[摘要] 目的 探討磁導(dǎo)航指導(dǎo)下右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源室性早搏(簡稱室早)導(dǎo)管消融的有效性、安全性。方法 選取92例接受磁導(dǎo)航指導(dǎo)下導(dǎo)管消融的RVOT起源室早患者,按室早起源部位將其分為前間隔組(35例)、中間隔組(26例)、后間隔組(11例)、前游離壁組(4例)、中游離壁組(10例)和后游離壁組(6例)6組。分析6組RVOT起源室早不同起源部位的發(fā)病率,并比較6組的消融急性成功率、復(fù)發(fā)率及安全性。結(jié)果 RVOT前間隔起源的室早發(fā)病率最高,消融急性成功率100%。術(shù)后一年,僅RVOT中間隔起源的室早復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為7.69%。所有患者術(shù)中及術(shù)后均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 RVOT室早多起源于前間隔和中間隔,磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融對此具有較高的有效性和安全性。
[關(guān)鍵詞] 室性早搏;右心室流出道;磁導(dǎo)航;導(dǎo)管消融
[中圖分類號] R541.7
[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A
[文章編號] 2095-9354(2024)03-0232-05
DOI: 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.03.003
[引用格式] 趙曉溪,李庫林,鄭杰,等. 磁導(dǎo)航在右心室流出道起源室性早搏導(dǎo)管消融中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2024, 33(3): 232-236.
Application of magnetic navigation in catheter ablation of premature ventricular contraction originating from the right ventricular outflow tract ZHAO Xiaoxi, LI Kulin, ZHENG Jie, DANG Shipeng, LIU Xiaoyu, WANG Ruxing (Department of Cardiology, Wuxi Peoples Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi Jiangsu 214023, China)
[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of catheter ablation for premature ventricular contraction (PVC) originating from the right ventricular outflow tract (RVOT) guided by magnetic navigation. Methods We selected 92 patients undergoing catheter ablation for RVOT origin PVC guided by magnetic navigation. They were divided into six groups based on the origin site of PVC: anterior septum group (n=35), midseptum group (n=26), posterior septum group (n=11), anterior free wall group (n=4), medium free wall group (n=10), and posterior free wall group (n=6). The incidence of PVC originating from different sites of the RVOT was analyzed in the six groups. The acute success rate of ablation, recurrence rate, and safety were compared among the six groups. Results The incidence of PVC was the highest in the anterior septum of the RVOT, with a 100% of acute success rate of ablation. One year after ablation, recurrent PVC was only found in the midseptum of the RVOT, with a recurrence rate of 7.69%. All patients had no procedure-related complication in intraoperative or postoperative period. Conclusion RVOT origin PVC is mainly originated from the anterior septum and midseptum. Catheter ablation guided by magnetic navigation demonstrates high effectiveness and safety for RVOT originated PVC.
[Key words] premature ventricular contraction; right ventricular outflow tract; magnetic navigation; catheter ablation
室性早搏(簡稱室早)是臨床常見的心律失常,即使患者無器質(zhì)性心臟病也可能出現(xiàn)。頻繁的室早發(fā)作可能導(dǎo)致心室功能受損,甚至增加猝死的風(fēng)險,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。盡管導(dǎo)管消融是一種有效的室早治療方法[2],但這種基于解剖學(xué)的治療對定位精度、導(dǎo)管接觸穩(wěn)定性和導(dǎo)管柔韌性提出了高要求。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟電生理學(xué)專家,在消融操作中到達(dá)復(fù)雜解剖區(qū)域時或在維持導(dǎo)管穩(wěn)定性等方面也會面臨挑戰(zhàn),從而降低治療的安全性和成功率。磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的室早消融因其定位精確、導(dǎo)管穩(wěn)定、手術(shù)并發(fā)癥少及X線暴露少等優(yōu)勢,得到了越來越廣泛的認(rèn)可[3]。然而,目前尚缺乏關(guān)于該技術(shù)在右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源室早治療中的充分證據(jù)。本研究旨在探討磁導(dǎo)航指導(dǎo)下RVOT起源室早導(dǎo)管消融的有效性和安全性。
1 資料與方法
1.1 病例選擇及分組
選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院心內(nèi)科2021年5月至2023年5月連續(xù)入院的92例磁導(dǎo)航指導(dǎo)下RVOT起源室早患者進(jìn)行研究,患者年齡14~79(48.15±15.11)歲。根據(jù)患者RVOT室早的起源部位,將他們分為6組,分別為前間隔組、中間隔組、后間隔組、前游離壁組、中游離壁組以及后游離壁組。
1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)
入選標(biāo)準(zhǔn):① 出現(xiàn)有癥狀的室早,且藥物治療難以控制;② 對抗心律失常藥物治療不耐受;③ 存在可能由頻發(fā)室早所致的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降。排除標(biāo)準(zhǔn):① 肥厚型心肌病患者;② 有心肌梗死病史或接受過介入性治療的冠心病患者;③ 擴(kuò)張型心肌病患者;④ 有心臟手術(shù)史的患者;⑤ NYHA心功能分級Ⅲ、Ⅳ級且LVEF<40%的患者;⑥ 有嚴(yán)重肝功能或腎功能不全的患者。
1.3 磁導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下的心室建模
患者空腹并在局麻狀態(tài)下接受消融治療,使用多通道數(shù)字系統(tǒng)記錄患者腔內(nèi)心電圖及12導(dǎo)聯(lián)心電圖;如果室早沒有發(fā)作或出現(xiàn)次數(shù)較少,則靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)。術(shù)中穿刺左側(cè)股靜脈,分別置入冠狀動脈竇電極及右心室電極。對于起源于RVOT的室早,將磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管置于RVOT建模并行激動標(biāo)測。
1.4 術(shù)中觀察和記錄指標(biāo)
使用Carto系統(tǒng)模板庫收集12導(dǎo)聯(lián)心電圖數(shù)據(jù),確保心電圖上至少包含一個室早。在模板庫中選擇臨床室早,并設(shè)置匹配百分比在95%以上。當(dāng)實(shí)時室早與模板匹配度達(dá)到95%以上時,系統(tǒng)將對點(diǎn)進(jìn)行自動采集(這些點(diǎn)將在心臟三維系統(tǒng)中用于消融)。消融靶點(diǎn)必須符合以下條件:雙極電位提前超過25 ms,起搏標(biāo)測QRS波匹配度達(dá)到95%以上,單極腔內(nèi)電圖呈QS形態(tài)。消融參數(shù):溫度43 ℃,鹽水流速17~20 mL/min,消融能量30~40 W。如果室早在消融后10 s內(nèi)減少或消失,則繼續(xù)消融90~120 s,否則終止消融。第一次消融后,靜脈滴注異丙腎上腺素并觀察20~30 min。如果沒有室早出現(xiàn),則定義為急性消融成功;如果再次出現(xiàn)室早,則進(jìn)一步標(biāo)測和消融,若消融后仍有室早,則定義為消融失敗。
1.5 有效性和安全性評估
本研究主要通過觀察手術(shù)過程中的急性成功率及術(shù)后復(fù)發(fā)率,對室早導(dǎo)管消融的有效性進(jìn)行評估。同時,對室早導(dǎo)管消融的安全性進(jìn)行了評估,主要關(guān)注圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。
在術(shù)后的第一年內(nèi),患者接受定期的門診和電話隨訪,每3個月進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查,以監(jiān)測其術(shù)后室早的發(fā)生情況。本研究中的“術(shù)后室早復(fù)發(fā)”定義為通過動態(tài)心電圖檢查確認(rèn)再次出現(xiàn)相同類型的室早,而不論患者是否出現(xiàn)臨床癥狀。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示,兩組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,多組間兩兩比較采用最小顯著差異法檢驗(yàn)(LSD);非正態(tài)性計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)或頻數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)任何單元格的期望頻數(shù)lt;5時,采用Fisher精確檢驗(yàn)。以雙側(cè)Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 患者消融前臨床基線特征
6組患者磁導(dǎo)航指導(dǎo)下導(dǎo)管消融前的臨床基線特征比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組的室早持續(xù)時間、LVEF、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室后壁厚度、室間隔厚度、合并基礎(chǔ)疾病及白蛋白、總膽固醇和甘油三酯等生化指標(biāo)見表1。
2.2 室早的起源部位分布
將RVOT起源室早患者分為前間隔組、中間隔阻、后間隔組、前游離壁組、中游離壁組和后游離壁組,相應(yīng)起源部位室早占比分別為38.04%、28.26%、11.96%、4.35%、10.87%和6.52%(χ2=44.640,Plt;0.05),其中前間隔為RVOT室早的最主要起源部位,其次是中間隔。
2.3 室早消融術(shù)后急性成功率及復(fù)發(fā)率比較
術(shù)后一年內(nèi),消融急性成功率可達(dá)100%;中間隔組有2例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率7.69%),其余5組均未復(fù)發(fā)。6組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.140,P=0.712)。
2.4 術(shù)后并發(fā)癥
各組手術(shù)期間及術(shù)后均未出現(xiàn)心臟穿孔、心包積液、血栓形成和栓塞、血管損傷、感染、心律失常、麻醉等相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)過程安全,未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
RVOT是室早的主要起源部位,尤其是在無器質(zhì)性心臟病患者中相當(dāng)常見。同時,RVOT也是發(fā)生器質(zhì)性心臟病室早和室性心動過速的常見部位。室早可起源于RVOT的不同部位,包括前間隔、中間隔、后間隔和游離壁。然而,由于RVOT的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,僅通過體表心電圖難以準(zhǔn)確定位RVOT起源室早的具體起源部位。從心電圖形態(tài)判斷貌似起源于RVOT的室早,實(shí)際上可能起源于RVOT附近區(qū)域,例如左心室流出道和主動脈竇等[4-5]。YANG等[6]提出,肺動脈根部的解剖學(xué)特征是肺動脈源性室性心律失常的解剖基礎(chǔ),血管與心臟之間的連接部位通常是室性心律失常的常見發(fā)生部位,從而支持“大多數(shù)肺動脈源性室性心律失常起源于肺動脈根部”的觀點(diǎn)。這也與本研究發(fā)現(xiàn)RVOT起源室早發(fā)病率較高的結(jié)果相一致。RVOT起源室早的發(fā)生率較高可能與解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)異常[7]、胚胎發(fā)育過程中表現(xiàn)出不同特征[8-9]、RVOT的組織結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出纖維和脂肪組織的不均勻分布[10-13]、自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控[14-15]和性別[16]等因素有關(guān)[17-20]。
本研究結(jié)果顯示,在磁導(dǎo)航系統(tǒng)的指導(dǎo)下,RVOT起源室早導(dǎo)管消融的急性成功率達(dá)到了100%,凸顯出磁導(dǎo)航系統(tǒng)在RVOT室早導(dǎo)管消融中的優(yōu)越性。首先,磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管可實(shí)現(xiàn)精細(xì)化控制,能準(zhǔn)確標(biāo)測室早起源點(diǎn)。這是通過磁場傳感器監(jiān)測導(dǎo)管位置來實(shí)現(xiàn)的。傳感器可實(shí)時感知導(dǎo)管在心臟內(nèi)的確切位置,并將這些信息傳輸?shù)较到y(tǒng)中。當(dāng)需要標(biāo)記室早起源點(diǎn)時,磁導(dǎo)航系統(tǒng)可以通過調(diào)整磁場的方向來控制大頭導(dǎo)管的移動,以確保導(dǎo)管被準(zhǔn)確導(dǎo)航至室早起源點(diǎn)。此外,系統(tǒng)還能隨時監(jiān)測導(dǎo)管的位置,并視需要進(jìn)行局部調(diào)整,從而實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的消融治療[21-22]。其次,在導(dǎo)管操控性方面,有研究表明肺動脈瓣右瓣與前瓣間的位置是室早常見的起源部位,但這些位置的運(yùn)動幅度較大[23],因此手動操作導(dǎo)管可能較為困難。相比之下,磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管具有獨(dú)特的優(yōu)勢:術(shù)者可通過磁場操控消融導(dǎo)管,并利用反向U型導(dǎo)管技術(shù)提高消融的穩(wěn)定性,從而更容易到達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)(圖1),且貼靠緊密而不易移動。因此,在消融RVOT起源室早時,磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管具有更好的可操控性,從而提高手術(shù)成功率。最后,磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管的柔軟性使其能持續(xù)接觸心肌組織,這是它在消融治療中的關(guān)鍵優(yōu)勢。柔軟的導(dǎo)管頭端可與心肌組織持續(xù)接觸,確保消融能量較好地傳遞到靶區(qū)域,從而取得較好的消融效果[24]。
不同部位的室早消融可能伴隨一些潛在的并發(fā)癥,包括心臟傳導(dǎo)阻滯、心臟穿孔和穿刺處血腫等。然而,磁導(dǎo)航指導(dǎo)下RVOT起源室早導(dǎo)管消融時,嚴(yán)重的并發(fā)癥風(fēng)險明顯降低。本研究中6組患者無一例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。
對起源于心臟復(fù)雜部位的室早,磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管具有獨(dú)特的記憶特性,能夠“記住”消融點(diǎn)的準(zhǔn)確位置——即使更換了導(dǎo)管位置,也可以依賴磁場的引導(dǎo)回到之前的消融靶點(diǎn),從而有助于提供有利的接觸條件以再次消融。這種定位的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定的貼靠性降低了特殊部位消融的風(fēng)險[25]。此外,磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管較為柔軟,能夠在消融過程中保持對心肌的穩(wěn)定壓力[26],減少了心臟穿孔和心臟壓塞的風(fēng)險。相比之下,手動消融較難精確控制導(dǎo)管與心臟組織的接觸及壓力,因此并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險相對較高。在磁導(dǎo)航指導(dǎo)下RVOT起源室早的消融過程中,由于不需要移動鞘管,因此對股靜脈的損傷較小,使得術(shù)后止血相對容易,從而降低了出血和血腫的風(fēng)險[27]。
本研究具有一定的局限性,主要表現(xiàn)在單中心設(shè)計(jì)以及缺乏隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)上。由于采用單中心設(shè)計(jì),因此研究結(jié)果的泛化能力可能受限,原因在于特定中心的患者群體及其治療條件可能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在差異。而缺乏隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致結(jié)論存在一定偏倚,因此,在解釋研究結(jié)果時,需要考慮這些潛在的偏倚因素,并進(jìn)一步開展多中心的隨機(jī)對照研究,以驗(yàn)證結(jié)論的可靠性。
綜上,本研究結(jié)果初步表明,室早多起源于RVOT前間隔和中間隔;磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管由于具備精準(zhǔn)、高效和貼靠緊密等優(yōu)勢,因此使磁導(dǎo)航指導(dǎo)下的室早導(dǎo)管消融更有效、更安全。
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(收稿日期: 2024-02-06)
(本文編輯: 顧艷)