雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的穴位應(yīng)用規(guī)律

【摘要】目的 運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的穴位應(yīng)用規(guī)律。方法 檢索中文數(shù)據(jù)庫[中國知識資源總庫（CKNI）、萬方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）]及外文數(shù)據(jù)庫PubMed建庫至2023年8月28日之間，關(guān)于雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)臨床研究，建立雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴處方數(shù)據(jù)庫，運用WPS Office Excel統(tǒng)計并分析腧穴頻次、腧穴所屬經(jīng)絡(luò)分布；運用SPSS Modeler 18.0 Apriori算法對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖；采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0對腧穴進(jìn)行聚類分析。結(jié)果 以49篇文獻(xiàn)為研究對象，提煉出49條腧穴處方，包含27個腧穴，共出現(xiàn)237次。雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴使用頻次按降序排列依次是犢鼻、阿是穴、內(nèi)膝眼等；腧穴多從足陽明胃經(jīng)選??；在腧穴配伍方面，犢鼻 - 內(nèi)膝眼、阿是穴 - 犢鼻、內(nèi)膝眼 - 犢鼻的相關(guān)性最高。結(jié)論 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要選穴部位為犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴，本研究可為臨床選擇雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的穴位處方提供一定循證依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】雷火灸 ; 膝骨關(guān)節(jié)炎 ; 數(shù)據(jù)挖掘 ; 穴位 ; 應(yīng)用規(guī)律

【中圖分類號】R246 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.08.0137.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.08.044

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性痛性骨關(guān)節(jié)炎疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬腫脹、活動障礙等為臨床特點。研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率及致殘率均處于較高水平，且呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害人類健康[1]。目前臨床上常規(guī)使用非甾體類抗炎藥，通過口服或局部給藥的方式來治療膝骨關(guān)節(jié)炎，這類藥物常常會帶來一定的不良反應(yīng)，如對肝、腎、腸道造成損傷等[2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝骨關(guān)節(jié)炎后期的主要治療方法，存在創(chuàng)傷大、不良反應(yīng)明顯、費用昂貴等弊端，不易被患者接受[3]。雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有療效確切、安全性高、無創(chuàng)傷、價格低廉等諸多優(yōu)勢[4]。目前已有眾多學(xué)者從不同的角度對膝骨關(guān)節(jié)炎治療的穴位處方進(jìn)行了一定的研究，但在穴位處方的標(biāo)準(zhǔn)化方面仍存在一定的困難，同時由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南，極大地限制了雷火灸治療在臨床上的廣泛應(yīng)用。因此，本研究擬以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的選穴與配伍規(guī)律進(jìn)行分析與歸納，以期為其臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化奠定理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)進(jìn)入中國知識資源總庫（CKNI）、萬方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、外文數(shù)據(jù)庫PubMed等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，設(shè)定時間為建庫至2023年8月28日。對關(guān)鍵詞“雷火灸”和“膝骨關(guān)節(jié)炎”的同義詞進(jìn)行調(diào)整和篩選，最終設(shè)定中文檢索詞為“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝骨性膝關(guān)節(jié)炎”“膝痹”“雷火灸”“趙氏雷火灸”“雷火針灸”；設(shè)定英文檢索詞為“Thunder and fire moxibustion”“Thunder fire”“Thunder-fire needle”“Osteoarthritis knee”“Knee osteoarthritides”“Knee osteoarthritis”“Osteoarthritis of knee”“Osteoarthritis of the knee”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合西醫(yī)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》 [5]中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）》 [6]中“膝痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)和實驗室檢查確診；⑵以雷火灸治療為主要干預(yù)措施；⑶穴位處方明確；⑷近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴每組納入病例數(shù)少于10例；⑵無法獲取全文，無法準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)缺失；⑶對重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選擇數(shù)據(jù)報告最全面；⑷個人經(jīng)驗總結(jié)、Meta分析、系統(tǒng)評價、綜述、動物試驗。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立 本研究采用WPS OFFICE EXCEL建立穴位處方數(shù)據(jù)庫。將雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)中的篇名、腧穴、腧穴部位、干預(yù)方式等信息錄入至EXCEL表中，再將其按照“組方規(guī)律”進(jìn)行組合，最終形成雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎穴位處方數(shù)據(jù)庫。在納入文獻(xiàn)中，若出現(xiàn)分歧意見，由兩人討論解決或交由第三人協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WPS Office Excel對腧穴頻次、腧穴所屬經(jīng)絡(luò)分布等進(jìn)行整理分析；采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0進(jìn)行聚類法繪制聚類分析樹狀圖；采用SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖；采用支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性。設(shè)置支持度為40%，置信度為80%。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 本研究通過檢索數(shù)據(jù)庫共納入133篇文獻(xiàn)，其中PubMed數(shù)據(jù)庫4篇、CKNI 55篇、VIP 25篇、萬方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫49篇；剔除重復(fù)文獻(xiàn)61篇，排除Meta分析、系統(tǒng)評價、綜述、動物試驗9篇，初步篩選出52篇相關(guān)文獻(xiàn)；瀏覽摘要后排除無法獲取全文1篇、排除試驗設(shè)計不吻合2篇，最終納入49篇相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選的流程，見圖1。

2.2 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴使用頻次分析 本研究共篩選出49個穴位處方，其中包含腧穴27個，腧穴共出現(xiàn)237次。犢鼻、阿是穴、內(nèi)膝眼、陽陵泉、足三里、血海、梁丘的使用頻次均在15次以上，占總頻次的77.22%（183/237），具體腧穴使用頻次分析，見表1。

2.3 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴經(jīng)絡(luò)分布分析 分析腧穴中經(jīng)絡(luò)的分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)主要歸經(jīng)為足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，占比分別為33%、21%、13%、13%，具體腧穴經(jīng)絡(luò)分布統(tǒng)計分析，見圖2。

2.4 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置支持度40%以上，置信度80%以上，共出現(xiàn)10條強關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中3個穴位的組合有4條，主要腧穴為犢鼻、陽陵泉、內(nèi)膝眼、足三里、阿是穴；2個穴位的組合有6條，主要腧穴為阿是穴、內(nèi)膝眼、陽陵泉、犢鼻、足三里，具體關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，見表2。在對腧穴的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中，越粗的連線表示其關(guān)聯(lián)性越強，虛線表示其關(guān)聯(lián)性相對較低，粗實線代表有強關(guān)聯(lián)，強關(guān)聯(lián)規(guī)則有內(nèi)膝眼 - 犢鼻、犢鼻 - 阿是穴、犢鼻 - 陽陵泉、阿是穴 - 陽陵泉、阿是穴 - 內(nèi)膝眼，見圖3。

2.5 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴聚類分析 對腧穴進(jìn)行聚類分析，樹狀圖橫軸表示各類別的相對距離，縱軸表示被聚集對象，以25為類間距離分析發(fā)現(xiàn)，腧穴可大致分為5類，第1類：下巨虛、照海、腰陽關(guān)、條口、髀關(guān)；第2類：昆侖、曲泉、解溪、風(fēng)市、承山、委中、合陽；第3類：大椎、腎俞、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴、鶴頂、陰陵泉、三陰交；第4類：伏兔；第5類：關(guān)元、神闕，腧穴聚類分析結(jié)果，見圖4。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“膝痹”范疇，多由內(nèi)在正氣虧虛，外受邪氣侵犯所致[7]?！额愖C治裁·痹證》記載“諸痹…良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯氣血凝澀，久而成痹?！庇纱丝芍跋ケ浴倍嘁蛉说街欣夏?，肝腎逐漸虛弱，筋骨力量逐漸減弱，恰逢風(fēng)、寒、濕三氣侵襲，或者過度勞累、外傷等因素，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻于膝關(guān)節(jié)，從而形成“膝痹”[8]。痹癥的關(guān)鍵因素在于“不通”。邪毒侵入經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)不暢，氣血不暢，引發(fā)疼痛[9]?！端貑枴づe痛論》認(rèn)為“寒氣入經(jīng)而稽遲…客于脈中則氣不通”，清代王清任《醫(yī)林改錯》中記載“瘀血致痹說”，《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以血為邪所閉，不得通行而病也?！焙疂?、瘀血、痰濁等病理因素均能導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，干擾氣血津液的流暢運行與輸送，成為痹癥發(fā)病的核心要素[10]?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》記載“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈?！边@說明在采用灸法治療時，需要確?；鹆ψ銐颉庑谐渥?，才能取得良好的療效。雷火灸是一種由傳統(tǒng)雷火神針演變而來的療法，《本草綱目·卷六》云“神針火者…用治心腹冷痛，風(fēng)寒濕痹，附骨陰疽，凡在筋骨隱痛者，針之，火氣直達(dá)病所，甚效?！苯?jīng)過近代醫(yī)家的長期實踐和發(fā)展，雷火灸已經(jīng)成為一種廣泛應(yīng)用于臨床的治療方法[11]。在治療“膝痹”時，雷火灸可以起到內(nèi)外兼治的作用。內(nèi)在調(diào)理方面，可以固本培元、溫補肝腎、調(diào)和陰陽，提高機(jī)體的免疫力和抵抗力；外在局部治療方面，可以舒筋活血、通絡(luò)止痛，緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬癥狀[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨炎性病變?yōu)橹饕卣鞯穆躁P(guān)節(jié)骨病，臨床表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹及關(guān)節(jié)活動困難等，不僅影響了患者的日常生活和工作，增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)支出，并對社會醫(yī)療體系造成了顯著的經(jīng)濟(jì)壓力[13]。

雷火灸作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一種獨特的治療方法，近年來逐漸被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所重視和研究。研究發(fā)現(xiàn)，雷火灸的作用機(jī)制是通過對病變關(guān)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，改善局部血液循環(huán)，提高局部滲透率，促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收，加速損傷組織的修復(fù)，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕、行氣活血的功效，能夠有效地緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和僵硬癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[14]。此外，也有研究表明，在膝關(guān)節(jié)局部實施針灸治療，可減少關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡，提高關(guān)節(jié)軟骨的潤滑性，從而減少防止退變發(fā)生的可能性[15]。陳盼碧等[16]研究了使用雷火灸進(jìn)行干預(yù)的膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠的血清樣本中炎癥相關(guān)的標(biāo)志物，如白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α等，與治療前比，治療后血清白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α水平都顯著降低，說明雷火灸可能會限制促炎因子過量的表達(dá)，減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥反應(yīng)[15]?？偟膩碚f，雷火灸作為一種有效且安全的治療手段在目前的臨床治療中頗具優(yōu)勢，但由于缺乏規(guī)范的穴位組方，導(dǎo)致推廣該傳統(tǒng)特色療法受到了阻礙。

3.1 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴頻次規(guī)律分析 統(tǒng)計顯示，犢鼻、阿是穴、內(nèi)膝眼、陽陵泉、足三里、血海、梁丘是雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的高頻腧穴。《靈光賦》記載“犢鼻治療風(fēng)邪痛，”犢鼻又稱“外膝眼”，與內(nèi)膝眼相對，相配取穴，具有通絡(luò)止痛、行氣活血的功效。大多研究表明，針刺犢鼻與內(nèi)膝眼具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和延緩疾病進(jìn)展的作用，其機(jī)制可能與抑制破壞性細(xì)胞凋亡有關(guān)[17-18]。阿是穴為疾病的反應(yīng)點，主要是因為局部血液循環(huán)受阻，從而導(dǎo)致疼痛，通過施灸阿是穴可起到舒筋活血、通絡(luò)止痛的作用，符合《靈樞·經(jīng)筋》中“以痛為腧”的治療原則[19]。陽陵泉作為“筋會”可統(tǒng)治筋傷之病，具有舒筋通絡(luò)、散寒除濕的功效。陳帥等[20]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸改善膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛可能是通過下調(diào)“陽陵泉”穴區(qū)5-羥色胺含量及P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）蛋白表達(dá)水平，改變穴區(qū)微理化環(huán)境，調(diào)節(jié)穴區(qū)的“激活”狀態(tài)，進(jìn)而抑制軟骨細(xì)胞壞死，緩解疼痛。薛龑等[21]研究發(fā)現(xiàn)，陽陵泉在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作時會出現(xiàn)熱敏現(xiàn)象，臨床干預(yù)該穴，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?！鹅`樞》云：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里骨為干，”足三里是一個傳統(tǒng)的保健穴。李明靜等[22]研究證實，足三里施灸可起到鎮(zhèn)痛、抗炎、緩解關(guān)節(jié)損傷的作用。梁丘、血海分屬足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，陰陽兩穴相配，陰陽相生相克，又是表里配伍，可達(dá)到疏通局部氣血，調(diào)脾健胃的作用。

3.2 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)脈規(guī)律分析 本研究篩選出的穴位處方中，最常使用的經(jīng)脈是足陽明胃經(jīng)，該經(jīng)脈在膝部外側(cè)循行，符合“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則。根據(jù)《標(biāo)幽賦》的記載，足陽明胃經(jīng)是“多氣多血”的經(jīng)脈，對氣血的調(diào)節(jié)具有重要作用。《脾胃論》指出，“胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營運之氣，則百病生焉?！边@說明脾胃功能對人體的健康至關(guān)重要。足陽明胃經(jīng)與足少陰脾經(jīng)相表里，胃腐熟水谷，脾氣輸布水谷精微灌注全身，潤宗筋、利關(guān)節(jié)。因此，針對膝骨關(guān)節(jié)炎，可多選胃經(jīng)腧穴以補益氣血、緩急止痛。

3.3 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)律分析 本研究結(jié)果顯示，犢鼻 - 內(nèi)膝眼、阿是穴 - 犢鼻、內(nèi)膝眼 - 犢鼻為強關(guān)聯(lián)的穴位組。研究表明，同時刺激犢鼻、內(nèi)膝眼可以通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）的表達(dá)，MMP-1是一種能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的酶，其下調(diào)可以減少ECM的降解，從而影響Wnt信號通路，減輕關(guān)節(jié)軟骨的損傷[23]。這種通過調(diào)節(jié)MMP-1和ECM降解來影響關(guān)節(jié)軟骨損傷的機(jī)制，為理解犢鼻、內(nèi)膝眼與關(guān)節(jié)軟骨損傷的關(guān)系提供了深入的視角。在中醫(yī)理論中，阿是穴又稱為“壓痛點”，通常位于病變部位附近，是經(jīng)絡(luò)不通暢或局部氣血瘀滯所致，刺激阿是穴可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，從而緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度[24]。

3.4 雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的腧穴聚類分析 腧穴聚類分析結(jié)果為以下5類，第1類：下巨虛、照海、腰陽關(guān)、條口、髀關(guān)；第2類：昆侖、曲泉、解溪、風(fēng)市、承山、委中、合陽；第3類：大椎、腎俞、梁丘、血海、陽陵泉、足三里、犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴、鶴頂、陰陵泉、三陰交；第4類：伏兔；第5類：關(guān)元、神闕。其中第3類與腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律的組合穴位部分一致，由此可見犢鼻、內(nèi)膝眼、阿是穴是基礎(chǔ)腧穴組合[25]。

4 小結(jié)與展望

本研究通過雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的穴位選取和配伍規(guī)律的挖掘，得出主要穴位有27個，強關(guān)聯(lián)規(guī)則有10條，聚類分析形成5個主要分類。這些結(jié)果揭示了雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律，并以行氣通腑、緩急止痛為主要治療原則進(jìn)行穴位選擇；這些發(fā)現(xiàn)可以為未來的雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的取穴和配穴提供數(shù)據(jù)支持。然而，本研究也存在一些局限性。外文文獻(xiàn)的數(shù)量較少，這可能會限制結(jié)果的國際影響力；臨床還需要考慮患者的個體差異及不同臨床治療經(jīng)驗和技術(shù)水平對雷火灸治療效果的影響。因此，未來的研究應(yīng)該采用更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗設(shè)計，包括多中心、大樣本、高品質(zhì)的隨機(jī)對照試驗（RCT），進(jìn)一步探討個性化治療方案的制定和醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)對提高雷火灸治療效果的作用，以提高研究結(jié)果的可靠性和可重復(fù)性。此外，可以考慮結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，如人工智能和生物信息學(xué)等，進(jìn)一步深入挖掘雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效機(jī)制和最佳治療方案。

總之，通過不斷的研究和完善，可為雷火灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎這一古老中醫(yī)技術(shù)的臨床應(yīng)用提供更為科學(xué)和有力的支持，也為今后臨床中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了合理、有效的參考依據(jù)。

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