老年患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙rScO2監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展

[摘要]隨著全球老齡化進(jìn)程的加劇，老年患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的神經(jīng)認(rèn)知障礙（neurocognitivedisorder，NCD）備受關(guān)注。局部腦氧飽和度（regionalcerebraloxygensaturation，rScO2）監(jiān)測(cè)技術(shù)可無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的腦血流和氧供應(yīng)情況，其在降低患者術(shù)后NCD風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要價(jià)值。本文闡述rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的原理、方法及其在預(yù)防老年患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后NCD的最新研究進(jìn)展；同時(shí)，探討該技術(shù)在手術(shù)中的潛在作用，提出通過優(yōu)化術(shù)前和術(shù)中管理措施降低風(fēng)險(xiǎn)的策略，展望rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的未來研究方向和潛在應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]局部腦氧飽和度；老年；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；神經(jīng)認(rèn)知障礙

[中圖分類號(hào)]R762[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.024

隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速，使得接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的老年患者群體規(guī)模也在不斷擴(kuò)大。老年患者的機(jī)體調(diào)節(jié)能力和神經(jīng)功能逐漸下降，細(xì)胞代謝減緩，機(jī)體氧儲(chǔ)備能力減弱，在圍手術(shù)期更易發(fā)生腦功能障礙[1-2]。研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可用于治療鼻息肉、鼻竇等疾病，由于手術(shù)部位靠近頭面部，因此被認(rèn)為是神經(jīng)認(rèn)知障礙（neurocognitivedisorder，NCD）的高危因素之一[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者中有15%～30%會(huì)出現(xiàn)NCD，而NCD的發(fā)生或加重將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，NCD的預(yù)測(cè)對(duì)臨床疾病的治療和患者預(yù)后的評(píng)估具有重要意義。

近年來，應(yīng)用局部腦氧飽和度（regionalcerebraloxygensaturation，rScO2）監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)估NCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)引起廣泛關(guān)注。rScO2作為一種非侵入性的監(jiān)測(cè)方法，通過監(jiān)測(cè)腦部氧合血紅蛋白的含量，間接反映腦部氧合狀態(tài)，為手術(shù)后NCD的預(yù)測(cè)提供可靠依據(jù)[4-5]。本文旨在通過系統(tǒng)回顧已有研究文獻(xiàn)，探討rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)在預(yù)防老年患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后NCD中的作用和潛力，旨在為進(jìn)一步的研究提供理論依據(jù)，加深人們對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后NCD發(fā)生機(jī)制和預(yù)防策略的理解。

1rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的原理與方法

rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)是一種非侵入性的監(jiān)測(cè)方法，用于評(píng)估腦部氧供需平衡狀態(tài)。該技術(shù)基于光譜分析原理，通過測(cè)量腦部組織中氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白的比例，間接反映腦組織的氧合水平[6]。rScO2監(jiān)測(cè)采用近紅外光譜技術(shù)，借助近紅外光的穿透性能，穿透人體組織，測(cè)量血紅蛋白的光吸收情況。當(dāng)近紅外光穿過腦組織時(shí)，組織中的血紅蛋白吸收光線。氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白對(duì)不同波長的光有不同的吸收特性，因此產(chǎn)生不同波長的光吸收強(qiáng)度，這些數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在光譜上；接下來，通過對(duì)吸收光強(qiáng)度進(jìn)行光譜分析，可計(jì)算出氧合血紅蛋白/脫氧血紅蛋白的比值[7-8]。該比值可反映腦組織中氧合血紅蛋白的含量，即腦組織的氧飽和度。測(cè)得的數(shù)據(jù)連續(xù)傳送到監(jiān)護(hù)儀或計(jì)算機(jī)中進(jìn)行處理和分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)氧飽和度的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)觀察腦組織氧飽和度的變化，了解腦部氧供需平衡，及時(shí)評(píng)估腦氧合情況，指導(dǎo)臨床決策和干預(yù)措施。

2鼻內(nèi)鏡手術(shù)后NCD的發(fā)病機(jī)制

NCD是一種常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后患者認(rèn)知功能下降，包括記憶、注意力、語言理解和執(zhí)行功能等。該病癥的特點(diǎn)是潛在起病、病程拖延，嚴(yán)重者可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[9]。目前，尚無統(tǒng)一的NCD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員通常根據(jù)患者的日常生活能力及各種認(rèn)知測(cè)試結(jié)果，如簡明精神狀態(tài)檢查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montrealcognitiveassessment，MoCA）評(píng)估NCD的嚴(yán)重程度。輕度NCD可能僅輕微影響患者的工作效率和（或）學(xué)習(xí)能力，而嚴(yán)重NCD可導(dǎo)致患者無法獨(dú)立生活[10]。

NCD的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，包括年齡、術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)、麻醉藥物的使用、手術(shù)刺激、術(shù)后疼痛控制等[11-12]。其中，年齡是NCD最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，老年人患NCD的概率明顯高于年輕人[13]。盡管鼻內(nèi)鏡手術(shù)相對(duì)安全，但老年患者的腦神經(jīng)系統(tǒng)較脆弱，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可能增加NCD的風(fēng)險(xiǎn)。其中，術(shù)后腦組織灌注不足被認(rèn)為是引發(fā)NCD的重要機(jī)制之一。手術(shù)可引起血管耐受性發(fā)生改變，從而引發(fā)平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure，MAP）下降等，導(dǎo)致腦組織缺血、觸發(fā)炎癥反應(yīng)，損害神經(jīng)元，最終導(dǎo)致NCD[14-15]。Hu等[16]研究表明rScO2監(jiān)測(cè)數(shù)值在腦組織缺血缺氧時(shí)通常呈下降趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)rScO2數(shù)值可間接提示NCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而為NCD的預(yù)測(cè)提供參考。

3rScO2監(jiān)測(cè)在預(yù)防老年患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后NCD中的應(yīng)用

3.1鼻內(nèi)鏡手術(shù)后rScO2的變化特點(diǎn)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種常見的介入性手術(shù)。在手術(shù)過程中，患者可能經(jīng)歷腦灌注不足，從而導(dǎo)致rScO2下降。多項(xiàng)研究表明，接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者在手術(shù)期間rScO2的下降與MAP的變化相關(guān)。Zhang等[17]在進(jìn)行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functionalendoscopicsinussurgery，F(xiàn)ESS）時(shí)通過近紅外光譜監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)區(qū)域rScO2，發(fā)現(xiàn)手術(shù)期間腦灌注不足可導(dǎo)致rScO2下降。高燕春等[18]研究接受FESS的老年患者術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行控制性降壓的觀察組與進(jìn)行常規(guī)手術(shù)的對(duì)照組的rScO2和NCD的變化，結(jié)果顯示隨著MAP的降低，觀察組患者的rScO2在術(shù)中和術(shù)后也隨之下降，而觀察組患者的rScO2下降幅度比對(duì)照組更顯著。張美娟等[19]將擬行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的13例房顫患者納為研究對(duì)象，探討其術(shù)前CHA2DS2-VASc評(píng)分與術(shù)中MAP及rScO2變化的潛在聯(lián)系，結(jié)果顯示當(dāng)術(shù)中患者的血壓下降達(dá)20%時(shí)，那些術(shù)前CHA2DS2-VASc評(píng)分較高患者的rScO2下降幅度也相應(yīng)增大，兩者之間存在中等程度的負(fù)相關(guān)，提示此類患者術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)rScO2監(jiān)測(cè)。曾凱等[20]將目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）應(yīng)用于60例接受FESS手術(shù)的老年高血壓患者，結(jié)果顯示接受GDFT的患者術(shù)中和術(shù)后低血壓事件發(fā)生率更低，且術(shù)后rScO2明顯高于常規(guī)液體治療者。綜上，鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中應(yīng)采取預(yù)防措施維持患者的術(shù)中MAP，確保腦部灌注的穩(wěn)定性，從而降低NCD風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，可考慮采用GDFT或其他適當(dāng)干預(yù)措施，優(yōu)化患者的術(shù)中和術(shù)后狀況。

3.2rScO2與鼻內(nèi)鏡手術(shù)后NCD的關(guān)聯(lián)

越來越多的研究表明，rScO2的變化與術(shù)后NCD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。王旭等[21]在胸外科手術(shù)中應(yīng)用rScO2監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示手術(shù)過程中rScO2下降越多，術(shù)后患者的MMSE評(píng)分越低，表明接受單肺通氣胸外科手術(shù)的患者術(shù)后NCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與rScO2下降相關(guān)。莊芹等[22]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)過程中維持rScO2＞0.75，術(shù)后NCD的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，表明圍手術(shù)期rScO2的水平變化與術(shù)后NCD的發(fā)生具有相關(guān)性。

Farzanegan等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者中，術(shù)中呼氣末二氧化碳濃度與當(dāng)前rScO2顯著相關(guān)，而MAP與當(dāng)前rScO2也呈中度相關(guān)，患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與術(shù)中rScO2相關(guān)，表明rScO2監(jiān)測(cè)可為鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供安全性保障。彭慧萍等[24]觀察鼻內(nèi)鏡手術(shù)中控制性降壓對(duì)老年患者rScO2和術(shù)后認(rèn)知功能變化的影響，結(jié)果顯示觀察組患者rScO2在手術(shù)進(jìn)行20min和40min兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)明顯低于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后MMSE評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示圍手術(shù)期rScO2下降可能與NCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。孫海萍[25]研究顯示鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生NCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括動(dòng)脈硬化，而腦動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致腦組織灌注不足的重要影響因素。因此，rScO2監(jiān)測(cè)參數(shù)下降可能是評(píng)估或預(yù)測(cè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者發(fā)生NCD的重要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

3.3rScO2監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值

近年來研究表明rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后NCD的發(fā)生具有巨大潛力。杜丹等[26]開展大血管手術(shù)中NCD的預(yù)測(cè)研究，通過受試者操作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)rScO2監(jiān)測(cè)具有良好的預(yù)測(cè)性能，其曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）為0.808。許曦鳴等[27]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，rScO2預(yù)測(cè)直腸癌患者NCD的AUC為0.702，敏感度和特異性分別為73.9%和70.1%。表明rScO2監(jiān)測(cè)參數(shù)可作為評(píng)估NCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一，且基于rScO2監(jiān)測(cè)結(jié)果可制定相應(yīng)的預(yù)防措施。

在臨床鼻內(nèi)鏡手術(shù)研究領(lǐng)域，rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)通常用于控制性降壓和評(píng)估治療效果，但直接探討其在預(yù)測(cè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后NCD效能的研究相對(duì)較少。一些臨床試驗(yàn)已證實(shí)，通過改善術(shù)后rScO2水平可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而間接支持rScO2監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)老年患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后NCD中的應(yīng)用價(jià)值[28-29]。牛學(xué)功等[30]研究表明，采用GDFT可顯著改善老年FESS患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減小rScO2指標(biāo)的波動(dòng)幅度；在新治療方式下，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.5%，明顯低于對(duì)照組的37.5%。張曉曉等[31]研究發(fā)現(xiàn)在FESS之前進(jìn)行控制性降壓治療可有效控制術(shù)后rScO2的變化水平，有助于加速患者康復(fù)。

4小結(jié)

本文總結(jié)預(yù)防老年患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后NCD的臨床研究，特別側(cè)重介紹rScO2的作用。研究證實(shí)rScO2的波動(dòng)與術(shù)后NCD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在手術(shù)期間，腦灌注不足可導(dǎo)致rScO2下降，從而增加NCD的患病風(fēng)險(xiǎn)。此外，rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)還具備預(yù)測(cè)NCD發(fā)生的潛力，可作為評(píng)估NCD風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一。改善圍手術(shù)期rScO2水平可降低NCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，rScO2監(jiān)測(cè)技術(shù)在預(yù)防老年患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后NCD中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

盡管rScO2監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)老年患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后NCD方面表現(xiàn)出潛力，但仍然存在一些待解決的問題。目前的研究主要側(cè)重于NCD的預(yù)測(cè)和預(yù)防，需要更多研究深入探索rScO2監(jiān)測(cè)與NCD之間的機(jī)制關(guān)系。另外，結(jié)合人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和模型構(gòu)建可深入挖掘rScO2監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中的潛在信息，提高對(duì)NCD發(fā)生的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，為制定個(gè)體化干預(yù)措施提供更精準(zhǔn)的建議。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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[30] 牛學(xué)功，劉金升，熊軍.瑞芬太尼控制性降壓對(duì)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腦血氧飽和度的影響[J].中國醫(yī)藥，2017，12（5）：778–781.

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（收稿日期：2023–10–15）

（修回日期：2024–06–12）