子宮胚胎型橫紋肌肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]胚胎型橫紋肌肉瘤（embryonalrhabdomyosarcoma，ERMS）是橫紋肌肉瘤的一種分型，起源于胚胎間質(zhì)，幾乎可累及身體的所有器官。ERMS發(fā)生于頭頸部和泌尿生殖系統(tǒng)的比例相等。子宮ERMS發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)不典型，主要依靠病理檢查確診，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本文報(bào)道1例子宮ERMS，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療策略及隨訪情況，旨在為子宮ERMS的臨床診治提供新的思路。

[關(guān)鍵詞]橫紋肌肉瘤；病理學(xué)特征；治療；預(yù)后

[中圖分類號(hào)]R737.33[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.030

女性生殖道的胚胎型橫紋肌肉瘤（embryonalrhabdomyosarcoma，ERMS）是一種罕見的惡性腫瘤，主要發(fā)生于兒童和青少年人群中，成人群體ERMS在所有惡性腫瘤中占比不足1%[1]。ERMS通常累及嬰兒的陰道或膀胱及育齡女性的子宮。本文對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院收治的1例子宮ERMS患者的臨床資料進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者，女，61歲，孕1產(chǎn)1，因“絕經(jīng)后陰道出血8d”于2023年2月3日就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院。既往胃竇炎病史5年，偶有發(fā)作，口服泮托拉唑好轉(zhuǎn)。2012年因子宮內(nèi)膜增厚行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后病理檢查示良性（未見報(bào)告單）。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，可見少許暗紅色血液，子宮似孕2個(gè)月大小，子宮后壁形態(tài)飽滿，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。

入院后完善檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.41×109/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)233×109/L。糖類抗原199：39.89U/ml，鱗狀細(xì)胞癌抗原等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查：炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變，宮頸人乳頭瘤病毒檢測陰性。2023年2月3日子宮附件彩超示：子宮體積增大，質(zhì)地不均，其內(nèi)可見多發(fā)性實(shí)性非均質(zhì)包塊7.1cm×5.7cm（與內(nèi)膜分界不清，周邊正常肌層較薄），部分伴囊性變，性質(zhì)待查。2023年2月6日盆腔磁共振成像：子宮體部多發(fā)占位，多位于后壁，子宮體部后壁可見不規(guī)則腫塊影，呈融合狀，部分可見包膜，最大約86mm×85mm×78mm，考慮惡性腫瘤病變可能性大，子宮肉瘤？建議活檢。宮頸腺囊腫。泌尿系彩超：雙腎、膀胱未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張。肺部CT示：雙肺胸膜下少許間質(zhì)性病變；左肺下葉纖維灶。心臟彩超示：左室順應(yīng)性減低，左室射血分?jǐn)?shù)約64%。

排除手術(shù)禁忌后于2023年2月7日在靜脈麻醉下行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)中見：陰道暢，宮頸萎縮扁平，子宮前位，飽滿增大如孕2+月大小，活動(dòng)度可，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。刮出質(zhì)腐細(xì)碎組織5g，宮腔形態(tài)不規(guī)則，子宮前壁肌層薄，后壁向?qū)m腔凸出。術(shù)后病理檢查示：（宮腔刮出物）惡性間葉源性腫瘤，結(jié)合鏡下形態(tài)及免疫組織化學(xué)，符合ERMS。免疫組織化學(xué)：Vimentin、H-Caldesmon、MyoD1、MSA、P16、CD56（+），WT-1（胞漿+），SMA、Desmin、CyclinD1、Myogenin（部分+），BCOR、CD99（部分弱+），P53（部分強(qiáng)弱不等+），PAX-8、PCK、CK8/18、CK7、EMA、CD10、S-100、SOX-10、ER、PR、DOG-1、CD117（–），Ki-67陽性指數(shù)約60%。進(jìn)一步完善全腹增強(qiáng)CT：子宮惡性腫瘤病變可能性大，間葉源性，肉瘤可能；肝內(nèi)微小囊腫。2023年2月14日再次在全身麻醉下行經(jīng)腹盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁及骶前淋巴結(jié)清掃+全子宮切除+雙側(cè)卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜部分切除術(shù)。術(shù)中見：子宮飽滿增大似孕2+月大小，表面凹凸不平。雙側(cè)卵巢萎縮，雙側(cè)輸卵管外觀未見明顯異常。左半結(jié)腸與左側(cè)盆壁膜狀粘連，盆腔少量淡黃色液體。橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜捫及一直徑約1cm質(zhì)韌結(jié)節(jié)，腹主動(dòng)脈旁捫及一明顯增大質(zhì)韌淋巴結(jié)。探查膀胱、直腸、肝臟表面未見明顯腫瘤轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后病理檢查示：①（子宮）惡性間葉源性腫瘤，結(jié)合鏡下形態(tài)及免疫組織化學(xué)，符合ERMS，腫瘤穿透子宮肌層、緊鄰并侵犯漿膜，可見多處脈管內(nèi)瘤栓，未見明確神經(jīng)侵犯；周圍見子宮腺肌癥，見圖1。免疫組織化學(xué)：Vimentin、MyoD1（+），Myogenin（散在+），Desmin、Pax-5、ALK、CD10、Pan-CK、E-cad、ERG、Myoglobin（–），P53（野生型），CD34、D2-40（示脈管內(nèi)瘤栓），Ki-67陽性指數(shù)約60%。②慢性宮頸炎；老年性子宮內(nèi)膜。③（雙側(cè)）輸卵管慢性炎癥，（左側(cè)）伴胚胎殘余囊腫及Walthard細(xì)胞巢。④（雙側(cè)）卵巢白體形成，于（左側(cè)）卵巢門處查及腫瘤。⑤自檢（韌帶斷端）未見腫瘤；送檢網(wǎng)膜組織未見腫瘤。⑥送檢（腹主及骶前2/18枚、左盆腔1/19枚、右盆腔1/24枚）淋巴結(jié)可見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后予多柔比星脂質(zhì)體+順鉑化療5個(gè)周期后，因患者腎小球?yàn)V過率下降、肌酐升高遂第6周期予多柔比星脂質(zhì)體單藥化療。患者術(shù)后隨訪6個(gè)月無異常。

2討論

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是起源于橫紋肌細(xì)胞或橫紋肌細(xì)胞分化間葉細(xì)胞的惡性腫瘤。RMS在兒童和青少年中較常見，但在成人中較少見，占所有軟組織肉瘤的2%～5%[1]。世界衛(wèi)生組織的RMS分類系統(tǒng)將其分為4個(gè)亞型：胚胎型、肺泡型、多形性和梭形細(xì)胞/硬化型[2]。因ERMS起源于胚胎間質(zhì)，幾乎可影響身體的所有器官，好發(fā)于頭頸部和泌尿生殖系統(tǒng)。泌尿生殖道的常見受累部位包括膀胱、前列腺、外陰/陰道、宮頸和睪丸旁軟組織。除此之外，ERMS可累及膽道、腹膜后、骨盆、會(huì)陰和腹部，還可累及如肝、腎、心、肺等各種內(nèi)臟器官[3]。

ERMS是一種具有胚胎骨骼肌形態(tài)和免疫表型特征的惡性軟組織腫瘤。原發(fā)性子宮RMS臨床表現(xiàn)通常為陰道異常流血或陰道脫出物、宮頸息肉、盆腔腫塊[4-8]。本例患者以絕經(jīng)后陰道異常流血就診，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。臨床上需與高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、腺肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化子宮肉瘤相鑒別。鏡下特點(diǎn)是低細(xì)胞和高細(xì)胞區(qū)域有疏松的黏液間質(zhì)。常見腫瘤細(xì)胞在細(xì)胞較少的血管周圍凝聚。可見明顯的多形性，并伴有豐富的非典型核分裂和非典型橫紋肌細(xì)胞。常見的免疫組織化學(xué)指標(biāo)有Vimentin、Desmin、Myoglobin、MyoD1和Myogenin，病理檢查是診斷和治療的主要依據(jù)[5，7，9-10]。結(jié)合兩次的病理結(jié)果及免疫組織化學(xué)特征支持ERMS的診斷。

目前成人ERMS沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南建議多學(xué)科評估治療方案和風(fēng)險(xiǎn)分層，常用手術(shù)伴或不伴輔助性放療、化療[1]。由于RMS常見于兒童和青少年，在成人中極罕見，因此成人RMS使用的化療方案通常源于國際合作組織進(jìn)行的關(guān)于RMS的兒科臨床試驗(yàn)[11]。多形性RMS兒科患者推薦治療方案參考高級別未分化多形性肉瘤，低中風(fēng)險(xiǎn)的非多形性RMS（包括肺泡型、胚胎型、梭形細(xì)胞/硬化型）兒童患者化療方案推薦VAC方案（長春新堿+放線菌素+環(huán)磷酰胺）或VAI方案（長春新堿+放線菌素+異環(huán)磷酰胺）[1，12]。但高風(fēng)險(xiǎn)的非多形性RMS患者尚無統(tǒng)一的化療方案[1]，卡鉑[13]、多柔比星[14]、伊立替康[15]、拓?fù)涮婵礫16]和長春瑞濱[17]在治療轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或難治性RMS的兒科患者中表現(xiàn)出一定的療效。RMS的預(yù)后隨發(fā)病年齡、原發(fā)部位和組織類型的不同而有較大差異[18-19]。Ferrari等[20]在對171例成人RMS患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)兒科方案進(jìn)行化療的RMS患者的總有效率為85%，與兒童相比，成人的治療效果更差。Bompas等[21]在一項(xiàng)對449例成人RMS患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，成人RMS患者的5年總生存率僅為30%，且有高達(dá)33%～57%的局部復(fù)發(fā)率和48%～68%的轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)率，局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)、兩者兼有的患者的中位生存期分別為9、8和7個(gè)月，證實(shí)相同的治療方案對成人患者效果較差。

綜上所述，ERMS在成年女性中是一種罕見的疾病。以包含免疫組織化學(xué)檢查在內(nèi)的組織學(xué)評價(jià)為基礎(chǔ)，病理檢查仍是診斷和治療的主要依據(jù)。臨床上，ERMS應(yīng)被納入成年女性宮頸和子宮息肉的鑒別診斷中。手術(shù)是治療的主要手段，通過多模式治療，患者可獲得相對較好的生存結(jié)局。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–05）

（修回日期：2024–05–23）