何常春主任辨治肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎臨證經(jīng)驗

彭舒 何常春

【摘 要】

膝骨關(guān)節(jié)炎是針灸科常見的疾病之一，文章介紹何常春主任治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗。何常春主任認為腎主骨，藏精，肝腎虧虛則精血不足，精血無法滋養(yǎng)筋骨，所以骨骼萎頓，肌肉無力導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛；肝腎健康，則筋骨健康；其主張針灸與中藥相結(jié)合的方法，利用電針結(jié)合自擬定痛方治療本病，從而達到疏通經(jīng)絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)臟腑的效果。

【關(guān)鍵詞】

針灸；中藥；膝痹；肝腎虧虛

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2024）08-0105-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408023

Professor He Changchuns Clinical Experience in Treating Knee Osteoarthritis with Deficiency of Liver and Kidney

PENG Shu 1 HE Changchun ?2△

1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China;

2.Hengyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Hengyang 421001，China

Abstract：

Knee osteoarthritis is one of the common diseases in acupuncture department. This paper mainly introduces Director He Changchuns experience in treating knee osteoarthritis with deficiency of liver and kidney. Director He thinks that kidney governs bone and stores essence. Deficiency of liver and kidney leads to deficiency of essence and blood， which cannot nourish bones and muscles， so bones wither and muscles are weak， leading to joint pain. Healthy liver and kidney， healthy bones and muscles; It advocates the combination of acupuncture and traditional Chinese medicine， and uses electroacupuncture combined with self-made pain prescription to treat this disease， so as to achieve the effects of dredging meridians， diminishing inflammation and relieving pain， and regulating viscera.

Key words：

Acupuncture; Chinese Medicine; Knee Arthralgia; Liver and Kidney Deficiency

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是當代中老年人中最易患且習見的病證之一。膝關(guān)節(jié)是由半月板、韌帶等軟組織附屬結(jié)構(gòu)及股骨、脛骨、髕骨等骨性結(jié)構(gòu)組成，KOA主要病理因素為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、髕骨上下滑膜炎、半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕骨勞損等 ?［1］ 。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能受限、關(guān)節(jié)紅腫脹痛，甚至是出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。根據(jù)臨床數(shù)據(jù) ?［2-3］ 顯示，該病的女性患病率遠高于男性，主要原因是由于女性絕經(jīng)后雌性激素的降低，且膝關(guān)節(jié)空間較男性更為狹小。臨床上對于膝骨關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療方法有口服藥物治療法、關(guān)節(jié)腔灌注療法以及手術(shù)治療等 ?［4-5］ 。其中口服藥物治療主要是指服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物幫助患者緩解疼痛，但藥物療法有一定的局限性，雖然短期內(nèi)能迅速緩解疼痛感，但并不能達到根治的效果，長期服用容易對肝腎功能造成損害；關(guān)節(jié)腔灌注雖早期見效，可達不到治療預(yù)期目的；手術(shù)治療雖然可以使疼痛感基本消除，但是費用昂貴，風 險較大，且易造成感染引起并發(fā)癥 ?［6-7］ 。而中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎歷史悠久，且有著創(chuàng)傷小、費用低，患者易于接受等優(yōu)點。中醫(yī)外治包括中藥熏洗、中藥離子導(dǎo)入、推拿療法、穴位貼敷、艾灸、溫針灸及針刀療法等治療方法 ?［8-9］ 。

何常春主任是衡陽市首屆名中醫(yī)，湖南省針灸學會常務(wù)理事，從事頸肩腰腿疼痛類疾病的臨床研究數(shù)十余載，擅長運用針灸結(jié)合中藥治療頸椎病、腰椎病等脊柱疾病及面神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。尤其對KOA方面的疾病有獨到的見解，從而總結(jié)出了自己的經(jīng)驗方“定痛方”。在定痛方結(jié)合電針的治療方式下，取得了良好的療效，現(xiàn)筆者將何常春主任治療關(guān)于KOA的臨床經(jīng)驗及思想整理如下，以豐富該病的臨床診療手段。

1 病因病機

在中醫(yī)學中對KOA沒有特定的病名，一般把此病歸入于“痹證”或是“骨痹”的范圍。中醫(yī)所說的“痹證”是指由于風、寒、濕、熱等外邪及痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，影響了氣血的運行，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)屈伸旋轉(zhuǎn)活動不利、關(guān)節(jié)腫大變形，筋骨、肌肉等部位發(fā)生麻木、僵硬、疼痛、紅腫、酸脹等一系列證候的疾病 ?［10］ ?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不 可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！??［11］231 自此“骨痹”的定義正式被提出。華佗也曾在《中藏經(jīng)》中曰：“痹者，閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！??［12］ 并指出“骨痹”乃“傷于腎”而“邪氣妄入”所致，認為骨痹的發(fā)病與“腎”和“邪”有關(guān)。

何常春主任認為KOA的病因有內(nèi)外因之分。內(nèi)因是由于人體肝腎虧虛，精血損耗，筋脈失養(yǎng)；外因是風寒濕之外邪侵入機體，以及跌撲損傷、勞累等因素。且該病以內(nèi)因肝腎虧虛為本，而風寒濕等外邪皆為誘因。因為人體自身正氣不足，機體抵抗力下降，易為外邪侵襲，此時正虛衛(wèi)外不固，經(jīng)絡(luò)阻滯導(dǎo)致痹阻氣血。而腎主骨，藏精，肝腎虧虛則精氣血不足，精血無法滋養(yǎng)筋骨，所以骨骼萎頓，肌肉無力導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛；肝腎強健，則筋骨健。

2 臨床經(jīng)驗

2.1 電針療法

2.1.1 辨經(jīng)論治 十二經(jīng)脈通過手足陰陽表里連接循行而構(gòu)成了一個經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，它不僅加強了經(jīng)絡(luò)之間聯(lián)系，也使臟腑在生理功能的配合上更加密切。人體發(fā)生病變時，可通過十二經(jīng)脈來調(diào)節(jié)氣血陰陽，扶正祛邪，促使機體恢復(fù)正常的生理狀態(tài)。何常春主任認為治療KOA前應(yīng)先準確的“辨經(jīng)”，辨明疾病的發(fā)生與何經(jīng)相關(guān)再進行治療，對提高針刺效果有極大的作用?！鹅`樞·本臟》中曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！??［11］823 經(jīng)脈所通，主治所及，KOA的病位在膝部，其中足三陰經(jīng)和足三陽經(jīng)均行繞膝關(guān)節(jié)，分別分布在下肢的內(nèi)、外側(cè)，由此可見足三陰、足三陽經(jīng)絡(luò)的病變與KOA緊密相關(guān)。

《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“胃足陽明之脈是主血所后病者……胃足陽明之脈……下膝髕中……膝髕腫痛?！??［11］662 胃經(jīng)盛可利關(guān)節(jié)，氣血足可養(yǎng)臟腑，該經(jīng)多血多氣，走行從鼻旁下行至膝臏出中趾末?！澳懽闵訇栔}……其直者，從缺盆下腋……出膝外廉……”膽經(jīng)經(jīng)脈循行下出外踝前入第四足趾外側(cè)，與腓骨聯(lián)系密切?！捌⒆闾幹}……上內(nèi)踝前廉……上膝股內(nèi)前廉……”闡述脾經(jīng)走行過小腿內(nèi)側(cè)沿脛骨后向上循行?！鞍螂鬃闾栔}……貫臀，入腘中……”膀胱經(jīng)從背部下行通過腘窩出外踝后方，與腓腸肌相聯(lián)系?！鹅`樞·本臟》曰：“血和則經(jīng)脈流行……筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！??［11］823 足厥陰屬肝經(jīng)，肝主藏血，肝血足，則氣血通暢，反則寒凝經(jīng)脈，可影響氣血流通，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)刺痛之狀?！秲?nèi)經(jīng)知要》亦曰：“腎主寒水之化，腎虛則陽氣不充……所謂寒則筋急也?！??［13］ 足少陰屬腎經(jīng)，腎主骨生髓，若腎經(jīng)經(jīng)氣失和，則不能濡養(yǎng)筋骨，可見骨節(jié)疼痛，痙攣拘急的癥狀。故何常春主任在辨經(jīng)論治的指導(dǎo)下，根據(jù)“腧穴所在，主治所及”的原則定位，選取足三陽經(jīng)和足三陰經(jīng)上的腧穴作為治療KOA的主要穴位，既可疏通經(jīng)絡(luò)、改善患者下肢的氣血循環(huán)，亦能調(diào)節(jié)臟腑整體機能，平衡陰陽。

2.1.2 選穴依據(jù) 何常春主任選取以下穴位作為治療KOA的主配穴：患側(cè)取太沖、懸鐘、太溪、陰陵泉、陽陵泉、足三里、內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、阿是穴?！爸勿舄毴￡柮鳌币陨想蜓ㄖ校闳锸潜＝∫?，何常春主任認為足三里屬足陽明胃經(jīng)，且為胃經(jīng)的下合穴，有健脾益胃、生發(fā)胃氣之效，針刺足三里能通腑氣，更能激發(fā)經(jīng)脈的氣血運行，濡養(yǎng)膝部筋脈。而梁丘屬足陽明胃經(jīng)之郄穴，可調(diào)和氣血、治急性痛證。二者配伍針刺能疏通經(jīng)絡(luò)，促進腸胃功能、加速氣血的運行。內(nèi)外膝眼被認為是臨床上常見的膝骨關(guān)節(jié)炎的壓痛點，位于髕骨下方，髕韌帶兩側(cè)的凹陷中，向內(nèi)上方斜刺可刺激膝部的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和隱神經(jīng)，起到緩急止痛消炎之效，亦能提高痛閾。陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)之合穴，八會穴之筋會，與陰陵泉相對，是治療筋脈痛痹的要穴。而血海與陰陵泉都屬足太陰脾經(jīng)，針刺可助其運化水谷精微，調(diào)理脾胃功能。且三穴皆位于膝部周圍，《針灸甲乙經(jīng)》有“血閉不通，血海主之”之用 ?［14］ ，《玉龍歌》亦有：“膝蓋紅腫鶴膝風，陽陵二穴亦堪攻，陰陵針透尤收效，紅腫全消見異功。” ?［15］ 所以何常春主任將內(nèi)外膝眼與陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海等穴配合使用，以增強活血、通利關(guān)節(jié)、止痹痛之效。懸鐘又名絕骨，屬足少陽膽經(jīng)，是八會穴之髓會?！夺樉拇蟪伞吩唬骸八钑^骨。疏曰：髓病治此。袁氏曰：足能健步，以髓會絕骨也?！??［16］ 而腎主骨生髓，因此針刺懸鐘可補肝益腎、舒筋脈，通經(jīng)止痛。太沖、太溪分別屬足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，是足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)之腧穴、原穴，而腧穴主治以關(guān)節(jié)疼痛為主的疾患，主五臟疾病，太沖能疏肝理氣、疏經(jīng)通絡(luò)、治療下肢痿痹諸證；太溪有滋陰益腎、治療膝內(nèi)側(cè)痛的作用，取此兩穴可有強筋健骨、肝腎同治之效。

由于老年人身體各方面機能開始下降，肝腎虧虛，肌肉肌力萎縮，氣血運行不暢，不能濡養(yǎng)筋脈，何常春主任認為針刺以上穴位能補益肝腎，加速氣血的流通，將氣血運行至膝部，達到滋養(yǎng)膝部關(guān)節(jié)肌肉，促進膝關(guān)節(jié)活動功能。

2.1.3 電針治療的作用 電針療法指在毫針刺入腧穴得氣后的基礎(chǔ)上加上電刺激，選取不同的波形作用于機體的神經(jīng)，達到疏通經(jīng)絡(luò)、促進氣血流通、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，從而調(diào)節(jié)機體的免疫系統(tǒng)，改善炎癥損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ?［17］ 。據(jù)研究 ?［18］ 發(fā)現(xiàn)，電針儀的三種波形中連續(xù)波可以鎮(zhèn)靜止痛，斷續(xù)波可以提高機體肌肉組織的興奮度，疏密波可以改善血液循環(huán)、減少炎癥因子釋放。臨證多年，何常春主任認為電針療法選取疏密波優(yōu)于其他兩種波形，疏密波可以抑制關(guān)節(jié)積液、延緩軟骨退變，對感覺和運動神經(jīng)有延遲效應(yīng)，通過刺激下肢相應(yīng)的穴位，能增加穴位的刺激量，促進神經(jīng)細胞的恢復(fù)，增強膝部的力量，對該病進行有效干預(yù)，起到對機體整體的功能狀態(tài)進行恢復(fù)，進而提高自身的免疫力，達到祛邪扶正，溝通表里，濡養(yǎng)臟腑，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的作用。

電針取穴選同側(cè)的血海與陰陵泉，梁丘與陽陵泉，然后連接電針儀，選取疏密波波形予以消炎鎮(zhèn)痛。針對膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛的證型，根據(jù)對經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的“補其不足、泄其有余”的辨證論治，其余腧穴在操作時施以補法，補其不足。在操作電針時首要注意的是使用電針前要檢查所有的輸出是否調(diào)零，且告知患者通電后的反應(yīng)，使其有思想上的準備；其次操作過程中要注意輸出的頻率，根據(jù)患者的體質(zhì)適當調(diào)節(jié)，由小到大達到患者的耐受程度，不能突然的強刺激，避免對患者造成傷害。電針結(jié)束后，要將所有輸出按鈕歸零，關(guān)閉電源，才能給下一個患者使用，并囑患者忌風寒、注意保暖，適當休息、減少活動，預(yù)防活動中的二次損傷。

2.2 中藥療法

2.2.1 補肝腎 肝臟在五行中屬木，主疏泄、藏血、主筋，可貯藏和調(diào)節(jié)血量、濡潤筋脈，使筋脈關(guān)節(jié)活動正常。腰為腎之腑，腎臟在五行中屬水，為先天之本，藏精，主骨，主蟄封藏本，可促進機體的生長發(fā)育。肝血虧虛則致心神失于濡養(yǎng)，可出現(xiàn)心煩失眠多夢、頭暈耳鳴、目澀，關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)活動不利的癥狀；腎精不足則不能化生氣血，充盈骨骼，可呈現(xiàn)骨骼萎軟、動作遲鈍、腰膝酸軟、形寒肢冷、舌紅少津、脈細的癥狀。中醫(yī)認為肝腎同源，二者的精血同源于水谷精微，精血之間相互資生，水為母，木為子，母子相生，存在著相互為用、相互制約的關(guān)系。腎陰充足，才能涵養(yǎng)肝陰，使肝陽不能上亢，肝陰又可促使腎陰的再生。而肝主疏泄可使腎氣閉藏而開合有度，腎氣閉藏又可制約肝氣疏泄太過，也可助其疏泄不及。

故何常春主任臨床常用骨碎補、穿山龍、牛膝、全蝎、菟絲子祛風濕、補肝腎。《本草圖經(jīng)》言：“骨碎補，入婦人血氣藥。蜀人治閃折筋骨傷損，取根搗篩，煮黃米粥，和裹傷處有效。人藥中亦多使?！??［19］ 骨碎補性溫，有補腎強筋骨，溫補腎陽的作用，且老年人多有骨質(zhì)疏松，骨碎補還有抗骨質(zhì)疏松、降脂的藥理作用。穿山龍可治大骨節(jié)病、 腰腿疼痛；牛膝善逐瘀通經(jīng)，又可利尿通淋，引血下行；全蝎亦可穿筋透骨，三者均歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，均有通經(jīng)活絡(luò)、祛風除濕、止痹痛之效，且適用于老年肝腎不足者，增強補肝益腎之效。

2.2.2 健脾胃 胃主受納，可腐熟水谷，水谷食物到達胃部后，在胃的蠕動腐熟作用下，精微物質(zhì)被吸收。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，具有將水谷化為精微，并將其傳輸?shù)饺砀髋K腑組織，營養(yǎng)全身的功能。而肝腎精血來源于脾胃，且胃之氣的強弱關(guān)系到人體的盛衰，疾病的預(yù)后?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。” ?［20］ 胃氣盛，則氣血充盈，邪氣難以入侵，胃氣弱，則邪氣由表入里，病程由淺到深。故使用黃芪、菟絲子、茯苓、白芍、桂枝等藥補脾胃之氣。

補骨脂歸脾經(jīng)，可補益脾胃；菟絲子可作用于肝腎不足，腰膝酸軟，遺尿尿頻、目昏耳鳴，何常春主任認為老年人脾胃功能減弱，聽力視力逐漸下降，還易產(chǎn)生耳鳴耳聾眼花，方中增加菟絲子配伍補骨脂可補益肝腎，增強脾胃運化的功能，改善泄瀉癥狀?！端幮哉摗分杏涊d“逐諸冷痹頑”及“主治男子腰疼，膝冷……腹中冷” ?［21］ 等。補骨脂還可補腎助陽，作用于腰膝冷痛。黃芪性甘，歸脾、肺經(jīng)，可補氣升陽、生津養(yǎng)血，能增強機體的免疫功能，還有行滯通痹之效。白芍歸肝經(jīng)和脾經(jīng)，可治療肝血虧虛，養(yǎng)陰生津、緩急止痛，二者 搭配使用可起到養(yǎng)血補肝的功效。桂枝可益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)，根據(jù)現(xiàn)代研究 ?［22］ 發(fā)現(xiàn)，桂枝中含有的肉桂醇有抗菌消炎作用，對炎性物質(zhì)能進行一定的吸收，同時還可以鎮(zhèn)靜安神，促進中老人睡眠，緩解失眠多夢的癥狀。甘草味甘、性平，被譽為“眾藥之王”，入脾胃肺經(jīng)，可益氣健脾，緩解藥物的烈性、毒性，起到調(diào)和諸藥的效果。

2.2.3 暢氣血 KOA患者以經(jīng)脈痹阻、氣血運行不暢為主要表現(xiàn)，氣血不通可出現(xiàn)頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木等癥狀。“氣為血之帥，血為氣之母”氣與血都來源于人體精微所化，《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“運血者，即是氣?！??［23］ 氣能行血，氣的推動作用有助于血的運行，血液的正常運行有賴于氣的推動。氣機郁滯不能推動血行，則出現(xiàn)血瘀，氣機逆亂則可出現(xiàn)升降出入失常，亦能影響血液運行。所以臨床上在治療氣血失常病變時，遵循氣能行血理論，常常使用乳香、沒藥、土鱉蟲、姜黃等藥活血行氣。

《醫(yī)學衷中參西錄》曰 ：“乳香，氣香竄，味淡，故善透竅以理氣。沒藥，氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血。其性皆微溫，二藥并用為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃、脅腹、肢體、關(guān)節(jié)諸痛皆能治之。” ?［24］ 乳香、沒藥針對跌打損傷后導(dǎo)致血凝于脈中，運行受阻，筋脈痹阻，不通則痛有著良效，可活血行氣止痛。據(jù)研究 ?［25］ 表明乳香沒藥配合使用對抗血小板凝聚、抗凝血酶活性有著卓越效果。土鱉蟲乃續(xù)筋接骨之要藥，入肝經(jīng)，性善走竄，可以活血散瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，促進血腫的吸收和骨生成細胞的活性，搭配乳香、沒藥一起使用，可活血、祛瘀、止痛，進而達到續(xù)筋接骨的效果。姜黃歸肝、脾經(jīng)，性辛、溫，既入氣分又入血分，能夠活血行氣、止痛，姜黃中含有的姜黃素還具有抗炎功效，可改善下肢腫痛、增長步行時間。

2.2.4 具體組方 何常春主任治療KOA以“定痛方”為主方，具體藥物組成如下：骨碎補、補骨脂、穿山龍、土鱉蟲、牛膝、全蝎、乳香、沒藥、姜黃、黃芪、白芍、當歸、桂枝、甘草、菟絲子。本方采用骨碎補為君藥，何常春主任認為骨碎補在此方中起主要治療作用，是不可或缺的一味藥，以穿山龍、全蝎、姜黃、土鱉蟲為臣藥加強骨碎補的功效。臨床上隨癥加減，心神不寧加酸棗仁、茯苓、遠志以鎮(zhèn)靜安神；濕重加白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁利水化濕，陰虛加麥冬、生地、當歸滋陰養(yǎng)血。諸藥齊用有補益肝腎、改善血液的循環(huán)，從而更好的起到舒筋通絡(luò)、調(diào)節(jié)整體、溝通內(nèi)外的作用。

3 驗案舉隅

王某，女，63歲，初診2023年2月23日，雙膝關(guān)節(jié)疼痛1月，加重3天?；颊咴V1個月前受寒后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，在家自行熱敷后癥狀稍緩解。3天前癥狀加重，于衡陽市中醫(yī)醫(yī)院就診?？滔掳Y見：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，難以下蹲，活動受限，上下樓梯時明顯，行走時疼痛加重，納寐一般，失眠多夢，神疲乏力，小便少，大便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。查體：雙膝關(guān)節(jié)周圍輕壓痛，浮髕試驗陽性，研磨試驗弱陽性。輔助檢查：MRI示（衡陽市中醫(yī)醫(yī)院2023年2月23日）： ①內(nèi)外側(cè)半月板損傷、變性（I-II°）;②髕骨關(guān)節(jié)軟骨變性、損傷并關(guān)節(jié)面下骨髓水腫; ③關(guān) 節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊積液;④輕度骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷為膝痹（肝腎虧虛證）。治療原則以通絡(luò)止痛、補益肝腎為主，方選定痛方加減，具體藥物組成如下： 骨碎補30 g，牛膝30 g，黃芪30 g，穿山龍30 g，補骨脂10 g，酸棗仁15 g，菟絲子15 g，土鱉蟲10 g，茯苓10 g，酒當歸10 g，姜黃10 g，沒藥10 g，乳香10 g，桂枝10 g，白芍10 g，全蝎5 g，甘草5 g。共10劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服，10劑為一療程。同時給予針刺治療，因患者雙膝關(guān)節(jié)有病理變化，雙側(cè)取穴為太沖、懸鐘、太溪、陰陵泉、陽陵泉、足三里、內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、三陰交、內(nèi)關(guān)、神門。具體操作如下：醫(yī)者將雙手進行消毒，并囑患者保持仰臥位，充分暴露患施術(shù)部位，對相關(guān)腧穴進行常規(guī)消毒，使用指切進針法，右手持針，左手拇指指端切按于腧穴旁，針身緊貼左手拇指指甲面將毫針（蘇州醫(yī)療用品生產(chǎn)公司生產(chǎn)規(guī)格為0.30 mm×40 mm）刺入對應(yīng)腧穴，直刺1寸左右，捻轉(zhuǎn)得氣后予以補法，將同側(cè)的血海與陰陵泉，梁丘與陽陵泉連接電針儀（選取為蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的型號為SDZ-V的華佗牌電子針療儀），波形為疏密波，選擇患者的耐受頻率，留針20 min，每日1次，針刺5天，隔兩天后再行5天針刺，10次為一療程。

2023年3月10日二診，患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，久立或行走后疼痛感減輕，活動尚可，納可，夜間睡眠改善，小便少，大便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。繼續(xù)予以電針（同一診）治療，繼服中藥10劑，具體組成：骨碎補30 g，牛膝 ?30 g ，黃芪30 g，穿山龍30 g，補骨脂10 g，酸棗仁15 g，土鱉蟲10 g，茯苓10 g，酒當歸10 g，姜黃10 g，沒藥10 g，乳香10 g，桂枝10 g，白芍 ?10 g ，路路通 ?10 g ，白術(shù)10 g，全蝎5 g，甘草5 g。煎服用法同一診。

2023年3月21日患者已完成2個療程治療，3月24日三診，患者訴現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯減輕，無活動受限，可緩慢下蹲，納寐可，二便調(diào)?；颊卟∏榉€(wěn)定，自認生活質(zhì)量較前改善，拒絕針刺治療要求口服中藥鞏固治療，具體組方：骨碎補30 g，牛膝30 g，黃芪30 g，穿山龍30 g，補骨脂10 g，土鱉蟲10 g，茯苓10 g，酒當歸10 g，姜黃10 g，沒藥10 g，乳香10 g，桂枝10 g，白芍10 g，路路通10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，大棗6 g，全蝎5 g，甘草5 g，藥方用法同前。囑患者減少行走時間，少上下樓梯、下蹲，避免劇烈運動等不正確的行為，適當休息，減少對膝關(guān)節(jié)的摩擦損害，不適隨診。

按語：本病屬膝痹范疇，《素問·痹論》闡述了“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝” ?［11］22 。本案患者老年女性，以雙膝疼痛為主證，且以受涼活動后尤甚，考慮為風寒外邪影響氣血運行，不通則痛；且伴神疲乏力、失眠多夢，舌紅、脈沉細之象，考慮年高肝腎虧損，脾虛氣弱，運化失司，則見小便少。治以通絡(luò)止痛、補益肝腎，故取穴以膝部諸穴為主，太沖、懸鐘、太溪、陰陵泉、陽陵泉、足三里、內(nèi)外膝眼、血海、梁丘活血行氣、行痹通絡(luò)，神門、內(nèi)關(guān)寧心安神。方用定痛方加減治療。方中骨碎補、穿山龍、牛膝、全蝎、菟絲子祛風除濕、補益肝腎；乳香、沒藥、土鱉蟲、酒當歸、姜黃活血行氣；黃芪、茯苓、白芍、桂枝、甘草、補骨脂補中益氣；酸棗仁養(yǎng)心安神。方藥共奏祛風除濕、補氣活血、補益肝腎之效。 血氣的多少、臟腑的強弱、邪氣的盛衰，是痹證發(fā)展的基礎(chǔ)，邪氣祛則氣血暢，老年人臟腑失調(diào)，水液運行不暢，病邪難以消退，遂二診患者仍有雙膝疼痛，小便短少之癥，故仍予電針治療，方藥加路路通、白術(shù)行氣利水，以求補氣通經(jīng)，除痹痛利小便。三診痹痛得緩，活動可，二便調(diào)，為鞏固療效，加陳皮、大棗補氣，加強脾胃運化功能，促進氣血津液運行，激發(fā)臟腑的原氣，達到補益肝腎之效。

4 小結(jié)

何常春主任認為在中老年人中肝腎虧虛證是KOA最常見的證型之一，在治療上要遵循扶正祛邪，標本同治，內(nèi)外兼顧，整體調(diào)節(jié)的原則。主張中藥結(jié)合電針的方法，以補益肝腎、舒筋通絡(luò)止痛為治則。在針灸外治療法的同時配合內(nèi)服自擬定痛方，以緩解局部癥狀，達到整體調(diào)節(jié)的目的。針灸可以扶助機體正氣，調(diào)節(jié)自身免疫力，疏通淤阻的經(jīng)絡(luò)，促進氣血的運行，維持氣機通暢，改善關(guān)節(jié)疼痛、麻木、腫脹等癥狀，減輕患者的疼痛感；內(nèi)服中藥可以促進炎性物質(zhì)的吸收，有補肝腎強筋骨、調(diào)節(jié)整體臟腑功能的作用。

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（收稿日期：2023-07-28 編輯：徐 雯）