經(jīng)鼻咽通氣管聲門上機(jī)械通氣在ERCP中的應(yīng)用價(jià)值

[摘要]目的探究經(jīng)鼻咽通氣管聲門上機(jī)械通氣在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2022年7月至12月于臨沂市人民醫(yī)院擬行ERCP的患者為研究對(duì)象，符合入組條件的患者根據(jù)是否為上呼吸道梗阻高危患者進(jìn)行分層隨機(jī)化，以1∶1的比例隨機(jī)分配至對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各64例。實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)鼻咽通氣管聲門上機(jī)械通氣，對(duì)照組患者經(jīng)鼻咽通氣管聲門上吸氧。比較兩組患者的pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）、乳酸、血糖、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）、低氧血癥和呼吸暫停發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者麻醉誘導(dǎo)后SpO2下降更少（P<0.05），圍手術(shù)期低氧血癥和呼吸暫停發(fā)生率更低（P<0.05）。干預(yù)措施可平均降低上呼吸道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)患者的PaCO27.8mmHg（1mmHg=0.133kPa）。手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的PaO2更高（P<0.05）。兩組患者的pH、血糖、乳酸比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論經(jīng)鼻咽通氣管聲門上機(jī)械通氣可降低麻醉誘導(dǎo)后SpO2下降程度和低氧血癥發(fā)生率，減少呼吸暫停次數(shù)，提高手術(shù)結(jié)束時(shí)PaO2；該措施可提高上呼吸道阻塞高風(fēng)險(xiǎn)患者的圍手術(shù)期通氣水平，減少其CO2蓄積程度。

[關(guān)鍵詞]鼻咽通氣管；低氧血癥；聲門上通氣；非插管全身麻醉；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

[中圖分類號(hào)]R614.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.19.004

ThevalueofsupraglotticmechanicalventilationvianasopharyngealairwayinERCP

ZHANGLin，ZHANGNing

DepartmentofAnesthesiology，PostgraduateTrainingBaseofLinyiPeople’sHospitalofJinzhouMedicalUniversity，Linyi276000，Shandong，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationvalueofsupraglotticmechanicalventilationvianasopharyngealairwayinendoscopicretrogradecholangiopancreatography（ERCP）.MethodsPatientswhoplannedtoreceiveERCPinLinyiPeople’sHospitalfromJulytoDecember2022wereselectedasthestudyobjects.Patientseligibleforinclusionwerestratifiedandrandomizedaccordingtowhethertheywerehigh-riskpatientswithupperrespiratorytractobstruction，andrandomlyassignedtocontrolgroupandexperimentalgroupataratioof1：1，with64casesineachgroup.Patientsinexperimentalgroupreceivedsupraglotticmechanicalventilationvianasopharyngealairway，whilethoseincontrolgroupweregivenoxygenvianasopharyngealairway.ThedifferencesofpH，arterialpartialpressureofcarbondioxide（PaCO2），arterialpartialpressureofoxygen（PaO2），lacticacid，bloodglucose，percutaneousarterialoxygensaturation（SpO2），hypoxemiaandapneabetweentwogroupswerecompared.ResultsInexperimentalgroup，thedecreaseofSpO2wasless（P<0.05），andtheincidenceofperioperativehypoxemiaandapneawaslower（P<0.05）.TheinterventionreducedPaCO27.8mmHg1mmHg=0.133kPaonaverageinpatientsathighriskofupperairwayobstruction.Attheendofoperation，thePaO2inexperimentalgroupwashigher（P<0.05）.TherewasnosignificantdifferenceinpH，bloodglucoseandlacticacidbetweentwogroups（P>0.05）.ConclusionSupraglotticmechanicalventilationvianasopharynealairwaycanreducetheextentofSpO2decreasefollowinganesthesiainductionandtheincidenceofhypoxemia，italsoreducesthenumberofapneaandincreasesPaO2attheendofoperation.ThisapproachcanenhanceperioperativeventilationlevelsandreduceperioperativeCO2accumulationinpatientsathighriskofupperairwayobstruction.

[Keywords]Nasopharyngealairway;Hypoxemia;Supraglotticventilation;Non-intubatedgeneralanaesthesia;Endoscopicretrogradecholangiopancreatography

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，已成為診斷和治療胰膽管疾病的主要手段。由于局部麻醉下患者舒適性低、配合度差和手術(shù)失敗率高，現(xiàn)ERCP多在鎮(zhèn)靜或全身麻醉下進(jìn)行。從氣道管理角度看，ERCP的麻醉可分為非插管和插管全身麻醉。既往研究顯示，非插管全身麻醉患者預(yù)后更好、麻醉費(fèi)用更低、內(nèi)鏡中心周轉(zhuǎn)率更高，因此目前多采用非插管全身麻醉進(jìn)行ERCP[1-5]。非插管全身麻醉患者處于俯臥位，缺乏氣道控制，加之手術(shù)期間持續(xù)CO2充氣，導(dǎo)致患者極易發(fā)生低氧血癥和通氣不足。降低非插管全身麻醉期間的通氣不足風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。新型鼻咽通氣管可連接麻醉機(jī)呼吸回路進(jìn)行聲門上通氣和供氧，經(jīng)鼻咽通氣管聲門上機(jī)械通氣可能有提高ERCP患者圍手術(shù)期通氣水平、降低低氧血癥發(fā)生率的作用。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2022年7月至12月于臨沂市人民醫(yī)院擬行ERCP的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～90歲、性別不限；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（americanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；無(wú)精神疾病；患者可配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）>34.9kg/m2；飽胃患者；疑似幽門梗阻、有慢性肺部疾病患者；腹水；藥物濫用者；預(yù)期氣管插管困難者；有鼻腔置入禁忌證者；拒絕參與本研究、不配合、無(wú)法溝通者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；中途轉(zhuǎn)為氣管插管全身麻醉者；中途退出研究者；ERCP手術(shù)失敗者。本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理審批號(hào)：YX200455），患者或其家屬簽署麻醉知情同意書。

1.2分組方法

本研究采用分層隨機(jī)化方法，根據(jù)是否為上呼吸道阻塞高危患者進(jìn)行分層，然后將患者隨機(jī)分配至對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，以此確保對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的上呼吸道阻塞高?；颊弑壤?。上呼吸道阻塞高?；颊邩?biāo)準(zhǔn)為BMI≥24kg/m2或Mallampati分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或患有睡眠呼吸暫停綜合征或睡眠中有打鼾癥狀。

1.3麻醉方法

患者入室前常規(guī)開放靜脈通路并給予鹽酸戊乙奎醚（5μg/kg）和氟比洛芬酯（50mg）。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心率、腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）?；颊呗樽碚T導(dǎo)前經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3min，吸氧流量6L/min，吸氧濃度100%。丙泊酚（2mg/kg）和瑞芬太尼（0.3μg/kg）誘導(dǎo)；瑞馬唑侖[0.6mg/（kg·h）]和瑞芬太尼[0.06μg/（kg·min）]維持，根據(jù)BIS調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物泵注速度，維持BIS在50～70之間。

1.4干預(yù)措施

實(shí)驗(yàn)組患者待睫毛反射消失后一側(cè)鼻孔置入鼻咽通氣管連接麻醉機(jī)進(jìn)行聲門上機(jī)械通氣[壓力控制通氣模式、設(shè)置吸氣壓力30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、呼吸頻率16次/min、吸呼比1∶1.5、呼氣末正壓5cmH2O，氧流量6L/min，氧濃度100%]，另一側(cè)鼻孔用硅膠鼻塞封閉。對(duì)照組患者經(jīng)鼻咽通氣管吸氧，不進(jìn)行控制通氣（氧流量6L/min、氧濃度100%），另一側(cè)鼻孔同樣用硅膠鼻塞封閉。

1.5觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）的動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterialpartialpressureofcarbondioxide，PaCO2）水平。次要觀察指標(biāo)包括T2時(shí)的pH、動(dòng)脈血氧分壓（arterialpartialpressureofoxygen，PaO2）、血糖、乳酸、BIS；麻醉誘導(dǎo)完成后3min內(nèi)（T1）經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneousarterialoxygensaturation，SpO2）最小值；呼吸暫停次數(shù)和低氧血癥次數(shù)；手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)。低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)為SpO2≤92%。呼吸暫停標(biāo)準(zhǔn)為呼吸暫停時(shí)間超過(guò)20s。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果確定效應(yīng)量為0.3，取α=0.05，1–β=0.9，使用Gpower3.1計(jì)算所需總樣本量為119例，考慮脫落率為10%，共需納入患者131例。

采用4.2.2版R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，分類結(jié)局變量比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。使用協(xié)方差分析對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)PaCO2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為協(xié)變量。亞組分析中使用雙因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的基線資料比較

最終共納入患者128例，兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2主要結(jié)局比較及亞組分析

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。這并不代表干預(yù)措施無(wú)效，干預(yù)措施在不同人群中可能效果不同。進(jìn)一步亞組分析顯示干預(yù)措施和BMI、Mallampati分級(jí)或上呼吸道阻塞等級(jí)存在交互效應(yīng)（P<0.05），見圖1。在高風(fēng)險(xiǎn)亞組內(nèi)干預(yù)措施可降低PaCO2平均7.8mmHg（1mmHg=0.133kPa）（P<0.05），見表3；在BMI≥24kg/m2的患者中，干預(yù)措施可降低PaCO2平均8.5mmHg（P<0.05）；在MallampatiⅢ級(jí)患者中，干預(yù)措施可降低PaCO2平均10mmHg（P<0.05），見圖1。

2.3次要結(jié)局指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組患者誘導(dǎo)后SpO2顯著高于對(duì)照組（P<0.05），低氧血癥和呼吸暫停發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的PaO2顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者的pH、血糖、乳酸比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

低氧血癥和高碳酸血癥是非插管全身麻醉患者最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥[6]。低氧血癥多發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后，給予抬下頜、面罩通氣后自主呼吸即可恢復(fù)，且最新研究表明短暫的低氧血癥并不會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后[1]。相比于低氧血癥，圍手術(shù)期的高碳酸血癥更值得關(guān)注。通氣不足和內(nèi)鏡期間CO2充氣是高碳酸血癥發(fā)生的主要原因，高碳酸血癥可導(dǎo)致頭痛、譫妄、顱內(nèi)高壓、腦水腫、昏迷、腦卒中等并發(fā)癥。非插管全身麻醉患者都有著不同程度的高碳酸血癥，且隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)程度加重[7-8]。使用呼吸抑制弱的藥物和聲門上氣道是當(dāng)前降低圍手術(shù)期高碳酸血癥的主要方法。瑞馬唑侖、氯胺酮、右美托咪定、納布芬、羥考酮、阿芬太尼有著低呼吸抑制的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)逐漸應(yīng)用于ERCP手術(shù)麻醉[9-13]。內(nèi)鏡面罩、高頻噴射通氣、經(jīng)鼻高流量濕化氧療有助于提高圍手術(shù)期通氣，但較高的成本導(dǎo)致其并未在臨床上大規(guī)模推廣[14-15]。

新型鼻咽通氣管可緩解上呼吸道阻塞并可連接呼吸回路進(jìn)行供氧[16-18]。經(jīng)鼻咽通氣管聲門上機(jī)械通氣是對(duì)氣管插管機(jī)械通氣的簡(jiǎn)單模擬，其有效性取決于上呼吸道的封閉性。上呼吸道阻塞越明顯經(jīng)鼻咽通氣管聲門上通氣的效果越好，反之效果越差。肥胖、短下頜、張口度、甲頦距離等眾多因素可影響上呼吸道阻塞的發(fā)生，且多數(shù)因素不可控。因此這種新型氣道管理方式具有一定不可控性，是這種新型通氣方式的不足之一。此外，實(shí)驗(yàn)組中部分患者可面臨呼吸對(duì)抗的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮到上呼吸道并未徹底封閉，氣道壓力達(dá)到一定程度會(huì)從口腔溢出，呼吸對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)在可控范圍內(nèi)。

綜上所述，經(jīng)新型鼻咽通氣管聲門上機(jī)械通氣可提高上呼吸道阻塞高風(fēng)險(xiǎn)患者的通氣，降低其圍手術(shù)期CO2蓄積程度。相比于內(nèi)鏡面罩、高頻噴射通氣、經(jīng)鼻高流量濕化氧療等其他聲門上氣道管理措施，本措施操作簡(jiǎn)單、成本低、效果明顯，更有利于臨床推廣。盡管該措施在上呼吸道阻塞低風(fēng)險(xiǎn)患者中效果不明顯，但考慮到該措施可降低麻醉誘導(dǎo)后SpO2下降程度、低氧血癥發(fā)生率、減少呼吸暫停次數(shù)和提高手術(shù)結(jié)束時(shí)PaO2，因此該措施在低風(fēng)險(xiǎn)患者中仍具有一定應(yīng)用價(jià)值。此外，在面對(duì)患者呼吸暫停時(shí)，這種新的氣道管理措施可通過(guò)手控控制通氣（增加頻率和壓力）進(jìn)行輔助通氣，無(wú)需撤出內(nèi)鏡?？偟膩?lái)說(shuō)，經(jīng)鼻咽通氣管聲門上機(jī)械通氣作為一種新興的氣道管理方式，在ERCP非插管全身麻醉患者中有較高的應(yīng)用價(jià)值，可在非插管全身麻醉中應(yīng)用這種新興的氣道管理方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–15）

（修回日期：2024–06–14）

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