小劑量艾司氯胺酮復合環(huán)泊酚在無痛人工流產(chǎn)術中的麻醉效果及對術后負性情緒的影響

[摘要]目的探討小劑量艾司氯胺酮復合環(huán)泊酚在無痛人工流產(chǎn)術中的麻醉效果及對術后負性情緒的影響。方法選取2023年7月至11月于嘉興市第二醫(yī)院婦科手術中心行擇期無痛人工流產(chǎn)術的100例孕婦為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組孕婦靜脈注射阿芬太尼10μg/kg和環(huán)泊酚0.4mg/kg進行誘導，觀察組孕婦靜脈注射艾司氯胺酮0.3mg/kg、阿芬太尼10μg/kg及環(huán)泊酚0.4mg/kg進行誘導，觀察兩組孕婦的不良反應發(fā)生率及不同時間點心率（heartrate，HR）、平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）的變化；觀察兩組孕婦的環(huán)泊酚用量、誘導時間、操作時間、蘇醒時間、定向力恢復時間及宮縮痛程度；記錄兩組孕婦術前1d、術后1d及術后3d的情緒狀態(tài)。結果觀察組孕婦的低血壓、低氧血癥、呼吸抑制、體動的發(fā)生率均顯著低于對照組，環(huán)泊酚用量顯著少于對照組，誘導時間、蘇醒時間及定向力恢復時間均顯著短于對照組（P<0.05）；T1時，觀察組孕婦的HR、MAP、SpO2均顯著高于對照組（P<0.05）；T2～T3時，觀察組孕婦的HR和MAP均顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組孕婦蘇醒時、蘇醒后30min及蘇醒后60min的視覺模擬評分法評分均顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組孕婦術后1d及3d的焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分均顯著低于對照組（P<0.05）。結論小劑量艾司氯胺酮復合環(huán)泊酚可顯著降低圍手術期不良反應的發(fā)生率，同時減輕術后疼痛，維持積極情緒，加快術后康復，是一種安全有效的麻醉策略。

[關鍵詞]艾司氯胺酮；環(huán)泊酚；人工流產(chǎn)術；有效性

[中圖分類號]R614[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.013

Anaestheticeffectoflow-doseesketaminecompoundciprofolinpainlessinducedabortionanditseffectonpostoperativenegativeemotions

ZHULijun1，ZHUTingting2，XUHai2

1.DepartmentofEndoscopyCenter，theSecondHospitalofJiaxing，Jiaxing314000，Zhejiang，China;2.DepartmentofAnesthesiology，theSecondHospitalofJiaxing，Jiaxing314000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheanestheticeffectoflow-doseesketaminecombinedwithciprofolinpainlessinducedabortionanditseffectonpostoperativenegativeemotions.MethodsAtotalof100pregnantwomenscheduledforelectivepainlessinducedabortionattheGynecologicalSurgeryCenteroftheSecondHospitalofJiaxingfromJulytoNovember2023wereselectedasstudysubjects.Usingtherandomnumbertablemethod，theyweredividedintocontrolgroupandobservationgroup，with50casesineachgroup.Thecontrolgroupreceivedintravenousinjectionof10μg/kgalfentaniland0.4mg/kgciprofolforinduction，whiletheobservationgroupreceivedintravenousinjectionof0.3mg/kgesketamine，10μg/kgalfentaniland0.4mg/kgciprofolforinduction.Adversereactionratesandchangesinheartrate（HR），meanarterialpressure（MAP），andpercutaneousarterialoxygensaturation（SpO2）atdifferenttimepointswereobservedinbothgroups.Additionally，theconsumptionofciprofol，inductiontime，operationtime，awakeningtime，orientationrecoverytime，andthedegreeofuterinecontractionpainwereevaluatedinbothgroups.Theemotionalstatesofthewomeninbothgroupswererecordedonedaybeforesurgery，thefirstdayaftersurgery，andthethirddayaftersurgery.ResultsTheincidenceratesofhypotension，hypoxemia，respiratorydepression，andbodymovementinobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup，ciprofolconsumptioninobservationgroupwassignificantlylessthanthatincontrolgroup，andtheinductiontime，awakeningtime，andorientationrecoverytimeinobservationgroupweresignificantlyshorterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.AtT1，HR，MAP，andSpO2ofobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofcontrolgroup（P<0.05）.FromT2toT3，HRandMAPofobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofcontrolgroup（P<0.05）.Thevisualanalogscalescoresatawakening，30minutesafterawakening，and60minutesafterawakeninginobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Theself-ratinganxietyscaleandself-ratingdepressionscalescoresofobservationgrouponthefirstandthirddaysaftersurgeryweresignificantlylowerthanthoseofcontrolgroup（P<0.05）.ConclusionLow-doseesketaminecombinedwithciprofolcansignificantlyreducetheincidenceofperioperativeadversereactions，alleviatepostoperativepain，maintainapositiveemotionalstate，andacceleratepostoperativerecovery.Itisasafeandeffectiveanestheticstrategy.

[Keywords]Esketamine;Ciprofol;Inducedabortion;Efficacy

在臨床實踐中，人工流產(chǎn)通常應用于妊娠14周內(nèi)，針對疾病或意外妊娠等原因需要終止妊娠的女性[1-2]。這一手術可能對女性的生殖系統(tǒng)和機體造成一定程度的損傷，且術后伴隨疼痛和不良反應[3]。為減輕患者的疼痛感和緩解手術恐懼感，無痛人工流產(chǎn)術成為許多女性的首選。該術式可在短時間內(nèi)為患者提供充分的鎮(zhèn)靜和有效的鎮(zhèn)痛，以解除身體痛苦和減輕心理壓力[4]。環(huán)泊酚作為一種新型的靜脈麻醉鎮(zhèn)靜藥，通過增強γ-氨基丁酸受體介導的氯離子內(nèi)流，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜或麻醉作用。相比于丙泊酚，環(huán)泊酚的效價更高，表現(xiàn)出起效迅速、蘇醒迅速、用量少、呼吸抑制輕、注射痛更少等優(yōu)勢，使其在舒適化診療中得到廣泛應用[5-6]。艾司氯胺酮是一種新型的靜脈麻醉藥，具有獨特的鎮(zhèn)痛作用。它起效迅速、蘇醒完全，且鎮(zhèn)痛效果確切[7]。作為非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥，艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，其鎮(zhèn)痛效果更強，用量僅為氯胺酮的一半。同時，艾司氯胺酮對μ阿片受體、γ-氨基丁酸受體和Na+通道等也產(chǎn)生作用，具有鎮(zhèn)痛和抗抑郁的雙重作用[8-9]。本研究旨在觀察小劑量艾司氯胺酮復合環(huán)泊酚在無痛人工流產(chǎn)術中的麻醉效果及對術后負性情緒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年7月至11月于嘉興市第二醫(yī)院婦科手術中心行擇期無痛人工流產(chǎn)術的孕婦為研究對象，年齡18～45歲，體質量指數(shù)（bodymassindex，BMI）18～26kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：對艾司氯胺酮、環(huán)泊酚或阿芬太尼相關成分過敏；嚴重肝腎功能障礙；有精神疾病史；甲狀腺功能異常；存在困難氣道。根據(jù)隨機數(shù)字表法將孕婦分為對照組和觀察組。本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2023-ZFYJ-051-01），所有孕婦均在開始研究前簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

所有孕婦均無術前用藥，禁食8h，禁飲2h。所有孕婦在準備室開放左側外周靜脈通路，快速滴注復方氯化鈉5ml/kg。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（heartrate，HR）、血壓和經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）。鼻導管吸氧（3～5L/min）至生命體征平穩(wěn)后行麻醉誘導。對照組孕婦靜脈注射阿芬太尼（批準文號：國藥準字H20203054，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：2ml︰1mg）10μg/kg+環(huán)泊酚（批準文號：國藥準字H20210007，生產(chǎn)單位：遼寧海思科制藥有限公司，規(guī)格：5ml︰50mg）0.4mg/kg進行誘導；觀察組孕婦靜脈注射艾司氯胺酮（批準文號：國藥準字H20193336，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2ml∶50mg）0.3mg/kg+阿芬太尼10μgATyWtPBAYqhzeO8e2yUeMw==/kg+環(huán)泊酚0.4mg/kg進行誘導，待孕婦睫毛反射消失且改良警覺/鎮(zhèn)靜評分為0分時進行手術操作。若術中孕婦出現(xiàn)體動則靜脈追加環(huán)泊酚4～6mg；若平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）<65mmHg（1mmHg=0.133kPa）或降低幅度>基礎值20%，則靜脈注射麻黃堿（批準文號：國藥準字H50021774，生產(chǎn)單位：西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1ml∶30mg）6mg；若術中HR<50次/mmin，則靜脈注射阿托品[批準文號：國藥準字H12020384，生產(chǎn)單位：津藥和平（天津）制藥有限公司，規(guī)格：1ml∶0.5mg]0.3～0.5mg。所有孕婦人工流產(chǎn)術操作均由同一位經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)生進行。

1.3觀察指標

主要觀察指標：記錄圍手術期低血壓（定義為MAP<65mmHg或降低幅度超過基礎值的20%）、心動過緩（定義為HR<50次/min）、低氧血癥[定義為SpO2≤93%或呼吸頻率（respiratoryrate，RR）≤10次/min]、呼吸抑制（定義為SpO2≤90%或RR≤8次/min）、體動、譫妄、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率。次要觀察指標：記錄兩組孕婦麻醉誘導前（T0）、睫毛反射消失后（T1）、擴張宮頸時（T2）、手術結束時（T3）及清醒時（T4）的HR、MAP和SpO2。記錄兩組孕婦的環(huán)泊酚用量（包括誘導及追加劑量）、誘導時間（從開始誘導至睫毛反射消失的時間）、操作時間（從手術開始至手術結束的時間）、蘇醒時間（從手術結束至孕婦呼喚睜眼的時間）及定向力恢復時間（從手術結束至孕婦清晰表述時間、地點及自身狀態(tài)的時間）。記錄兩組孕婦蘇醒時、蘇醒后30min及蘇醒后60min的宮縮痛程度，使用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評估，總分10分，0分為完全不痛，10分為極度疼痛。記錄兩組孕婦術前1d、術后1d及術后3d的情緒狀態(tài)，采用焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）和抑郁自評量表（self-ratingdepressionscale，SDS）進行評估，其中SAS評分≥50分表示存在焦慮，SDS評分≥53分表示存在抑郁，評分越高提示焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.4統(tǒng)計學方法

根據(jù)預試驗結果，對照組圍麻醉期低血壓發(fā)生率為28%，觀察組圍麻醉期低血壓發(fā)生率為6%，設定α=0.05，1–β=0.8，采用PASS15.0軟件計算每組樣本量為45例，考慮脫落率為10%，則共需納入100例孕婦。采用SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組孕婦的一般資料比較

本研究共納入孕婦100例，均順利完成研究，未出現(xiàn)嚴重不良事件。兩組孕婦的年齡、BMI、ASA分級、孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組孕婦的圍手術期不良反應發(fā)生率比較

觀察組孕婦的低血壓、低氧血癥、呼吸抑制、體動的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。兩組孕婦的心動過緩、譫妄及惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組孕婦的環(huán)泊酚用量、誘導時間、操作時間、蘇醒時間及定向力恢復時間比較

觀察組孕婦的環(huán)泊酚用量顯著少于對照組（P<0.05），誘導時間、蘇醒時間及定向力恢復時間均顯著短于對照組（P<0.05）。兩組孕婦的操作時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組孕婦的VAS評分比較

觀察組孕婦蘇醒時、蘇醒后30min及蘇醒后60min的VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

2.5&nbsp;兩組孕婦不同時間點的HR、MAP及SpO2比較

T0時，兩組孕婦的HR、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1時，觀察組孕婦的HR、MAP、SpO2均顯著高于對照組（P<0.05）；T2～T3時，觀察組孕婦的HR和MAP均顯著高于對照組（P<0.05），見表5。

2.6兩組孕婦的SAS評分、SDS評分比較

兩組孕婦術前1d的SAS評分、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組孕婦術后1d及3d的SAS評分、SDS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表6。

3討論

人工流產(chǎn)術是婦科門診中的常見操作，盡管手術時間相對較短，但由于涉及子宮的牽拉、負壓吸引及宮腔刮吸等步驟，可引起內(nèi)臟劇烈疼痛。僅使用鎮(zhèn)靜藥物難以達到足夠的麻醉深度，因此在臨床實踐中通常聯(lián)合應用靜脈麻醉藥與阿片類藥物[10]。環(huán)泊酚是我國自主研發(fā)的1類創(chuàng)新藥，與經(jīng)典的靜脈麻醉藥丙泊酚相比，環(huán)泊酚在人工流產(chǎn)手術中展現(xiàn)出一系列優(yōu)勢。首先，環(huán)泊酚的不良反應發(fā)生率較低，注射痛感較輕，呼吸抑制較少，可為患者提供更安全的麻醉體驗。其次，環(huán)泊酚在手術中可維持循環(huán)穩(wěn)定，為醫(yī)生提供更好的操作環(huán)境，有助于手術順利進行。此外，患者術后定向力恢復更迅速，麻醉滿意度較高。因此，環(huán)泊酚與阿片類藥物聯(lián)合應用在無痛人工流產(chǎn)手術中展現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜和麻醉效果。此麻醉方案不僅提高手術的安全性和穩(wěn)定性，同時也縮短患者術后的康復時間。因此環(huán)泊酚與阿片類藥物聯(lián)合應用在人工流產(chǎn)手術中具有潛在的臨床應用前景，為婦科手術領域帶來新的麻醉選擇[11]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，與氯胺酮具有相似的藥理學機制，但其效價更高。這一特性使得艾司氯胺酮成為一種廣泛應用于麻醉和鎮(zhèn)痛領域的藥物。其兼具水溶性和脂溶性，能在全身迅速分布，且快速通過血-腦脊液屏障，從而在短時間內(nèi)達到最大血藥濃度。單次靜脈注射0.5mg/kg艾司氯胺酮，1min后即可達到1.5mg/L的最大血藥濃度，10min后血藥濃度為0.3mg/L[12]。此外，艾司氯胺酮的擬交感作用有益于維持圍手術期血流動力學穩(wěn)定，減少心血管不良事件的發(fā)生[13]。在診療操作時，艾司氯胺酮與丙泊酚、瑞馬唑侖等鎮(zhèn)靜藥物復合使用，有助于穩(wěn)定血流動力學，降低呼吸抑制程度及其發(fā)生率，提高中深度鎮(zhèn)靜和麻醉的安全性，這在既往多種無痛診療技術的研究中得到驗證[14-16]。本研究結果顯示，觀察組孕婦的低血壓、低氧血癥及呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對照組。同時，體動發(fā)生率也相對較低，突顯艾司氯胺酮在提供充分輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時，并不增加圍手術期不良反應的風險。此外，觀察組孕婦術后3個時間點VAS評分均顯著低于對照組，蘇醒時間和定向力恢復時間也顯著縮短，可提供更快的術后康復速度和更高的恢復質量。與既往多項研究結果一致，進一步證實艾司氯胺酮在麻醉和鎮(zhèn)痛中的積極效果[17-19]。

艾司氯胺酮通過增強單胺能機制系統(tǒng)，特別是促使去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺等單胺能神經(jīng)遞質釋放增加，從而激活邊緣系統(tǒng)結構，對情緒調(diào)節(jié)發(fā)揮關鍵作用[20]。這種機制使艾司氯胺酮在心理健康領域展現(xiàn)出獨特的效果。艾司氯胺酮通過激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸受體，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，表現(xiàn)出抗抑郁的效果。這意味著艾司氯胺酮可快速發(fā)揮作用，且具有持久的效果[21]。研究結果表明，在不同手術患者群體（如剖宮產(chǎn)、乳腺癌及肺癌根治術患者）中，艾司氯胺酮均可維持患者良好的情緒狀態(tài)和舒適感。這種作用顯著降低短期或中長期術后焦慮/抑郁等不良情緒的發(fā)生率[22-23]。本研究結果與之一致，觀察組孕婦術后焦慮和抑郁情緒較輕，不僅加快術后康復，且提高孕婦的心理健康水平，保持情緒狀態(tài)的穩(wěn)定。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮復合環(huán)泊酚能顯著降低圍手術期不良反應的發(fā)生率，同時加快術后康復，減輕術后疼痛，穩(wěn)定情緒，是一種安全有效的麻醉策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] KappN，LohrPA.Modernmethodstoinduceabortion：Safety，efficacyandchoice[J].BestPractResClinObstetGynaecol，2020，63：37–44.

[2] 費菲，黃曉辰，楊佳.納布啡、地佐辛或舒芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術效果[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（7）：1356–1359.

[3] FathallaMF.Safeabortion：Thepublichealthrationale[J].BestPractResClinObstetGynaecol，2020，63：2–12.

[4] 曹建軍，高芳芳，李小剛，等.無痛人工流產(chǎn)術中不同劑量噴他佐辛或舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉效果比較[J].中國計劃生育學雜志，2020，28（9）：1372–1374.

[5] 陳靖，朱蕓燕，張傳武，等.環(huán)泊酚在臨床麻醉中的應用研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2023，44（10）：1111–1115.

[6] 環(huán)泊酚臨床應用指導意見專家小組.環(huán)泊酚臨床應用指導意見（2023）[J].中華麻醉學雜志，2023，43（7）：769–772.

[7] WangJ，HuangJ，YangS，etal.PharmacokineticsandsafetyofesketamineinChinesepatientsundergoingpainlessgastroscopyincomparisonwithketamine：Arandomized，open-labelclinicalstudy[J].DrugDesDevelTher，2019，13：4135–4144.

fa26c69145d6556dc1caf3ecb778e367fecec2a312e55cbaf7eef6fd253b1a02[8] SaadZ，HibarD，F(xiàn)edgchinM，etal.Effectsofmu-opiatereceptorgenepolymorphismrs1799971（A118G）ontheantidepressantanddissociationresponsesinesketaminenasalsprayclinicaltrials[J].IntJNeuropsychopharmacol，2020，23（9）：549–558.

[9] 郭淼，張建友.艾司氯胺酮在胸腔鏡手術應用的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2023，44（8）：875–879.

[10] 姚飛，朱愛兵，許少軍，等.不同劑量羥考酮對無痛人流術后宮縮痛和情緒量值的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（1）：12–16.

[11] 劉天琳，托景堂，魏倩杰，等.腹腔鏡全子宮切除術丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮麻醉誘導對患者術后早期認知功能的影響[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（10）：2258–2261.

[12] GeisslingerG，HeringW，ThomannP，etal.Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofketamineenantiomersinsurgicalpatientsusingastereoselectiveanalyticalmethod[J].BrJAnaesth，1993，70（6）：666–671.

[13] EberlS，KoersL，HooftJ，etal.Theeffectivenessofalow-doseesketamineversusanalfentaniladjuncttopropofolsedationduringendoscopicretrogradecholangiopancreatography：Arandomisedcontrolledmulticentretrial[J].EurJAnaesthesiol，2020，37（5）：394–401.

[14] ZhanY，LiangS，YangZ，etal.Efficacyandsafetyofsubanestheticdosesofesketaminecombinedwithpropofolinpainlessgastrointestinalendoscopy：Aprospective，double-blind，randomizedcontrolledtrial[J].BMCGastroenterol，2022，22（1）：391.

[15] YangH，ZhaoQ，ChenHY，etal.Themedianeffectiveconcentrationofpropofolwithdifferentdosesofesketamineduringgastrointestinalendoscopyinelderlypatients：Arandomizedcontrolledtrial[J].BrJClinPharmacol，2022，88（3）：1279–1287.

[16] 錢夏麗，夏凡，沈曉鳳，等.艾司氯胺酮復合丙泊酚在宮腔鏡檢查術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2021，37（7）：706–708.