中國(guó)老年患者門(mén)診潛在不適當(dāng)用藥現(xiàn)狀及影響因素的Meta分析

[摘要]目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中國(guó)老年患者門(mén)診潛在不適當(dāng)用藥（potentiallyinappropriatemedication，PIM）現(xiàn)狀及影響因素，為降低老年患者門(mén)診用藥風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。方法使用計(jì)算機(jī)以主題詞和自由詞相搭配的方式檢索PubMed、WebofScience、CochraneLibrary、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中與中國(guó)老年患者門(mén)診PIM發(fā)生率及影響因素有關(guān)的研究，檢索時(shí)限為2000年1月至2023年8月，文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)由2～3人完成，使用Stata16.0進(jìn)行Meta分析。結(jié)果本研究共納入37篇相關(guān)文獻(xiàn)，總處方量為1153750張，PIM總發(fā)生219538張，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分最高9分，最低5分，無(wú)低質(zhì)量文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，中國(guó)老年患者門(mén)診PIM總發(fā)生率為23.2%。年齡（OR=1.21，95%CI：1.16～1.27）、失眠（OR=3.47，95%CI：1.43～8.41）、合并冠心?。∣R=1.86，95%CI：1.43～2.35）、合并疾病數(shù)量（OR=1.37，95%CI：1.24～1.52）、用藥數(shù)量（OR=1.95，95%CI：1.59～2.38）、醫(yī)生職稱(chēng)（OR=1.29，95%CI：1.23～1.36）均是中國(guó)老年患者門(mén)診PIM發(fā)生的影響因素。結(jié)論中國(guó)老年患者門(mén)診PIM發(fā)生率差異較大，年齡、合并冠心病、合并疾病數(shù)量、用藥數(shù)量和醫(yī)生職稱(chēng)均是PIM發(fā)生的促進(jìn)因素。

[關(guān)鍵詞]老年患者；潛在不適當(dāng)用藥；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)]R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.012

CurrentstatusandinfluencingfactorsofpotentiallyinappropriatemedicationinelderlyoutpatientsinChina：AMeta-analysis

YANGZijiang，KANGHua

SchoolofNursing，ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu611137，Sichuan，China

[Abstract]ObjectiveTosystematicallyreviewthecurrentstatusandinfluencingfactorsofpotentiallyinappropriatemedication（PIM）inelderlyoutpatientsinChina，andtoprovideatheoreticalbasisforreducingtheriskofmedicationinelderlyoutpatients.MethodsPubMed，WebofScience，CochraneLibrary，Embase，CNKI，WanfangandVIPdatabasesweresearchedbymatchingsubjectwordsandfreewordsforstudiesonthestatusandinfluencingfactorsofPIMinelderlyoutpatientsinChina.TheretrievaltimewasfromJanuary2000toAugust2023.Twotothreepeoplecompletedtheliteraturescreening，dataextractionandqualityevaluationprocess.Stata16.0wasusedforMeta-analysis.ResultsAtotalof37literatureswereincludedinthisstudy.Thetotalnumberofprescriptionswas1153750，andthetotalnumberofPIMwas219538.Thehighestqualityscoreofliteraturewas9points，andthelowestwas5points，andnolow-qualityliteraturewasfound.TheresultsofMeta-analysisshowedthattheincidenceofPIMinelderlyoutpatientsinChinawas23.2%.Age（OR=1.21，95%CI：1.16-1.27），insomnia（OR=3.47，95%CI：1.43-8.41），mergingcoronaryheartdisease（OR=1.86，95%CI：1.43-2.35），mergingdiseasenumber（OR=1.37，95%CI：1.24-1.52），numberofmedications（OR=1.95，95%CI：1.59-2.38），physician’sprofessionaltitle（OR=1.29，95%CI：1.23-1.36）weretheinfluencefactorsofelderlypatientswithoutpatientPIMhappenedinChina.ConclusionTheincidenceofPIMinelderlyoutpatientsinChinaisdifferent.Age，mergingcoronaryheartdisease，mergingdiseasenumber，numberofmedicationsandphysician’sprofessionaltitlearethepromotingfactorsofPIM.

[Keywords]Elderlypatients;Potentiallyinappropriatemedication;Meta-analysis

隨著中國(guó)人口老齡化的持續(xù)加劇，老年人口的規(guī)模正在逐漸擴(kuò)大。中國(guó)人口第七次普查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)老年人口（年齡≥60歲）的數(shù)量高達(dá)2.64億[1]。老年人慢性病患病率高，常出現(xiàn)多種疾病共存的狀態(tài)，其用藥情況較為復(fù)雜[2]。同時(shí)因機(jī)體功能衰退、耐受力降低、代謝減慢等，老年人易發(fā)生藥物不良事件[3]。潛在不適當(dāng)用藥（potentiallyinappropriatemedication，PIM）是指患者所使用藥物對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響超過(guò)其預(yù)期獲益，常由不合理的藥物適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、用法與劑量等導(dǎo)致，PIM是老年患者發(fā)生藥物不良事件的主要原因[4-5]。目前臨床常使用美國(guó)Beers標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)和歐洲老年人處方篩查工具（screeningtoolofolderpersons’prescriptions，STOPP）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估PIM，因此PIM的發(fā)生可能因評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同而有所差異[6]。門(mén)診是患者就醫(yī)的首站，因患者的疾病信息不完整和臨床診斷不全，其發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)可能更高[7]。因此，為明確中國(guó)老年患者門(mén)診PIM現(xiàn)狀及影響因素，本研究通過(guò)對(duì)中國(guó)已公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為降低中國(guó)老年患者門(mén)診PIM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

使用計(jì)算機(jī)以主題詞和自由詞相搭配的方式檢索PubMed、WebofScience、CochraneLibrary、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中與中國(guó)老年患者門(mén)診PIM現(xiàn)狀及影響因素有關(guān)的研究，檢索時(shí)限為2000年1月至2023年8月；英文檢索詞為aged/oldpeople/olderpeople/elder，inappropriateprescribing/inappropriateprescriptions/potentiallyinappropriatemedication/potentialinappropriatemedication，China/Chinese，中文檢索詞為老年/高齡、門(mén)診/社區(qū)門(mén)診/醫(yī)院門(mén)診、潛在不適當(dāng)用藥/潛在不適當(dāng)處方。

1.2GrTzFSnEA0TwDXrD0dkYpO05Oh7UUUQVfKYSQXLhvho=納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為橫斷面研究；②研究對(duì)象為門(mén)診就診的老年人；③結(jié)局指標(biāo)為PIM的發(fā)生率和（或）影響因素，PIM的診斷依據(jù)主要參考Beers標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)和STOPP標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)重復(fù)利用并發(fā)表的文獻(xiàn)；②撰寫(xiě)語(yǔ)言非中英文；③數(shù)據(jù)無(wú)法直接或間接獲取的文獻(xiàn)；④僅有摘要而無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9軟件中，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要，排除與主題相關(guān)性較弱的文獻(xiàn)，然后進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，提取所需資料，以上過(guò)程由2～3名研究員獨(dú)立進(jìn)行。資料提取內(nèi)容主要為第一作者、發(fā)表時(shí)間、調(diào)查地區(qū)、樣本來(lái)源、總處方量、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、PIM發(fā)生率、影響因素等。

1.4納入研究的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2～3名研究者使用美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局所推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[8]進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，評(píng)分共計(jì)11分，<4分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以發(fā)生率和OR值及95%CI為效應(yīng)量指標(biāo)。各研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)和I2定量，以P>0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)；若滿(mǎn)足以上條件且I2<50%時(shí)，則各研究具有同質(zhì)性，可使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若不滿(mǎn)足上述條件，則各研究不具有同質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；敏感度分析采用逐一剔除法，發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)采用Egger法進(jìn)行分析（以P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)）。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)獲取有關(guān)文獻(xiàn)467篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)273篇后進(jìn)行初篩和復(fù)篩，最終共納入37篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2.2納入文獻(xiàn)基本情況

共納入37篇相關(guān)文獻(xiàn)[9-45]，包括34篇中文文獻(xiàn)，3篇外文文獻(xiàn)，總處方量為1153750張，PIM總發(fā)生219538張，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分最高9分，最低5分，無(wú)低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。

2.3中國(guó)老年患者門(mén)診PIM的總發(fā)生率

對(duì)納入的37篇相關(guān)文獻(xiàn)（40項(xiàng)PIM發(fā)生率）進(jìn)行Meta分析，各納入研究存在明顯異質(zhì)性（I2=99.9%，P<0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示PIM的總發(fā)生率為23.2%（95%CI：20.3%～26.1%），見(jiàn)圖2。

根據(jù)樣本來(lái)源、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、樣本量和調(diào)查地區(qū)進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，樣本來(lái)源為門(mén)診（特殊患者）的PIM發(fā)生率最高，其次為社區(qū)門(mén)診、老年科門(mén)診、其他科門(mén)診、門(mén)診；評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用的PIM發(fā)生率最高，其次為中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)、Beers標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)查地區(qū)為北方的PIM發(fā)生率最高，其次為南方，見(jiàn)表2。

2.4中國(guó)老年患者門(mén)診PIM的影響因素

對(duì)涉及影響因素的19篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡、失眠、合并冠心病、合并疾病數(shù)量、用藥數(shù)量、醫(yī)生職稱(chēng)均是中國(guó)老年患者門(mén)診PIM發(fā)生的促進(jìn)因素（OR>1，P≤0.05），性別對(duì)中國(guó)老年患者門(mén)診PIM的發(fā)生無(wú)明顯影響（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5敏感度分析和發(fā)表偏倚分析

采用逐一剔除的方法對(duì)中國(guó)老年患者門(mén)診PIM的發(fā)生率進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示，依次剔除單個(gè)納入文獻(xiàn)后異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果未發(fā)生明顯下降，提示結(jié)果較為穩(wěn)定。Egger檢驗(yàn)結(jié)果（t=8.930，P=0.315）提示不存在明顯發(fā)表偏倚，見(jiàn)表4。年齡和失眠對(duì)老年患者門(mén)診PIM發(fā)生影響的剪補(bǔ)圖見(jiàn)圖3、圖4。

3討論

本研究結(jié)果顯示，中國(guó)老年患者門(mén)診PIM的發(fā)生率為4.8%～69.3%，合并后總發(fā)生率為23.2%。日本一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，老年門(mén)診患者PIM的發(fā)生率為21.6%[46]。芬蘭一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查研究結(jié)果顯示，不同地區(qū)的PIM發(fā)生率在16.4%～24.8%之間[47]。中國(guó)老年患者門(mén)診PIM的總發(fā)生率與上述報(bào)道較接近。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡越大、合并疾病數(shù)量和用藥種類(lèi)越多發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)越高。泰國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，年齡≥75歲的老年患者PIM的風(fēng)險(xiǎn)是<75歲患者的1.18倍[48]。Zhang等[49]研究顯示患者合并疾病數(shù)量>6種發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)是1種的1.43倍。陶娌娜等[50]研究中患者使用11～15種藥物和≥16種藥物的PIM發(fā)生率分別是使用1～5種藥物的2.94倍和7.67倍。門(mén)診醫(yī)生對(duì)老年患者的用藥應(yīng)綜合考慮患者的年齡和所患疾病情況，盡可能避免非必需的藥物治療，減少老年患者用藥種類(lèi)，進(jìn)而降低老年患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。冠心病和失眠也可增加PIM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。冠心病多發(fā)于老年人群，阿司匹林作為常用治療藥物之一，不規(guī)范使用易導(dǎo)致出血和肝腎功能損傷，對(duì)老年患者使用時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎[51]。老年患者常服用苯二氮?類(lèi)藥物治療失眠，因機(jī)體功能減退、藥物代謝減慢等，服用后發(fā)生認(rèn)知功能障礙、譫妄和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高，且長(zhǎng)期服用此類(lèi)藥物易形成依賴(lài)性和成癮性[52]。失眠老年人應(yīng)優(yōu)先考慮非藥物治療，《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[53]推薦認(rèn)知行為療法作為老年人慢性失眠治療的首選方案，該療法短期效果與藥物相當(dāng)，長(zhǎng)期效果比藥物持久?；颊呷粜杷幬镏委煏r(shí)，建議優(yōu)先選擇半衰期短、成癮性低的非苯二氮?類(lèi)藥物，如褪黑素受體激動(dòng)劑、抗抑郁類(lèi)藥物等[54]。高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與其坐診時(shí)間較短、沒(méi)有足夠時(shí)間準(zhǔn)確判斷患者病情而經(jīng)驗(yàn)性用藥有關(guān)。分診時(shí)應(yīng)引導(dǎo)患者選擇適合自身疾病情況的醫(yī)生就診，確保高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生的坐診質(zhì)量，減少PIM的發(fā)生。

綜上，中國(guó)老年患者門(mén)診PIM發(fā)生率為23.2%，年齡、失眠、合并冠心病、合并疾病數(shù)量、用藥種數(shù)和醫(yī)師職稱(chēng)均是中國(guó)老年患者門(mén)診PIM的影響因素。本研究合并結(jié)果存在較大異質(zhì)性，這可能與納入文獻(xiàn)的內(nèi)部特征有關(guān)，且本研究納入與PIM影響因素相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量較少，能進(jìn)行合并的因素也較少，未來(lái)需納入更多相關(guān)文獻(xiàn)以探尋更多與PIM發(fā)生相關(guān)的因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–02–19）

（修回日期：2024–06–05）