AHH程度對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中凝血功能、內(nèi)臟灌注的影響

[摘要]目的探討急性高容量血液稀釋（acutehypervolemichemodilution，AHH）程度對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中凝血功能、內(nèi)臟灌注的影響。方法選取2021年1月至2023年6月于金華市中心醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者102例進行回顧性研究，患者均采用AHH、自體血回輸與控制性降壓，根據(jù)AHH程度將其分成A組（n=55）與B組（n=47）。A組設定目標稀釋值為紅細胞壓積（hematocrit，HCT）30%，B組設定為HCT25%。比較兩組患者的一般資料、尿量、輸液總量、出血量及麻醉誘導后（T0）、血液稀釋后（T1）、術(shù)畢（T2）的心率、體溫、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、血小板（platelet，PLT）及胃黏膜二氧化碳分壓（gastricintramucosalcarbondioxidetension，PgCO2）、胃黏膜pH值（gastricintramucosalpH，pHi）。結(jié)果B組患者的擴容液體總量、輸液總量顯著多于A組（P<0.05）。兩組患者T1的心率、體溫顯著低于T0與T2，B組患者T1的心率顯著低于A組（P<0.05）。兩組患者T1、T2的PT顯著長于T0，F(xiàn)IB、PLT顯著低于T0（P<0.05）；B組患者T1、T2的PLT顯著低于A組（P<0.05）。兩組患者T1、T2的PgCO2顯著高于T0，pHi顯著低于T0（P<0.05），且B組患者T1、T2的pHi顯著低于A組（P<0.05）。結(jié)論AHH目標值設定為HCT25%～30%的總體安全性高，其中目標值為HCT25%時PLT水平更低，但亦在正常范圍內(nèi)，而PgCO2增高，pHi有所降低。

[關(guān)鍵詞]髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；急性高容量血液稀釋；凝血功能；內(nèi)臟灌注

[中圖分類號]R687.4[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.014

TheeffectofAHHoncoagulationfunctionandvisceralperfusioninelderlypatientsundergoinghipreplacement

WUXiaoge，CHENYuanliang

DepartmentofAnesthesiology，JinhuaMunicipalCentralHospital，Jinhua321000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectsofacutehypervolemichemodilution（AHH）oncoagulationfunctionandvisceralperfusioninelderlypatientsundergoinghipreplacement.MethodsAretrospectivestudywasconductedon102elderlypatientswhounderwenthipreplacementinJinhuaMunicipalCentralHospitalfromJanuary2021toJune2023.AllpatientsweretreatedwithAHH，autologousbloodtransfusionandcontrolledhypotension，andweredividedintogroupA（n=55）andgroupB（n=47）accordingtothedegreeofAHH.Thetargetdilutionvaluewas30%hematocrit（HCT）forgroupAand25%HCTforgroupB.Thegeneraldata，urinevolume，totalinfusionvolume，&nbsp;bloodloss，andheartrate，bodytemperature，prothrombintime（PT），fibrinogen（FIB），activatedpartialthromboplastintime（APTT），platelet（PLT）andgastricintramucosalcarbondioxidetension（PgCO2），gastricintramucosalpH（pHi）afteranesthesiainduction（T0），hemodilution（T1）andpostoperative（T2）werecomparedbetweentwogroups.ResultsThetotalamountofexpandedliquidandinfusioningroupBwashigherthanthatingroupA（P<0.05）.TheheartrateandbodytemperatureofT1intwogroupswerelowerthanthoseofT0andT2，andheartrateofT1ingroupBwaslowerthanthatingroupA（P<0.05）.ThePTofT1andT2waslongerthanthatofT0，F(xiàn)IBandPLTwerelowerthanthoseofT0（P<0.05）.PLTofT1andT2ingroupBwaslowerthanthatingroupA（P<0.05）.PgCO2ofT1andT2intwogroupswashigherthanthatofT0，pHiwaslowerthanthatofT0（P<0.05），andpHiofT1andT2ingroupBwassignificantlylowerthanthatingroupA（P<0.05）.ConclusionTheoverallsafetyofAHHishighwhenthetargetvalueis25%to30%ofHCT.Whenthetargetvalueis25%ofHCT，PLTlevelislower，butitisalsointhenormalrange，whilePgCO2isincreased，pHiisdecreased.

[Keywords]Hipreplacement;Acutehypervolemichemodilution;Coagulationfunction;Visceralperfusion

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頭骨折、骨關(guān)節(jié)炎等疾病的治療中運用廣泛。老年患者的凝血功能下降，手術(shù)風險較高，為避免異體輸血造成的并發(fā)癥，需采取血容量擴充措施[1]。目前，急性高容量血液稀釋（acutehypervolemichemodilution，AHH）是應用較多的血容量擴充方法，可彌補術(shù)中血容量不足，但可能影響患者的凝血功能[2-3]。此外，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中通常進行控制性降壓以減少術(shù)野出血，而該措施可致組織灌注壓下降，可能影響氧合功能與腸道微循環(huán)灌注[4-5]。現(xiàn)階段關(guān)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的AHH程度尚未形成統(tǒng)一標準，本研究旨在探討AHH程度對此類患者術(shù)中凝血功能、內(nèi)臟灌注的影響，為之后血容量擴充提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年1月至2023年6月于金華市中心醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者102例進行回顧性研究，根據(jù)AHH程度將其分成A組（n=55）與B組（n=47）。納入標準：①因髖關(guān)節(jié)病變擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥60歲；③術(shù)前凝血功能正常，紅細胞壓積（hematocrit，HCT）≥35%，血紅蛋白≥110g/L，血小板（platelet，PLT）計數(shù)（100～300）×109/L；④臨床資料完善。排除標準：①術(shù)前1周內(nèi)有抗凝血藥物、擴血管藥物等應用史；②肝、腎、腦、心等重要臟器功能不全；③有糖尿病病史、精神疾病史；④合并腫瘤；⑤合并急性或慢性感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、出血性疾病、血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：（2021）倫審第（96）號]。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者均進行氣管插管全身麻醉，麻醉前30min給予0.01mg/kg阿托品（批準文號：國藥準字H33020793，生產(chǎn)單位：寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1ml∶5mg）肌內(nèi)注射。麻醉誘導：0.06～0.08mg/kg咪達唑侖（批準文號：國藥準字H10980025，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2ml∶10mg）、2mg/kg丙泊酚（批準文號：國藥準字H20040079，生產(chǎn)單位：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：10ml∶0.1g）、0.15mg/kg順式阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20183042，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：5ml∶10mg）、2～3μg/kg芬太尼（批準文號：國藥準字H42022076，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：2ml∶0.1mg）。氣管插管后連接麻醉機，進行機械通氣，合理控制潮氣量（8～10ml/kg）、呼吸頻率（12次/min），吸入氧流量1.0～3.0L/min，呼氣末二氧化碳分壓為30～35mmHg（1mmHg=0.133kPa）。以瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20030197，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1mg）、丙泊酚及吸入1%～3%七氟烷（批準文號：國藥準字H20070172，生產(chǎn)單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120ml）進行麻醉維持，腦電雙頻指數(shù)控制為40～60。

1.2.2AHH方法于麻醉誘導后30min內(nèi)，注入預設量4%琥珀酰明膠，根據(jù)公式明確輸注量，擴容液體量=擴容后血量–70ml×體質(zhì)量，擴容后血量=（基線HCT×70ml×體質(zhì)量）/目標HCT，之后按5ml/min的速率維持輸液。A組患者的目標稀釋值為HCT30%，B組患者為HCT25%。

1.2.3控制性降壓手術(shù)開始時給予硝酸甘油（批準文號：國藥準字H20057216，生產(chǎn)單位：河南潤弘制藥股份有限公司，規(guī)格：1ml∶5mg）0.5～1.0μg/（kg·min）靜脈泵注，根據(jù)基礎(chǔ)心率、平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）調(diào)控劑量和速率，術(shù)中MAP維持在基礎(chǔ)值的70%～80%，在手術(shù)結(jié)束前30min，將血壓調(diào)整至入室時水平。

1.2.4自體血回輸術(shù)中運用自體血液回收機（BW-8100A型，北京萬東醫(yī)療裝備股份有限公司）操作，使用50IU/ml肝素生理鹽水預充回收機管路，在手術(shù)開始后，采用負壓吸引裝置將患者術(shù)中創(chuàng)面滲血吸至存血罐，抗凝劑用量與吸血量比值為1∶10，通過抗凝→過濾→離心→分離→清洗→濃縮處理血液，于術(shù)中或術(shù)畢將血液回輸給患者。

1.3臨床資料收集

收集患者的性別、年齡、體質(zhì)量、擴容液體總量、尿量、輸液總量、出血量、并發(fā)癥及麻醉誘導后（T0）、血液稀釋后（T1）、術(shù)畢（T2）的心率、體溫、凝血功能、內(nèi)臟灌注與炎癥指標。使用全自動凝血分析儀（RAC-2800型，四川科儀誠科技有限公司）測定凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、PLT。根據(jù)胃張力計法檢測胃黏膜pH值（gastricintramucosalpH，pHi）、胃黏膜二氧化碳分壓（gastricintramucosalcarbondioxidetension，PgCO2）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)。滿足正態(tài)分布與方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，重復測量數(shù)據(jù)用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

B組患者的擴容液體總量顯著多于A組（P<0.05），兩組患者的性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者的尿量、輸液總量、出血量、手術(shù)時間比較

B組患者的輸液總量顯著多于A組（P<0.05）。兩組患者的尿量、出血量、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者的術(shù)中生命體征指標比較

兩組患者的術(shù)中心率、體溫比較均存在時間效應（P<0.05），兩組患者T1的心率、體溫均顯著低于T0和T2（P<0.05）。兩組患者的心率比較存在組間效應（P<0.05），B組患者T1的心率顯著低于A組（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者的凝血功能指標比較

兩組患者的PT、FIB比較存在時間效應（P<0.05），兩組患者T1、T2的PT顯著長于T0，F(xiàn)IB顯著低于T0（P<0.05）。兩組患者的PLT比較存在時間、組間、交互效應（P<0.05），兩組患者T1、T2的PLT顯著低于T0，且B組患者T1、T2的PLT顯著低于A組（P<0.05），見表4。

2.5兩組患者的內(nèi)臟灌注指標比較

兩組患者的PgCO2比較存在時間效應（P<0.05），兩組患者T1、T2的PgCO2顯著高于T0（P<0.05）。兩組患者的pHi比較存在時間、組間、交互效應（P<0.05），兩組患者T1、T2的pHi均顯著低于T0（P<0.05），且B組患者T1、T2的pHi顯著低于A組（P<0.05）。見表5。

3討論

AHH是外科手術(shù)中應用較廣泛的一種血容量擴充方法，不會導致血流動力學急劇改變，可較好地維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但可能降低單位容積血液攜氧能力，使臟器處于缺氧、缺血狀態(tài)，AHH可與自體血回輸聯(lián)用，減少圍手術(shù)期異體輸血，提升血液保護作用[6-7]?？刂菩越祲菏菧p少術(shù)中出血的重要措施，可通過降壓藥物使收縮壓控制在80～90mmHg，使術(shù)區(qū)失血隨血壓下降而減少，提高手術(shù)安全性，但長時間控壓可能影響機體臟器功能，誘發(fā)氧合障礙，導致胃腸道微循環(huán)灌注不足，破壞胃腸道保護屏障[8]。本研究將AHH與控制性降壓、自體血回輸聯(lián)用，但AHH程度不同，對機體組織耗氧的影響存在差異，因此需進一步對AHH程度進行探討。

本研究結(jié)果提示，B組患者的擴容液體總量、輸液總量較A組增高。A組稀釋程度為HCT30%，B組為HCT25%，將HCT稀釋至25%所需增加的血容量高于稀釋至30%所需增加的血容量，故B組總體輸液量更多。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者T1的心率低于A組，這可能與B組患者的AHH程度相對低、致術(shù)中心率不穩(wěn)定有關(guān)，具體機制有待進一步明確。AHH在增加血容量時，血液內(nèi)各種凝血因子被稀釋，大量膠體液的輸入可能影響凝血功能[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著4%琥珀酰明膠注入時間延長，兩組患者的PT相應延長，F(xiàn)IB、PLT水平下降，但基本處于正常范圍，其中B組患者T1、T2的PLT低于A組，表明AHH程度為HCT25%～30%均具有可行性，未對凝血功能產(chǎn)生不良影響。侯永超等[10]對神經(jīng)外科手術(shù)患者進行研究，發(fā)現(xiàn)AHH、控制性降壓、自體血回輸聯(lián)用可使異體血用量減少，對凝血功能影響不大，亦證實該方案的可靠性。本研究還體現(xiàn)AHH程度與凝血功能的關(guān)系，再次證實該方案對凝血功能無不良影響。

控制性降壓對減少術(shù)中出血意義重大，通常認為血壓低于基礎(chǔ)值30%～40%即可，在控壓前進行AHH可使血液成分丟失減少，然而控壓時間太長易引起臟器灌注不足[11-12]。PgCO2、pHi可反映胃黏膜灌注與氧合情況，pHi下降及PgCO2上調(diào)提示胃黏膜存在缺氧、缺血[13]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著時間延長，兩組患者的PgCO2有所增高，pHi下降，其中B組患者T1、T2的pHi更低，PgCO2更高。究其原因：B組患者的AHH程度相對較低，更易致內(nèi)臟氧合障礙，從而影響臟器灌注。研究認為AHH所致氧合障礙可損害黏膜上皮細胞，使機體遭受內(nèi)毒素、細菌侵襲，影響臟器功能[14-15]。本研究認為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中凝血功能、內(nèi)臟灌注的變化主要與AHH程度有關(guān)，由于受麻醉藥物、手術(shù)等影響，患者的心率、體溫也產(chǎn)生一定范圍的波動，但組間體溫比較未見差異，提示體溫雖有變化，但變化幅度不至于影響凝血功能與內(nèi)臟灌注。B組患者T1的心率較A組更緩慢，但T2時已恢復至與A組接近的水平，故認為心率可能亦未對凝血功能、內(nèi)臟灌注造成明顯影響。

綜上所述，AHH目標值設定HCT25%～30%具有較高安全性，目標值為HCT25%時PLT降低但仍在正常范圍，PgCO2則相對增高，pHi相對下調(diào)。但本研究為回顧性研究，存在無法剔除的混雜因素，之后還需通過前瞻性研究更深入分析AHH程度的安全范圍。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–12–10）

（修回日期：2024–06–06）