經(jīng)顱磁刺激結(jié)合鏡像視覺反饋訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏側(cè)忽略的改善效果

［摘要］目的探究經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺反饋訓(xùn)練系統(tǒng)治療腦卒中后偏側(cè)忽略的臨床療效。方法選取2021年1月—2022年12月就診于上海市同仁醫(yī)院康復(fù)科的腦卒中偏側(cè)忽略患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各30例。對(duì)照組接受經(jīng)顱磁刺激治療，聯(lián)合組接受經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺反饋訓(xùn)練。治療前及治療4周后，比較兩組蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量表評(píng)分、中國(guó)行為性忽略測(cè)試-香港版（CBIT-HK）量表評(píng)分、凱瑟琳-波哥量表（CBS）評(píng)分及改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分。結(jié)果治療后，聯(lián)合組MoCA評(píng)分、CBIT-HK評(píng)分、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），CBS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺反饋訓(xùn)練能更好地改善腦卒中后偏側(cè)忽略。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；偏側(cè)忽略；經(jīng)顱磁刺激；鏡像視覺反饋

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.03.009

Transcranial Magnetic Stimulation Combined with Mirror Visual Feedback TrainingImproves the Clinical Effect of Unilateral Neglect after Stroke

Zhang Tao， Zhang Jingjing**，Li Yan，Liu Liang，Xu Hui

Department of Rehabilitation Medicine，Tongren Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai200336

**Corresponding author：Zhang Jingjing，email：747930625@qq.com

［Abstract］ObjectiveTo explore the clinical efficacy of transcranial magnetic stimulation combined with mirror visual feedback training system in the treatment of unilateral neglect after stroke.MethodsA total of 60 post-stroke unilateral neglect patients in the rehabilitation medicine department of Shanghai Tongren Hospital from January 2021 to December 2022 were selected as the study objects.They were divided into control group and combined group by random number table method，with 30 cases in each group.The control group received transcranial magnetic stimulation therapy，and the combined group received transcranial magnetic stimulation combined mirror visual feedback training.Montreal cognitive assessment（MoCA） scale score，Chinese behavioral inattention test-Hong Kong（CBIT-HK） score，Catherine-Bogo Scale（CBS），and Modified Barthel index（MBI） score were compared between the two groups before treatment and 4 weeks after treatment.ResultsAfter treatment，MoCA score，CBIT-HK score and MBI score in combined group were higher than those in control group（P＜0.05），the CBS score of the combined treatment group was lower than that of the magnetic stimulation group（P＜0.05）.ConclusionTranscranial magnetic stimulation combined with mirror visual feedback training can better improve post-stroke unilateral neglect.

［Key words］Stroke;Unilateral neglect;Transcranial magnetic stimulation;Mirror visual feedback

偏側(cè)忽略是腦卒中后常見的一種功能障礙，約70%來自右側(cè)半球損傷，49%來自左側(cè)半球損傷［1］。往往表現(xiàn)為患者對(duì)病灶對(duì)側(cè)（常見為左側(cè)）空間的事物存在注意障礙。既往研究發(fā)現(xiàn)，偏側(cè)忽略發(fā)生的機(jī)制基于注意偏側(cè)化模型，該模型指出，雙側(cè)的頂葉皮質(zhì)交互抑制對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性［2］。此外，根據(jù)腦功能定位，左側(cè)大腦接受來自右側(cè)的空間信息，而右側(cè)大腦接受來自雙側(cè)的空間信息，因此右側(cè)頂葉受損后，會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球注意力不平衡，外加左側(cè)頂葉皮質(zhì)失抑制，加重左側(cè)偏側(cè)忽略［3］。偏側(cè)忽略嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及日常生活，因此有效的康復(fù)治療措施糾正偏側(cè)忽略是非常必要的。目前偏側(cè)忽略的康復(fù)治療方法包括視跟蹤閱讀訓(xùn)練、右眼遮蔽、棱鏡適應(yīng)、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、鏡像視覺反饋訓(xùn)練等［4-10］。本研究采用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺反饋訓(xùn)練康復(fù)方法，觀察其療效是否優(yōu)于單一的經(jīng)顱磁刺激治療，旨在探索更有效的腦卒中后偏側(cè)忽略的康復(fù)訓(xùn)練方案。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

根據(jù)G*Power軟件，計(jì)算得出的樣本量為54例，假設(shè)脫落率為10%，約等于6例，所以共需納入樣本量60例。選取2021年1月—2022年12月就診于上海市同仁醫(yī)院康復(fù)科的腦卒中偏側(cè)忽略患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各30例。兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型、受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中符合《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由頭顱MRI確診［11］；②首次發(fā)病，病程2周以上；③年齡50～70歲；④右側(cè)腦損傷伴左側(cè)肢體偏癱；⑤右利手；⑥患者可配合治療，依從性好；⑦經(jīng)中國(guó)行為性忽略測(cè)試-香港版（China behavioral inattention test-Hong Kong，CBIT-HK）量表測(cè)試，符合左側(cè)偏側(cè)忽略的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。虎谡J(rèn)知障礙不能配合評(píng)估及治療；③上肢及手有畸形者；④具有心臟起搏器等禁忌磁刺激治療者。本研究經(jīng)上海市同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（倫理號(hào)2021-047-02），患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

1.2方法

兩組受試者均進(jìn)行常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練，此外，對(duì)照組接受單一經(jīng)顱磁刺激治療，聯(lián)合組需每天接受經(jīng)顱磁刺激和鏡像視覺反饋訓(xùn)練兩種治療。

1.2.1常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練①視掃描閱讀訓(xùn)練：治療師坐于患者的忽略側(cè)，發(fā)出指令，鼓勵(lì)患者眼球向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，訓(xùn)練中讓患者進(jìn)行書本閱讀，并在書本左側(cè)的頁(yè)面中做出標(biāo)記，如一條紅色下劃線，要求患者在閱讀頁(yè)面內(nèi)容之前，看到此標(biāo)記。閱讀的難度可逐漸增加，且訓(xùn)練中重復(fù)視覺掃描的指令［13］。每次15 min，每天1次，每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)4周。②視空間與執(zhí)行功能、注意力訓(xùn)練：借助極智醫(yī)療系統(tǒng)視空間與執(zhí)行、注意力訓(xùn)練模塊，進(jìn)行找數(shù)、配對(duì)、找不同及拼圖等訓(xùn)練。每次20 min，每天1次，每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)4周。

1.2.2經(jīng)顱磁刺激治療選用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激治療儀，配備圓形線圈。刺激參數(shù)：刺激部位為P3區(qū)（根據(jù)腦電圖10-20系統(tǒng)），持續(xù)爆發(fā)性刺激（Continuous burst stimulation，cTBS）模式，刺激強(qiáng)度15%，叢內(nèi)頻率為50 Hz，時(shí)間為48 s，總刺激個(gè)數(shù)為600個(gè)。每天1次，每周治療5次，連續(xù)4周。

1.2.3鏡像視覺反饋訓(xùn)練選用基于鏡像神經(jīng)元理論設(shè)計(jì)生產(chǎn)的治療儀（蘇州明思特醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)MNST V1.0），囑患者佩戴專用的眼鏡進(jìn)行觀察，并復(fù)述模仿訓(xùn)練系統(tǒng)里手動(dòng)作觀察的內(nèi)容，如拖地、點(diǎn)火柴、伸手指等，共觀察40個(gè)視頻，時(shí)間為30 min。每天1次，每周訓(xùn)練5次，連續(xù)4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表評(píng)分包括視空間與執(zhí)行、命名、注意、語(yǔ)言、抽象思維、記憶力、定向力，總分為30分，≥26分為正常［14］。

1.3.2CBIT-HK評(píng)分用于檢測(cè)患者是否存在偏側(cè)忽略以及偏側(cè)忽略對(duì)日常生活的影響。包括兩個(gè)維度：①常規(guī)測(cè)驗(yàn)（CBIT-C），星星劃銷、字母劃銷、短線劃銷、二等分線段、人物臨摹、自發(fā)畫圖等6項(xiàng)紙筆測(cè)驗(yàn)；②行為測(cè)試（CBIT-B），圖畫閱覽、撥電話號(hào)碼、看菜單、閱讀文章、報(bào)時(shí)和定時(shí)、硬幣分類、抄寫地址和句子、查找地圖、卡片分類等［12］。量表總分為227分，＜196分可明確患者存在行為性忽略。

1.3.3凱瑟琳-波哥量表（Catherine-Bergego scale，CBS）CBS用于評(píng)估患者日常生活中是否存在偏側(cè)忽略，該量表包括與日常生活活動(dòng)密切相關(guān)的10個(gè)項(xiàng)目，如穿衣、洗漱、吃飯、交流、移動(dòng)等，每項(xiàng)0～3分（0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為重度），總分0～30分，0分為不存在偏側(cè)忽略，1～10分為輕度忽略，11～20分為中度忽略，21～30分為重度忽略［15］。

1.3.4改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel index，MBI）包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、床椅轉(zhuǎn)移、行走等項(xiàng)目，滿分為100分，分值越高代表日常生活能力越好［16］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性，其中正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用［M（P1，P3）］表示，兩組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組MoCA、CBS、MBI評(píng)分比較

干預(yù)前兩組受試者M(jìn)oCA、CBS、MBI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)后兩組的MoCA、MBI評(píng)分高于干預(yù)前，CBS評(píng)分低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后聯(lián)合組的MoCA、MBI評(píng)分高于對(duì)照組，CBS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2兩組CBIT-HK評(píng)分比較

干預(yù)前兩組受試者CBIT-C、CBIT-B、CBIT-HK總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組CBIT-C、CBIT-B、CBIT-HK總分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后聯(lián)合組CBIT-C、CBIT-B、CBIT-HK總分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3討論

腦卒中發(fā)病率逐年上升，約50%的患者遺留腦卒中后認(rèn)知功能障礙，其中一部分患者表現(xiàn)為偏側(cè)忽略，尤其是右側(cè)半球大腦損傷的患者［17］。研究顯示，偏側(cè)忽略與大腦頂下小葉、島葉、基底神經(jīng)節(jié)和顳頂聯(lián)合區(qū)等部位的損傷密切相關(guān)［18］。偏側(cè)忽略嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，尋求積極有效的康復(fù)治療措施至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺反饋訓(xùn)練療效要優(yōu)于單一經(jīng)顱磁刺激治療。

無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)經(jīng)顱磁刺激逐步應(yīng)用于神經(jīng)功能性疾病治療中［19-20］。經(jīng)顱磁刺激可通過誘導(dǎo)突觸形成、功能重塑等途徑調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能［21］。研究表明，低頻經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后偏側(cè)忽略患者，對(duì)側(cè)后頂葉皮層治療效果優(yōu)于假刺激組［22］。本研究采用cTBS模式抑制左側(cè)后頂葉皮層興奮性，經(jīng)治療后，對(duì)照組患者的CBIT-HK量表得分、MoCA評(píng)分、CBS得分及日常生活能力均得到了改善，其機(jī)制可能是經(jīng)顱磁刺激通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，從而恢復(fù)雙側(cè)大腦半球被打破的平衡。

鏡像神經(jīng)元，是指人們?cè)谟^察他人動(dòng)作時(shí)，引起自身執(zhí)行該動(dòng)作的腦皮質(zhì)神經(jīng)元激活。已有研究證實(shí)，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)主要位于額下回后部、前運(yùn)動(dòng)皮層、頂下小葉等部位，與偏側(cè)忽略關(guān)鍵病灶重合［23-24］?；阽R像神經(jīng)元理論的視覺反饋訓(xùn)練系統(tǒng)中手動(dòng)作觀察，可以激活鏡像神經(jīng)元，通過促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑，從而提高偏側(cè)忽略患者的空間注意功能［25］。茅慧雯等［9］的研究證實(shí)，鏡像視覺反饋訓(xùn)練能夠改善腦卒中后認(rèn)知障礙患者的MoCA評(píng)分、簡(jiǎn)單反應(yīng)時(shí)、執(zhí)行力及注意力等。陳宜懿等［17］指出，不同病程的偏側(cè)忽略患者經(jīng)過鏡像神經(jīng)元療法治療后，CBIT量表的CBIT-C評(píng)分、CBIT-B評(píng)分及總分均有明顯的提高。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鏡像視覺反饋訓(xùn)練中手動(dòng)作觀察訓(xùn)練，患者的CBIT-C評(píng)分、CBIT-B評(píng)分及CBIT-HK總分均較單一經(jīng)顱磁刺激治療有明顯的提高，表明患者行為性忽略的癥狀得到明顯改善。

綜上所述，自上而下的無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)聯(lián)合自下而上的康復(fù)治療手段，能夠縮短偏側(cè)忽略的病程，加速患者康復(fù)。本研究尚存在不足之處：①樣本量偏??；②本研究使用的評(píng)估工具相對(duì)主觀。日后爭(zhēng)取多中心合作，擴(kuò)大樣本量以獲得最具說服力的結(jié)果，并增加功能磁共振、腦電圖、近紅外腦功能成像等新技術(shù)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并對(duì)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行深入探討。

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（2023-08-08收稿）