兒內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題與建議

[摘要]?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱專培）是指在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，學(xué)員進(jìn)行自主選擇自愿接受深層次培養(yǎng)，從而具備獨立從事?？萍膊≡\療工作的能力。中國的兒內(nèi)科專培正處于探索階段。本文針對兒內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)中存在的問題進(jìn)行探討，并給出建立健全兒內(nèi)科專培醫(yī)師培訓(xùn)制度、加強(qiáng)培訓(xùn)專培生的醫(yī)患溝通能力、提高專培生科研素養(yǎng)及培養(yǎng)“團(tuán)隊協(xié)作”意識的建議，以便更好地提升兒內(nèi)科專培的培訓(xùn)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]兒內(nèi)科；?？漆t(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號]R192[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.021

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱專培）是指在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，學(xué)員進(jìn)行自主選擇自愿接受深層次培養(yǎng)，從而具備獨立從事?？萍膊≡\療工作的能力[1]。培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才是深化醫(yī)療改革、保障生命健康、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的基本保障[2]。

兒科是一門二級學(xué)科，分為兒內(nèi)科學(xué)和兒外科學(xué)。兒內(nèi)科學(xué)類似于成人內(nèi)科學(xué)，包括心血管、血液、呼吸、消化、腎臟等亞專業(yè)。但兒童并不是縮小版的“成人”，不同生長發(fā)育階段病理生理不同，導(dǎo)致不同階段疾病譜均有所不同。此外，中國現(xiàn)出生胎齡<24周的超早產(chǎn)兒的總體存活率已超過55%，危重患兒比例明顯增加，救治難度大[3]?；純杭覍賹簝?nèi)科醫(yī)療服務(wù)需求與日俱增，兒內(nèi)科專科醫(yī)師面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但兒內(nèi)科醫(yī)師數(shù)量短缺，培養(yǎng)更多的兒內(nèi)科?？菩腿瞬啪哂兄匾饬x。但國內(nèi)的兒內(nèi)科專培起步較晚，與國外存在較大差距。本文對目前兒內(nèi)科專培所存在的問題進(jìn)行分析，并提出可行性建議，旨在提高兒內(nèi)科專培質(zhì)量，為兒內(nèi)科專科醫(yī)師的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。

1目前兒內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)所存在問題

1.1對專培的認(rèn)識不足

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是以提高實踐能力為目標(biāo)的規(guī)范化教育培訓(xùn)過程，其本質(zhì)是提高臨床醫(yī)師醫(yī)療實踐能力與業(yè)務(wù)水平[4]。部分專培生將專培看作留在三甲醫(yī)院工作的契機(jī)，內(nèi)心并未正確看待專培的意義，將心思花在人際關(guān)系處理上，而非提高自身實踐能力與業(yè)務(wù)水平。此外，部分專培生將專培視為找工作的過渡期，抱著“敷衍”的態(tài)度，“混”完3年后就回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院工作。另外，不少專培生是完成3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后繼續(xù)深造，其可能存在一定的“職業(yè)倦怠感”，不能及時在心理上完成從住培到專培的轉(zhuǎn)變。

1.2考核模式參差不齊

中國的?？漆t(yī)師培訓(xùn)起步晚。目前，全國多家培訓(xùn)基地進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式探索，但健全、完善的?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系尚未形成[5]。國內(nèi)各專培基地對專培生的考核均在各自省份進(jìn)行，地域自主性過強(qiáng)，且許多專培基地雖然對專培生設(shè)定不同階段不同形式的考核，但實際上考核執(zhí)行力不足，這也影響專培生對考核的認(rèn)真態(tài)度及專培的質(zhì)量[6]。

1.3醫(yī)患溝通能力欠缺

醫(yī)患溝通是指為了共同的治療目的和更好地滿足患者健康需求，醫(yī)患雙方在診治疾病過程中所進(jìn)行的一種交流[7]。在醫(yī)療活動中，良好的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)療糾紛的重要方式。但兒內(nèi)科臨床工作繁重，專培生還需參與教學(xué)、科研及管理工作，可能導(dǎo)致溝通時間不足從而出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。此外，部分專培生理論知識并不扎實，不能對疾病的診斷和轉(zhuǎn)歸做出準(zhǔn)確判斷，溝通時對患兒家屬的疑問不能正確解答，影響患兒家屬對醫(yī)生的信任，引發(fā)醫(yī)患矛盾。最后，由于兒內(nèi)科的特殊性，1個患兒常有多個家屬會在不同時間詢問病情（尤其是新生兒），部分專培生對患兒家屬的焦慮不能“感同身受”，醫(yī)患溝通時缺乏技巧，缺乏耐心和細(xì)心。

1.4科研思維及科研能力薄弱

專培生學(xué)歷差距較大，部分在本科及住培期間均未參與科研項目，科研經(jīng)驗幾乎為零，對科學(xué)研究的整體認(rèn)識和把握不足[8]。主要表現(xiàn)為以下幾點：①對科研具有畏懼心理，且英語基礎(chǔ)薄弱，不愿主動接觸科研；②臨床工作中，專培生因“慣性思維”常拘泥于“套路”，欠缺主動思考及創(chuàng)新思維；③未接受系統(tǒng)的科研入門訓(xùn)練，不具備文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀及醫(yī)學(xué)論文書寫等基本能力；④許多專培基地由于缺乏經(jīng)驗，忽視科研能力培養(yǎng)，出現(xiàn)“臨床為主，科研不足”的問題[9]。

1.5團(tuán)結(jié)協(xié)作能力不足

為保障全生命周期健康，全國各地多家三甲醫(yī)院不斷推進(jìn)兒內(nèi)科亞專業(yè)的縱深發(fā)展。病情危重的患兒，尤其是超早產(chǎn)兒，在生長發(fā)育過程中常需要不同亞專業(yè)的兒內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行深層次評估和干預(yù)，共同制定治療計劃，以改善患兒的不良預(yù)后。但專培生往往聚焦于自己所學(xué)亞專業(yè)，而忽略危重患兒其他系統(tǒng)的精細(xì)化管理，“團(tuán)隊作戰(zhàn)”意識不足。此外，過去3年專培生擔(dān)任住院總醫(yī)師正值新型冠狀病毒感染疫情期間，他們應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的決策能力欠佳，與醫(yī)院其他各部門配合的能力也有待進(jìn)一步提高。

2兒內(nèi)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)建議

2.1建立健全兒內(nèi)科專培醫(yī)師培訓(xùn)及考核制度

依照國家發(fā)布的《專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》總則要求，參照目前現(xiàn)有經(jīng)驗，結(jié)合基地自身條件，制定輪轉(zhuǎn)計劃及考核要求。首先，建立嚴(yán)格的培訓(xùn)制度。①專培基地應(yīng)在線上或線下仔細(xì)宣講專培制度，可通過問卷調(diào)查報名者對專培制度的認(rèn)識，根據(jù)結(jié)果再進(jìn)行下一步錄取計劃。②遴選有一定臨床及科研能力且醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好的高年資醫(yī)師進(jìn)行帶教，實行嚴(yán)格的師資準(zhǔn)入是確保培訓(xùn)質(zhì)量的重要保證。③對兒內(nèi)科專培醫(yī)師而言，需細(xì)致制定所專培亞專業(yè)的輪轉(zhuǎn)計劃，如心血管科包括心血管普通病房、心電圖室、超聲室、心血管重癥監(jiān)護(hù)病房、介入室（自愿選擇）及其他科室重癥監(jiān)護(hù)病房及科研。④可嘗試采用多種教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)（教學(xué)查房、疑難病例討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課等），豐富教學(xué)手段，緩解教學(xué)資源不足。培訓(xùn)的內(nèi)容包括以下部分：基本臨床知識（常見疾病的癥狀、體征的診療思路，常見疾病的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、體征、主要實驗室指標(biāo)解讀、診斷及鑒別診斷、診療原則、主要藥物的用法及療程、預(yù)后、隨訪），專業(yè)相關(guān)臨床技能培訓(xùn)（如腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、氣管插管、臍動靜脈置管、深靜脈置管、常見呼吸機(jī)模式選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)等）及科研訓(xùn)練（如科學(xué)問題的思考、查閱文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)和書寫醫(yī)學(xué)論文）。鼓勵專培生在臨床安全的前提下進(jìn)行更多的臨床操作。其次，完善考核體系。監(jiān)督專培基地落實過程考核、中期考核和結(jié)業(yè)考核制度，考核不僅包括基礎(chǔ)理論、臨床思維及技能考核，還應(yīng)包括專業(yè)英語、亞專業(yè)學(xué)科前沿及科研能力的考核。在專培的不同階段，設(shè)定不同的考核目標(biāo)。前2學(xué)年，以掌握基礎(chǔ)理論、臨床技能及專業(yè)英語考核為主；第3學(xué)年，需把亞專業(yè)學(xué)科前沿掌握程度、科研能力考核也作為重要考核指標(biāo)，還要著重考核臨床思維、危重患者識別與搶救能力。在不同學(xué)年，可根據(jù)專培生的考核情況靈活調(diào)整學(xué)習(xí)計劃，做到“個性化”培訓(xùn)。

2.2加強(qiáng)培訓(xùn)專培生的醫(yī)患溝通能力

醫(yī)患溝通不良可導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，專培生應(yīng)重視自身醫(yī)德和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，理解并深刻認(rèn)識醫(yī)患矛盾的本質(zhì)，注意溝通技巧，理性處理醫(yī)患矛盾。在診療過程中，專培生除了需要關(guān)注疾病本身，還應(yīng)關(guān)注患兒及其家屬的心理感受及就診體驗。兒科醫(yī)生溝通時需要更多的耐心和細(xì)心。制定治療方案時，需取得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意，認(rèn)真聽取患兒及家屬的意愿[10]。在良好的醫(yī)患溝通前提下，患兒及家屬才能配合以更好地完成診療。對存在溝通問題的家屬，可請帶教醫(yī)師溝通，多觀摩學(xué)習(xí)，逐步提高醫(yī)患溝通能力。同時，帶教醫(yī)師需言傳身教，引導(dǎo)專培生換位思考，樹立“以人為本”的理念[11]。最后，專培基地可邀請院內(nèi)外名師為專培生開設(shè)醫(yī)患溝通相關(guān)人文素質(zhì)培養(yǎng)課程，進(jìn)一步提升專培生的醫(yī)患溝通能力。

2.3加強(qiáng)專培生科研素養(yǎng)的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)研究分為臨床研究和基礎(chǔ)研究，對專培生建議以臨床研究為主要培養(yǎng)方向。①從臨床出發(fā)，培養(yǎng)專培生的科研思維，學(xué)會利用大數(shù)據(jù)時代的優(yōu)勢，在日常臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，通過自主查閱文獻(xiàn)、指南解決問題，對有臨床價值的案例進(jìn)行論文寫作或開展臨床研究，可極大促進(jìn)專培生的臨床科研能力，包括發(fā)現(xiàn)臨床問題的能力、英語的聽說讀寫能力、醫(yī)學(xué)論文的寫作能力，實現(xiàn)從被動接受知識到主動探索知識的改變[12]。②對每位專培生指定一位有一定科研能力的導(dǎo)師，即通過“一對一”進(jìn)行指導(dǎo)。同時也可通過“小組對小組”指導(dǎo)提升科研能力，即建立科研學(xué)習(xí)小組，通過小組間成員互相指導(dǎo)的方法進(jìn)行學(xué)習(xí)、探討。有臨床科研熱情的專培生通過專業(yè)指導(dǎo)實現(xiàn)論文從“0”到“1”的突破后，自然會建立他們對臨床科研的信心。③定期進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀分享，學(xué)科前沿進(jìn)展匯報，推動專培生對臨床科研的學(xué)習(xí)進(jìn)度。④鼓勵專培生參加學(xué)術(shù)活動和科研交流，將自己的科研成果進(jìn)行分享，鼓勵進(jìn)行大會匯報、壁報交流，增加專培生對科研的激情和自信心，獲得科研認(rèn)同感和成就感。⑤專培生有好的研究目標(biāo)和研究計劃時，可提前和導(dǎo)師或科室做好溝通，必要時科室應(yīng)在工作安排上給予支持，鼓勵專培生完成相關(guān)研究工作[13]。⑥對有一定科研成果的專培生及其指導(dǎo)老師進(jìn)行獎勵和表彰，并發(fā)揮其帶頭作用，刺激專培生科研的良性競爭。

2.4培養(yǎng)專培生“團(tuán)隊協(xié)作”意識

兒科發(fā)展基本歷程多復(fù)制成人醫(yī)學(xué)學(xué)科體系，現(xiàn)已基本完成從成人學(xué)科的復(fù)制，具備“成人”科室相關(guān)的亞專業(yè)，各亞專業(yè)蓬勃發(fā)展。兒科患者大部分疾病相對單一，單個亞專業(yè)科室可獨立診治。但部分患兒病情復(fù)雜，需多學(xué)科共同診療，如癲癇患兒常存在共患病，出現(xiàn)焦慮、抑郁等問題，需心理衛(wèi)生中心協(xié)助診治。因此，應(yīng)重視跨學(xué)科整合醫(yī)療服務(wù)，培養(yǎng)專培生多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作意識，為患兒制定周密的治療計劃。此外，專培生還應(yīng)提升自身應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，熟知當(dāng)前形式下對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理原則，提前向上級醫(yī)師及醫(yī)院報備，與醫(yī)院的各職能部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，共克時艱，做出正確的臨床決策。

綜上，兒內(nèi)科專科醫(yī)師數(shù)量短缺，國家需培養(yǎng)更多的兒內(nèi)科專科型人才，但國內(nèi)兒內(nèi)科專培起步較晚，與國外存在較大差距，兒內(nèi)科專培制度建立任重而道遠(yuǎn)。本文僅對目前兒內(nèi)科專科醫(yī)師培養(yǎng)提供一些思路，相信通過不斷的努力及完善，將會培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的兒內(nèi)科?？菩腿瞬拧?/p>

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–12–11）

（修回日期：2024–05–23）