長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的區(qū)分與協(xié)同

郝文杰 孫淑云

基金項目 國家社會科學(xué)基金項目，編號：22BFX116

作者簡介 郝文杰，主任醫(yī)師，碩士

通訊作者 孫淑云，E?mail：sunshuyun369@163.com

引用信息 郝文杰，孫淑云.長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的區(qū)分與協(xié)同[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2439?2441.

Differentiation and coordination of long?term care insurance and medical insurance

HAO Wenjie， SUN Shuyun

Shanxi Provincial Development Center for Aging， Shanxi 030006 China

Corresponding Author? SUN Shuyun， E?mail： sunshuyun369@163.com

Keywords??? long?term care insurance； medical insurance； healthy aging； coordination mechanism

摘要? 老齡化時代，疾病形態(tài)慢性化、復(fù)雜化，失能老人大多罹患多種慢性病，長期照護(hù)與短期醫(yī)療需求重疊程度較高，導(dǎo)致長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險待遇競合。目前，我國試點城市的長期照護(hù)保險多掛靠醫(yī)療保險建設(shè)，尚未形成獨立保險，也未建立醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險的待遇銜接和轉(zhuǎn)付機制，老年失能者醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險待遇競合時銜接給付的權(quán)利未能協(xié)調(diào)保障。為此，持“健康老齡”理念，有必要借鑒國外經(jīng)驗，在區(qū)分長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險功能的基礎(chǔ)上，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以預(yù)防和復(fù)健為優(yōu)先原則，以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體，開發(fā)護(hù)理人力資源，建構(gòu)長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險待遇支付體系、組織體系、管理監(jiān)督體系、信息體系的銜接與協(xié)同運行機制，為老年失能者提供醫(yī)療?康復(fù)?照護(hù)銜接順暢的服務(wù)。

關(guān)鍵詞? 長期照護(hù)保險；醫(yī)療保險；健康老齡；協(xié)同機制

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.035

在社會保險體系中，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險雖然屬于兩類不同的社會保險制度，但是淵源關(guān)系密切。因長期照護(hù)保險不僅衍生于醫(yī)療保險，關(guān)鍵在于老齡化時代，疾病形態(tài)慢性化、復(fù)雜化，老年失能者的長期照護(hù)與醫(yī)療需求重疊程度較高，導(dǎo)致長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險待遇競合，需要長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險銜接和協(xié)同，才能更好地維持健康的老年生活。為此，建構(gòu)長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險協(xié)同運行機制，成為“健康老齡”理念下的重要議題。自2016年以來，我國在青島市、南通市、上海市等49個城市試點長期照護(hù)保險，學(xué)術(shù)界也圍繞長期照護(hù)保險問題進(jìn)行了大量研究。然而，既有研究多集中于長期照護(hù)保險的制度模式、國際比較、試點經(jīng)驗等，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險關(guān)系的相關(guān)研究較少，主要聚焦于長期照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的交叉與區(qū)分[1]，少見探討長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險協(xié)同運行的研究。鑒于此，本研究試圖在剖析長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險區(qū)分的基礎(chǔ)上，梳理長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險協(xié)同運行的路徑，并嘗試建構(gòu)我國長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險協(xié)同運行機制。

1? 長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的區(qū)分與銜接

從歷史發(fā)展看，長期照護(hù)保險是從醫(yī)療保險中切分而形成的獨立社會保險制度。二者分工明確的同時又緊密銜接，為老年失能者提供醫(yī)療?康復(fù)?照護(hù)銜接順暢的服務(wù)。

首先，長期照護(hù)保險從醫(yī)療保險中切分而形成的獨立社會保險制度。1968年，荷蘭最早建構(gòu)的長期照護(hù)保險衍生于醫(yī)療保險，作為“特殊醫(yī)療費用支出”，屬于醫(yī)療保險的分屬品種。此后，荷蘭對長期照護(hù)保險和醫(yī)療保險實施3輪聯(lián)動改革：即2003年的特殊醫(yī)療費用支出現(xiàn)代化法案、2007年社會支持法案、2015年長期照護(hù)法案，最終將長期照護(hù)保險從醫(yī)療保險中切分，形成了獨立的長期照護(hù)保險制度[2]。荷蘭主要從資金、管理、服務(wù)內(nèi)容上將長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險區(qū)分，醫(yī)療保險主要支付短期治療性服務(wù)以及6個月以內(nèi)的康復(fù)住院服務(wù)；長期照護(hù)保險則支付需要長期照護(hù)的失能失智者，并經(jīng)過失能等級評估入住護(hù)理院的照護(hù)服務(wù)。在德國，法律規(guī)定長期照護(hù)保險遵從醫(yī)療保險建立。具體說來，凡法定醫(yī)療保險參保人同時自動加入長期照護(hù)保險，由醫(yī)療保險機構(gòu)兼任擔(dān)當(dāng)長期照護(hù)保險機構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，法定長期照護(hù)保險機構(gòu)借用法定醫(yī)療保險機構(gòu)來運作，避免過多的程序和資源浪費，參保人提出護(hù)理需求時，也由醫(yī)療保險機構(gòu)下屬的健康保險醫(yī)事服務(wù)中心評估護(hù)理等級并確定護(hù)理服務(wù)費用[3]。但是，醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險在籌資和待遇再收入分配的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是獨立的，使得他們分別獨立運行。此后，同樣實施社會保險制度模式的盧森堡、日本、韓國、以色列等均將長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險分離，建構(gòu)了獨立的長期照護(hù)保險制度[4]。

其次，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險均是獨立運行的社會保險制度。長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的功能定位及待遇支付、資金籌集等主要要素制度均不同。功能定位上，長期照護(hù)保險的功能定位是為喪失日常生活能力的失能者提供長期的社會性照護(hù)服務(wù)和費用補償；醫(yī)療保險的功能在于為治療疾病和保全生命提供專業(yè)醫(yī)藥服務(wù)和費用補償。待遇支付上，長期照護(hù)保險需要建構(gòu)失能及失能需求認(rèn)定評估機制，醫(yī)療保險則無此認(rèn)定機制。在保障待遇的服務(wù)項目上，長期照護(hù)服務(wù)是為失能者提供長期性、通常性、例行性、支持性的日常生活照料為內(nèi)容的社會服務(wù)，包括家務(wù)服務(wù)、與基本生活密切相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù) ，主要由社區(qū)照護(hù)機構(gòu)、家庭和專業(yè)照護(hù)機構(gòu)提供服務(wù)，需要長時間的社區(qū)化、小型化的服務(wù)，對失能者提供照護(hù)、關(guān)懷、安慰與臨終陪伴等服務(wù)，目的是提高失能者的生活質(zhì)量并延續(xù)生命；醫(yī)療服務(wù)是為病人提供短期性、專業(yè)性強、復(fù)原性、保全生命的疾病診斷、康復(fù)治療以及臨床護(hù)理服務(wù)，主要由專業(yè)性的醫(yī)療機構(gòu)提供。資金籌集上，長期照護(hù)歸屬于非治療類的社會性服務(wù)，其經(jīng)濟成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于機會成本高的醫(yī)療服務(wù)，決定了長期照護(hù)保險籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療保險的籌資水平。

再次，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險在區(qū)分中建構(gòu)銜接機制?，F(xiàn)實中，失能老人大多數(shù)罹患多種慢性病，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的保障對象重合性較高。因此，醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險在功能、籌資、待遇給付等區(qū)分基礎(chǔ)上，不可避免地形成了疾病診斷、治療、健康促進(jìn)和照護(hù)服務(wù)遞送、待遇支付機制的片段化、不完整、彼此銜接不足，造成醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險公共服務(wù)僵化以及資源浪費。為此，世界衛(wèi)生組織、歐盟等探索了為老年失能者提供的整合式照護(hù)服務(wù)，即以病人和客戶為導(dǎo)向，以家庭醫(yī)生為主要責(zé)任主體，以預(yù)防和復(fù)健為優(yōu)先原則，建構(gòu)長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險待遇支付體系、組織體系、管理監(jiān)督體系、信息體系的銜接與協(xié)同運行機制[5]。為長期照護(hù)被保險人提供醫(yī)療?康復(fù)?照護(hù)銜接順暢的服務(wù)。其中，醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險待遇支付的轉(zhuǎn)付機制至關(guān)重要，是推動醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險待遇銜接順暢的動力機制。如《德國社會保險法典》第十一編“長期照護(hù)保險法”第7a條、第92b條、116條規(guī)定，對失能者提供預(yù)防、醫(yī)學(xué)復(fù)健及家務(wù)照料銜接的整體服務(wù)和費用轉(zhuǎn)付。

2? 我國長期照護(hù)保險掛靠醫(yī)療保險試點建設(shè)

1994年，我國開始試點建構(gòu)與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險制度，為失能老人的疾病照料與長期照護(hù)提供了保障。進(jìn)入老齡化社會以來，“老人占床”現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療保險資源過度浪費以及家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)增加。2016年，我國開始試點長期照護(hù)保險，為失能老人提供專門的長期照護(hù)服務(wù)保障。統(tǒng)觀各地試點創(chuàng)新的不同模式，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險之間呈現(xiàn)不同程度的依從及交叉關(guān)系。

其一，長期照護(hù)保險依從和掛靠醫(yī)療保險建設(shè)，長期照護(hù)保險基本上還沒有成為獨立的社會保險制度。各地試點中，參考德國的相關(guān)經(jīng)驗，長期照護(hù)保險和醫(yī)療保險都屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管和經(jīng)辦，長期照護(hù)保險參保也遵從城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險參保，大多數(shù)試點地方確定職工為參保人，少數(shù)地方將城鄉(xiāng)居民也納入?yún)⒈７秶?。試點中，長期照護(hù)保險的籌資和待遇再收入分配的關(guān)鍵環(huán)節(jié)掛靠和依從醫(yī)療保險，長期照護(hù)保險基本上成為醫(yī)療保險的擴充與附屬。在籌資上，無論是廣州市的“職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥”籌資，或是青島市的“醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個人賬戶或個人繳費+財政補助+醫(yī)保歷年結(jié)余”籌資，還是南通市的“醫(yī)保統(tǒng)籌基金+財政補助+個人賬戶或個人繳費”籌資，還有蘇州市的“醫(yī)保統(tǒng)籌基金+財政補助”籌資、重慶市的”醫(yī)保統(tǒng)籌基金+個人賬戶或個人繳費”籌資、上海市的“職工醫(yī)?；?居民醫(yī)?；鸢幢壤齽潛堋被I資等，雖然形式上體現(xiàn)了多元化的出資方式，但個人與單位繳費還是大部分依賴醫(yī)療保險基金中的直接劃撥[6]，可持續(xù)性有待提升。在待遇保障給付上，青島、南通、長春等大多數(shù)試點城市傾注重度失能者的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，長期照護(hù)保險待遇保障的服務(wù)項目基本上從醫(yī)療保險服務(wù)項目中切分，將長期護(hù)理服務(wù)看作是醫(yī)院外的一種延續(xù)護(hù)理[7]。而洗衣、做飯、洗澡等失能者需求高的生活照料服務(wù)項目納入并不多。

其二，長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險交叉，銜接機制錯配。試點實踐表明，我國長期照護(hù)保險從醫(yī)療保險中衍生，長期照護(hù)保險的功能定位、籌資、待遇給付等與醫(yī)療保險交叉模糊。在功能定位上，醫(yī)療保險以分散疾病治療風(fēng)險為目的；試點地方的長期照護(hù)保險主要為重度失能者提供維系生活的醫(yī)療護(hù)理。二者的服務(wù)場所基本上都在醫(yī)療機構(gòu)，無論是醫(yī)療保險的醫(yī)療護(hù)理還是長期照護(hù)保險維系生活的醫(yī)療護(hù)理，在醫(yī)療機構(gòu)沒有明顯的界線，導(dǎo)致醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險功能定位交叉。在籌資上，試點的長期照護(hù)保險籌資，無論是否有個人參保繳費和單位投保繳費，大部分從醫(yī)?；鹬兄苯觿潛苜Y金，導(dǎo)致醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險籌資交叉混淆。在待遇給付上，以治愈為目的的醫(yī)療與延緩生命、提高生存質(zhì)量的長期護(hù)理服務(wù)界限模糊，服務(wù)項目交叉，很難對需要長期照護(hù)的失能老人和需要治療的老人進(jìn)行區(qū)分，導(dǎo)致醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險資金支付相互套用。在醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險待遇給付競合下，大多試點地方并沒有建立醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險待遇銜接和轉(zhuǎn)付機制，只是簡單明確“以住院治療為先，醫(yī)療保險待遇給付優(yōu)先”，同時，中斷長期照護(hù)保險給付，無視失能者同時交疊多種慢性病的現(xiàn)實，忽略失能者醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險待遇交疊時銜接保障的權(quán)利。

3? 長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險區(qū)分及協(xié)同機制建構(gòu)

2020年，我國開展的第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，老齡化、少子化、家庭結(jié)構(gòu)空巢化程度加深，失能及半失能老人超過4 300萬人，亟待完善長期照護(hù)保險制度。同年，國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)《關(guān)于擴大長期照護(hù)保險制度試點的指導(dǎo)意見》，明確了建立獨立長期照護(hù)保險制度的方向。2021年11月18日印發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》中強調(diào)“建立醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診機制”。因此，應(yīng)檢驗2016年以來長期照護(hù)保險的試點成果，并著力兩個關(guān)鍵問題加快長期照護(hù)保險改革。

其一，盡快將長期照護(hù)保險從醫(yī)療保險中區(qū)分出來。根據(jù)國際長期照護(hù)保險制度建設(shè)的經(jīng)驗，基于醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險的不同功能定位，將長期照護(hù)保險的籌資、待遇給付、長期照護(hù)服務(wù)從基本醫(yī)療保險中切分出來。在籌資方面，中斷從醫(yī)療保險基金中劃撥長期照護(hù)保險金的做法，恢復(fù)醫(yī)療保險基金專款專用于醫(yī)療服務(wù)的功能。同時，鑒于我國經(jīng)濟發(fā)展常態(tài)化中5類社會保險籌資比例和額度較高的問題，以及人口老齡化、高齡化趨勢加快等因素導(dǎo)致長期照護(hù)保險籌資的難題，借鑒我國臺灣地區(qū)長期照護(hù)保險稅收制的經(jīng)驗[8]，與房地產(chǎn)稅、遺產(chǎn)稅合并改革和討論，可能成為實現(xiàn)長期照護(hù)保險有效籌資的渠道。在待遇給付方面，需要精準(zhǔn)識別長期照護(hù)保險的保障對象，在各級醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)建立統(tǒng)一的長期照護(hù)保險人精準(zhǔn)識別服務(wù)平臺，并參照《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》《老年綜合征罹患情況（試行）》完善全國統(tǒng)一的失能者評定標(biāo)準(zhǔn)和評估程序。長期照護(hù)服務(wù)方面，界定長期照護(hù)服務(wù)范圍，統(tǒng)一制定支持失能者的基本生活照料服務(wù)以及非治療性護(hù)理服務(wù)的清單，“統(tǒng)一清單名稱和支出口徑” [9]，此為長期照護(hù)保險制度功能的集中體現(xiàn)，也是長期照護(hù)保險區(qū)分于醫(yī)療保險的關(guān)鍵。針對長期照護(hù)非治療性護(hù)理與短期治療性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)交叉的問題，應(yīng)該健全失能者“失能和非治療性護(hù)理需求評估機制”，不斷厘清和完善失能者的非治療性護(hù)理清單，避免與醫(yī)療保險重復(fù)給付。

其次，建構(gòu)長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的協(xié)同運行機制。失能老人大多數(shù)罹患多種慢性病，是長期照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)需求重疊最高人群，需要建構(gòu)醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險協(xié)同運行機制予以應(yīng)對。醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險協(xié)同機制，即基于以人為本和“健康老齡”的理念，將長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的參保、籌資、待遇給付、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等協(xié)同治理，協(xié)同運行。在參保和籌資方面，長期照護(hù)保險應(yīng)遵從醫(yī)療保險，凡醫(yī)療保險參保人即強制性成為長期照護(hù)保險的參保人。在基金監(jiān)管與經(jīng)辦服務(wù)方面，長期照護(hù)保險管理和經(jīng)辦服務(wù)與醫(yī)療保險處于同一體制治理之下。利用基本醫(yī)療保險第三方和長期照護(hù)保險第三方強大的基金管理和支付協(xié)同體系，銜接醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險的信息系統(tǒng)，將醫(yī)療保險的按人頭付費機制和長期照護(hù)保險的咨詢服務(wù)付費項目捆綁，驅(qū)動、撬動基本醫(yī)療服務(wù)與長期護(hù)理服務(wù)銜接協(xié)同，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和長期照護(hù)服務(wù)機構(gòu)協(xié)同運營。同時，基于長期照護(hù)服務(wù)需要長時間提供“社區(qū)化、小型化服務(wù)”的規(guī)律，可以社區(qū)為基礎(chǔ)，以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體，并開發(fā)護(hù)理人力資源，通過家庭醫(yī)生的首診制度，既重視失能者的基本醫(yī)療服務(wù)、健康教育與促進(jìn)，又關(guān)注失能者的照護(hù)服務(wù)，向國民提供一體化、多元、可選擇的疾病預(yù)防、疾病醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢促進(jìn)、家庭和社區(qū)照護(hù)服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診制度，分流住院醫(yī)療服務(wù)和機構(gòu)長期照護(hù)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 劉勇，吳宏洛.略論長期照護(hù)保險與醫(yī)療保險的有效銜接[J].西安建筑科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2018，37（6）：48-53.

[2]? 胡蘇云.長期照護(hù)保險和醫(yī)療保險的關(guān)系及演變：荷蘭的經(jīng)驗和啟示[J].公共治理評論，2017（1）：49.

[3]? 姚玲珍.德國社會保障制度[M].上海：上海人民出版社，2011：179.

[4]? 邵文娟.我國長期護(hù)理保險從試點到普及的跨越[M].大連：東北財經(jīng)大學(xué)出版社，2019：176.

[5]? 謝保群.“整合型護(hù)理”理念下日本老年長期護(hù)理服務(wù)體系構(gòu)建及啟示[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（1）：239-241.

[6]? 戚成蹊，張寶振.我國長期護(hù)理保險制度可持續(xù)發(fā)展的路徑研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2021，35（9）：78-82.

[7]? 梁靜莉，吁英，劉俊榮.長期護(hù)理保險與社會醫(yī)療保險服務(wù)項目銜接的比較研究與反思[J].全科護(hù)理，2021，19（34）：4794-4799.

[8]? 高和榮.長期照護(hù)保險的緣起與爭議[J].湖湘論壇，2019，32（1）：39-45.

[9]? 韓麗，胡玲.長期護(hù)理保險待遇給付的現(xiàn)實困境及優(yōu)化路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2020，37（7）：49-52.

（收稿日期：2023-09-12；修回日期：2024-06-01）

（本文編輯 崔曉芳）