腰硬聯(lián)合麻醉與靜脈全身麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能的影響

【摘要】目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）與全身麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者麻醉質(zhì)量、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、認(rèn)知功能、炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響，為提升臨床麻醉質(zhì)量提供參考依據(jù)。方法 選取烏蘭察布市中心醫(yī)院2021年9月至2023年9月收治的需行THA的老年患者87例，并通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（43例，進(jìn)行靜脈全身麻醉）和B組（44例，進(jìn)行CSEA）。兩組患者均于術(shù)后觀察7 d。比較兩組患者麻醉質(zhì)量，術(shù)前與術(shù)后1、3、7 d的認(rèn)知功能，術(shù)后1、2 h的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，術(shù)前與手術(shù)結(jié)束時(shí)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，以及麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者麻醉起效、完全阻滯、清醒時(shí)間均較A組更短；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、7 d 兩組患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分均呈先降低再升高的趨勢(shì)，B組均較A組更高；與術(shù)后1 h比，術(shù)后2 h兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均降低，B組患者VAS疼痛評(píng)分較A組更低，Ramsay評(píng)分較A組更高；與術(shù)前比，手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者血清白細(xì)胞介素-6、去甲腎上腺素、腎上腺素水平均升高，但B組均較A組更低；麻醉期間B組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率較A組更低（均Plt;0.05）。結(jié)論 與進(jìn)行靜脈全身麻醉比較，老年THA患者采用CSEA能提高麻醉質(zhì)量，有助于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更佳，同時(shí)可降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，應(yīng)用安全性良好。

【關(guān)鍵詞】靜脈全身麻醉 ; 腰硬聯(lián)合麻醉 ; 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ; 認(rèn)知功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.08.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.009

股骨頸骨折、股骨頭壞死等是我國(guó)老年人常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床上針對(duì)該類(lèi)患者多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療，可有效改善患者關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，但老年患者術(shù)后認(rèn)知功能受麻醉藥物影響較大，因此，需采用有效的麻醉方式以降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善認(rèn)知功能。靜脈全身麻醉是THA中常用的麻醉方式，將藥物經(jīng)靜脈注入通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠快速起效，使患者迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，但該給藥方式雖能滿足手術(shù)麻醉需要，但誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)、實(shí)施過(guò)程中患者會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)[1]。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是一種椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，是一種脊麻與硬膜外融為一體的麻醉方式，近年來(lái)常用于THA中，其有效性及安全性也逐漸受到臨床認(rèn)可[2]。本研究旨在探討CSEA與靜脈全身麻醉對(duì)老年患者進(jìn)行THA后炎癥應(yīng)激反應(yīng)、認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將烏蘭察布市中心醫(yī)院2021年9月至2023年9月收治的需行THA的87例老年患者分組，A組（43例）患者中男性21例，女性22例；體質(zhì)量53～77 kg，平均（60.97±5.21） kg；年齡61～84歲，平均（73.03±3.25）歲；病因：股骨頸骨折15例，股骨頭壞死11例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎9例，髖關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例。B組（44例）患者中男性23例，女性21例；年齡62～85歲，平均（72.98±3.17）歲；體質(zhì)量54～78 kg，平均（61.11±5.17） kg；病因：股骨頸骨折16例，股骨頭壞死10例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎9例，髖關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》 [3]中疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理或影像學(xué)診斷確診；⑵符合THA治療適應(yīng)證；⑶首次手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴呼吸異常；⑵合并下肢神經(jīng)損傷；⑶伴脊柱畸形等椎管麻醉禁忌證。本研究經(jīng)烏蘭察布市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并建立上肢靜脈通路，使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（北京秋滿實(shí)科貿(mào)中心，型號(hào)：QSG1000B）監(jiān)測(cè)患者生命體征。給予A組患者靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20227065，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.03 mg/kg體質(zhì)量；苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20233950，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg體質(zhì)量；丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）1.5～2.5 mg/kg體質(zhì)量；枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2～0.3 μg/kg體質(zhì)量；氣管插管后，麻醉機(jī)維持潮氣量5～7 mL/kg體質(zhì)量，通氣頻率12～14次/min；麻醉維持：靜脈輸注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），靶控輸注丙泊酚維持血漿靶濃度3～6 μg/mL，術(shù)中間斷注射苯磺順阿曲庫(kù)銨維持肌松，維持腦電雙頻指數(shù)40～60。手術(shù)結(jié)束后，待患者恢復(fù)自主呼吸，拔出氣管導(dǎo)管。給予B組患者CSEA，選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，行腰硬聯(lián)合阻滯，當(dāng)出現(xiàn)少許腦脊液提示穿刺成功后，注入鹽酸布比卡因注射液（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021019，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg）7.5～10 mg，注藥時(shí)間45 s，硬膜外向頭端置管3 cm，給藥15 min后，若麻醉平面未達(dá)T8水平，從硬膜外管酌情追加鹽酸布比卡因注射液。放置喉罩，接麻醉機(jī)（北京航天長(zhǎng)峰股份有限公司，型號(hào)：ACM619）行機(jī)械通氣，維持潮氣量8～10 mL/kg體質(zhì)量，呼吸頻率12～14次/min。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后患者恢復(fù)自主呼吸，可將患者送回病房，進(jìn)行常規(guī)吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)。兩組患者均術(shù)后觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉質(zhì)量。觀察記錄兩組患者麻醉起效、完全阻滯、清醒時(shí)間。⑵認(rèn)知功能。分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE） [4]、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA） [5]評(píng)價(jià)兩組患者認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)值域均為0～30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。⑶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況。分別于術(shù)后1、2 h，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[6]評(píng)估兩組患者疼痛程度，分值為0～10分，分值越高表示疼痛程度越重；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表[7]評(píng)價(jià)兩組患者鎮(zhèn)靜效果，分?jǐn)?shù)范圍值為

1～6分，其中1分為躁動(dòng)不安，表示鎮(zhèn)靜不足；2～4分表示鎮(zhèn)靜效果良好；5～6分為鎮(zhèn)靜程度較深，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢。⑷炎癥應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前和手術(shù)結(jié)束時(shí)分別采集兩組患者靜脈血3 mL，離心處理（3 500 r/min，10 min），抽取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。⑸不良反應(yīng)。觀察比較兩組患者麻醉期間低血壓、惡心嘔吐、譫妄、呼吸抑制等發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉質(zhì)量比較 B組患者麻醉起效、完全阻滯、清醒時(shí)間均較A組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較 術(shù)后1、3、7 d兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分與術(shù)前比均呈先降低再升高的趨勢(shì)，B組患者均較A組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較 與術(shù)后1 h比，術(shù)后2 h兩組患者VAS疼痛評(píng)分、Ramsay評(píng)分均降低，B組VAS疼痛評(píng)分較A組更低，Ramsay評(píng)分較A組更高 ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較 手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者血清IL-6、NE、E水平與術(shù)前比均升高，但B組均較A組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 A組發(fā)生低血壓4例（9.30%）、惡心嘔吐7例（16.27%）、譫妄5例（11.63%）、呼吸抑制3例（6.98%），共發(fā)生19例（44.19%）；B組發(fā)生低血壓2例（4.55%）、惡心嘔吐4例（9.09%）、譫妄3例（6.82%）、呼吸抑制1例（2.27%），共發(fā)生10例（22.73%），B組不良反應(yīng)總發(fā)生率較A組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.506， Plt;0.05）。

3 討論

THA術(shù)中采用全身麻醉，麻醉藥物的使用易對(duì)老年患者神經(jīng)系統(tǒng)造成刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、術(shù)后譫妄等；此外，由于老年患者對(duì)麻醉的耐受度較差，容易引發(fā)心血管及氣道反應(yīng)。

CSEA可通過(guò)向蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量的局部麻醉藥，根據(jù)手術(shù)情況少量多次給藥達(dá)到感覺(jué)阻滯，可有效提高麻醉質(zhì)量，對(duì)機(jī)體的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，且所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少[8]。本研究結(jié)果顯示，B組患者麻醉起效、完全阻滯、清醒時(shí)間均較A組更短；術(shù)后1、3、7 d B組MMSE、MoCA、術(shù)后2 h Ramsay評(píng)分均較A組更高；術(shù)后2 h B組VAS疼痛評(píng)分、麻醉期間不良反應(yīng)總發(fā)生率均較A組更低，這提示老年THA術(shù)患者采用CSEA能提高麻醉質(zhì)量，有助于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，緩解疼痛，同時(shí)提高鎮(zhèn)靜效果，安全性良好。CSEA可根據(jù)手術(shù)情況向硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注入局麻藥麻醉，藥物濃度較低，藥效維持時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)殘留藥物代謝速度快，能夠減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的功能損傷，進(jìn)而有利于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)[9]。

THA可加速促炎因子釋放，引起血清IL-6水平升高；術(shù)中創(chuàng)傷操作會(huì)導(dǎo)致各種應(yīng)激因子釋放，NE、E水平升高。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時(shí)B組血清IL-6、NE、E水平均較A組更低，這提示老年THA患者采用CSEA能降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因?yàn)?，CSEA麻醉通過(guò)腰穿將麻醉藥物注入椎管中，對(duì)腦部各功能無(wú)影響，對(duì)機(jī)體的呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，從而有效避免生理功能紊亂對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的影響；且可阻斷交感、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，避免傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，從而減輕炎癥應(yīng)激損傷[10]。

綜上，與采用靜脈全身麻醉比，老年THA患者采用CSEA能提高麻醉質(zhì)量，有助于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，可緩解疼痛，提高鎮(zhèn)靜效果，降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)，不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步加強(qiáng)推廣應(yīng)用。

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