MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式在普通外科腫瘤章節(jié)教學(xué)中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】 案例教學(xué)法；多學(xué)科協(xié)作診療模式；普通外科；腫瘤學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.04.014

普通外科學(xué)是外科系統(tǒng)中疾病譜非常廣的一門(mén)學(xué)科，涉及多個(gè)學(xué)科系統(tǒng)［1］，多數(shù)患者病情急、重且復(fù)雜，需要醫(yī)務(wù)人員擁有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)能力，快速評(píng)估病情并采取相應(yīng)措施［2］。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是一種以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，目的是恢復(fù)真實(shí)的臨床場(chǎng)景，促使學(xué)生發(fā)現(xiàn)和發(fā)展新的學(xué)習(xí)領(lǐng)域［3］。多學(xué)科協(xié)作診療模式（multi-disciplinary treatment，MDT）在一定程度上是臨床學(xué)科專(zhuān)科化發(fā)展的產(chǎn)物，目的是讓最終治療方案更為完善［4］。已有文獻(xiàn)報(bào)道將MDT及CBL分別或聯(lián)合應(yīng)用于教學(xué)上取得了一定成效，然而在普外科腫瘤章節(jié)的應(yīng)用極少?；诖?，本研究將MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于普通外科學(xué)腫瘤章節(jié)的教學(xué)中，以評(píng)估其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用前景，為今后的教學(xué)推廣提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取我校2017級(jí)、2018級(jí)、2019級(jí)臨床醫(yī)學(xué)各8個(gè)班級(jí)作為研究對(duì)象，每一屆被選中的8個(gè)班級(jí)中4個(gè)班級(jí)作為實(shí)驗(yàn)組（教改班），另外4個(gè)班級(jí)作為對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)班），總共1037人納入研究，其中教改班437人，傳統(tǒng)教學(xué)班600人。兩組學(xué)生在性別、年齡、平均成績(jī)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 授課內(nèi)容

選擇外科學(xué)（第九版）普通外科學(xué)腫瘤總論、乳腺及甲狀腺腫瘤相關(guān)章節(jié)，臨床技能課及見(jiàn)習(xí)課，每次課3學(xué)時(shí)，共12次課。

1.2.2 備課

對(duì)于實(shí)驗(yàn)組的教案，授課老師需提前準(zhǔn)備好教學(xué)案例（典型病例圖片和視頻），挑選具有典型臨床表現(xiàn)、有一定的診斷或治療難點(diǎn)疑點(diǎn)、能夠覆蓋課程知識(shí)點(diǎn)且資料完整的病例并制作成PPT。對(duì)于對(duì)照組，授課老師僅需依據(jù)教學(xué)大綱要求掌握的知識(shí)點(diǎn)制作教學(xué)PPT即可。

1.2.3 教學(xué)方法

由同一位老師授課，授課學(xué)時(shí)、教學(xué)內(nèi)容及難易程度均相同。

1.2.3.1 理論課

實(shí)驗(yàn)組采用MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式，具體實(shí)施如下：①任課老師需提前將準(zhǔn)備好的典型案例發(fā)放給學(xué)生，讓同學(xué)們提前預(yù)習(xí)并查閱相關(guān)資料，提出各組員的多學(xué)科診療方案，為課堂上多學(xué)科角色扮演做準(zhǔn)備。②學(xué)生分組扮演不同角色進(jìn)行臨床病例MDT討論。根據(jù)疾病診斷及治療方案所需分為影像學(xué)組、病理科組、臨床外科組、臨床內(nèi)科組、中醫(yī)組、倫理委員會(huì)等不同的小組，針對(duì)腫瘤還可增加化療組、放療組、生物治療組，每組6～8人，通過(guò)詳實(shí)的案例（典型病例圖片和視頻），模擬臨床實(shí)景和扮演各個(gè)醫(yī)生角色，從不同的視角出發(fā)對(duì)這些患者的病情進(jìn)行綜合分析，最后討論確定疾病診斷及綜合的臨床治療方案。教師需要針對(duì)性引導(dǎo)臨床病例討論過(guò)程、課堂測(cè)驗(yàn)及總結(jié)點(diǎn)評(píng)等。最終學(xué)生通過(guò)資料收集的過(guò)程學(xué)習(xí)到普通外科疾病尤其是腫瘤疾病的不同學(xué)科的診療方案，同時(shí)培養(yǎng)提升自己的臨床思維能力，而在課堂上通過(guò)角色扮演加深對(duì)疾病診治的認(rèn)識(shí)。③課后師生在線交流學(xué)習(xí)心得。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，授課老師利用PPT輔助對(duì)教學(xué)大綱要求的內(nèi)容進(jìn)行講解。

1.2.3.2 臨床技能課

①實(shí)驗(yàn)組課前由授課老師發(fā)放操作視頻，囑同學(xué)們課前預(yù)習(xí)。上課時(shí)先由老師演示，學(xué)生再自主練習(xí)，老師從旁協(xié)助。②對(duì)照組無(wú)需課前發(fā)放操作視頻，僅上課時(shí)老師演示操作，學(xué)生再自由練習(xí)，老師從旁協(xié)助。

1.2.3.3 見(jiàn)習(xí)課

兩組見(jiàn)習(xí)課課程中插入病史采集環(huán)節(jié)，其余授課方法同理論課。

1.2.4 結(jié)果評(píng)估

①考核成績(jī)：所有課程結(jié)束后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行考核，采用百分制，考核內(nèi)容包括理論閉卷考試（單選題占50%、多選題占20%、簡(jiǎn)答題占10%、病例分析題占20%）、臨床技能操作考試（外科洗手占20%、縫合占20%、打結(jié)占20%、外科消毒占20%、體格檢查占20%）。②綜合能力：臨床綜合能力評(píng)估（病史采集占20%、病歷書(shū)寫(xiě)占10%、檢驗(yàn)結(jié)果分析占10%、影像結(jié)果判讀占20%、疾病診斷占20%、鑒別診斷占20%），上述評(píng)估項(xiàng)目得分越高，學(xué)生成績(jī)?cè)胶?。③教學(xué)效果評(píng)價(jià)及學(xué)生滿(mǎn)意度：采用調(diào)查問(wèn)卷來(lái)綜合評(píng)估教學(xué)效果。授課老師可以根據(jù)課堂上同學(xué)們針對(duì)提問(wèn)所提出的個(gè)人見(jiàn)解及角色扮演過(guò)程來(lái)評(píng)估學(xué)生的臨床思維及科研能力。調(diào)查問(wèn)卷包括“學(xué)生綜合能力自我評(píng)價(jià)表”及“教學(xué)效果滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表”［5-7］。“學(xué)生綜合能力自我評(píng)價(jià)表”內(nèi)容包括自學(xué)能力是否增強(qiáng)、文獻(xiàn)檢索能力是否增強(qiáng)、解決分析問(wèn)題的能力是否增強(qiáng)、與他人的交流能力是否增強(qiáng)、對(duì)外科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣是否提高，每個(gè)項(xiàng)目均有“是”“否”兩個(gè)選項(xiàng)?！敖虒W(xué)效果滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表”內(nèi)容包括是否掌握教學(xué)內(nèi)容、是否喜歡這種教學(xué)方式、對(duì)授課教師是否滿(mǎn)意、對(duì)課程設(shè)計(jì)是否滿(mǎn)意、課堂氣氛是否活躍；評(píng)價(jià)級(jí)別分為“非常滿(mǎn)意”記作5分、“滿(mǎn)意”記作4分、“一般”記作3分、“差”記作2分、“非常差”記作1分共5個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)分25分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布時(shí)，組間比較選擇兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)" 果

2.1 兩組基線資料比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組在年齡、性別、平均成績(jī)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組理論考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組的理論總成績(jī)高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；而將各題型分別進(jìn)行比較后差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組實(shí)踐技能操作考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組總成績(jī)高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中在外科洗手和縫合方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在打結(jié)、外科消毒及體格檢查方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組臨床綜合能力評(píng)估比較

實(shí)驗(yàn)組相較于對(duì)照組在臨床綜合能力方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，總分及各分項(xiàng)得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表4。

2.5 學(xué)生綜合能力自我評(píng)價(jià)

在學(xué)生綜合能力自我評(píng)價(jià)方面，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為新的教學(xué)方法能明顯提高自己的綜合能力，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表5。

2.6 教學(xué)效果滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

對(duì)于教學(xué)效果，調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更滿(mǎn)意新的教學(xué)方案，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表6。

3 討" 論

3.1 目前的教學(xué)現(xiàn)狀

普通外科是外科學(xué)中的重要組成部分，是一門(mén)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合非常緊密的課程，內(nèi)容覆蓋多個(gè)系統(tǒng)，面對(duì)普外科疾病需要從多角度、全方位考慮。研究表明［8-9］傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)于培養(yǎng)批判性思維存在局限性，易致學(xué)生思維局限，思考問(wèn)題過(guò)于片面［10］。另外，由于教學(xué)時(shí)間有限，學(xué)生用在臨床實(shí)踐課程的時(shí)間較少，極大限制了教學(xué)效率［11］。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外教育學(xué)家一直在嘗試、改良教學(xué)模式以期找到更適合醫(yī)學(xué)生的教學(xué)方法。

3.2 MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

CBL是一種以病例為基礎(chǔ)的教育方法，基于臨床案例的教學(xué)模式讓書(shū)本理論知識(shí)更好地結(jié)合臨床實(shí)際，引導(dǎo)學(xué)生思考，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣［12-13］。研究表明［14-16］CBL在提高住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐、解決和分析問(wèn)題的能力方面是有效的。以患者為中心，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以療效為目的MDT模式也是目前國(guó)內(nèi)外最為推崇的疾病診療模式［17］。在臨床上合理采用MDT模式，對(duì)提高診療效果具有顯著優(yōu)勢(shì)［18］。本次研究將MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于教學(xué)上，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組的理論考試成績(jī)與實(shí)踐技能成績(jī)均較對(duì)照組高。研究表明新的教學(xué)方法更有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解與掌握，能更快抓住要點(diǎn)，在提升學(xué)生的主觀分析能力方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。為了了解同學(xué)們對(duì)新的教學(xué)方法的感受，筆者還進(jìn)行了調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)果顯示：MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式不僅可以提高學(xué)生們對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握程度，還能提高綜合能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床思維能力，促進(jìn)全面發(fā)展。同時(shí)還能讓課堂氣氛變得更加輕松、活躍，更有助于同學(xué)們接納并掌握教學(xué)要點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.3 MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式存在優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)

CBL中真實(shí)的臨床案例可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。MDT模式通過(guò)角色扮演，讓每位同學(xué)都能參與到同一病例討論中，從不同學(xué)科出發(fā)，保證每位同學(xué)的參與感。本研究的結(jié)果也證實(shí)了MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式在教學(xué)中的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，是更適合醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)成績(jī)，有利于教學(xué)相長(zhǎng)，提升綜合素質(zhì)，促進(jìn)全面發(fā)展，提高教學(xué)質(zhì)量。然而新的教學(xué)模式要求教師投入大量時(shí)間準(zhǔn)備教學(xué)素材，篩選合適的問(wèn)題供學(xué)生討論；另外，由于醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解不夠深入、全面，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作診療難以達(dá)到預(yù)期效果。

總之，本研究將MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于外科學(xué)中普通外科學(xué)腫瘤總論、乳腺及甲狀腺腫瘤相關(guān)章節(jié)的實(shí)踐課、臨床見(jiàn)習(xí)課程中，從理論上來(lái)說(shuō)，不僅可以發(fā)揮各教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以相互彌補(bǔ)各自的缺點(diǎn)。從研究結(jié)果可以得出MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式使醫(yī)學(xué)生能夠通過(guò)詳實(shí)的案例（典型病例圖片和視頻），模擬臨床實(shí)景和扮演各個(gè)醫(yī)生角色，并將之規(guī)范化，能夠明顯提高學(xué)生的理解能力及快速培養(yǎng)臨床思維能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)全面發(fā)展，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)同質(zhì)化。

綜上所述，在普通外科學(xué)各章節(jié)（特別是涉及腫瘤的章節(jié)）教學(xué)中應(yīng)用MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式有積極作用，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-09-11 修回日期：2024-03-01）

（編輯：王琳葵 潘明志）