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2024-06-24 08:42:54蔡永桃劉超王剛馮麗麗
中國(guó)民族民間醫(yī)藥·下半月 2024年4期
蔡永桃 劉超 王剛 馮麗麗
【摘 要】
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無高血壓病名，根據(jù)其表現(xiàn)出來的臨床癥狀及病情發(fā)展過程，歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈病”之類病證范疇。老年人眩暈多由年老體弱、久病勞累等因素引起，老年眩暈癥的根本病機(jī)是陰陽虧虛、臟腑功能紊亂，與肝、脾、腎、心等臟密切相關(guān)，故其治療當(dāng)以治虛為主，而酌兼治其標(biāo)。文章基于“無虛不作?！崩碚摚U述老年性高血壓的病因病機(jī)及其辨證論治，以進(jìn)一步為中醫(yī)藥治療老年性高血壓提供思路，減少各類心血管事件的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 ?老年性高血壓；無虛不作眩；病因病機(jī)；辨證論治
【中圖分類號(hào)】R256
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2024）08-0028-05
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408007
Treatment of Senile Hypertension Based on “No Deficiency and No Dazzle”
CAI Yongtao 1 LIU Chao 2 WANG Gang 2 FENG Lili ?2，3*
1. Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China; 2. Ningxia Hui Autonomous
Region Hospital and Institute of Traditional Chinese Medicine， Yinchuan 750021， China; 3. Branch Center of National
Clinical Research Center of Cardiovascular Diseases of Traditional Chinese Medicine， Yinchuan 750021， China
Abstract：
Traditional Chinese medicine has no hypertension disease name， according to its clinical symptoms and the development process of the disease， belongs to the category of traditional Chinese medicine “vertigo disease”. The vertigo of the elderly is mostly caused by old age， weak， long illness and fatigue， the fundamental pathogenesis of senile vertigo is Yin and Yang deficiency， zang fu function disorder， and liver， spleen， kidney， heart and other viscera are closely related， so its treatment should be mainly to treat the deficiency， and take action to treat its standard. Based on the theory of “no deficiency and no dizziness”， this paper expounds the etiology， pathogenesis and syndrome differentiation of senile hypertension， in order to further provide ideas for TCM treatment of senile hypertension and reduce the occurrence of various cardiovascular events.
Key words： Senile Hypertension；No Deficiency， No Dazzle；Etiology and Pathogenesis；Treatment Based on Syndrome Differentiation
高血壓治療指南將年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，診斷為老年高血壓 ?［1］ 。高齡高血壓患者由于長(zhǎng)期處于血壓的不穩(wěn)定狀態(tài)，其心血管疾病的發(fā)病率很高，病因也復(fù)雜。西醫(yī)治療老年性高血壓療效明顯，能夠?qū)⒀獕嚎刂圃谡７秶鷥?nèi)，但其存在副作用大、癥狀改善不佳、血壓波動(dòng)較大等不足。近年來，隨著中醫(yī)藥理論體系的完善及臨床實(shí)踐的證實(shí)，中醫(yī)藥治療老年性高血壓在改善癥狀及降低血壓方面均具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療老年性高血壓并非單純針對(duì)血壓的某一具體數(shù)值或者某種單一的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行靶向調(diào)節(jié)，而是以中醫(yī)整體觀念作為理論指導(dǎo)，進(jìn)行辨證論治；并且中藥為多味藥物聯(lián)合組成復(fù)方使用， 能夠覆蓋多靶點(diǎn)、多途徑，起到綜合調(diào)理的效果；藥物之間的相互配伍應(yīng)用，又可以增效減毒，提高藥物使用的安全性和有效性。在中醫(yī)理論中，老年高血壓屬“眩暈”一類，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，先天稟賦的不足、后天臟腑的虛損、陰陽的偏盛偏衰等為老年性高血壓患者發(fā)病的內(nèi)因，飲食不節(jié)及情志刺激為發(fā)病之誘因。病位主要責(zé)之于肝、脾、腎、心等四臟，其治療當(dāng)以治虛為主，而酌兼治其標(biāo)。臟腑虛損的病機(jī)貫穿老年高血壓病的始終，故本文基于“無虛不作眩”理論，以“臟腑虛損”為主要病機(jī)，探討老年性高血壓的中醫(yī)治療。
1 “無虛不作?！贬屃x
《金匱要略與現(xiàn)代應(yīng)用》中涉及“氣、血、精、髓虧”的觀點(diǎn)，認(rèn)為虛證眩暈的病機(jī)為上氣不足、髓?？仗摗⒀澗珎?、體虛邪侵，提出眩暈應(yīng)該從虛論治 ?［2］ 。
《東醫(yī)寶鑒·外形》：“眩暈，有風(fēng)，有熱，有痰，有氣，有虛，有濕。” ?［3］ 歷代醫(yī)家有不同論述。如劉河間主風(fēng)火；《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火。風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。” ?［4］ 基于“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，張景岳將其闡釋為所有的暈厥，都在肝臟上，木衰者，血液不能滋養(yǎng)，所以才會(huì)暈厥，金邪乘木，所以肝臟虛弱 ?［5］589 。又張景岳從“陽常有余，陰常不足”的觀念出發(fā)，提出“無虛不作?！?，在《景岳全書·眩運(yùn)》中提出“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”“上虛則?！??［5］590-594 等論點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)了無虛不作眩，在治療上認(rèn)為當(dāng)以治虛為主?！杜R床指南醫(yī)案·眩暈》華岫云按釋曰：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，頭為六陽之首，耳目口鼻皆清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳?！??［6］
眩暈多為六淫之邪，七情損傷，或血?dú)馓撊?，五臟陰陽失衡所引起。老年高血壓患者，因年老體虛，則多由氣血虧損，髓?？仗?，或是因風(fēng)陽氣上沖，痰濕阻竅而引起。在腎精虧損的情況下，肝血?jiǎng)t化生不足，進(jìn)而又致腎精虧損，臨床上出現(xiàn)頭目眩暈、耳鳴耳聾等癥狀 ?［7］ 。腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成，為“神明之府”，因此腎虛精虧，氣血虧損，無法上承，髓海空虛或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽上擾或痰濕郁結(jié)，陽氣不升等均會(huì)導(dǎo)致眩暈 ?［8］ 。老年患者出現(xiàn)眩暈，多屬虛，如陰虛易導(dǎo)致肝氣上涌、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血不足則腦失濡養(yǎng)，腎精虧虛則髓海不足，均易導(dǎo)致眩暈。其次，由于痰濁阻遏，或化火上蒙，或血行不暢而瘀滯均可形成眩暈。眩暈的主要原因可概括為氣血虧虛，腎精不足，肝陽上亢；痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀，但常相互作用，相互轉(zhuǎn)換。比如腎精虧虛屬于陰虛，如果出現(xiàn)了陰損及陽的情況，就會(huì)出現(xiàn)陰陽皆虛的癥狀；又如痰濕中阻，初起多單純表現(xiàn)為濕痰偏盛，痰郁日久則易化火，形成痰火為患；失血過多會(huì)導(dǎo)致氣隨血脫，則出現(xiàn)氣血皆虧引起的眩暈 ?［9］ 。
綜上，“因虛致眩”的病因病機(jī)貫穿于老年高血壓的始終，從臟腑論治，主要責(zé)之于肝、脾、腎、心四臟，病理因素以臟腑的氣血陰陽虛損為本，以肝陽、痰濁、血瘀為標(biāo)。
2 老年性高血壓的病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)對(duì)老年高血壓病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要涉及肝、脾、腎、心四臟。肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎精虧虛、心之氣血陰陽虧損均可致眩暈。
2.1 肝與老年性高血壓 肝與老年性高血壓的發(fā)病關(guān)系密切，其病位不獨(dú)責(zé)于肝，但必及于肝。臟主疏泄，它的作用是調(diào)節(jié)氣機(jī)，如果它的疏泄作用正常，就可以確保身體內(nèi)的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，可以將津液正常疏布，同時(shí)也可以讓血液正常運(yùn)行；若其疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)或肝氣亢逆，日久生風(fēng)化火，則可致頭目眩暈；或肝氣虛弱，疏泄失司、升發(fā)不足，亦可因虛而郁出現(xiàn)頭目眩暈。肝氣的正常升發(fā)，依賴于肝陰與肝陽的共同協(xié)調(diào)作用，肝陰主涼潤(rùn)、柔和，肝陽主溫暖、升動(dòng)，若肝之陰液不足，則會(huì)導(dǎo)致肝陽偏亢而肝氣升發(fā)太過；若肝陽不足而肝陰偏盛，則導(dǎo)致肝之陽氣升發(fā)，均可致頭目眩暈。肝臟發(fā)揮正常生理功能依賴于肝之氣血陰陽的調(diào)和，肝氣肝血的充盛、肝陰的濡潤(rùn)及肝陽平和為肝臟發(fā)揮作用之根本。老年高血壓患者隨其年齡增長(zhǎng)，肝、腎的生理功能減退，肝臟賴腎水之滋涵、血液之濡潤(rùn)等以維持其陰陽平衡，一旦腎陰不足或血虛日久，必然耗傷肝陰 ?［10］ 。一方面，肝之陰血漸虧，肝氣虛弱升發(fā)不足或疏泄不及，則出現(xiàn)因肝虛為本而致眩；另一方面，老年患者腎陰不足，水不涵木或肝陰虧虛制約失職，肝陽亢盛于上，或因情志不暢，肝氣郁而化火，肝火亢盛，則均可出現(xiàn)因肝之實(shí)火而致眩。
2.2 脾與老年性高血壓 脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化，能化生精、氣、血、津液，濡養(yǎng)周身 ?［11］ 。如果脾運(yùn)不暢，就會(huì)導(dǎo)致痰濁停聚，水液內(nèi)生，清陽不升則發(fā)為眩暈；或肝氣郁結(jié)發(fā)為氣滯，肝氣犯脾，脾的運(yùn)化功能失常，氣機(jī)升降失調(diào)，化熱生風(fēng)，風(fēng)陽上擾則可發(fā)為眩暈。脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，脈道充盈不足，氣血無法上滋于腦竅而出現(xiàn)眩暈。脾主升清，脾胃之氣為一身之氣升降的樞紐， 飲食、水谷的消化、吸收與輸布依賴于脾胃之氣的升降協(xié)調(diào)。若脾虛升清無力，濁氣不得下降，則頭目失于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈。老年高血壓患者，一方面因年老脾虛，脾運(yùn)不濟(jì)，則血?dú)饣療o根，脈道充盈不足，氣血無法上滋于腦竅而出現(xiàn)眩暈，或脾虛升清無力，濁氣不得下降，頭目失于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈，此皆因脾虛為本而致眩。另一方面，老年高血壓患者多為飲食不當(dāng)，七情內(nèi)傷，年老體弱等因素所致；長(zhǎng)期受致病因素的影響會(huì)造成脾氣不足，氣血運(yùn)行不暢，積而為痰，日積月累，便會(huì)導(dǎo)致痰濕壅盛 ?［12］ ；痰壅日久，健運(yùn)失司，氣血瘀滯，而出現(xiàn)眩暈，此則為痰濁瘀血為標(biāo)而致眩。
2.3 腎與老年性高血壓 腎為先天之本，腎主藏精，腎精化生腎氣，腎精充足則腎氣充沛，腎精虧少則腎氣衰弱。精氣本自互生，腦為髓之海，老年人腎氣虧損于下，則精不能上承，腦髓不足于上，上下俱虛，清空失養(yǎng)，則易發(fā)為眩暈。腎氣化生腎陰和腎陽，腎陰具有寧?kù)o、涼潤(rùn)、抑制等作用，腎陽具有推動(dòng)、溫煦、興奮等作用?！肮市爸?，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩” ?［13］1093 ，眩暈、耳鳴的發(fā)生與脾氣升清不足相關(guān)，但因腎為五臟之根本，故腎氣不足為發(fā)病之根，腎氣不足，痰瘀阻絡(luò)，腦失所養(yǎng)，則眩暈更甚 ?［14］ 。腎為水臟，主氣化，“腎陽為開”“腎陰為合”，陰陽調(diào)和才能保證水液的正常代謝，老年患者多年老體弱，元陽不足，故氣化不利，腎失溫化，難以蒸騰水液，水液內(nèi)停而為飲，飲停上蒙清竅而致眩 ?［15］ 。老年高血壓患者，腎精虧虛為本，水飲內(nèi)阻為標(biāo)。一方面腎之精氣虧耗，髓?？仗摚X竅失于濡養(yǎng)，則為腎精虧虛而致眩暈；另一方面，由于腎陰、腎陽虧虛，導(dǎo)致水液的蒸騰氣化功能下降，導(dǎo)致水飲內(nèi)阻，從而影響到清竅出現(xiàn)頭暈，這是由于痰飲停聚引發(fā)的眩暈。
2.4 心與老年性高血壓 《靈樞·五邪》記載：“邪在心，則病心痛喜悲，時(shí)眩仆?！??［13］1044 心作為君主之官，又為人體五臟六腑之大主，因此與高血壓病的關(guān)系尤為密切。心主血脈，心氣充沛能夠推動(dòng)血液在脈道中的正常運(yùn)行，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和濡潤(rùn)的作用 ?［16］ ?！鹅`樞·天年》：“人年四十，五藏六府十二經(jīng)脈，皆大盛平定，腠理始疏，榮化頹落……六十歲心氣始衰。” ?［13］1245 老年高血壓患者，心氣虛衰，推動(dòng)無力，血液運(yùn)行不暢，氣虛則陽氣不升，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體虛弱無力，出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥狀。若同時(shí)伴有痰濁，濁陰不能降下，也會(huì)使頭暈加劇，甚至是反復(fù)發(fā)作。如果氣血不足，心臟得不到滋養(yǎng)，就會(huì)導(dǎo)致血液不暢，脈道不通；血液不能流通，就會(huì)有頭暈的癥狀 ?［17］ ?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“陰不勝其陽則脈流薄疾?！??［13］33 心火過于旺盛，心營(yíng)過勞則脈流薄疾，血壅滯于經(jīng)脈，鼓脹血脈而血壓升高 ?［18］ ?！妒?jì)總錄》言：“大抵心屬火而惡熱，其受病則易生熱。”可知火熱與心有很大關(guān)系，能引起心病。高血壓病的產(chǎn)生主要是因?yàn)榻j(luò)脈受損，導(dǎo)致機(jī)體調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂。老年高血壓患者，臟腑功能衰弱，氣血虧耗，一方面，心之氣血不足，日久進(jìn)一步發(fā)展為心陽虛損，則會(huì)出現(xiàn)因虛而致眩暈；另一方面，心屬陽中之陽，易受火熱之邪侵襲而上沖于腦，則會(huì)出現(xiàn)因風(fēng)、火而致眩。
3 老年性高血壓病的治療
在老年性高血壓的發(fā)生發(fā)展中，肝、脾、腎、心四臟的虧虛貫穿始終，主要的病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，故治療上基于“無虛不作?！崩碚摚Y(jié)合病位，從臟腑論治，做到標(biāo)本兼顧，以治虛為主，兼顧其實(shí)。
3.1 滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽 “腎之氣，與肝之氣，相輔相成，相互滋養(yǎng)?！备文I精血同源，腎水涵木腎臟為天地之源，蘊(yùn)藏著生命的精華，腎陰可以滋養(yǎng)肝陰，腎精可以滋養(yǎng)肝血。老年高血壓患者，肝腎陰虧，則腎水不能涵養(yǎng)木氣，肝陽偏亢為主，在中醫(yī)的指導(dǎo)下，應(yīng)以養(yǎng)肝腎為主，輔以平肝潛陽。目前臨床上主要以滋陰柔肝法和平補(bǔ)肝腎法為主。治療方劑組成的規(guī)律一般以平補(bǔ)肝腎的藥為主，同時(shí)肝陰虛可能會(huì)導(dǎo)致肝火上亢，故輔以滋陰或者清熱降火、清虛熱的藥物，又肝血同源，肝陰虛可能會(huì)導(dǎo)致肝血虛，故可佐以補(bǔ)血活血的藥物 ?［10］ ，方可選用降壓湯為基礎(chǔ)方加減。梁天山等 ?［19］ ?選取126例老年高血壓患者，并隨機(jī)分為對(duì)照組（采用常規(guī)西藥治療）和觀察組（對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用降壓湯）各63例，經(jīng)1個(gè)月治療，結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率95.24%高于對(duì)照組的84.13%（ P <0.05），說明老年性高血壓病患者接受中醫(yī)降壓湯治療，血壓控制效果更佳，且預(yù)后良好。
3.2 健脾升陽，益氣化痰 對(duì)于中氣衰微而缺乏運(yùn)動(dòng)的人，應(yīng)從其上補(bǔ)充以使之安定。因上焦之氣不足而引起眩暈者，也可以用中焦之氣來提升。老年高血壓患者脾氣虛弱，清陽不升，日久聚濕生痰，故治療上以健脾升陽為主，佐以益氣化痰，方用升陷湯合六君子湯為基礎(chǔ)方加減，方藥組成主要通過益氣升陽等藥物的使用，輔以燥濕化痰、平抑肝陽及引經(jīng)藥，甘寒清潤(rùn)之佐制藥，使全方藥物補(bǔ)而不溫，以期達(dá)到降壓療效；可酌加羅布麻葉、蒺藜等活血利水之品以輔助降壓。王曉毅等 ?［20］ 將60例高血壓（氣虛痰瘀證）患者分成兩組，每組30例，觀察組以基礎(chǔ)西藥加六君子湯為治療對(duì)象。結(jié)果顯示兩組血壓下降，總膽固醇和甘油三酯下降，HDL上升，且觀察組臨床表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）。認(rèn)為使用基礎(chǔ)西藥加六君子湯加減比單純使用西藥治療，對(duì)高血壓（氣虛痰瘀證）有更好的療效，且對(duì)血脂紊亂有明顯的改善作用，且副作用小。
3.3 補(bǔ)益腎氣，化瘀通絡(luò) 老年高血壓患者年老體虛，腎之氣陰不足，久病可致瘀血阻絡(luò)，故治療上以補(bǔ)益腎氣為主，佐以化瘀通絡(luò)，可選用腎氣丸合通竅活血湯為基礎(chǔ)方加減，方中地黃補(bǔ)益肝腎、填精益髓，茯苓健脾助運(yùn)，肉桂通陽化氣、引火歸元，輔以利濕泄?jié)?、活血行氣祛瘀等藥物。郭繼臻 ?［21］ 選取80例高血壓患者，隨機(jī)分為對(duì)照組40例采用基礎(chǔ)西藥治療，觀察組40例在此基礎(chǔ)上加入了金匱腎氣丸，結(jié)果觀察組總有效率92.3%，高于對(duì)照組76.9%，與治療前相比，兩組的中醫(yī)證候積分都有所下降，并且在治療后，觀察組的中醫(yī)證候積分比對(duì)照組低。說基礎(chǔ)西藥聯(lián)用金匱腎氣丸可有效降壓，效果優(yōu)于單純使用西藥治療，并且能夠更好地改善患者的臨床癥狀。
3.4 補(bǔ)益氣血，清心安神 老年高血壓患者，心之氣血陰陽虧虛，亦可化火生風(fēng)，故治療上以補(bǔ)益氣血為主，輔以清心安神，可以選擇以歸脾湯或者是補(bǔ)中益氣湯作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，如果心火亢盛者，可適當(dāng)加入一些具有清心瀉火的藥物，如梔子、淡竹葉、蓮子等。張強(qiáng)等 ?［22］ ?選取108例高血壓患者，隨機(jī)分為對(duì)照組54例采用基礎(chǔ)西藥治療，觀察組54例在此基礎(chǔ)上，加入了歸脾湯加減，結(jié)果顯示兩組患者的血壓指數(shù)在兩組中都有明顯的降低，并且與對(duì)照組相比，觀察組的血壓值明顯降低（ P ＜0.05）。結(jié)果表明，以歸脾湯為主聯(lián)合降壓藥物，對(duì)高齡高血壓患者具有良好的降壓效果。
4 病案舉隅
患者李某，男，67歲。初診時(shí)間：2023年3月16日。主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作兩年， 加重3天?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴兩目脹痛，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：165/105 mmHg，就診于當(dāng)?shù)卦\所明確診斷為高血壓病，患者未予重視，未行系統(tǒng)診療，其后患者頭暈反復(fù)發(fā)作，間斷口服苯磺酸氨氯地平片5 mg ?1/日，血壓最高時(shí)為170/105 mmHg。 近3日來，患者頭暈較前明顯加重，伴見頭目脹痛，耳鳴，面部發(fā)紅，兩目干澀，神疲乏力，口苦、口渴，夜寐差，食納差，大便干，小便正常。舌質(zhì)淡黯，苔中根部略厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。測(cè)血壓：165/100 mmHg。心電圖：左室高電壓，ST-T改變。
西醫(yī)診斷：高血壓病2級(jí)（中危）。
中醫(yī)診斷：眩暈（肝腎陰虛、肝陽上亢證）；
治則：補(bǔ)益肝腎，平肝潛陽。
處方：熟地黃15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，牛膝12 g，菟絲子15 g，天麻 ?10 g ，鉤藤15 g，菊花10 g，黃芩10 g，梔子10 g，干石斛15 g，路路通10 g，茯苓10 g，茯神15 g，首烏藤30 g，黃精15 g，當(dāng)歸12 g，酒大黃6 g，甘草10 g。7劑，水煎至400 mL，日1劑，分兩次溫服。囑患者低鹽低脂飲食，忌煙酒及辛辣刺激、寒涼食物；規(guī)律服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓。
二診：2023年3月23日，患者服藥后諸癥狀均較前好轉(zhuǎn)，頭暈、頭目脹痛、耳鳴明顯減輕，略口苦，食納差。舌質(zhì)淡黯，苔淡黃，脈弦細(xì)。測(cè)血壓：155/90 mmHg。處方調(diào)整：一診方去酒大黃，加麥冬15 g，麩炒白術(shù)15 g，焦神曲、焦山楂、炒麥芽各15 g。7劑水煎服。
三診：2023年3月30日，患者諸癥基本痊愈，舌質(zhì)淡暗，苔淡黃，脈弦細(xì)。測(cè)血壓：135/85 mmHg。二診方去茯神、焦三仙，7劑水煎服。
后患者繼來診數(shù)次，以鞏固療效，三個(gè)月后，患者血壓平穩(wěn)，無明顯癥狀，暫停中藥。
按語：患者老年男性，肝腎陰虛，水不涵目，腦髓失養(yǎng)，肝陽偏亢，上擾清竅，故頭暈、頭目脹痛、面紅；脾主升清，脾氣虧虛，水谷精微吸收能力減弱，且不能將其上輸于頭目，頭目失養(yǎng)，故眩暈更甚；肝腎陰虛，不能上達(dá)，目失濡養(yǎng)，則兩目干澀；陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生，津液虧耗，失其濡養(yǎng)，則口干、口苦；脾氣虛弱，氣血的生化及推動(dòng)不足，血虛形體失于充養(yǎng)，則神疲乏力；脾氣虛弱，健運(yùn)失職，則食納差；虛火上擾，心神不安，則夜寐差；肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，陰虛陽亢，津液虧耗，則大便干；患者年老，虛熱內(nèi)生，津液虧耗，加之脾虛氣血運(yùn)行不暢，則舌質(zhì)淡黯；脾虛失運(yùn)，日久痰濕內(nèi)生，則可見舌苔中根部略厚膩；脈弦細(xì)數(shù)為肝腎陰虛之象。故治以“補(bǔ)益肝腎，平肝潛陽”，方中熟地黃、桑寄生、杜仲、牛膝、菟絲子補(bǔ)益肝腎以治本；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，梔子與黃芩、菊花相配伍而清肝降火以治標(biāo)；干石斛滋陰清熱明目、補(bǔ)益肝腎；黃精潤(rùn)肺滋陰、 補(bǔ)脾益腎；路路通祛風(fēng)通絡(luò)；牛膝引血下行，以利肝陽之平降；首烏藤、茯神寧心安神；茯苓健脾和胃、養(yǎng)心安神；當(dāng)歸、酒大黃活血、潤(rùn)腸通便；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。本案患者年近七旬，肝腎之陰虧竭，陰虧無以制陽，肝陽偏亢，患者初診時(shí)，頭暈、頭目脹痛、口干苦為主，急則治其標(biāo)，故初診方中多體現(xiàn)平肝、清肝法之用藥，佐以瀉熱通便、安神之品。復(fù)診時(shí)，患者癥狀多較前緩解，但因年老體弱，脾胃運(yùn)化功能不加，仍食納差，故佐以養(yǎng)陰、健脾消食之藥；三診時(shí)，患者諸癥狀已不明顯，故去茯神、焦三仙繼服。
5 結(jié)語
老年性高血壓的發(fā)病與肝、脾、腎、心等四臟密切相關(guān)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主，治療以治本（補(bǔ)虛）為主，兼治其標(biāo)。生活中應(yīng)注重“避風(fēng)寒、暢情志、調(diào)飲食、適勞逸、慎起居”，預(yù)防為主、防治結(jié)合。發(fā)揮中醫(yī)藥潛力可為論治老年性高血壓提供一定的理論參考及客觀依據(jù)，提高老年高血壓患者生活質(zhì)量。
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（收稿日期：2023-07-28 編輯：徐 雯）
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蔡永桃 劉超 王剛 馮麗麗
【摘 要】
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無高血壓病名，根據(jù)其表現(xiàn)出來的臨床癥狀及病情發(fā)展過程，歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈病”之類病證范疇。老年人眩暈多由年老體弱、久病勞累等因素引起，老年眩暈癥的根本病機(jī)是陰陽虧虛、臟腑功能紊亂，與肝、脾、腎、心等臟密切相關(guān)，故其治療當(dāng)以治虛為主，而酌兼治其標(biāo)。文章基于“無虛不作?！崩碚摚U述老年性高血壓的病因病機(jī)及其辨證論治，以進(jìn)一步為中醫(yī)藥治療老年性高血壓提供思路，減少各類心血管事件的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】 ?老年性高血壓；無虛不作眩；病因病機(jī)；辨證論治
【中圖分類號(hào)】R256
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2024）08-0028-05
DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408007
Treatment of Senile Hypertension Based on “No Deficiency and No Dazzle”
CAI Yongtao 1 LIU Chao 2 WANG Gang 2 FENG Lili ?2，3*
1. Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China; 2. Ningxia Hui Autonomous
Region Hospital and Institute of Traditional Chinese Medicine， Yinchuan 750021， China; 3. Branch Center of National
Clinical Research Center of Cardiovascular Diseases of Traditional Chinese Medicine， Yinchuan 750021， China
Abstract：
Traditional Chinese medicine has no hypertension disease name， according to its clinical symptoms and the development process of the disease， belongs to the category of traditional Chinese medicine “vertigo disease”. The vertigo of the elderly is mostly caused by old age， weak， long illness and fatigue， the fundamental pathogenesis of senile vertigo is Yin and Yang deficiency， zang fu function disorder， and liver， spleen， kidney， heart and other viscera are closely related， so its treatment should be mainly to treat the deficiency， and take action to treat its standard. Based on the theory of “no deficiency and no dizziness”， this paper expounds the etiology， pathogenesis and syndrome differentiation of senile hypertension， in order to further provide ideas for TCM treatment of senile hypertension and reduce the occurrence of various cardiovascular events.
Key words： Senile Hypertension；No Deficiency， No Dazzle；Etiology and Pathogenesis；Treatment Based on Syndrome Differentiation
高血壓治療指南將年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，診斷為老年高血壓 ?［1］ 。高齡高血壓患者由于長(zhǎng)期處于血壓的不穩(wěn)定狀態(tài)，其心血管疾病的發(fā)病率很高，病因也復(fù)雜。西醫(yī)治療老年性高血壓療效明顯，能夠?qū)⒀獕嚎刂圃谡７秶鷥?nèi)，但其存在副作用大、癥狀改善不佳、血壓波動(dòng)較大等不足。近年來，隨著中醫(yī)藥理論體系的完善及臨床實(shí)踐的證實(shí)，中醫(yī)藥治療老年性高血壓在改善癥狀及降低血壓方面均具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療老年性高血壓并非單純針對(duì)血壓的某一具體數(shù)值或者某種單一的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行靶向調(diào)節(jié)，而是以中醫(yī)整體觀念作為理論指導(dǎo)，進(jìn)行辨證論治；并且中藥為多味藥物聯(lián)合組成復(fù)方使用， 能夠覆蓋多靶點(diǎn)、多途徑，起到綜合調(diào)理的效果；藥物之間的相互配伍應(yīng)用，又可以增效減毒，提高藥物使用的安全性和有效性。在中醫(yī)理論中，老年高血壓屬“眩暈”一類，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，先天稟賦的不足、后天臟腑的虛損、陰陽的偏盛偏衰等為老年性高血壓患者發(fā)病的內(nèi)因，飲食不節(jié)及情志刺激為發(fā)病之誘因。病位主要責(zé)之于肝、脾、腎、心等四臟，其治療當(dāng)以治虛為主，而酌兼治其標(biāo)。臟腑虛損的病機(jī)貫穿老年高血壓病的始終，故本文基于“無虛不作眩”理論，以“臟腑虛損”為主要病機(jī)，探討老年性高血壓的中醫(yī)治療。
1 “無虛不作?！贬屃x
《金匱要略與現(xiàn)代應(yīng)用》中涉及“氣、血、精、髓虧”的觀點(diǎn)，認(rèn)為虛證眩暈的病機(jī)為上氣不足、髓?？仗摗⒀澗珎?、體虛邪侵，提出眩暈應(yīng)該從虛論治 ?［2］ 。
《東醫(yī)寶鑒·外形》：“眩暈，有風(fēng)，有熱，有痰，有氣，有虛，有濕。” ?［3］ 歷代醫(yī)家有不同論述。如劉河間主風(fēng)火；《素問玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火。風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。” ?［4］ 基于“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，張景岳將其闡釋為所有的暈厥，都在肝臟上，木衰者，血液不能滋養(yǎng)，所以才會(huì)暈厥，金邪乘木，所以肝臟虛弱 ?［5］589 。又張景岳從“陽常有余，陰常不足”的觀念出發(fā)，提出“無虛不作?！?，在《景岳全書·眩運(yùn)》中提出“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”“上虛則?！??［5］590-594 等論點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)了無虛不作眩，在治療上認(rèn)為當(dāng)以治虛為主?！杜R床指南醫(yī)案·眩暈》華岫云按釋曰：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，頭為六陽之首，耳目口鼻皆清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳?！??［6］
眩暈多為六淫之邪，七情損傷，或血?dú)馓撊?，五臟陰陽失衡所引起。老年高血壓患者，因年老體虛，則多由氣血虧損，髓?？仗?，或是因風(fēng)陽氣上沖，痰濕阻竅而引起。在腎精虧損的情況下，肝血?jiǎng)t化生不足，進(jìn)而又致腎精虧損，臨床上出現(xiàn)頭目眩暈、耳鳴耳聾等癥狀 ?［7］ 。腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成，為“神明之府”，因此腎虛精虧，氣血虧損，無法上承，髓海空虛或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽上擾或痰濕郁結(jié)，陽氣不升等均會(huì)導(dǎo)致眩暈 ?［8］ 。老年患者出現(xiàn)眩暈，多屬虛，如陰虛易導(dǎo)致肝氣上涌、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血不足則腦失濡養(yǎng)，腎精虧虛則髓海不足，均易導(dǎo)致眩暈。其次，由于痰濁阻遏，或化火上蒙，或血行不暢而瘀滯均可形成眩暈。眩暈的主要原因可概括為氣血虧虛，腎精不足，肝陽上亢；痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀，但常相互作用，相互轉(zhuǎn)換。比如腎精虧虛屬于陰虛，如果出現(xiàn)了陰損及陽的情況，就會(huì)出現(xiàn)陰陽皆虛的癥狀；又如痰濕中阻，初起多單純表現(xiàn)為濕痰偏盛，痰郁日久則易化火，形成痰火為患；失血過多會(huì)導(dǎo)致氣隨血脫，則出現(xiàn)氣血皆虧引起的眩暈 ?［9］ 。
綜上，“因虛致眩”的病因病機(jī)貫穿于老年高血壓的始終，從臟腑論治，主要責(zé)之于肝、脾、腎、心四臟，病理因素以臟腑的氣血陰陽虛損為本，以肝陽、痰濁、血瘀為標(biāo)。
2 老年性高血壓的病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)對(duì)老年高血壓病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要涉及肝、脾、腎、心四臟。肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎精虧虛、心之氣血陰陽虧損均可致眩暈。
2.1 肝與老年性高血壓 肝與老年性高血壓的發(fā)病關(guān)系密切，其病位不獨(dú)責(zé)于肝，但必及于肝。臟主疏泄，它的作用是調(diào)節(jié)氣機(jī)，如果它的疏泄作用正常，就可以確保身體內(nèi)的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，可以將津液正常疏布，同時(shí)也可以讓血液正常運(yùn)行；若其疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)或肝氣亢逆，日久生風(fēng)化火，則可致頭目眩暈；或肝氣虛弱，疏泄失司、升發(fā)不足，亦可因虛而郁出現(xiàn)頭目眩暈。肝氣的正常升發(fā)，依賴于肝陰與肝陽的共同協(xié)調(diào)作用，肝陰主涼潤(rùn)、柔和，肝陽主溫暖、升動(dòng)，若肝之陰液不足，則會(huì)導(dǎo)致肝陽偏亢而肝氣升發(fā)太過；若肝陽不足而肝陰偏盛，則導(dǎo)致肝之陽氣升發(fā)，均可致頭目眩暈。肝臟發(fā)揮正常生理功能依賴于肝之氣血陰陽的調(diào)和，肝氣肝血的充盛、肝陰的濡潤(rùn)及肝陽平和為肝臟發(fā)揮作用之根本。老年高血壓患者隨其年齡增長(zhǎng)，肝、腎的生理功能減退，肝臟賴腎水之滋涵、血液之濡潤(rùn)等以維持其陰陽平衡，一旦腎陰不足或血虛日久，必然耗傷肝陰 ?［10］ 。一方面，肝之陰血漸虧，肝氣虛弱升發(fā)不足或疏泄不及，則出現(xiàn)因肝虛為本而致眩；另一方面，老年患者腎陰不足，水不涵木或肝陰虧虛制約失職，肝陽亢盛于上，或因情志不暢，肝氣郁而化火，肝火亢盛，則均可出現(xiàn)因肝之實(shí)火而致眩。
2.2 脾與老年性高血壓 脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化，能化生精、氣、血、津液，濡養(yǎng)周身 ?［11］ 。如果脾運(yùn)不暢，就會(huì)導(dǎo)致痰濁停聚，水液內(nèi)生，清陽不升則發(fā)為眩暈；或肝氣郁結(jié)發(fā)為氣滯，肝氣犯脾，脾的運(yùn)化功能失常，氣機(jī)升降失調(diào)，化熱生風(fēng)，風(fēng)陽上擾則可發(fā)為眩暈。脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，脈道充盈不足，氣血無法上滋于腦竅而出現(xiàn)眩暈。脾主升清，脾胃之氣為一身之氣升降的樞紐， 飲食、水谷的消化、吸收與輸布依賴于脾胃之氣的升降協(xié)調(diào)。若脾虛升清無力，濁氣不得下降，則頭目失于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈。老年高血壓患者，一方面因年老脾虛，脾運(yùn)不濟(jì)，則血?dú)饣療o根，脈道充盈不足，氣血無法上滋于腦竅而出現(xiàn)眩暈，或脾虛升清無力，濁氣不得下降，頭目失于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈，此皆因脾虛為本而致眩。另一方面，老年高血壓患者多為飲食不當(dāng)，七情內(nèi)傷，年老體弱等因素所致；長(zhǎng)期受致病因素的影響會(huì)造成脾氣不足，氣血運(yùn)行不暢，積而為痰，日積月累，便會(huì)導(dǎo)致痰濕壅盛 ?［12］ ；痰壅日久，健運(yùn)失司，氣血瘀滯，而出現(xiàn)眩暈，此則為痰濁瘀血為標(biāo)而致眩。
2.3 腎與老年性高血壓 腎為先天之本，腎主藏精，腎精化生腎氣，腎精充足則腎氣充沛，腎精虧少則腎氣衰弱。精氣本自互生，腦為髓之海，老年人腎氣虧損于下，則精不能上承，腦髓不足于上，上下俱虛，清空失養(yǎng)，則易發(fā)為眩暈。腎氣化生腎陰和腎陽，腎陰具有寧?kù)o、涼潤(rùn)、抑制等作用，腎陽具有推動(dòng)、溫煦、興奮等作用?！肮市爸?，皆為不足。故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩” ?［13］1093 ，眩暈、耳鳴的發(fā)生與脾氣升清不足相關(guān)，但因腎為五臟之根本，故腎氣不足為發(fā)病之根，腎氣不足，痰瘀阻絡(luò)，腦失所養(yǎng)，則眩暈更甚 ?［14］ 。腎為水臟，主氣化，“腎陽為開”“腎陰為合”，陰陽調(diào)和才能保證水液的正常代謝，老年患者多年老體弱，元陽不足，故氣化不利，腎失溫化，難以蒸騰水液，水液內(nèi)停而為飲，飲停上蒙清竅而致眩 ?［15］ 。老年高血壓患者，腎精虧虛為本，水飲內(nèi)阻為標(biāo)。一方面腎之精氣虧耗，髓?？仗摚X竅失于濡養(yǎng)，則為腎精虧虛而致眩暈；另一方面，由于腎陰、腎陽虧虛，導(dǎo)致水液的蒸騰氣化功能下降，導(dǎo)致水飲內(nèi)阻，從而影響到清竅出現(xiàn)頭暈，這是由于痰飲停聚引發(fā)的眩暈。
2.4 心與老年性高血壓 《靈樞·五邪》記載：“邪在心，則病心痛喜悲，時(shí)眩仆?！??［13］1044 心作為君主之官，又為人體五臟六腑之大主，因此與高血壓病的關(guān)系尤為密切。心主血脈，心氣充沛能夠推動(dòng)血液在脈道中的正常運(yùn)行，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和濡潤(rùn)的作用 ?［16］ ?！鹅`樞·天年》：“人年四十，五藏六府十二經(jīng)脈，皆大盛平定，腠理始疏，榮化頹落……六十歲心氣始衰。” ?［13］1245 老年高血壓患者，心氣虛衰，推動(dòng)無力，血液運(yùn)行不暢，氣虛則陽氣不升，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體虛弱無力，出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥狀。若同時(shí)伴有痰濁，濁陰不能降下，也會(huì)使頭暈加劇，甚至是反復(fù)發(fā)作。如果氣血不足，心臟得不到滋養(yǎng)，就會(huì)導(dǎo)致血液不暢，脈道不通；血液不能流通，就會(huì)有頭暈的癥狀 ?［17］ ?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“陰不勝其陽則脈流薄疾?！??［13］33 心火過于旺盛，心營(yíng)過勞則脈流薄疾，血壅滯于經(jīng)脈，鼓脹血脈而血壓升高 ?［18］ ?！妒?jì)總錄》言：“大抵心屬火而惡熱，其受病則易生熱。”可知火熱與心有很大關(guān)系，能引起心病。高血壓病的產(chǎn)生主要是因?yàn)榻j(luò)脈受損，導(dǎo)致機(jī)體調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂。老年高血壓患者，臟腑功能衰弱，氣血虧耗，一方面，心之氣血不足，日久進(jìn)一步發(fā)展為心陽虛損，則會(huì)出現(xiàn)因虛而致眩暈；另一方面，心屬陽中之陽，易受火熱之邪侵襲而上沖于腦，則會(huì)出現(xiàn)因風(fēng)、火而致眩。
3 老年性高血壓病的治療
在老年性高血壓的發(fā)生發(fā)展中，肝、脾、腎、心四臟的虧虛貫穿始終，主要的病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，故治療上基于“無虛不作?！崩碚摚Y(jié)合病位，從臟腑論治，做到標(biāo)本兼顧，以治虛為主，兼顧其實(shí)。
3.1 滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽 “腎之氣，與肝之氣，相輔相成，相互滋養(yǎng)?！备文I精血同源，腎水涵木腎臟為天地之源，蘊(yùn)藏著生命的精華，腎陰可以滋養(yǎng)肝陰，腎精可以滋養(yǎng)肝血。老年高血壓患者，肝腎陰虧，則腎水不能涵養(yǎng)木氣，肝陽偏亢為主，在中醫(yī)的指導(dǎo)下，應(yīng)以養(yǎng)肝腎為主，輔以平肝潛陽。目前臨床上主要以滋陰柔肝法和平補(bǔ)肝腎法為主。治療方劑組成的規(guī)律一般以平補(bǔ)肝腎的藥為主，同時(shí)肝陰虛可能會(huì)導(dǎo)致肝火上亢，故輔以滋陰或者清熱降火、清虛熱的藥物，又肝血同源，肝陰虛可能會(huì)導(dǎo)致肝血虛，故可佐以補(bǔ)血活血的藥物 ?［10］ ，方可選用降壓湯為基礎(chǔ)方加減。梁天山等 ?［19］ ?選取126例老年高血壓患者，并隨機(jī)分為對(duì)照組（采用常規(guī)西藥治療）和觀察組（對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用降壓湯）各63例，經(jīng)1個(gè)月治療，結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率95.24%高于對(duì)照組的84.13%（ P <0.05），說明老年性高血壓病患者接受中醫(yī)降壓湯治療，血壓控制效果更佳，且預(yù)后良好。
3.2 健脾升陽，益氣化痰 對(duì)于中氣衰微而缺乏運(yùn)動(dòng)的人，應(yīng)從其上補(bǔ)充以使之安定。因上焦之氣不足而引起眩暈者，也可以用中焦之氣來提升。老年高血壓患者脾氣虛弱，清陽不升，日久聚濕生痰，故治療上以健脾升陽為主，佐以益氣化痰，方用升陷湯合六君子湯為基礎(chǔ)方加減，方藥組成主要通過益氣升陽等藥物的使用，輔以燥濕化痰、平抑肝陽及引經(jīng)藥，甘寒清潤(rùn)之佐制藥，使全方藥物補(bǔ)而不溫，以期達(dá)到降壓療效；可酌加羅布麻葉、蒺藜等活血利水之品以輔助降壓。王曉毅等 ?［20］ 將60例高血壓（氣虛痰瘀證）患者分成兩組，每組30例，觀察組以基礎(chǔ)西藥加六君子湯為治療對(duì)象。結(jié)果顯示兩組血壓下降，總膽固醇和甘油三酯下降，HDL上升，且觀察組臨床表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組（ P <0.05）。認(rèn)為使用基礎(chǔ)西藥加六君子湯加減比單純使用西藥治療，對(duì)高血壓（氣虛痰瘀證）有更好的療效，且對(duì)血脂紊亂有明顯的改善作用，且副作用小。
3.3 補(bǔ)益腎氣，化瘀通絡(luò) 老年高血壓患者年老體虛，腎之氣陰不足，久病可致瘀血阻絡(luò)，故治療上以補(bǔ)益腎氣為主，佐以化瘀通絡(luò)，可選用腎氣丸合通竅活血湯為基礎(chǔ)方加減，方中地黃補(bǔ)益肝腎、填精益髓，茯苓健脾助運(yùn)，肉桂通陽化氣、引火歸元，輔以利濕泄?jié)?、活血行氣祛瘀等藥物。郭繼臻 ?［21］ 選取80例高血壓患者，隨機(jī)分為對(duì)照組40例采用基礎(chǔ)西藥治療，觀察組40例在此基礎(chǔ)上加入了金匱腎氣丸，結(jié)果觀察組總有效率92.3%，高于對(duì)照組76.9%，與治療前相比，兩組的中醫(yī)證候積分都有所下降，并且在治療后，觀察組的中醫(yī)證候積分比對(duì)照組低。說基礎(chǔ)西藥聯(lián)用金匱腎氣丸可有效降壓，效果優(yōu)于單純使用西藥治療，并且能夠更好地改善患者的臨床癥狀。
3.4 補(bǔ)益氣血，清心安神 老年高血壓患者，心之氣血陰陽虧虛，亦可化火生風(fēng)，故治療上以補(bǔ)益氣血為主，輔以清心安神，可以選擇以歸脾湯或者是補(bǔ)中益氣湯作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，如果心火亢盛者，可適當(dāng)加入一些具有清心瀉火的藥物，如梔子、淡竹葉、蓮子等。張強(qiáng)等 ?［22］ ?選取108例高血壓患者，隨機(jī)分為對(duì)照組54例采用基礎(chǔ)西藥治療，觀察組54例在此基礎(chǔ)上，加入了歸脾湯加減，結(jié)果顯示兩組患者的血壓指數(shù)在兩組中都有明顯的降低，并且與對(duì)照組相比，觀察組的血壓值明顯降低（ P ＜0.05）。結(jié)果表明，以歸脾湯為主聯(lián)合降壓藥物，對(duì)高齡高血壓患者具有良好的降壓效果。
4 病案舉隅
患者李某，男，67歲。初診時(shí)間：2023年3月16日。主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作兩年， 加重3天?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴兩目脹痛，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓：165/105 mmHg，就診于當(dāng)?shù)卦\所明確診斷為高血壓病，患者未予重視，未行系統(tǒng)診療，其后患者頭暈反復(fù)發(fā)作，間斷口服苯磺酸氨氯地平片5 mg ?1/日，血壓最高時(shí)為170/105 mmHg。 近3日來，患者頭暈較前明顯加重，伴見頭目脹痛，耳鳴，面部發(fā)紅，兩目干澀，神疲乏力，口苦、口渴，夜寐差，食納差，大便干，小便正常。舌質(zhì)淡黯，苔中根部略厚膩，脈弦細(xì)數(shù)。測(cè)血壓：165/100 mmHg。心電圖：左室高電壓，ST-T改變。
西醫(yī)診斷：高血壓病2級(jí)（中危）。
中醫(yī)診斷：眩暈（肝腎陰虛、肝陽上亢證）；
治則：補(bǔ)益肝腎，平肝潛陽。
處方：熟地黃15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，牛膝12 g，菟絲子15 g，天麻 ?10 g ，鉤藤15 g，菊花10 g，黃芩10 g，梔子10 g，干石斛15 g，路路通10 g，茯苓10 g，茯神15 g，首烏藤30 g，黃精15 g，當(dāng)歸12 g，酒大黃6 g，甘草10 g。7劑，水煎至400 mL，日1劑，分兩次溫服。囑患者低鹽低脂飲食，忌煙酒及辛辣刺激、寒涼食物；規(guī)律服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓。
二診：2023年3月23日，患者服藥后諸癥狀均較前好轉(zhuǎn)，頭暈、頭目脹痛、耳鳴明顯減輕，略口苦，食納差。舌質(zhì)淡黯，苔淡黃，脈弦細(xì)。測(cè)血壓：155/90 mmHg。處方調(diào)整：一診方去酒大黃，加麥冬15 g，麩炒白術(shù)15 g，焦神曲、焦山楂、炒麥芽各15 g。7劑水煎服。
三診：2023年3月30日，患者諸癥基本痊愈，舌質(zhì)淡暗，苔淡黃，脈弦細(xì)。測(cè)血壓：135/85 mmHg。二診方去茯神、焦三仙，7劑水煎服。
后患者繼來診數(shù)次，以鞏固療效，三個(gè)月后，患者血壓平穩(wěn)，無明顯癥狀，暫停中藥。
按語：患者老年男性，肝腎陰虛，水不涵目，腦髓失養(yǎng)，肝陽偏亢，上擾清竅，故頭暈、頭目脹痛、面紅；脾主升清，脾氣虧虛，水谷精微吸收能力減弱，且不能將其上輸于頭目，頭目失養(yǎng)，故眩暈更甚；肝腎陰虛，不能上達(dá)，目失濡養(yǎng)，則兩目干澀；陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生，津液虧耗，失其濡養(yǎng)，則口干、口苦；脾氣虛弱，氣血的生化及推動(dòng)不足，血虛形體失于充養(yǎng)，則神疲乏力；脾氣虛弱，健運(yùn)失職，則食納差；虛火上擾，心神不安，則夜寐差；肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，陰虛陽亢，津液虧耗，則大便干；患者年老，虛熱內(nèi)生，津液虧耗，加之脾虛氣血運(yùn)行不暢，則舌質(zhì)淡黯；脾虛失運(yùn)，日久痰濕內(nèi)生，則可見舌苔中根部略厚膩；脈弦細(xì)數(shù)為肝腎陰虛之象。故治以“補(bǔ)益肝腎，平肝潛陽”，方中熟地黃、桑寄生、杜仲、牛膝、菟絲子補(bǔ)益肝腎以治本；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，梔子與黃芩、菊花相配伍而清肝降火以治標(biāo)；干石斛滋陰清熱明目、補(bǔ)益肝腎；黃精潤(rùn)肺滋陰、 補(bǔ)脾益腎；路路通祛風(fēng)通絡(luò)；牛膝引血下行，以利肝陽之平降；首烏藤、茯神寧心安神；茯苓健脾和胃、養(yǎng)心安神；當(dāng)歸、酒大黃活血、潤(rùn)腸通便；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。本案患者年近七旬，肝腎之陰虧竭，陰虧無以制陽，肝陽偏亢，患者初診時(shí)，頭暈、頭目脹痛、口干苦為主，急則治其標(biāo)，故初診方中多體現(xiàn)平肝、清肝法之用藥，佐以瀉熱通便、安神之品。復(fù)診時(shí)，患者癥狀多較前緩解，但因年老體弱，脾胃運(yùn)化功能不加，仍食納差，故佐以養(yǎng)陰、健脾消食之藥；三診時(shí)，患者諸癥狀已不明顯，故去茯神、焦三仙繼服。
5 結(jié)語
老年性高血壓的發(fā)病與肝、脾、腎、心等四臟密切相關(guān)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主，治療以治本（補(bǔ)虛）為主，兼治其標(biāo)。生活中應(yīng)注重“避風(fēng)寒、暢情志、調(diào)飲食、適勞逸、慎起居”，預(yù)防為主、防治結(jié)合。發(fā)揮中醫(yī)藥潛力可為論治老年性高血壓提供一定的理論參考及客觀依據(jù)，提高老年高血壓患者生活質(zhì)量。
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（收稿日期：2023-07-28 編輯：徐 雯）
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