基于早期譫妄預測模型的強化護理在老年急性冠脈綜合征PCI術(shù)后病人中的應(yīng)用

劉超 裴曉璐 崔淑節(jié) 蒲德夢 王宇 劉紅旭

作者簡介 劉超，主管護師，本科

通訊作者 裴曉璐，E?mail：luisa2013@163.com

引用信息 劉超，裴曉璐，崔淑節(jié)，等.基于早期譫妄預測模型的強化護理在老年急性冠脈綜合征PCI術(shù)后病人中的應(yīng)用[J].護理研究，2024，38（13）：2423?2426.

Application of intensive nursing based on E?PRE?DELIRIC model in elderly patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention

LIU Chao， PEI Xiaolu， CUI Shujie， PU Demeng， WANG Yu， LIU Hongxu

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010 China

Corresponding Author? PEI Xiaolu， E?mail： luisa2013@163.com

Keywords??? delirium； E?PRE?DELIRIC model； risk assessment； nursing

摘要? 目的：探討基于早期譫妄預測模型（E?PRE?DELIRIC）風險評估的強化護理在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后老年急性冠脈綜合征（ACS）病人中的應(yīng)用效果。方法：選取我院心臟監(jiān)護病房（CCU）的PCI術(shù)后ACS病人為研究對象，2019年5月—2020年4月的48例病人為常規(guī)組，2020年5月—2021年4月的52例病人為干預組。常規(guī)組給予常規(guī)護理措施，干預組根據(jù)E?PRE?DELIRIC模型譫妄風險評估結(jié)果對病人進行強化護理干預。比較兩組病人譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間、CCU治療時間及心功能相關(guān)指標。結(jié)果：干預組CCU住院期間譫妄發(fā)生率低于常規(guī)組（21.2%與39.6%），譫妄持續(xù)時間低于常規(guī)組［（20.36±12.06）h與（34.11±16.83）h］，CCU治療時間低于常規(guī)組［（3.52±1.20）d與（4.13±1.35）d］，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：依據(jù)E?PRE?DELIRIC模型譫妄風險評估結(jié)果實施強化護理干預，有助于預防PCI術(shù)后老年病人譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間和CCU治療時間。

關(guān)鍵詞? 譫妄；E?PRE?DELIRIC模型；風險評估；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.031

譫妄是中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙引起的疾病，其特征是意識障礙和認知功能改變，臨床表現(xiàn)為睡眠?覺醒周期紊亂、注意力缺損、認知障礙及情感障礙等[1]。有文獻報道，在重癥監(jiān)護病房（ICU）內(nèi)譫妄發(fā)生率高達80%[2]。譫妄發(fā)生原因及機制尚不明確，考慮與多種因素有關(guān)，包括病人自身易感因素（認知障礙史、酗酒史、高齡等）、疾病因素（炎癥反應(yīng)、休克、缺氧、代謝性酸中毒等）、環(huán)境應(yīng)激及臨床治療因素（藥物、機械通氣、治療護理操作、制動等）。譫妄的發(fā)生影響病人的預后，增加病人的住院費用，延長住院時間，降低病人出院后的日常生活能力[3]。譫妄是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后預后不良的危險因素之一[4]。為進一步加強老年病人PCI術(shù)后譫妄預防，改善病人預后，本研究采用Wassenaar等[5]構(gòu)建的早期譫妄預測模型（E?PRE?DELIRIC）對PCI術(shù)后老年急性冠脈綜合征（ACS）病人進行譫妄風險評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行強化護理干預，為譫妄預防提供臨床依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年5月—2021年4月因ACS收入心臟監(jiān)護病房（CCU）的PCI術(shù)后老年病人為研究對象。納入標準：年齡≥65歲；符合ACS診斷并行PCI治療。排除標準：入CCU時已發(fā)生譫妄；存在嚴重精神和（或）認知障礙的病人；存在嚴重的視覺和（或）聽覺障礙。剔除標準：住院期間出現(xiàn)嚴重的非心臟方面的并發(fā)癥；病情惡化死亡/自動出院/轉(zhuǎn)院的病人。選取2019年5月—2020年4月的48例病人為常規(guī)組，2020年5月—2021年4月的52例病人為干預組。

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)組

給予常規(guī)護理干預：1）介紹病區(qū)環(huán)境、人員，與病人溝通疾病情況；2）嚴密監(jiān)控病情變化；3）詳細記錄護理病歷；4）依據(jù)操作規(guī)范進行護理操作，實施基礎(chǔ)護理；5）做好病人及其家屬的安撫工作，樹立病人康復信心等。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 E?PRE?DELIRIC模型

E?PRE?DELIRIC模型包含9個預測因子，分別為年齡、認知障礙病史、酗酒史、治療經(jīng)歷、急診入院、入室平均動脈壓、使用皮質(zhì)類固醇、合并呼吸衰竭及入室血清尿素氮水平。其中年齡、入室平均動脈壓及血清尿素氮水平為連續(xù)變量，其余變量為分類變量。計算公式為：譫妄發(fā)生率=1/（1+exp-a）；a=-3.907+0.025×年齡+0.878×認知障礙史+0.505×酗酒史+（0.000×手術(shù)史）/（0.370×醫(yī)療史）/（1.219×外傷史）/（0.504×神經(jīng)系統(tǒng)方面疾病史）+0.612×急診入院-0.006×平均動脈壓+0.283×使用皮質(zhì)類固醇+0.982×合并呼吸衰竭+0.018×入室血清尿素氮。根據(jù)計算結(jié)果將風險值劃分為4個等級，0%～10%為極低危，>10%～20%為低危，>20%～35%為中危，>35%為高危。

1.2.2.2 譫妄評估

采用重癥監(jiān)護意識模糊評估法（CAM?ICU）進行譫妄評估[6]，包括急性發(fā)病，意識狀態(tài)波動，注意力不集中，思維無序、紊亂和急性意識水平改變。若同時具備急性發(fā)病、意識狀態(tài)波動和注意力不集中項或思維無序、紊亂和急性意識水平改變中任意１項，則可判定為譫妄陽性。

1.2.2.3 護理措施

干預組病人入科時采用E?PRE?DELIRIC模型對病人進行譫妄風險評估，記錄風險等級。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果對于低、中、高危病人進行強化護理干預。對于低風險病人加強巡視，及時回應(yīng)病人生活、醫(yī)療訴求。對于中、高風險病人實施以下干預措施。1）人員配備：高風險病人配備1名高年資護師/護士、1名低年資護士/進修護士（護患比2∶1）；中風險病人配備1名高年資護師/護士（護患比1∶1）；2）改善環(huán)境：對于中高風險病人安排單間/雙人間病房，保持病房適宜的溫濕度和光線，播放緩慢輕柔的音樂，降低病房噪聲，避免噪聲、光對病人的不良刺激；3）強化定向溝通：告知病人醫(yī)護人員姓名、目前時間地點、疾病相關(guān)情況、治療護理過程及可能存在/發(fā)生的不適，解答病人疑問，緩解病人焦慮、恐懼等不良情緒，實施頻率為8 h實施1次，將此納入護理工作流程；4）改善認知：介紹病區(qū)環(huán)境，幫助病人盡快熟悉病區(qū)環(huán)境，將時鐘和日歷放置在病人可見的位置，強化地點、時間認知，對于有聽覺/視覺障礙的病人及時給予眼鏡/助聽器等適宜的工具，與其交流時適當增加非語言性交流方式，對病人的幻覺、錯覺給予解釋和糾正；5）睡眠管理：保證正常的睡眠?覺醒周期，夜間控制病房燈光和噪聲，集中治療和護理時間；6）早期活動、盡量避免約束；7）家屬護理支持：加強與家屬溝通、宣教，根據(jù)醫(yī)院探視制度，靈活使用病區(qū)探視、視頻、電話等手段，保證病人與家屬保持交流；8）強化中醫(yī)護理：重點進行中醫(yī)人文溝通，介紹中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，特別是PCI圍術(shù)期的特色優(yōu)勢，宣傳PCI圍術(shù)期心肌保護經(jīng)驗，增強病人對中西醫(yī)結(jié)合PCI治療的信心。

1.3 評價指標

病人CCU住院期間譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間和CCU治療時間；收集兩組病人術(shù)后當天、術(shù)后第7天心臟超聲左心室射血分數(shù)（LVEF）、B型腦鈉肽（BNP），計算兩組病人術(shù)后第7天血肌鈣蛋白I（TnI）陽性率。譫妄持續(xù)時間計算：病人入科后立即使用CAM?ICU進行譫妄評估，如果評估結(jié)果判定譫妄陰性，則不納入研究，此后護理巡視中發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)意識狀態(tài)波動，隨時進行評估，如出現(xiàn)譫妄，記錄為譫妄開始時間，每隔8 h評估1次，直至評估結(jié)果判定陰性，結(jié)束本次譫妄評估周期，記錄為譫妄結(jié)束時間，計算譫妄持續(xù)時間；如果病人治療期間反復出現(xiàn)譫妄，譫妄持續(xù)時間則進行累加，監(jiān)測至病人轉(zhuǎn)出CCU。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）比較，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較

兩組病人年齡、性別、受教育程度、認知障礙史、酗酒史、既往病史、術(shù)前TnI陽性率、術(shù)前肌酸激酶同工酶（CK?MB）水平、手術(shù)時間、入院急性生理與慢性健康狀態(tài)評分（APACHEⅡ）、入科平均動脈壓 、尿素氮、糖皮質(zhì)激素使用率、合并呼吸衰竭比較差異均無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組病人入CCU時譫妄風險評估結(jié)果

兩組病人入CCU時采用E?PRE?DELIRIC模型對病人進行譫妄風險評估，結(jié)果顯示，中、高風險病人占比均達到50%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組病人譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間及CCU治療時間比較（見表3）

2.4 兩組病人術(shù)后當天及術(shù)后第7天LVEF、BNP及TnI陽性率比較（見表4）

3? 討論

3.1 E?PRE?DELIRIC模型的應(yīng)用優(yōu)勢

E?PRE?DELIRIC模型是由Wassenaar等[5]通過展開大樣本的前瞻性隊列研究構(gòu)建的譫妄風險評估工具，在建模、驗模人群中受試者工作特征曲線下面積分別為 0.76，0.75；有研究者對該模型在我國的適應(yīng)性進行探討，受試者工作特征曲線下面積為0.906[7]，提示E?PRE?DELIRIC模型有較好的譫妄預測價值，能有效篩查、識別譫妄發(fā)生的高危人群，有助于采取有效預防措施，減少譫妄的發(fā)生。E?PRE?DELIRIC模型在病人入室時即可完成風險評定，數(shù)據(jù)容易獲取，因此能夠早期識別可能發(fā)生譫妄的高危病人[8]。在我院CCU病區(qū)中，病人住院時間短、周轉(zhuǎn)率快，尤其對于ACS行PCI術(shù)的病人，病情危重，存在急診入院、疼痛、瀕死感、ICU治療、制動、休克、缺氧等應(yīng)激因素刺激，譫妄常常發(fā)生于入院早期，應(yīng)盡早識別高危人群，加強預防干預。因此，本研究使用E?PRE?DELIRIC模型進行譫妄風險預測具有其獨特的優(yōu)勢。

PCI治療已經(jīng)成為冠心病的重要救治手段。根據(jù)全國冠心病介入論壇2023（CCIF）報告，2022年我國冠心病介入治療病例為129萬例，居世界第1位[9]。但PCI圍術(shù)期心肌損傷的發(fā)生率高，可能弱化PCI治療的遠期預后，我科室多年從事PCI圍術(shù)期中醫(yī)藥心肌保護研究，并獲得國家發(fā)明專利，相關(guān)研究獲中華中醫(yī)藥學會科技進步一等獎[10?11]。ACS行PCI治療病人面臨急性心血管病、侵入性治療、入住CCU等刺激，特別是對疾病和治療的知識缺乏，可能是老年病人譫妄的重要誘發(fā)因素；而通過強化護理干預、增加人文關(guān)懷，特別是加強中西醫(yī)結(jié)合圍術(shù)期心肌保護特色優(yōu)勢的宣傳，有助于提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心，減少刺激造成的緊張、焦慮和譫妄的發(fā)生。

3.2 基于E?PRE?DELIRIC模型風險評估進行強化護理的應(yīng)用效果

3.2.1 有效降低譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時間

目前尚未檢索到確切證據(jù)證明藥物手段能夠預防譫妄或改善譫妄病人的臨床結(jié)局及遠期預后，因此風險篩查、預防干預顯得至關(guān)重要。本研究中依據(jù)病區(qū)情況及PCI術(shù)后病人疾病特點選用E?PRE?DELIRIC模型進行譫妄風險預測，識別存在危險的人群，使預防具有針對性，有利于合理使用醫(yī)療資源，提升預防效率。根據(jù)模型風險評估結(jié)果進行強化護理干預措施，包括護理人員配備、優(yōu)化病區(qū)環(huán)境、定向溝通、改善認知、早期活動等，結(jié)果與陳俊杉等[12]研究結(jié)果一致，干預組的譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間低于常規(guī)組，且CCU治療時間也低于常規(guī)組，取得較好臨床效果。通過強化護理干預可有效控制譫妄發(fā)生、縮短譫妄持續(xù)時間，從一定程度上來說可減少并發(fā)癥發(fā)生、管路意外脫出風險、控制住院費用，提高病人及家屬滿意度。

3.2.2 對穩(wěn)定心功能有一定的積極作用

急性心肌梗死病理生理為心肌耗氧增加或氧供減少，進而引起心肌細胞缺血及壞死[13?14]。病人譫妄過程中對治療不配合、躁動，心肌耗氧增加，可能導致心功能惡化。國外有研究表明，減少應(yīng)激、維持晝夜節(jié)律對預防心肌缺氧、心血管不良事件有重要意義[15?16]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)強化護理干預后干預組病人LVEF、TnI陽性率和BNP與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但心功能指標呈好轉(zhuǎn)趨勢。

4? 小結(jié)

綜上所述，基于E?PRE?DELIRIC模型風險評估進行中西醫(yī)結(jié)合的強化護理干預能有效控制PCI術(shù)后老年病人的譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間，對穩(wěn)定病人心功能有積極作用。

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（收稿日期：2024-02-27；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 崔曉芳）