基于“肩頸一體觀”論治肩關(guān)節(jié)周圍炎

【摘要】介紹臨床運(yùn)用內(nèi)外合治治療肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡(jiǎn)稱“肩周炎”）的經(jīng)驗(yàn)。提出“頸肩一體觀”的學(xué)術(shù)思想，提倡重視頸肩在結(jié)構(gòu)上的整體性與發(fā)病關(guān)系，在石氏傷科經(jīng)絡(luò)氣血理論基礎(chǔ)上，辨證論治，科學(xué)合理地選擇治療方案。

【關(guān)鍵詞】肩周炎 ; 痹癥 ; 頸肩一體觀

【中圖分類號(hào)】R274.39 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.08.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.045

肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡(jiǎn)稱“肩周炎”）是肩關(guān)節(jié)內(nèi)部無(wú)菌性炎癥引起的周圍軟組織粘連，初期以肩關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，隨著病情進(jìn)展，后期可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肩部功能活動(dòng)障礙，夜間疼痛加重。肩周炎好發(fā)于中老年人，且女性多于男性，左肩發(fā)病率高于右肩，其中糖尿病及甲狀腺功能減退是肩周炎患病率升高的危險(xiǎn)因素[1]。疼痛是肩周炎患者前來(lái)就診的主要原因，西醫(yī)對(duì)于肩周炎的疼痛機(jī)制尚不明確，大部分研究解釋肩周炎的疼痛機(jī)制，與肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)神經(jīng)纖維分布密集，降鈣素相關(guān)肽（CGRP）及P物質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)源性炎癥和新生神經(jīng)纖維有關(guān)[2-3]，因此，西醫(yī)對(duì)該病的治療，主要以口服非甾體消炎藥和局部封閉等方法為主，達(dá)到消炎、止痛的效果，但對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善不明顯。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎屬于“痹癥”范疇，主要由于體質(zhì)虛弱，氣血不足，易感風(fēng)寒濕邪侵襲而致病。中醫(yī)治療以益氣活血，祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，疏通經(jīng)絡(luò)為主，標(biāo)本兼治，扶正祛邪[4-5]。筆者有幸跟隨導(dǎo)師抄方，總結(jié)其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肩周炎與頸椎的發(fā)病密不可分，現(xiàn)根據(jù)疾病的病理解剖特征和氣血經(jīng)絡(luò)內(nèi)外分治作如下綜述。

1 “肩頸一體觀”理論

1.1 病理解剖學(xué)特征 肩關(guān)節(jié)由肱骨、肩胛骨及鎖骨共同組成，通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)使上肢與脊柱相連。肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，由盂肱關(guān)節(jié)、肩胛骨、鎖骨共同組成。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是由關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體、關(guān)節(jié)面的幾何形態(tài)、盂唇、關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓、肩肱平衡機(jī)制等構(gòu)成。動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是由三角肌、肩袖、肱二頭肌構(gòu)成。一旦肌肉群張力增大，組織彈性缺失，誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)部炎癥，又會(huì)進(jìn)一步引起肌肉保護(hù)性痙攣，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)廣泛性壓痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限[6]。

頸椎病是由椎間盤變性、椎間隙變窄或骨贅形成壓迫相鄰的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)，繼而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如頸部肌肉疼痛、牽拉，手指麻木等。C5～T1不僅是頸椎病的好發(fā)神經(jīng)節(jié)段[7]，也是支配肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的神經(jīng)節(jié)段。發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受到刺激，可出現(xiàn)充血、水腫等癥狀，神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，神經(jīng)放射到肩頸部。此外，神經(jīng)根粘連變性能局部卡壓血管，引起被支配肌肉的感覺(jué)麻痹，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。有研究證實(shí)，頸肩夾角的偏差導(dǎo)致肩峰角的變化，從而導(dǎo)致肩部的疼痛[8]。當(dāng)神經(jīng)肌肉控制功能障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)的生物力學(xué)變化和力量失衡，出現(xiàn)上肢與頸肩的疼痛。因而，在肩周炎的治療上必須關(guān)注肩關(guān)節(jié)與頸椎的整體性，無(wú)論是單純的肩周炎還是肩周炎合并頸椎病，既要強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)在頸椎與上肢間的橋接作用，也要重視頸椎的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。

1.2 氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢 肩關(guān)節(jié)和頸椎的發(fā)病與循行頸肩部經(jīng)脈關(guān)系密切，主要為手三陽(yáng)經(jīng)和手三陰經(jīng)，《靈樞》中有記載經(jīng)脈循行與病癥。肩頸部之所以容易發(fā)病，皆因痹為風(fēng)寒濕之氣雜至，風(fēng)邪為陽(yáng)邪，易侵犯陰經(jīng)；寒邪、濕邪為陰邪，易侵犯陽(yáng)經(jīng)。經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通路，本質(zhì)上屬于經(jīng)脈因風(fēng)寒濕邪侵襲導(dǎo)致局部脈絡(luò)氣血受阻，肢體失于濡養(yǎng)，在頸肩部相應(yīng)腧穴上出現(xiàn)硬結(jié)、腫脹、壓痛點(diǎn)，或者肌肉的增生隆起等。長(zhǎng)期低頭伏案，頸部氣血通道閉折，可出現(xiàn)頭暈惡心、項(xiàng)背強(qiáng)直、上臂牽制、手指麻木等表現(xiàn)。膀胱經(jīng)為陽(yáng)經(jīng)，易受寒邪、濕邪侵犯，導(dǎo)致衛(wèi)外不固，營(yíng)衛(wèi)失和，出現(xiàn)畏風(fēng)怕冷、頸項(xiàng)板滯、肌肉酸痛等癥狀。海派傷科“以氣為主，以血為先”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為氣血失和、不通則痛是導(dǎo)致肩頸發(fā)病的病理基礎(chǔ)。國(guó)醫(yī)大師施杞教授認(rèn)為，氣血平和則骨正筋柔，氣血逆亂則生筋結(jié)，瘀痛，肌肉僵硬等[9]。肢體損于外，氣血傷于內(nèi)，若發(fā)生損傷，除了頸肩的不適外，可以伴有全身癥狀，如脅痛腹脹、納呆便秘、夜寐不安等，這些是“氣滯”“血瘀”等外在的病理現(xiàn)象。因此，中醫(yī)認(rèn)為調(diào)和氣血，調(diào)暢氣機(jī)是治療肩頸痹的核心，應(yīng)尤為重視。

2 肩頸同治

肩周炎病因有虛實(shí)之分，也有輕重緩急之別，病情變化多端。在醫(yī)治時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨病及辨證、辨型相結(jié)合，內(nèi)損與外傷同治，內(nèi)治與外治結(jié)合，并兼顧身心。內(nèi)治法有中藥內(nèi)服，外治法包括針灸、手法、理療及導(dǎo)引等，療效明確[10]。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治 中藥在治療肩周炎上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，氣血調(diào)和、筋骨調(diào)衡是治療肩周炎的關(guān)鍵，醫(yī)治時(shí)多以益氣養(yǎng)血、行氣活血、逐瘀化痰為法。內(nèi)服方劑不勝枚舉，其中柴胡桂枝湯是《傷寒雜病論》經(jīng)典名方，傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為，針對(duì)肩周炎應(yīng)按其經(jīng)脈論治，多用此方治療肩背疼痛[11]。魏弘等[12]認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯輔以功能鍛煉，對(duì)風(fēng)寒濕痹型肩周炎治療療效確切。石氏傷科則重視藤類藥物在治療關(guān)節(jié)炎中作用，肩周炎常病久難纏，瘀血膠著難去，因血脈失養(yǎng)所致，本虛標(biāo)實(shí)，用藥需驅(qū)邪與扶正并重，而藤類藥從中醫(yī)取類比象，如瓜之蔓有舒展蔓延的特性，現(xiàn)代藥理研究證明，藤類中藥有消腫，鎮(zhèn)痛，促進(jìn)周圍血液循環(huán)的作用[13]。 《本草便讀》有云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，”這類藥物善走經(jīng)絡(luò)，與經(jīng)絡(luò)同氣相求?？赏ńj(luò)散結(jié)，結(jié)合病患的損傷部位及證型進(jìn)行辨證，針對(duì)不同證型選擇不同的藤類藥物進(jìn)行治療，疏通經(jīng)絡(luò)直達(dá)病灶，增加療效。

2.2 中醫(yī)外治 中藥內(nèi)服能調(diào)和氣血，但對(duì)于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)失衡，中藥內(nèi)服效果欠佳，需聯(lián)合針灸、手法、理療等外治法，這與其肌肉軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變關(guān)系密切。與單純運(yùn)用內(nèi)治法相比，聯(lián)合外治法能夠直接作用于僵硬、疼痛的肩頸部位，放松肌肉，糾正肩頸結(jié)構(gòu)失衡[14]。王珍[15]證實(shí)了采用綜合方法治療頸肩痛，觀察組中藥內(nèi)服加用針刺，針刀及牽引治療的療效優(yōu)于對(duì)照組的單純中藥內(nèi)服。

針灸治療上，多采用針刺阿是穴治療，阿是穴理論出自《靈樞·經(jīng)筋》，常為病變處，馮柳等[16]觀察針刺激痛點(diǎn)治療肩周炎，激痛點(diǎn)組患者的臨床療效優(yōu)于腧穴組。經(jīng)筋學(xué)認(rèn)為，在肩關(guān)節(jié)周圍分布著許多的筋膜、韌帶及肌肉，這些組織極易因體虛勞損或寒涼發(fā)生病變，進(jìn)而功能失調(diào)，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。針刺激痛點(diǎn)可以改善血液循環(huán)，有效地抑制炎癥因子，緩解肌肉筋攣狀態(tài)。在穴位選擇上，局部取穴和遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，發(fā)揮氣血最大效能。局部取穴多以阿是穴為主，針刺阿是穴以調(diào)動(dòng)局部氣血，遠(yuǎn)端取穴多以五腧穴為主，調(diào)動(dòng)人體四肢末端氣血至全身，以補(bǔ)充阿是穴的氣血能量。于博等[17]也認(rèn)為，局遠(yuǎn)配穴治療肩周炎效果優(yōu)于局部取穴。但對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的老年人或氣血不足的患者，應(yīng)用外治法時(shí)，還需加用中藥內(nèi)服、熏洗及外敷，注重關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)與全身臟腑機(jī)能的調(diào)整，增加氣血儲(chǔ)備[18]。治療時(shí)，根據(jù)患者病情選取最佳體位，靈活選擇治療方法。肩部癥狀為主的患者取側(cè)臥位，針刺肩部穴位聯(lián)合頸部中藥離子導(dǎo)入；頸部癥狀為主的患者則取俯臥位，針刺頸部穴位聯(lián)合肩部中藥離子導(dǎo)入，從而體現(xiàn)“肩頸同治”的治療理念。

手法治療上，強(qiáng)調(diào)“以骨正筋”的理念。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“骨正筋柔，氣血以流，”可見(jiàn)筋骨平衡，經(jīng)絡(luò)氣血得以流暢。宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)，筋束骨，骨張筋，筋絡(luò)骨，骨連筋，兩者協(xié)同作用才能正常運(yùn)動(dòng)。骨不正，筋不柔，則會(huì)氣不暢，血不流，導(dǎo)致氣血循環(huán)受阻。經(jīng)筋學(xué)認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)周圍分布著許多筋膜，韌帶和肌肉，易因體虛勞損或寒涼發(fā)生病變，當(dāng)經(jīng)筋損傷時(shí)，可引起筋骨動(dòng)力失衡，如不早期干預(yù)又會(huì)引起后期的靜態(tài)失衡[19]?！笆┦先骄欧ā弊鳛橹委熃顐闹匾侄蝃20]。理筋以松解粘連，整骨以調(diào)理筋骨，通脈以舒筋活絡(luò)，配合揉、拿、?、提、松、扳、摩、抖、捏等九法，打破病灶部位壓迫和炎癥反應(yīng)等局部問(wèn)題，有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力平衡。以矯正“筋傷”達(dá)到“骨正”的狀態(tài)。手法為治療筋傷的有效方法之一，具有舒筋活絡(luò)、解痙定痛、調(diào)和氣血之效，在運(yùn)用手法過(guò)程中，需通過(guò)觸診按的方法了解患者的病因及病變部位，將強(qiáng)弱刺激的手法相配合，先后得當(dāng)，輕重有度，用力到位，從而緩解局部緊張肌肉。在進(jìn)行手法操作前，可先選用電針刺激穴位，為后續(xù)松解手法增加療效。對(duì)于肩關(guān)節(jié)周圍廣泛粘連者，肩部松解手法在拔伸牽引下利用生物力學(xué)的原理進(jìn)行，此時(shí)肩關(guān)節(jié)處于被動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)，利用不同角度拔伸牽引的作用增加肌肉張力，能減輕肩關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的痙攣狀態(tài)，在一定程度上促進(jìn)炎癥因子的吸收，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力，加速肌腱和韌帶的修復(fù)，恢復(fù)肌肉與韌帶組織的協(xié)調(diào)性。但注意治療時(shí)手法一定要輕柔，不強(qiáng)求患者在短時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)活動(dòng)狀態(tài)。電針手法治療后，還可輔以理療或中藥離子導(dǎo)入的方法，特別適用于肌肉松弛、片狀面肌肉不協(xié)調(diào)的部位，能促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍肌肉的電生理穩(wěn)定。

當(dāng)然，肩周炎合并頸椎問(wèn)題的自然病程較長(zhǎng)，除了中藥的內(nèi)服外治，還需配合患者的自我鍛煉。肩頸病遷延難愈，病情發(fā)作時(shí)予以藥物、針灸及手法等治療；緩解期囑患者避免勞累，注意休息；建議患者居家時(shí)每日指按肩頸部穴位，以及上肢自然下垂的甩肩功能鍛煉，醫(yī)患合作，患者要有信心，醫(yī)者要有耐心。在治療時(shí)，一般就診患者多為中老年人，癥狀較多，各類病證錯(cuò)綜復(fù)雜，診療過(guò)程應(yīng)治病必求本，必須結(jié)合患者自身情況及體格檢查隨證化裁，內(nèi)外合治。

3 典型病案分析

患者，女，67歲，2020年10月15日初診?；颊?月前感左肩背部酸痛，抬舉不利，動(dòng)則疼痛加重，無(wú)手指麻木，無(wú)頭暈惡心，夜臥欠安，納可，便可。舌淡胖苔薄膩，脈細(xì)弦。體格檢查：左肩前壓痛（+），外展受限，撞擊征（+），左肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋輕度受限，岡下肌壓痛（－），肱二頭肌腱長(zhǎng)頭壓痛（－）。上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院檢測(cè)左肩MRI示肩前及長(zhǎng)頭肌腱炎，肩袖形態(tài)可。中醫(yī)診斷：肩痛。辨證分型：氣虛血瘀型。治療原則：益氣活血，通絡(luò)止痛。處方：⑴中藥：施氏筋痹方去五靈脂（炙黃芪、生地黃、北柴胡、桃仁、紅花、乳香、羌活、艽、地龍各9 g，黨參、當(dāng)歸、生白芍、川芎、香附、川牛膝各12 g，炙甘草6 g），加青風(fēng)藤15 g，延胡索、鉤藤各12 g，生蒲黃、雞血藤各18 g，炙僵蠶6 g，六神曲30 g，水煎服，2次/d。⑵針灸治療：患者側(cè)臥位，肩部阿是穴、天鼎穴、加電針刺激，留針20 min。⑶手法治療：肩部手法松解+頸部點(diǎn)按手法。

二診：患者自感肩部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，左肩抬舉可。納可便調(diào)，夜寐欠安，查體：左肩抗阻（－），壓痛（－），舌淡邊光苔薄。脈細(xì)。中藥：初診藥物組方加入葛根9 g，升麻12 g，夜交藤15 g，百合18 g，水煎服，2次/d。藥渣外敷。

按語(yǔ)：此病例為單純肩周炎發(fā)病?；颊呓^經(jīng)后女性年老，肝腎漸衰，氣血不足，筋肉失養(yǎng)，外邪趁虛而入經(jīng)脈痹阻而起病，導(dǎo)致經(jīng)脈不通，不通則痛，肩關(guān)節(jié)與周圍組織結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生退行出現(xiàn)失衡。內(nèi)治以益氣活血為原則，選用施氏筋痹方加減配合電針手法治療，施氏筋痹方為施杞教授經(jīng)驗(yàn)方，由《醫(yī)宗金鑒》圣愈湯和身痛逐瘀湯加減而來(lái)。初診時(shí)方中加用青風(fēng)藤，雞血藤養(yǎng)血舒經(jīng)活絡(luò)，延胡索理氣疏導(dǎo)，鉤藤止痙通絡(luò)，炙僵蠶化痰濕而利關(guān)節(jié)，生蒲黃止血化瘀，六神曲兼顧脾胃。外治上，針刺肩部阿是穴加天鼎穴，配合肩部松解手法加頸部點(diǎn)穴手法，治肩不忘頸，協(xié)同肩部的治療，以順應(yīng)頸肩肌肉神經(jīng)的協(xié)調(diào)性。二診時(shí)患者頸肩痛已凈，舌脈來(lái)看，邪氣已去，以補(bǔ)氣活血為主，兼顧身心，加用了夜交藤、百合等養(yǎng)心安神之品，調(diào)理身心。藥渣外敷，借助中藥溫?zé)岬男Ч?，加速局部微循環(huán)，鞏固療效，提高患者舒適度。

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