胸腔鏡手術(shù)和胸腔閉式引流術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期膿胸的對比研究

[摘要]目的比較胸腔鏡手術(shù)和胸腔閉式引流術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期膿胸的療效。方法回顧性分析2018年1月至2023年1月就診于蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科的Ⅰ、Ⅱ期膿胸患者62例，根據(jù)手術(shù)類型不同將患者分為引流組（32例）和廓清組（30例）。比較兩組患者的圍手術(shù)期基本資料及手術(shù)前后的肺容積。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)。引流組患者的引流管使用時長、抗生素使用時長、發(fā)熱時長、白細胞恢復(fù)時長、白蛋白恢復(fù)時長、住院時長均顯著長于廓清組（P<0.05）。廓清組患者的新發(fā)肺不張、漏氣、低血壓、心律失?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率顯著高于引流組，包裹性積液、持續(xù)肺部感染總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于引流組（P<0.05）。廓清組患者的整體預(yù)后顯著優(yōu)于引流組（c2=7.398，P=0.007）。術(shù)后1周，廓清組患者的肺容積及手術(shù)前后差值均顯著大于引流組（P<0.05）。結(jié)論與胸腔閉式引流相比，胸腔鏡手術(shù)可顯著提升患者的肺容積，改善肺復(fù)張情況，恢復(fù)和預(yù)后表現(xiàn)更佳。

[關(guān)鍵詞]膿胸；胸腔鏡手術(shù)；胸腔閉式引流；肺容積

[中圖分類號]R655[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.015

AcomparativestudyofthoracoscopicsurgeryandclosedthoracicdrainageinthetreatmentofstageⅠandⅡempyema

JINWeiwei，F(xiàn)UShiwei

DepartmentofThoracicSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalUniversity，Bengbu233004，Anhui，China

[Abstract]ObjectiveTo?;comparetheefficacyofthoracoscopicsurgeryandclosedthoracicdrainageinthetreatmentofstageⅠandⅡempyema.MethodsAretrospectiveanalysiswasperformedfor62patientswithstageⅠandⅡempyemawhowereadmittedtotheDepartmentofThoracicSurgeryoftheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalUniversityfromJanuary2018toJanuary2023，andthepatientsweredividedintodrainagegroup（32cases）andclearancegroup（30cases）accordingtodifferenttypesofsurgery.Thebasicperioperativedataandlungvolumebeforeandaftersurgerywerecomparedbetweentwogroups.ResultsBothgroupsofpatientssuccessfullycompletedtheoperation.Thedurationofdrainuse，antibioticuse，fever，leukocyterecovery，albuminrecoveryandhospitalstayindrainagegroupweresignificantlylongerthanthoseinclearancegroup（P<0.05）.Thetotalcomplicationratesofnewatelectasis，airleakage，hypotensionandarrhythmiainclearancegroupweresignificantlyhigherthanthoseindrainagegroup，andthetotalcomplicationratesofloculatedeffusionandpersistentpulmonaryinfectionweresignificantlylowerthanthoseindrainagegroup（P<0.05）.Theoverallprognosisofpatientsinclearancegroupwassignificantlybetterthanthatindrainagegroup（c2=7.398，P=0.007）.Oneweekafteroperation，thelungvolumeandthedifferencebetweenbeforeandafteroperationinclearancegroupweresignificantlyhigherthanthoseindrainagegroup（P<0.05）.ConclusionComparedwithclosedthoracicdrainage，thoracoscopicsurgerycansignificantlyincreaselungvolume，improverecruitment，andachievebetterrecoveryandprognosis.

[Keywords]Empyema;Thoracoscopicsurgery;Closedthoracicdrainage;Lungvolume

膿胸是指致病菌進入胸膜腔引起感染、炎性滲出而造成胸膜腔膿性積液的現(xiàn)象，死亡率為6%～24%[1]。此類患者最重要的是控制胸腔乃至全身感染，引流積液，促進肺復(fù)張后呼吸運動[2]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口較大，有時還需截斷肋骨，老年或心肺功能較差的患者術(shù)后因劇烈疼痛感導(dǎo)致咳嗽排痰困難，增加肺部感染風險。傳統(tǒng)胸腔穿刺條件較為苛刻，而膿腔易形成分隔，常需多次穿刺，療效也不甚理想。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assistedthoracicsurgery，VATS）憑借其對胸廓損傷小、保持肋骨完整性、術(shù)中出血少等優(yōu)勢迅速在臨床普及。膿胸患者因患側(cè)胸腔積液擠壓而致肺總量降低，在評估最終療效時，常需考慮肺復(fù)張后的功能狀況。在計算機軟件三維重建技術(shù)日益成熟的當下，將平面CT胸部影像三維重建后量化肺功能，提供肺容積數(shù)據(jù)，可反映不同治療方式肺功能的改善情況[3]。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月至2023年1月就診于蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科的Ⅰ、Ⅱ期膿胸患者62例。納入標準：①臨床資料完善；②確定患有膿胸且為Ⅰ、Ⅱ期；③不存在麻醉及手術(shù)禁忌；④從未進行過肺部手術(shù)治療或無嚴重肺部疾病。排除指征：①凝血功能障礙者；②免疫功能低下者；③雙側(cè)膿胸者；④院內(nèi)或院外轉(zhuǎn)治且已接受過治療者。根據(jù)手術(shù)類型不同將納入患者分為引流組（32例）和廓清組（30例）。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

引流組患者采用胸腔閉式引流術(shù)，局部麻醉后依據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，于腋中線靠近第7肋間皮膚作長約1.5cm切口，血管鉗逐層分離突破壁層胸膜后，行膿腔探查及分隔破壞后將28號胸引管一端置入胸腔10～12cm，另一端接胸引瓶，可見膿液引出。廓清組患者采用VATS，全身麻醉氣管插管，于膿腔最低點腋中線靠近第7肋間、腋前線靠近第4肋間皮膚分別作長約1.5cm切口，必要時腋后線靠近第7肋間可加一切口，血管鉗逐層分離，單肺通氣后，突破壁層胸膜并放置切口保護套。VATS下胸腔探查，松解胸腔粘連，清除纖維素及壞死物質(zhì)，吸除膿液。手術(shù)完成予碘伏稀釋溶液沖洗胸腔，再用生理鹽水多次沖洗胸腔，并行淹水試驗，觀察有無漏氣、滲血等，術(shù)畢于腋中線、腋前線兩切口分別將28號胸引管一端置入胸腔10～12cm，另一端接胸引瓶。手術(shù)均由同一團隊實施，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。收集兩組患者術(shù)中、術(shù)后臨床資料，根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后1周CT胸部影像，測量肺容積，比較術(shù)前、術(shù)后1周肺容積及手術(shù)前后肺容積的差值，了解肺功能提升狀況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析。計量資料進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)中完成情況

引流組患者均手術(shù)成功，無特殊不適主訴、觀察期間無胸膜反應(yīng)等。廓清組患者均手術(shù)成功，無大量出血、中轉(zhuǎn)開胸等，復(fù)蘇后返回病房監(jiān)護。

2.2兩組患者的術(shù)后指標比較

引流組患者的引流管使用時長、抗生素使用時長、發(fā)熱時長、白細胞恢復(fù)時長、白蛋白恢復(fù)時長、住院時長均顯著長于廓清組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

由于兩種手術(shù)方法的并發(fā)癥有所不同，故分別予以匯總。廓清組患者的主要并發(fā)癥包括肺不張、漏氣、低血壓、心律失常，匯總為1；引流組患者的主要并發(fā)癥包括包裹性積液、持續(xù)肺部感染，匯總為2。廓清組患者的新發(fā)肺不張、漏氣、低血壓、心律失?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率顯著高于引流組，包裹性積液、持續(xù)肺部感染總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于引流組（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者的轉(zhuǎn)歸情況比較

引流組患者再次置管4例，持續(xù)慢性膿胸3例；廓清組患者無上述情況發(fā)生，整體預(yù)后顯著優(yōu)于引流組（c2=7.398，P=0.007）。

2.5兩組患者的肺復(fù)張情況比較

引流組2例患者、廓清組1例患者因出院未實施CT胸部檢查，故予剔除。術(shù)前，兩組患者的肺容積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1周，廓清組患者的肺容積及手術(shù)前后差值均顯著大于引流組（P<0.05），見表4。

3討論

流行病學(xué)顯示，發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生條件相對較差，膿胸發(fā)病率相對較高[4]。美國胸外科協(xié)會根據(jù)膿胸的發(fā)展過程將其分成3個階段，本研究納入患者集中于Ⅰ期滲出期及Ⅱ期纖維素期?，F(xiàn)有指南并未明確拔管的指征，臨床醫(yī)生大多根據(jù)自身經(jīng)驗和醫(yī)院的現(xiàn)實狀況，當引流液清亮，每日不足200ml，即可拔管。引流組部分患者因膿液黏稠、繼發(fā)膿液包裹、引流管偏移等，拔管時間后移，留管時間明顯延長[5]。VATS可提供更大的視野，使術(shù)者能在狹小空間內(nèi)更好地操作，分離粘連破壞分隔，更徹底地摘除膿液、膿苔和纖維素，同時也可選擇更加合理的置管路線，有利于術(shù)后早期拔管[6]。長時間的帶管生存不僅導(dǎo)致患者在心理上有所抗拒，且增加切口感染及胸腔積液的風險，引流管口也更加難以愈合[7]。置管時間和一系列的預(yù)后指標相關(guān)。如果患者只需在短時間內(nèi)應(yīng)用抗生素、體溫及白細胞能更快恢復(fù)正常，則住院時間將有效縮短，院內(nèi)感染風險降低。對機體而言，管路是外部異物，它會持續(xù)對肋間神經(jīng)、胸腔等造成刺激，帶來疼痛感，對肺功能及運動造成不利影響。研究發(fā)現(xiàn)急、慢性疾病患者白蛋白減少，死亡率升高[8]。白蛋白可阻礙中性粒細胞附著，避免炎癥對毛細血管內(nèi)皮造成損傷，提供保護作用。盡早恢復(fù)白蛋白水平有利于膿胸的治療，且胸水中存在各種營養(yǎng)物質(zhì)，可為細菌提供良好的生存環(huán)境，胸水量減少有助于降低感染風險。早在20世紀90年代，學(xué)界就提出加速康復(fù)外科理念，其核心是優(yōu)化手術(shù)患者的所有相關(guān)因素，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造更好的條件[9]。VATS有助于縮短拔管時間和抗生素用藥時長，使患者更快康復(fù)出院，這與加速康復(fù)外科理念完全相符。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，VATS雖會在關(guān)胸前排除肺漏氣，但有時術(shù)后仍會出現(xiàn)漏氣[10]。手術(shù)帶來的劇烈疼痛感，使患者長時間保持臥姿，難以順利地咳嗽咳痰，因此部分患者出現(xiàn)肺不張，增加肺部感染風險[11]；術(shù)中全身麻醉、氣管插管等也會在一定程度上損害心肺及循環(huán)功能，呼吸氧合出現(xiàn)異常甚至導(dǎo)致嚴重的心律失常。因此，老年人、基礎(chǔ)疾病較多、術(shù)前肺功能較差、身體耐受能力差的膿胸患者，治療應(yīng)以閉式引流為宜。胸腔積液富含蛋白質(zhì)，大量炎癥細胞、細胞因子可引發(fā)纖維蛋白代謝紊亂，進而導(dǎo)致包裹性胸水，甚至胸腔粘連，影響肺功能，降低生活質(zhì)量[12]。從患者的實際情況出發(fā)，膿胸持續(xù)性肺部感染界定為：持續(xù)1個月胸悶、呼吸受限等癥狀，X線或CT等影像學(xué)顯示炎癥浸潤[13]。引流組患者打開膿腔分隔和引流欠佳，可能出現(xiàn)感染局限或遷延不愈事件，因此出現(xiàn)持續(xù)性肺部感染的概率更高。結(jié)合既往研究，隨訪超過2個月有持續(xù)性胸腔積液，結(jié)合彩超或CT等影像學(xué)證據(jù)可判定持續(xù)慢性膿胸[14]。閉式引流部分患者引流效果不太理想，長期隨訪呈現(xiàn)持續(xù)性慢性膿胸表現(xiàn)。

廓清手術(shù)可較為徹底地解除膿腔對肺的影響，增加肺容積，使肺復(fù)張更佳，改善肺功能。而引流組患者留管時間更長，管路帶來的疼痛抑制呼吸，使肺部感染處理起來更為困難，有學(xué)者指出及時拔除胸管有利于改善第一秒用力呼氣容積[15]。

本研究屬單中心小樣本研究，Mimics三維重建肺容積可能與實際肺容積有一定差異，且肺功能評定指標較少，其準確性還需后期增加樣本量和觀察指標加以驗證。綜上，胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期膿胸相對于胸腔閉式引流更具有優(yōu)勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 劉小玉，徐風，周逸鳴，等.單孔胸腔鏡行纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性膿胸的療效觀察[J].中國防癆雜志，2022，44（2）：153–158.

[2] YUF，LIY，LUOJ，etal.Thoracicempyemaduetonontuberculousmycobacteriainanimmunocompetentpatientwithoutpulmonarydisease：Acasereport[J].BMCPulmMed，2023，23（1）：215.

[3] PetrovDB，SuboticD，YankovGS，etal.Treatmentoptimizationofpost-pneumonectomypleuralempyema[J].FoliaMed（Plovdiv），2019，61（4）：500–505.

[4] YIE，KIMTH，LEEJH，etal.Evaluationof?;clinicalriskfactorsfordevelopingpleuralempyemasecondarytoliverabscess[J].BMCGastroenterol，2019，19（1）：215.

[5] 肖海平.功能性胸廓成形術(shù)治療肺癌術(shù)后膿胸17例臨床分析構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生標準管理，2019，10（8）：31–32.

[6] 廖勇，韋鳴，許建榮，等.電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療胸部結(jié)核病變153例臨床分析[J].中國防癆雜志，2017，39（5）：455–458.

[7] 朱小峰，吳崇學(xué)，徐鶴云，等.單操作孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療非小細胞肺癌的效果以及對患者生存質(zhì)量的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（1）：25–26.

[8] 王永勇，陳銘伍，冼磊，等.16F胃管作為胸腔引流管對肺癌術(shù)后患者疼痛影響的對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（1）：63–66.

[9] XIAJ，XIAL，ZHOUH，etal.EmpyemacausedbyStreptococcusconstellatus：Acasereportandliteraturereview[J].BMCInfectDis，2021，21（1）：1267.

[10] KIME，AHNHY，KIMYD，etal.Successfuldiagnosisandtreatmentofapancreaticopleuralfistulainapatientpresentingwithunusualempyemaandhemoptysis[J].KoreanJThoracCardiovascSurg，2019，52（3）：174–177.

[11] 趙丹.電視輔助胸腔鏡與開放式纖維板剝脫術(shù)治療慢結(jié)核性膿胸的臨床效果觀察[J].當代醫(yī)學(xué)，2021，27（32）：75–77.

[12] AJIBOLAOA，AREMUTO，OLUWOLEOE，etal.Ararecaseofhepaticabscessthatresolvedafterdrainageofpleuralempyema[J].Healthcare（Basel），2021，9（12）：1732.

[13] VADIOALOODK，WAIYH，NIJHARJS，etal.Cholecystogatricfistulaasararecomplicationofgallbladderempyemasecondarytocholelithiasis[J].HPB，2019，21（S2）：55–58.

[14] ISHIHARAT，SATOS，MANABES，etal.Complicationsofcerebralairembolismassociatedwithpleurallavageforempyema[J].BMJCaseRep，2022，15（6）：e249618.

[15] SENGERSS，THOMPSONGR，SAMANTAP，etal.Candidaempyemathoracisattwoacademicmedicalcenters：Newinsightsintotreatmentandoutcomes[J].OpenForumInfectDis，2021，8（4）：ofaa656.

（收稿日期：2023–10–09）

（修回日期：2024–06–09）