冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)對(duì)最大徑<20mm結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床療效

[摘要]目的比較冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（coldsnareendoscopicmucosalresection，CS-EMR）與常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）治療最大徑<20mm結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（colorectallaterallyspreadingtumor，CLST）的臨床療效。方法選取2020年1月至2022年6月湖州市第一人民醫(yī)院收治的行內(nèi)鏡下切除治療CLST患者248例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為EMR組和CS-EMR組，每組各124例。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的一般資料、病灶特征、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者的病灶整塊切除率、完全切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CS-EMR組患者的手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于EMR組，鈦夾數(shù)量、住院費(fèi)用均顯著少于EMR組，術(shù)中出血、遲發(fā)性出血及遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率均顯著低于EMR組（P<0.05）。結(jié)論在最大徑<20mmCLST治療中，CS-EMR既保留手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，又具有與EMR相似的治療效果，且減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，值得臨床借鑒與推廣。

[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)]R735.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.005

Clinicalefficacyofcoldsnareendoscopicmucosalresectionfor<20mmcolorectallaterallyspreadingtumor

HETongyun1，LUHuifei2，HUPiwei3，WANGXinqiang1，QIULei2

1.DepartmentofAnesthesiology，theFirstPeople’sHospitalofHuzhou，Huzhou313000，Zhejiang，China;2.DepartmentofGastroenterology，theFirstPeople’sHospitalofHuzhou，Huzhou313000，Zhejiang，China;3.DepartmentofPathology，theFirstPeople’sHospitalofHuzhou，Huzhou313000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveTocomparetheclinicalefficacyofcoldsnareendoscopicmucosalresection（CS-EMR）withconventionalendoscopicmucosalresection（EMR）inthetreatmentof<20mmcolorectallaterallyspreadingtumor（CLST）.MethodsAtotalof248CLSTpatientsundergoingendoscopicresectiontreatedintheFirstPeople’sHospitalofHuzhoufromJanuary2020toJune2022wereselectedanddividedintoEMRgroupandCS-EMRgroupaccordingtorandomnumbertablemethod，with124casesineachgroup.Thegeneraldata，focalfeatures，surgicalindicatorsandcomplicationrateoftwogroupswerestatisticallycompared.ResultsTherewerenosignificantdifferencesinenblocresectionrate，completeresectionrateandpostoperativerecurrenceratebetweentwogroups（P>0.05）.TheoperationtimeandhospitalstayinCS-EMRgroupweresignificantlyshorterthanthoseinEMRgroup，thenumberoftitaniumclipsandhospitalizationcostsweresignificantlylowerthanthoseinEMRgroup，andtheincidenceofintraoperativebleeding，delayedbleedinganddelayedperforationweresignificantlylowerthanthoseinEMRgroup（P<0.05）.ConclusionIntreatmentofCLSTwithamaximumdiameterof<20mm，CS-EMRnotonlyretainstheadvantagesoffewersurgery-relatedcomplications，butalsohassimilartherapeuticeffectasEMR，andreducesthecostburdenofpatients，whichisworthyofclinicalreferenceandpromotion.

[Keywords]Colorectallaterallyspreadingtumor;Endoscopicmucosalresection;Coldsnareendoscopicmucosalresection;Clinicaleffect

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居中國(guó)惡性腫瘤第2位，死亡率則居中國(guó)惡性腫瘤第5位[1-2]。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)歸與分期密切相關(guān)，進(jìn)展期結(jié)直腸癌5年生存率約為70%，一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為12%，而早期結(jié)直腸癌5年生存率高達(dá)90%[3-4]。結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（colorectallaterallyspreadingtumor，CLST）是一種直徑≥10mm沿腸壁周圍側(cè)向生長(zhǎng)的扁平型腫瘤，是公認(rèn)的結(jié)直腸癌的癌前病變[5]。多項(xiàng)研究證實(shí)與結(jié)直腸癌最為常見(jiàn)的癌前病變結(jié)直腸腺瘤性息肉相比，CLST在3年內(nèi)具有更高的概率進(jìn)展為結(jié)直腸癌[6-7]。近年來(lái)，隨著臨床內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡操作的熟練掌握及對(duì)CLST認(rèn)知水平的加深，CLST的內(nèi)鏡檢出率也在逐年升高[8]。

對(duì)大部分癌前病變及早期結(jié)直腸癌患者而言，內(nèi)鏡下早診早治可有效改善臨床結(jié)局，從而達(dá)到降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的目的[9]。CLST的治療方式可分為內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)切除，內(nèi)鏡下切除因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)已成為CLST治療的首選方式，CLST內(nèi)鏡下切除主要包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）[10]。臨床研究顯示結(jié)腸鏡篩查明確診斷的CLST中，最大徑<20mm的CLST占檢出總數(shù)的50%以上[11-12]。EMR和ESD均可有效治療最大徑<20mm的CLST，但ESD的手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血及穿孔風(fēng)險(xiǎn)高[13]。而EMR因其技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)已在大部分醫(yī)院普遍開展[14]。冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（coldsnareendoscopicmucosalresection，CS-EMR）是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)圈套技術(shù)的改進(jìn)，現(xiàn)已在結(jié)直腸息肉切除中廣泛應(yīng)用，但關(guān)于CS-EMR治療CLST的相關(guān)研究甚少。本研究分析CS-EMR與傳統(tǒng)EMR治療最大徑<20mmCLST的安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性納入2020年1月至2022年6月湖州市第一人民醫(yī)院收治的行內(nèi)鏡下切除治療CLST患者248例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為EMR組和CS-EMR組，每組各124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡檢查確診為CLST，且最大徑<20mm；②年齡18～75歲，男女不限；③臨床資料完整；④自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙者；②近1周內(nèi)使用過(guò)抗凝藥物或抗血小板藥物者；③合并炎癥性腸病者；④合并重要臟器嚴(yán)重病變者。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前腸道準(zhǔn)備所有患者于手術(shù)前日20：00飲用1000ml聚乙二醇（250ml/15min）；術(shù)前4～6h服用2000ml聚乙二醇（250ml/15min）。

1.2.2手術(shù)器械OlympusCF-H290I電子腸鏡（日本奧林巴斯公司），一次性體內(nèi)注射治療針（型號(hào)：M00518301，美國(guó)波士頓公司），一次性圈套器（型號(hào)：MTNPFS-E-24/23，南京微創(chuàng)），高頻電切裝置（型號(hào)：VIO200D，德國(guó)愛(ài)爾博公司），和諧夾（型號(hào)：ROCC-D-26-195，南京微創(chuàng)）。

1.2.3手術(shù)過(guò)程所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，手術(shù)全程使用丙泊酚靜脈麻醉，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命指征。內(nèi)鏡下常規(guī)探查并觀察CLST位置、大小及形態(tài)，明確病變邊界后于病灶周邊黏膜下多點(diǎn)注射亞甲基美蘭生理鹽水，使病灶充分隆起，側(cè)緣清晰可見(jiàn)。完成上述操作后，EMR組患者經(jīng)活檢孔道送入圈套器，將病灶連同邊緣外2mm的正常黏膜逐漸收緊上提使其與腸壁保持一定距離，將凝切功率設(shè)置為30W進(jìn)行電凝電切將其完整切除；CS-EMR組患者經(jīng)活檢孔道送入圈套器，將病灶連同邊緣外2mm的正常黏膜逐漸收緊后直接套取病灶切除。兩組患者切除后均用生理鹽水清洗創(chuàng)面，采用鈦夾預(yù)防性?shī)A閉創(chuàng)面，切除病灶送病理診斷。

1.3觀察指標(biāo)

①患者一般資料：包括性別、年齡、腸鏡檢查適應(yīng)證、波士頓評(píng)分、合并癥等。②病灶一般資料：病灶最大徑、病灶位置（右半結(jié)腸、左半結(jié)腸及直腸）、病灶形態(tài)（結(jié)節(jié)混合型、顆粒均一型、扁平隆起型及假凹陷型）[15]、病理類型（腺瘤、鋸齒狀病變、腺癌）[16]、組織學(xué)類型（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、浸潤(rùn)癌）[17]。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：操作時(shí)間（從注射針插入活檢孔道至創(chuàng)面封閉結(jié)束）、鈦夾數(shù)量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、整塊切除率、完全切除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率（術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如切除部位瘢痕處及鄰近2mm內(nèi)發(fā)現(xiàn)可疑病灶均留取標(biāo)本行組織學(xué)評(píng)估，如結(jié)果證實(shí)為腫瘤性病變則考慮復(fù)發(fā)）。④手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中出血、遲發(fā)性出血、術(shù)中穿孔及遲發(fā)性穿孔。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、波士頓評(píng)分、腸鏡檢查適應(yīng)證及合并癥情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的病灶一般資料比較

兩組患者的病灶最大徑、位置、形態(tài)、病理類型、組織學(xué)類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

CS-EMR組患者的手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于EMR組，鈦夾數(shù)量、住院費(fèi)用均顯著少于EMR組（P<0.05）；兩組患者的病灶整塊切除率、完全切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組患者均未發(fā)生術(shù)中穿孔；EMR組患者的術(shù)中出血、遲發(fā)性出血及遲發(fā)性穿孔發(fā)生率均顯著高于CS-EMR組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，CLST的檢出率越來(lái)越高，中國(guó)CLST的檢出率約為0.8%，國(guó)外CLST的檢出率約為0.93%[18]。與相似大小的腺瘤性息肉相比，CLST浸潤(rùn)性癌的發(fā)生率較低，且較少侵犯血管，內(nèi)鏡下切除預(yù)后較好[19]。本研究中兩組患者的性別、年齡、腸鏡檢查適應(yīng)證、波士頓評(píng)分及合并癥等一般資料及病灶一般資料均無(wú)顯著差異，提示研究具有可比性。同時(shí)，兩組患者CLST的病灶位置分布、病灶形態(tài)、病理類型及組織學(xué)類型構(gòu)成比均與既往報(bào)道大致相仿[20-21]。

相較于結(jié)直腸腫瘤ESD手術(shù)，EMR技術(shù)成熟，操作難度低，并發(fā)癥發(fā)生率低，便于普及。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南推薦EMR可用于治療>10mm的無(wú)蒂或扁平結(jié)直腸病變，但當(dāng)病變大小超過(guò)20mm時(shí)，EMR的整塊切除率明顯降低，因此EMR通常適用于直徑<20mm的病變[21-23]。近年來(lái)，CS-EMR作為一項(xiàng)有價(jià)值的改進(jìn)技術(shù)獲得臨床廣泛關(guān)注，現(xiàn)已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)CS-EMR在直徑≥10mm甚至≥20mm結(jié)直腸腺瘤性息肉切除中可確保切緣水平并有效切除腫瘤，其治療效果與傳統(tǒng)EMR相當(dāng)[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)最大徑<20mm的CLST，CS-EMR的整塊切除率、完整切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均與EMR相仿，提示兩種方法的治療效果相當(dāng)。這主要由于兩種術(shù)式均采用黏膜下注射使病灶及其周邊隆起，從而達(dá)到病灶及其周邊正常黏膜被準(zhǔn)確切除的效果。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)與EMR相比，CS-EMR在保證整塊切除率、完整切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，還可顯著減少鈦夾使用數(shù)量，縮短操作時(shí)間和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。這與CS-EMR無(wú)需通電凝切有關(guān)，使其省去高頻電設(shè)備及一次性電極片安裝設(shè)置和電凝電切操作所需的時(shí)間，節(jié)省一次性電極片及黏膜下注射針的耗材損耗，縮小手術(shù)創(chuàng)面從而減少創(chuàng)面封閉所需的鈦夾數(shù)量，最終降低住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間。

出血和穿孔是內(nèi)鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[26]。傳統(tǒng)EMR需進(jìn)行高頻電流切除操作，期間勢(shì)必對(duì)局部產(chǎn)生一定的熱損傷，易引起出血、穿孔等情況，而CS-EMR無(wú)需通電凝切，直接使用圈套器將病灶收緊切除，避免電燒灼對(duì)局部黏膜及血管造成的損傷，有效縮小創(chuàng)面，并可及時(shí)清晰地觀察創(chuàng)面損傷情況，從而降低出血與穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兩組患者在操作過(guò)程中均未發(fā)生穿孔，CS-EMR組患者術(shù)中出血、遲發(fā)性出血及穿孔的發(fā)生率均顯著低于EMR組，而較低的出血和穿孔發(fā)生率也有助于縮短住院時(shí)間及節(jié)省住院費(fèi)用。

綜上所述，CS-EMR和EMR對(duì)最大徑<20mmCLST的治療效果差異不大，但相較于EMR，CS-EMR治療具有操作時(shí)間短、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短及住院費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)。因此，CS-EMR有望成為最大徑<20mmCLST患者的安全治療選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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