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    價值醫(yī)療驅(qū)動的DRG/DIP權(quán)重支付值加成系數(shù)研究

    2024-07-09 12:35:14王建軍牛仕良王婷孟永潔
    中國管理信息化 2024年10期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療費用權(quán)重

    王建軍 牛仕良 王婷 孟永潔

    [收稿日期]2023-10-30

    [作者簡介]王建軍(1968— ),男,甘肅蘭州人,高級經(jīng)濟師,主要研究方向:醫(yī)院管理(通信作者)。

    [摘 要]我國大多數(shù)省份實行的是醫(yī)?;鸬貐^(qū)統(tǒng)籌,域外就醫(yī)病人的醫(yī)療費用按就診醫(yī)院所在地區(qū)的疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)或者區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)權(quán)重支付值計算,相同權(quán)重值病組的結(jié)算費用往往是域外大于域內(nèi)。為了避免大型三甲醫(yī)院對醫(yī)療欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療資源虹吸,文章按照價值醫(yī)療和醫(yī)療成本的評價規(guī)則,提出對這些地區(qū)的特殊病種、??漆t(yī)院應支付系數(shù)加成,并對加成系數(shù)的構(gòu)成從服務可及性、醫(yī)療服務能力提升、患者滿意度提升、健康結(jié)果、流程管理及實際成本消耗6個方面進行研究,希望促進我國整體醫(yī)療服務水平提高。

    [關(guān)鍵詞]醫(yī)療費用;權(quán)重;支付值;價值醫(yī)療;系數(shù)加成

    doi:10.3969/j.issn.1673 - 0194.2024.10.017

    [中圖分類號]R197.1[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194(2024)10-00-03

    1? ? ?現(xiàn)狀與問題

    DRG/DIP支付方式是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,是提高醫(yī)保基金使用效率、促進醫(yī)療機構(gòu)由規(guī)模擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)鍵舉措。DRG/DIP支付模式下,醫(yī)保管理部門主要按病例的DRG相對權(quán)重值(Relative Weight,RW)向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務,權(quán)重值是醫(yī)療服務價格最重要的決定因素。病例權(quán)重值不是通過計算每個DRG分組的實際成本和實際收益取得,僅是按照近3年住院病例的歷史費用數(shù)據(jù)測算得到的,每單位RW支付值標準也是比較各地區(qū)當年醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌額及總RW值取得,因此,越是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),醫(yī)療服務價格越扭曲,不能很好地體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值,DRG權(quán)重支付值也無法精準表達醫(yī)療服務價值[1]。在此背景下,如果不對DRG權(quán)重支付值進行校正,在醫(yī)療資源配置不均衡省份,患者將會大量涌入省會等中心城市。一方面,那些業(yè)務水平高、管理能力強的醫(yī)院將在支付方式改革中受益,而那些技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)院將會在改革中步履維艱;另一方面,基層醫(yī)院將會出現(xiàn)推諉重癥患者、大量收治輕癥患者等問題,長此以往,這些地區(qū)的社會醫(yī)療服務水平會降低,進而損害參保人的權(quán)益。國家醫(yī)療保障局于2019年10月印發(fā)的《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》中就明確提出,要對基于費用比較的相對權(quán)重進行調(diào)整。為了保障醫(yī)療服務的可及性,提高全民健康保障水平,需要全社會關(guān)注基層醫(yī)院、專科醫(yī)院等各種類型的醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展?;趦r值醫(yī)療的衡量標準,建立對DRG權(quán)重值進行調(diào)整的加成系數(shù),對推動醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位,在地區(qū)間形成優(yōu)勢互補、協(xié)同發(fā)展的良好局面具有重大意義。

    2? ? ?價值醫(yī)療及其購買策略決定

    2006年,美國管理學家邁克爾·波特提出了價值醫(yī)療(Value-Based Medicine/Health-care)的概念,其基本理念強調(diào)性價比是醫(yī)療服務應追求的重點目標。他指出:醫(yī)療體系的核心是價值,醫(yī)療機構(gòu)應重視每單位醫(yī)療開支所獲得的醫(yī)療效果,而非只著眼于醫(yī)療服務量,即強調(diào)以同樣甚至較低的醫(yī)療支出實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果最大化。醫(yī)療質(zhì)量是價值醫(yī)療的核心要義,主要組成內(nèi)容有3項:一是醫(yī)療服務的可及性(如等待時間、醫(yī)療服務的可獲得性、服務水平等),二是健康結(jié)果(如臨床診斷結(jié)果、活動能力、生產(chǎn)能力等),三是滿意度或患者體驗感(如病人滿意度或就醫(yī)體驗、醫(yī)護人員滿意度等)。醫(yī)療成本則包括兩個方面:總體的醫(yī)療服務成本、醫(yī)療服務提供的數(shù)量??茖W、合理的醫(yī)療費用支付價格應該由醫(yī)療質(zhì)量和實際耗費的醫(yī)療成本等決定。為了實現(xiàn)價值醫(yī)療購買,可圍繞價值醫(yī)療的質(zhì)量與成本因素制定加成系數(shù),對歷史費用計算的權(quán)重值進行結(jié)構(gòu)調(diào)整,明確醫(yī)保支付政策導向[2]。

    3? ? ?可以對相對權(quán)重支付值進行調(diào)整的加成系數(shù)構(gòu)成

    圖1是DRG/DIP系統(tǒng)支付流程圖,對相對權(quán)重支付值進行調(diào)整的方法是在原支付額計算公式中乘以加成系數(shù)(支付額=權(quán)重×基礎費率×調(diào)整因子×加成系數(shù))。加成系數(shù)可由以下幾項內(nèi)容綜合確定。

    圖1 DRG/DIP系統(tǒng)支付流程圖

    3.1? ?基于服務可及性的加成系數(shù)

    3.1.1? ?醫(yī)院功能定位確定的加成系數(shù)

    按功能定位,醫(yī)院可以分為綜合醫(yī)院和??漆t(yī)院。綜合醫(yī)院具有多??菩缘膬?yōu)勢,可以有效實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學所要求的對患者進行多??茀f(xié)作診療的功能。由于可診治的病組多,盈利病組可以彌補虧損病組的虧損。??漆t(yī)院是指為診療某些特種疾病而設立的單科性醫(yī)療機構(gòu)。按主要診治的疾病可劃分為兒童醫(yī)院、婦幼保健院、腫瘤醫(yī)院、口腔醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等。由于功能定位不同,即使同一地區(qū)、同一等級醫(yī)院,綜合醫(yī)院、??漆t(yī)院在救治同種疾病時,所消耗的醫(yī)療資源也存在一定差異。此外,??漆t(yī)院因為診治的DRG/DIP病組相對較少,病組發(fā)生虧損后很難彌補。DRG/DIP支付方式改革對專科醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生了至關(guān)重要的影響,因此,醫(yī)保機構(gòu)要考慮醫(yī)院功能定位的差異,給予特殊??漆t(yī)院系數(shù)加成。

    3.1.2? ?偏遠地區(qū)醫(yī)院的加成系數(shù)

    地區(qū)醫(yī)療資源配置與經(jīng)濟發(fā)展水平高度相關(guān),經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源配置不均衡的矛盾尤為突出。偏遠地區(qū)交通不方便,各級醫(yī)院承擔著為患者提供便利、及時提供醫(yī)療服務的重任。為了促進偏遠地區(qū)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,應對所在地的醫(yī)院給予鼓勵性政策扶持。醫(yī)保機構(gòu)要充分考慮就醫(yī)數(shù)量不足對邊際成本的影響,以及偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的不可或缺性,制定適用于這些地區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的加成系數(shù),給予政策傾斜。

    3.2? ?基于提升醫(yī)療服務能力的加成系數(shù)

    3.2.1? ?區(qū)域優(yōu)勢、特有病組加成系數(shù)

    醫(yī)療資源不足的省份或地區(qū)選擇域外就醫(yī)的病人較多,為了降低轉(zhuǎn)診率,補齊省、區(qū)內(nèi)醫(yī)療的短板,遴選區(qū)域內(nèi)難度較大,相較其他省、區(qū)有技術(shù)優(yōu)勢或特有地方重要病組應納入加成病組目錄,給予開展醫(yī)院一定加成系數(shù)鼓勵。

    3.2.2? ?重癥患者加成系數(shù)

    由于重癥患者的醫(yī)療服務成本高、風險大,在DRG支付制度下,病組虧損面較大,存在醫(yī)院推諉病人的風險。為了引導醫(yī)院積極收治重癥患者,可對重癥患者所在病組制定加成系數(shù),提高病組補償水平。也可對伴有嚴重并發(fā)癥與合并癥(重癥組)、伴有一般并發(fā)癥與合并癥(中癥組)病例的補償?shù)轿磺闆r進行測算分析,設置重癥組、中癥組醫(yī)保支付率保護線。對于支付補償達不到保護線水平的,通過加成系數(shù)予以調(diào)整。

    3.2.3? ?新技術(shù)、新業(yè)務加成系數(shù)

    對于新技術(shù)、新業(yè)務的開展,醫(yī)院需要在設備、人力、房屋等方面大量投資。業(yè)務開展初期,患者數(shù)量少,很難入組。在高昂的成本壓力下,補償不到位將會限制新技術(shù)的推廣應用。例如,使用機器人輔助外科手術(shù)的手術(shù)成本是不使用該技術(shù)的若干倍。若按相同標準支付,機器人輔助外科手術(shù)業(yè)務將會萎縮。為了消除醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂,在新技術(shù)、新業(yè)務成組前通過加成系數(shù),適當提高補償率。待其成組后,可調(diào)整其所在組的權(quán)重。

    3.2.4? ?中醫(yī)藥適宜技術(shù)加成系數(shù)

    在DRG改革中,中醫(yī)和西醫(yī)的診斷與代碼難以完全對應。中醫(yī)患者普遍年齡較大,并發(fā)癥、合并癥較多,開展中醫(yī)藥服務的虧損風險較大。為了促進中醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展,可制定加成系數(shù),適度提高補償率。

    3.3? ?基于提升患者滿意度的加成系數(shù)

    3.3.1? ?老年患者加成系數(shù)

    老年患者往往身體機能相對低下,康復能力較差,也常伴隨其他基礎代謝疾病。一般情況下,老年患者所花費的醫(yī)療費用高于中青年患者,支付率低的話,容易被醫(yī)院推諉。為了減少此類風險,維護老年患者權(quán)益,應按照各醫(yī)院收治一定年齡段老年人的比例,分梯度設置加成系數(shù)。對于老年住院人次高于市/省平均水平的醫(yī)院,可以設置整體加成系數(shù)。

    3.3.2? ?兒童加成系數(shù)

    為了提升對兒童的照顧能力,保障兒童健康成長,可根據(jù)年齡對MDC15(新生兒與其他源于圍產(chǎn)期病態(tài)的新生兒)、其他兒童內(nèi)外科系統(tǒng)的疾病制定加成系數(shù)。加成比例可依據(jù)省、區(qū)兒童病例的結(jié)構(gòu)和測算數(shù)據(jù)確定。

    3.3.3? ?慢性病患者加成系數(shù)

    隨著老齡化進程的加快,慢性病患者(糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭等)日益增多。慢性病患者成為我國醫(yī)療保障的重點保障群體之一。為了維護慢性病患者權(quán)益,要關(guān)注慢性病患者所在病組支付情況。對補償不到位且實行慢性病管理醫(yī)院的病組,酌情進行系數(shù)加成。

    3.4? ?基于健康結(jié)果的加成系數(shù)

    3.4.1? ?不良健康結(jié)果的負系數(shù)加成

    為了保障參保人員醫(yī)療安全,提高醫(yī)保資金的使用效率,對于可以避免的不良健康結(jié)果應建立基于加成系數(shù)的獎懲機制。例如,對可避免的附加損害、跌倒、壓瘡、肺梗死等設負加成系數(shù);對于非計劃性再次手術(shù)病例設負加成系數(shù)或不進行特病單議;對臨床效果差或技術(shù)不確定的病組設負加成系數(shù)。

    3.4.2? ?良好健康結(jié)果的加成系數(shù)

    為了激勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和患者治愈率,對于診療效果遠遠高于本地區(qū)同類型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院,應予以獎勵。據(jù)此,要構(gòu)建包含時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、15天再入院率、死亡率等的指標體系,對惡性腫瘤、急性失能康復、五大中心(胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心)關(guān)鍵病組進行綜合評價。對于評價效果持續(xù)提高的醫(yī)院,給予系數(shù)加成[3]。

    3.5? ?基于流程管理的加成系數(shù)

    3.5.1? ?臨床路徑的加成系數(shù)

    臨床路徑管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和成本控制的有力抓手。由于患者個體差異大,完全遵循臨床路徑可能影響疾病的診療。所以,對于有三基臨床路徑的病組,當項目、費用和時間變異大于10%時,需要研判變異原因。對于患者個體因素導致的變異,可制定加成系數(shù),適度提高補償率。

    3.5.2? ?全程醫(yī)療服務的加成系數(shù)

    通過預住院服務,將手術(shù)前必需的檢查、化驗調(diào)整到住院前開展,可縮短患者診療時間。在這些醫(yī)院就診的病人,若其預住院期間醫(yī)療服務費可捆綁支付,就能夠縮短患者診療時間,加速醫(yī)院床位周轉(zhuǎn);部分疾病診療周期較長且需要醫(yī)院提供院后服務(如造口護理、換藥、拆線、康復等),病人如不出院,則耗費大量的醫(yī)療資源,如出院,則需要患者后期反復去醫(yī)院掛號、繳費、治療等,這些活動無效且不增值[4]。若醫(yī)保機構(gòu)將醫(yī)院提供的院后服務一次性捆綁支付,可以提升患者就醫(yī)體驗[5]。對于以上情形,若不能提供捆綁支付,可給予一定的系數(shù)加成。

    3.6? ?基于實際成本消耗的加成系數(shù)

    3.6.1? ?特定病組的醫(yī)療服務成本和總體醫(yī)療服務成本比較加成系數(shù)

    首先,在目標地區(qū)選取虧損較為嚴重的1~2所醫(yī)院,并從中篩選補償嚴重不到位的病組,按作業(yè)成本法原則,將門診、預住院、住院、院后服務等費用分為“檢查檢驗”“醫(yī)療服務”“藥品耗材”“院后服務”“管理”五類,分類計算各類成本的實際發(fā)生額。其次,在中心城市選取規(guī)模相似、級別相同的醫(yī)院,用相同辦法選取相同病組進行成本測算。最后,在省級范圍內(nèi)確定上述測算病組的平均支付額,比較分析三者之間的差額,測算加成系數(shù)。

    3.6.2? ?特定病組的邊際成本和醫(yī)療服務提供的數(shù)量加成系數(shù)

    依據(jù)本量利分析的原則,選取并計算特殊、特色病組的邊際成本,確受人口、發(fā)病率等因素影響,造成診療數(shù)量較少且很難增加,權(quán)重支付值不足以彌補成本,而又需要扶持和鼓勵的病組,應給予一定的系數(shù)加成。

    4? ? ?結(jié)束語

    在建設“健康中國”的過程中,醫(yī)保支付改革需要以價值醫(yī)療的內(nèi)涵為驅(qū)動,醫(yī)保機構(gòu)要始終關(guān)注醫(yī)療的質(zhì)量和全民健康保健結(jié)果,從宏觀、長遠、全面的視角出發(fā),不斷調(diào)整支付政策,打造醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏的局面。本文試從DRG/DIP權(quán)重支付值加成系數(shù)角度出發(fā),以DRG/DIP系統(tǒng)支付流程為依據(jù),從服務可及性、醫(yī)療服務能力提升、患者滿意度提升、健康結(jié)果、流程管理及實際成本消耗6個方面研究加成系數(shù)的構(gòu)成,以期為醫(yī)保支付改革提供參考。

    主要參考文獻

    [1]姜立文,劉晨紅,蔡美玉,等.價值醫(yī)療視角下醫(yī)院按DRG付費制度實施效果分析[J].中國醫(yī)院管理,2022(3):67-69.

    [2]王博文,邊黎明,汪卓赟.價值醫(yī)療理念下公立醫(yī)院績效考核的探索與思考[J].中國醫(yī)院管理,2023(3):63-66.

    [3]潘佳佳,王長青,張文良,等.價值醫(yī)療視角下中醫(yī)醫(yī)院DRG綜合運營管理方案探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2021(6):77-81.

    [4]黃成鳳,申麗君,楊燕綏.價值導向型醫(yī)保付費政策效果探討:基于柳州市中醫(yī)優(yōu)勢病種的實證分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2022(5):37-41.

    [5]何安南.基于DRG和RBRVS績效管理模式推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2023(11):1480-1483,1487.

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