[摘要] 食管心臟電生理檢查是一項(xiàng)用于評(píng)估心臟各部分不應(yīng)期及功能、誘發(fā)快速性心律失常的無(wú)創(chuàng)檢查。本文對(duì)食管電生理檢查誘發(fā)的1例多變心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行報(bào)道。本例心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)為兩種形態(tài)、頻率及RP′間期;根據(jù)其RP′間期及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖特征,最終診斷為房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,且存在上述兩種心動(dòng)過(guò)速的相互轉(zhuǎn)變。
[關(guān)鍵詞] 左側(cè)旁路;房室結(jié)雙徑路;房室折返性心動(dòng)過(guò)速;房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速;功能性束支阻滯
[中圖分類號(hào)] R540.41
[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] C
[文章編號(hào)] 2095-9354(2024)03-0296-05
DOI: 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.03.014
[引用格式]
黨林林,李強(qiáng),褚嬡嬡. 食管電生理檢查誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速相互轉(zhuǎn)變1例[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2024, 33(3): 296-300.
患者女,51歲,陣發(fā)心悸1年、加重3個(gè)月,有高血壓病史6年,有多囊腎、慢性腎功能不全病史4年。查體:血壓120/80 mmHg,雙肺未聞及濕性啰音。心界不大,心率65次/min,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心臟彩超示:房室腔大小正常,射血分?jǐn)?shù)53%。2017年12月9日該患者無(wú)明顯誘因自覺心悸癥狀加重,心電圖示:心室頻率150次/min,可見Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P′波倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段可見P′波倒置,V1導(dǎo)聯(lián)P′波直立,提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)。見圖1。
轉(zhuǎn)復(fù)后行心電圖(圖2-3)檢查示:間歇性心室預(yù)激(A型)。2018年3月3日該患者來(lái)甘肅省人民醫(yī)院住院,擬接受進(jìn)一步治療。根據(jù)入院前相關(guān)檢查做出入院診斷:間歇性心室預(yù)激,順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速(orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia,O-AVRT),原發(fā)性高血壓3級(jí)(很高危),慢性腎功能不全。應(yīng)用Pambrun算法[1]對(duì)顯性預(yù)激的常規(guī)心電圖進(jìn)行旁道位置分析,并根據(jù)QRS主波方向分析得出,V1導(dǎo)聯(lián)主波正向定位在左側(cè),下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向均為正向且直接定位為左外側(cè)。為進(jìn)一步明確心動(dòng)過(guò)速性質(zhì),安排該患者行食管電生理檢查。
采用DF-5A型食管心臟電生理刺激儀(蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn))予以S1S2S3S4刺激,房室傳導(dǎo)可見跳躍現(xiàn)象(圖4),未見心房回波及誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。
靜脈滴入0.9%氯化鈉250 mL+異丙腎上腺素0.5 mg,心率上升至110次/min。給予S1S2刺激,誘發(fā)出寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,頻率為234次/min,表現(xiàn)為右束支阻滯圖形。隨后給予S1S2S3S4刺激,誘發(fā)出一陣窄QRS波心動(dòng)過(guò)速;刺激結(jié)束后,第一個(gè)QRS波后未見逆行P′波,第2~3個(gè)QRS波前可見P′波。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置,在aVR導(dǎo)聯(lián)直立,考慮為房性早搏。隨后誘發(fā)出窄QRS波心動(dòng)過(guò)速(4~9個(gè)QRS波群),食管導(dǎo)聯(lián)顯示RP′間期112 ms,第9個(gè)心搏后食管導(dǎo)聯(lián)心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)镽P′間期融合,RP′間期≤70 ms。在隨后的記錄中觀察到RR間期不變,出現(xiàn)了RP′間期融合與RP′間期112 ms這兩種心動(dòng)過(guò)速的相互轉(zhuǎn)變。
本例食管電生理檢查誘發(fā)出兩種形態(tài)及頻率的心動(dòng)過(guò)速。一種心動(dòng)過(guò)速的RP′間期相等,可見寬、窄QRS波群兩種形態(tài),QRS波后可見逆行P′波,RP′間期<P′R間期,P′波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)倒置、在V1導(dǎo)聯(lián)直立,食管導(dǎo)聯(lián)RP′間期<V1導(dǎo)聯(lián)RP′間期(左偏心),食管導(dǎo)聯(lián)RP′間期112 ms,診斷為O-AVRT,根據(jù)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖特點(diǎn)考慮為左側(cè)旁路,誘發(fā)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)合并右束支阻滯。根據(jù)Coumel定律[2],左側(cè)房室旁路所在對(duì)側(cè)的束支(右束支)在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)合并有功能性阻滯,兩種心動(dòng)過(guò)速的RR間期相差24 ms,延長(zhǎng)量<35 ms[3],提示旁道位于阻滯束支的對(duì)側(cè)(即左側(cè)),這與常規(guī)心電圖的定位相吻合。而另一種心動(dòng)過(guò)速的RP′間期≤70 ms,逆行P′波在V1導(dǎo)聯(lián)形成假性r′波、在aVF導(dǎo)聯(lián)形成假性s波(逆行P′波隱藏于QRS波群中),診斷為慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(slow-fast atrioventricular nodal reentrant tachycardia,S-F AVNRT),PSVT持續(xù)約1 min。在此期間可見O-AVRT與S-F AVNRT相互轉(zhuǎn)變,后轉(zhuǎn)變?yōu)镺-AVRT逆?zhèn)餍姆柯淙氩粦?yīng)期而自行終止(圖5-8)。
S1S1刺激頻率230次/min,O-AVRT合并功能性右束支阻滯。
虛線左側(cè):S-F AVNRT發(fā)作時(shí),RR間期280 ms,頻率214次/min,QRS波群和P′波融合,V1導(dǎo)聯(lián)形成假性r′波;虛線右側(cè):O-AVRT發(fā)作時(shí),RR間期280 ms,頻率214次/min,RP′間期112 ms,V1導(dǎo)聯(lián)P′波直立,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P′波倒置。
食管心臟電生理診斷:房室結(jié)雙徑路合并左側(cè)旁路,S-F AVNRT、O-AVRT部分伴功能性右束支阻滯,房性早搏。
討論 食管心臟電生理檢查是通過(guò)鼻腔插入電極導(dǎo)管,給予定量電刺激起搏心房奪獲心室,并同時(shí)記錄體表導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)心電圖,以獲得心臟各部分的電生理參數(shù),從而揭示復(fù)雜心律失常的發(fā)生機(jī)制。此方法簡(jiǎn)單且相對(duì)安全[4]。
O-AVRT是由房室旁路參與折返而引起的PSVT,是一類最常見的PSVT。O-AVRT的電生理特點(diǎn)為逆行P波落在心動(dòng)過(guò)速期間的QRS波之后,即所謂的短RP′心動(dòng)過(guò)速。典型的S-F AVNRT發(fā)作時(shí),逆行沖動(dòng)經(jīng)快徑路逆?zhèn)?,幾乎同時(shí)上傳激動(dòng)心房、下傳激動(dòng)心室;逆行心房激動(dòng)呈中心性,食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上的RP′間期≤70 ms。大部分P′波隱藏于QRS波中而無(wú)法顯現(xiàn);僅有少數(shù)落在QRS波群終末部,可在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中形成假性s波,在V1導(dǎo)聯(lián)形成假性r′波[5-6];極少數(shù)落在QRS波前,形成假性q波。利用心房逆?zhèn)鞯男再|(zhì),能夠?qū)Φ湫偷姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速和房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別。在心內(nèi)電生理檢查之前對(duì)PSVT進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性鑒別診斷,有助于減少總手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。
本例患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上存在間歇性心室預(yù)激,食管電生理檢查中出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象,且窄QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′間期≤70 ms,故S-F AVNRT診斷明確。此外,該患者還可見短RP′心動(dòng)過(guò)速,RP′間期為112 ms,呈窄、寬兩種QRS波形態(tài)的心動(dòng)過(guò)速,RP′間期恒定且RP′間期<P′R間期,P′波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)倒置、在V1導(dǎo)聯(lián)直立,食管導(dǎo)聯(lián)RP′間期<V1導(dǎo)聯(lián)RP′間期,表現(xiàn)為左偏心,結(jié)合預(yù)激心電圖與Coumel定律,定位為左側(cè)旁路,診斷為O-AVRT。窄QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí),RR間期不變,表現(xiàn)為慢徑路前傳;RP′間期融合即通過(guò)快徑路逆?zhèn)鳎琑P′間期112 ms即通過(guò)旁路逆?zhèn)?,故本例心?dòng)過(guò)速通過(guò)慢徑路前傳,分別經(jīng)快徑路與房室旁路逆?zhèn)鳌R虮纠颊咴诎l(fā)生心動(dòng)過(guò)速時(shí)出現(xiàn)了兩種RP′間期,因此須與非典型AVNRT相鑒別。一般而言,非典型AVNRT心電圖上RP′間期≤90 ms,P′波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為負(fù)正雙向,在V1導(dǎo)聯(lián)直立,在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置;也有一部分表現(xiàn)為RP′間期≥90 ms,RP′間期不固定,據(jù)此可與本例患者相鑒別。
臨床上最常見的兩種PSVT是O-AVRT和S-F AVNRT,其主要形成機(jī)制均為折返。臨床上近10%的預(yù)激綜合征患者同時(shí)存在房室結(jié)雙徑路[7]。本例患者既有雙徑路又存在房室旁路,在食管電生理檢查過(guò)程中,誘發(fā)出兩種形態(tài)的QRS波心動(dòng)過(guò)速,在食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)兩種RP′間期的心動(dòng)過(guò)速,為O-AVRT和S-F AVNRT的相互轉(zhuǎn)變。本例患者發(fā)生S-F AVNRT時(shí),房室旁道的逆?zhèn)鞅煌耆谏w;當(dāng)快徑發(fā)生持續(xù)性逆?zhèn)髯铚r(shí),慢徑前傳且旁路逆?zhèn)?,發(fā)生O-AVRT。兩種心動(dòng)過(guò)速的頻率基本一致,常規(guī)心電圖難以診斷,但在食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上可清晰顯示P波,有助于揭示心律失常的發(fā)生機(jī)制。
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(收稿日期: 2023-11-13)
(本文編輯: 顧艷)