麻醉下手術(shù)治療。

FⅦ是一類在肝臟形成的維生素K依賴性絲氨酸蛋白酶，是外源性血液凝固途徑的重要啟動(dòng)因子，在血液凝固過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]。當(dāng)血管受到損害后，組織因子暴露于血液中，激活FⅦ形成活化的FⅦ復(fù)合物，通過(guò)激活凝血因子Ⅹa和凝血因子Ⅻa，把外源性和內(nèi)源性的凝血途徑連接在一起，從而形成凝血酶及纖維蛋白凝塊，達(dá)到止血作用[6]。FⅦ缺乏癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查后證實(shí)男女均可患病，其發(fā)病率約為1/50萬(wàn)，可分為先天性FⅦ缺乏癥和獲得性FⅦ缺乏癥[7]。本例患者尚未有獲得性FⅦ缺乏癥的相關(guān)證據(jù)，先天性FⅦ缺乏癥的可能性較大?？紤]囊腫位于血運(yùn)豐富的頜面部，且患者有血液疾病，故頜骨囊腫切除術(shù)過(guò)程中可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此圍手術(shù)期治療尤為重要。

FⅦ缺乏癥常見的出血癥狀有皮膚淤血、月經(jīng)量增多、牙齦出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)危及生命的顱腦出血[8]。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者而言，F(xiàn)Ⅶ<10%時(shí)需給予替代治療[9]。替代治療通過(guò)補(bǔ)充FⅦ調(diào)節(jié)凝血功能，使血液達(dá)到正常功能水平[10]。替代治療包括輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、FⅦ濃縮物和補(bǔ)充rFⅦa。新鮮冰凍血漿雖然容易獲取但療效不佳；凝血酶原復(fù)合物雖然療效好但可造成維生素K依賴，加大術(shù)后產(chǎn)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)；FⅦ濃縮物需要大量輸液故較少使用；補(bǔ)充rFⅦa療效高且使用劑量低，故本例患兒優(yōu)先考慮補(bǔ)充rFⅦa[11-13]。

目前關(guān)于青少年期FⅦ缺乏癥患兒行口腔科手術(shù)的治療報(bào)道較少。使用rFⅦa尚無(wú)明確的劑量和治療方案[14]。Mariani等[15]推薦rFⅦa的靜脈推注劑量為每4～6h15～30μg/kg，認(rèn)為此劑量即可有效進(jìn)行圍手術(shù)期管理。Loddo等[16]報(bào)道1例35歲女性FⅦ缺乏癥患者妊娠時(shí)給予rFⅦa替代治療，宮口完全擴(kuò)張后靜脈注射20μg/kg的rFⅦa，4h后靜脈注射等劑量rFⅦa，產(chǎn)婦產(chǎn)中、產(chǎn)后出血量正常，順利分娩，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。Yoshimura等[17]報(bào)道1例70歲男性FⅦ缺乏癥患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)給予rFⅦa替代治療，原計(jì)劃手術(shù)前使用15～30μg/kgrFⅦa，術(shù)后每4～6h給予rFⅦa，24h后再將時(shí)間間隔延長(zhǎng)至8～12h，但患者僅術(shù)前、術(shù)后各使用1mg的rFⅦa，手術(shù)順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)?？梢姴煌中g(shù)根據(jù)患者不同情況，使用的劑量及方法也不同，臨床醫(yī)生需密切查看患者的臨床表現(xiàn)，第一時(shí)間調(diào)整劑量。

另外，F(xiàn)Ⅶ缺乏癥患者在進(jìn)行替代治療時(shí)可發(fā)生靜脈血栓，甚至出現(xiàn)死亡；為最大限度降低風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生需密切關(guān)注患者的血栓易感因素、個(gè)人史或家族史，并采取相應(yīng)措施[18]。本例患者使用rFⅦa后D-二聚體無(wú)明顯升高跡象，術(shù)后囑患兒盡早下床活動(dòng)預(yù)防靜脈血栓。

先天性FⅦ缺乏癥臨床上比較少見，口腔科領(lǐng)域的該類報(bào)道更少。雖然頜骨囊腫屬于常見的口腔頜骨病變，但該病例的難點(diǎn)在于患者合并凝血功能障礙，相關(guān)的治療經(jīng)驗(yàn)缺乏，在保證手術(shù)安全的前提下，需防止出血不止的現(xiàn)象發(fā)生。該例患兒體質(zhì)量70kg，術(shù)前0.5h靜脈推注2mgrFⅦa可有效防止術(shù)中出血，術(shù)后每8h靜脈推注2mgrFⅦa可有效防止術(shù)后出血?？傊?，應(yīng)根據(jù)不同患者的臨床信息、出血史等個(gè)性化確定替代治療類型和藥物劑量，以獲得最佳療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–29）

（修回日期：2024–05–23）

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