糖尿病病人血糖監(jiān)測教育的循證護理實踐

李麗群 羅江 王燕 黃曉婷 趙峰英

作者簡介?李麗群，護師，本科

*通訊作者?趙峰英，E-mail：zhaofyc@163.com

引用信息?李麗群，羅江，王燕，等.糖尿病病人血糖監(jiān)測教育的循證護理實踐［J］.循證護理，2024，10（11）：1932-1939.

Abstract?Objective：To summarize the best evidence of blood glucose monitoring education in diabetic patients and apply it to clinical practice.Methods：Guided by "evidence-based continuous quality improvement model map"，the best evidence of blood glucose monitoring education in diabetic patients was retrieved and evaluated，and applied to clinical practice.From February to March 2023，patients and nurses admitted to the Department of Endocrinology of a tertiary A hospital in Fujian Province were selected as the study objects，216 diabetes patients and 25 nurses from April to May 2023 baseline review，analysis and comparison of clinical practice and best evidence gaps，from June to September 2023 strategy building，action taking，from September to October 2023，269 patients and 25 nurses from the evidence application process were re-examined.The blood glucose knowledge level of nurses before and after the application of evidence，the implementation rate of evidence-based patient education and the behavioral compliance of patients with blood glucose monitoring were compared.Results：After the application of evidence，the awareness rate of nurses in 5 aspects of monitoring significance，monitoring plan，monitoring technology，quality control and education guidance increased，and the differences were statistically significant（P<0.05）;the standard compliance of blood glucose monitoring in diabetic patients was improved before and after evidence application，and the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Current evidence shows that the application of the best evidence of evidence-based practice can improve the quality of health education of blood glucose monitoring for nurses，standardize blood glucose monitoring for diabetic patients，and provide scientific basis for the construction of a scientific and systematic blood glucose monitoring education management system.

Keywords?diabetes;blood glucose;evidence-based nursing practice;quality improvement;nursing

摘要?目的：總結糖尿病病人血糖監(jiān)測教育的最佳證據(jù)并應用于臨床實踐。方法：以“基于證據(jù)的持續(xù)質量改進模式圖”為指導，檢索并評價總結糖尿病病人血糖監(jiān)測教育的最佳證據(jù)，應用于臨床。于2023年2月—3月選取福建省某三級甲等醫(yī)院內分泌科收治的病人及護士作為研究對象，于2023年4月—5月對216例糖尿病病人和25名護士進行基線審查、分析比較臨床實踐與最佳證據(jù)的差距，2023年6月—9月構建策略、采取行動，2023年9月—10月對證據(jù)應用后的269例病人及25名護士進行再審查。比較證據(jù)應用前后護士血糖知識水平、基于證據(jù)開展病人教育的執(zhí)行率以及病人血糖監(jiān)測的行為依從性。結果：證據(jù)應用后，護士對監(jiān)測意義、監(jiān)測方案、監(jiān)測技術、質量控制以及教育指導5個方面的知曉率提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；糖尿病病人在證據(jù)應用前后血糖監(jiān)測的規(guī)范依從性提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：現(xiàn)有證據(jù)表明，應用循證實踐最佳證據(jù)，可提升護士血糖監(jiān)測的健康教育質量，規(guī)范糖尿病病人血糖監(jiān)測，為構建科學、系統(tǒng)的血糖監(jiān)測教育管理體系提供科學依據(jù)。

關鍵詞?糖尿病；血糖；循證護理實踐；質量改進；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.006

我國是糖尿?。―M）第一人口大國，成人糖尿病患病率高達12.8%［1］，在兒童和青少年中，1型糖尿?。═1DM）和2型糖尿病（T2DM）的患病率也在不斷增加，需要降糖治療來維持正常的血糖水平和預防糖尿病并發(fā)癥。但糖尿病控制率、血糖監(jiān)測率均不理想［1］。

血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要內容［2-3］，規(guī)范的血糖監(jiān)測結果可以反映糖尿病病人糖代謝紊亂的程度，用于制定合理的降糖方案，評價降糖治療效果，指導調整治療方案。不斷更新的糖尿病診療指南/共識均有強調血糖監(jiān)測非常重要，但目前尚缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的血糖監(jiān)測教育方案，護士對糖尿病病人的血糖監(jiān)測教育知識不全面且多來源于經驗而非科學證據(jù)。由于醫(yī)護工作繁忙、病人個體差異等，導致教育詳細程度、規(guī)范性、依從性、適用性等均存在差異。因此，本研究的重點在于總結糖尿病病人血糖監(jiān)測教育方法/方式/模式/管理的最佳證據(jù)，并應用于糖尿病?？谱o理工作中，促進護士基于循證證據(jù)開展血糖監(jiān)測教育實踐，提高糖尿病病人血糖監(jiān)測的依從性，促進血糖控制達標。

1?對象與方法

1.1?研究對象

本次證據(jù)應用的臨床場景為福建省某三級甲等醫(yī)院內分泌科，共有護士25名，床位45張，研究對象為科室全體護士和該科室2023年2月—10月住院及門診糖尿病病人。護士納入標準：全體在職護士。排除標準：進修護士。病人納入標準：1）符合糖尿病相關診斷標準；2）年齡≥18歲，糖尿病病史≥6個月；3）病人及家屬知情同意。排除標準：1）有嚴重糖尿病并發(fā)癥，如肝、腎、心功能衰竭等；2）有認知功能障礙等精神疾病。本研究為復旦大學循證護理中心項目，注冊號為ES20233440。

1.2?研究方法

以“基于證據(jù)的持續(xù)質量改進模式圖”為指導［4-5］，包括4個階段，共12個步驟，具體如下。

1.2.1?證據(jù)獲取

1.2.1.1?確定問題

基于“糖尿病病人血糖監(jiān)測是否規(guī)范、自我管理的實際現(xiàn)狀以及護士應當如何規(guī)范開展血糖監(jiān)測教育”臨床問題，按照PIPOST模式進行循證轉化［5］：1）研究對象（population，P）：T2DM、老年糖尿病、T1DM、妊娠糖尿病病人；2）干預措施（intervention，I）：血糖監(jiān)測、動態(tài)/連續(xù)血糖監(jiān)測、高血糖、低血糖等糖尿病血糖監(jiān)測教育/自我管理教育；3）證據(jù)實施的人群（professional，P）：臨床醫(yī)護人員、糖尿病病人；4）結局指標（outcome，O）：糖尿病血糖監(jiān)測能力指標及糖尿病血糖達標相關指標；5）證據(jù)應用場所（setting，S）：為內分泌科住院及門診病人、居家病人；6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：為中英文公開發(fā)表的指南、共識、證據(jù)、標準、建議、推薦、規(guī)范、聲明、系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床決策等。

1.2.1.2?證據(jù)檢索

采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，檢索時限為建庫至2023年2月。系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循征衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、醫(yī)脈通、中國知網、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為：“糖尿病/2型糖尿病/1型糖尿病/妊娠糖尿病”“血糖監(jiān)測/自我血糖監(jiān)測/高血糖/低血糖/動態(tài)/掃描式葡萄糖”“個體化教育/糖尿病自我管理教育/糖尿病健康教育”“指南/共識/證據(jù)/標準/推薦/規(guī)范/系統(tǒng)評價/Meta/臨床決策”等。英文檢索詞為：“diabetes mellitus/diabetes mellitus，type 2/diabetes mellitus，type 1/diabetes，gestational/adolescent diabetes”“blood glucose self-monitoring/dynamic blood glucose monitoring/continuous blood glucose”“education”等，追蹤檢索至2023年10月。根據(jù)納入與排除標準，進行文獻質量評價，最終納入12篇文獻，其中指南6篇［1-2，6-9］，系統(tǒng)評價2篇［10-11］，臨床決策3篇［12-14］，最佳證據(jù)總結1篇［15］，其基本特征見表1。將提取出的證據(jù)按JBI循證中心證據(jù)分級系統(tǒng)進行分級。其中，指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）進行評價，5篇推薦級別為A級，1篇B級。指南總體質量較好，可作為本次循證臨床實踐的依據(jù)；采用隨機或非隨機防治性研究系統(tǒng)評價質量評價工具（AMSTAR2）清單進行系統(tǒng)評價，Dicembrini等［11］的研究除條目4為“部分是”，其余均為“是”，質量評價結果為高質量；Zou等［10］的研究除條目5為“否”外，其余均為“是”，質量評價結果為中等質量。2篇系統(tǒng)評價質量較高，予以納入。

1.2.1.3?制訂指標

3名臨床護理專家和2名循證專家應用證據(jù)評價的FAME策略［16］對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進行評估，并說明各條目臨床開展的情況，不作誘導性提示。最終從目標和原則、監(jiān)測方法、設備類型和選擇、血糖控制目標、自我管理教育/支持、其他等6個方面，共匯總了59條證據(jù)。見表2。

1.2.2?現(xiàn)狀審查

1.2.2.1?構建團隊

包括循證護理人員團隊和臨床醫(yī)護人員團隊，循證護理人員團隊共9名。其中，7名護士包括科護士長2名、高年資主管護師3名（均經過循證理論和實踐培訓）、護師2名，以上7名護士均為糖尿病?？谱o士/糖尿病教育者。副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名擔任醫(yī)學顧問及醫(yī)學數(shù)據(jù)統(tǒng)計顧問。循證實踐由本科室臨床醫(yī)護人員共同參與，分工合作。

1.2.2.2?收集資料

證據(jù)應用前進行基線審查，于2023年4月—5月依據(jù)獲取的證據(jù)從監(jiān)測意義、監(jiān)測方案、監(jiān)測技術、質量控制、教育指導/隨訪管理等5個方面制定護士對血糖監(jiān)測知曉率調查問卷及糖尿病病人血糖監(jiān)測狀況調查問卷，并對科室25名護士和符合納入標準的216例糖尿病病人進行問卷調查。

1.2.2.3?分析比較

分析基線審查獲取到的資料（見表3），明確臨床實踐與最佳證據(jù)的差距。護士臨床現(xiàn)狀的調查結果：1）護士缺乏系統(tǒng)化的血糖監(jiān)測教育知識；2）護士工作實踐主要來源于經驗性的知識，較少來自科研證據(jù)；3）缺乏時間、臨床工作煩瑣是循證實踐普遍存在的障礙；4）護士血糖監(jiān)測教育循證實踐知識、態(tài)度、行為偏低，知識能力水平有待進一步提高，重點提高臨床科室護士評價、應用指南的能力。糖尿病病人臨床現(xiàn)狀的調查結果：1）病人缺乏血糖監(jiān)測相關知識；2）病人未進行居家監(jiān)測血糖原因：怕疼、不會測、沒血糖儀、沒有不舒服就不測、每月門診取藥時找主任測；3）病人血糖監(jiān)測頻次低、監(jiān)測結果記錄不規(guī)范；4）不注重隨訪復查，不知道血糖控制目標/糖化控制目標。

1.2.3?證據(jù)引入

于2023年6月—9月構建策略，采取行動。

1.2.3.1?分析障礙

采用渥太華研究應用模式中評估階段對障礙因素分析的理論［17］，從證據(jù)本身、證據(jù)采納者（護士、病人）和證據(jù)實踐環(huán)境3個方面評估證據(jù)實施過程中可能遇到的障礙因素［4］。證據(jù)本身存在的障礙因素：1）血糖監(jiān)測頻率高，病人居家難以完成；2）血糖監(jiān)測影響因素多，各指標內涵不同，病人血糖監(jiān)測及結果記錄不完整。證據(jù)采納護士存在的障礙因素：1）護士對最佳證據(jù)了解不全面、缺乏系統(tǒng)化的血糖監(jiān)測教育學習及實踐；2）不夠重視設定病人血糖控制目標、設置目標不靈活/缺乏個體化。證據(jù)采納病人存在的障礙因素：1）缺乏血糖監(jiān)測相關知識；2）病人血糖監(jiān)測頻率低；3）血糖監(jiān)測結果記錄不規(guī)范；4）不注重隨訪復查，不知道血糖控制目標/糖化控制目標。

1.2.3.2?構建策略與采取行動

針對基線審查內容制定行動策略并實施。1）制定護士血糖監(jiān)測教育循證實踐方案，包括護士培訓、臨床實踐及效果評價3個部分，通過2次面對面全員線下業(yè)務學習、釘釘視頻會議線上培訓、思維導圖等形式開展護士培訓；通過現(xiàn)場觀察對護士開展健康宣教、考核、問卷等形式的護士臨床實踐，及時反饋存在問題，標準化健康教育材料。2）制定科室血糖監(jiān)測教育實施流程及血糖監(jiān)測教育整體方案；基于證據(jù)優(yōu)化血糖監(jiān)測方案，制作相應教育材料；針對監(jiān)測頻率不足及記錄不規(guī)范的問題，利用信息化教育APP，制作并下發(fā)糖尿病管理處方（控制目標、飲食、運動、血糖監(jiān)測、學習計劃），明確血糖監(jiān)測頻率，指導病人將血糖結果記錄到病人APP中，特殊病人按需提供紙質版血糖監(jiān)測記錄表；做好血糖監(jiān)測結果的解讀，讓病人明確地看到血糖控制的獲益，增強自信心的同時促進病人自我血糖檢測的意識；標準化健康教育材料，包括血糖測量方法、減輕疼痛技巧、低血糖監(jiān)測教育、低血糖食物選擇等。3）住院及門診放置血糖監(jiān)測及隨訪管理提示牌，全科室糖尿病病人統(tǒng)一規(guī)范管理。

1.2.4?效果評價

于2023年9月—10月對證據(jù)應用后的269例病人及25名護士進行再審查。1）系統(tǒng)改變：全科室糖尿病病人統(tǒng)一規(guī)范教育管理，靈活應用信息化技術規(guī)范記錄病人血糖監(jiān)測行為，為臨床醫(yī)生治療提供參考。2）實踐者改變：正確運用血糖監(jiān)測教育整體方案開展護士培訓和實踐教育，下發(fā)血糖監(jiān)測等處方等。3）病人改變：主動學習微信公眾號上的血糖監(jiān)測教育視頻、圖文材料，積極進行SMBG和門診隨訪。

1.3?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?證據(jù)應用前后糖尿病病人基本情況

證據(jù)應用前，病人216例，男102例，女114例，年齡＜60歲136例，≥60歲80例，病程1～10（5.32±1.21）年；證據(jù)應用后269例，男94例，女175例，年齡＜60歲167例，≥60歲102例，病程1～13（6.23±1.52）年。證據(jù)應用前后病人基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2?證據(jù)應用前后護士開展病人教育的執(zhí)行率比較（見表4）

2.4?病人基于證據(jù)的行為依從性（見表6）

3?討論

3.1?循證護理實踐使病人血糖控制更理想

將循證護理實踐運用于臨床，能在院內系統(tǒng)客觀地看到病人血糖控制的變化，不僅體現(xiàn)在記錄的完整性，也在實踐過程中加強了病人的血糖監(jiān)測教育，促進醫(yī)患溝通，提高病人的滿意度，降低平均住院日。老年糖尿病病人更易發(fā)生無癥狀性低血糖，低血糖可導致病人器官損害，1次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件，可能抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處［18］。所以，本研究在循證護理實踐過程中，重點制定了標準化低血糖監(jiān)測教育［15］，在指標55和指標57中，也明確提出低血糖風險識別與預防處理，在明顯位置配備低血糖急救箱等措施的改進。但是，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，指標53在證據(jù)應用后執(zhí)行率仍然不高，病人在出現(xiàn)低血糖的第一時間仍不會選擇首選的15～20 g葡萄糖，這就需要護士在健康教育過程中加強相關指導。血糖監(jiān)測干預可以降低病人的HbA1c水平［19-20］，提升糖尿病病人的血糖管理水平［1，21］，HbA1c聯(lián)合SMBG和CGM是優(yōu)化血糖管理的基礎［2］，教會病人設定血糖控制目標及基于HbA1c監(jiān)測頻率每3個月的隨訪方案，居家能夠堅持按照方案進行自我血糖監(jiān)測和記錄，能與家屬一同學習，也是改善病人血糖控制情況的助力。實踐過程中，也會碰到新的問題，比如為出院病人設置的不同的血糖監(jiān)測方案，相較于病人以往的監(jiān)測頻率增加，針對此問題，基于循證證據(jù)設定了每周最佳次數(shù)為8～11次［12］的糖尿病治療觀察表，涵蓋治療方案口服藥、預混胰島素、基礎胰島素的監(jiān)測需求，適用于出院病人、門診隨訪病人。

3.2?循證護理實踐能提高護士臨床工作能力

隨著醫(yī)療技術和護理學的快速發(fā)展，循證護理作為一種嚴謹?shù)淖o理實踐方法，以嚴謹?shù)目茖W研究方法為基礎，通過系統(tǒng)的研究和分析來獲得可靠的護理信息，為護理實踐提供實證支持，已經逐漸成為臨床護理實踐的重要組成部分［22］。在初期收集資料過程中可以發(fā)現(xiàn)護士工作實踐主要來源于經驗性的知識，較少來自科研證據(jù)，基于證據(jù)制定護士的實施方案，促進證據(jù)向實踐轉化是目前的重要任務。將循證護理實踐運用于臨床，護士通過標準化、智慧化教育材料及管理下發(fā)管理處方，提升自我學習能力的同時，能夠為病人提供準確的指導。臨床上，加強護士的血糖監(jiān)測相關知識的理論和操作能力，能增加護士的自信心，提升工作滿意度。而護士循證實踐知識、態(tài)度、行為水平偏低，知識能力水平有待進一步提高，應重點提高臨床科室護士評價、應用指南的能力。

3.3?循證護理助力構建科學、系統(tǒng)的血糖護理管理體系

血糖監(jiān)測教育是糖尿病綜合管理中重要的一環(huán)，以護士為主導多學科團隊應綜合考慮病人的飲食、運動、睡眠、情緒、糖尿病病程、并發(fā)癥、合并癥等多方面開展血糖監(jiān)測教育，監(jiān)測方法涵蓋SMBG、CGM、HbA1c，并定期門診糖尿病并發(fā)癥檢查隨訪等［1］。糖尿病病人日益增多，分布于住院的各個科室，近年來持續(xù)血糖監(jiān)測信息化、智能化系統(tǒng)和胰島素泵的全院應用，構建科學、系統(tǒng)的血糖監(jiān)測教育護理培訓體系是很有必要的。本研究較為全面地歸納了糖尿病病人血糖監(jiān)測教育證據(jù)，為構建初級的血糖監(jiān)測教育護理體系提供一定的參考。

4?小結

綜上所述，應用循證護理學方法，將檢索到的最佳證據(jù)轉化為多樣化的教育應用于病人，使最前沿、最科學的證據(jù)落地于臨床，讓糖尿病病人真正獲益。本研究只在單一科室開展臨床實踐，且尚未追蹤病人遠期血糖控制結局，其證據(jù)內容的可行性、有效性還有待進一步驗證。

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（收稿日期：2023-12-04；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）