不同時(shí)機(jī)超聲引導(dǎo)腹直肌鞘阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

[摘要]"目的"探討單孔腹腔鏡婦科手術(shù)超聲引導(dǎo)腹直肌鞘阻滯的最佳時(shí)機(jī)。方法"選取2021年8月至2022年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科病房63例擇期行單孔腹腔鏡下婦科良性腫物切除手術(shù)的患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為E組（32例）和O組（31例），剔除3例，最終納入60例，每組各30例。E組患者采用術(shù)前超聲引導(dǎo)腹直肌鞘阻滯，O組患者采用術(shù)后超聲引導(dǎo)腹直肌鞘阻滯。比較兩組患者拔管后即刻（T1）、術(shù)后12h（T2）、術(shù)后24h（T3）靜息、活動狀態(tài)的數(shù)字疼痛量表（numerical"rating"scale，NRS）評分；比較兩組患者術(shù)中切皮前后的平均動脈壓及心率；比較兩組患者術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后羥考酮使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率；比較兩組患者入室時(shí)長及手術(shù)時(shí)長；記錄兩組患者神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果"整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者靜息NRS評分時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），活動NRS評分時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：O組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)靜息NRS和活動NRS評分均顯著低于T1時(shí)點(diǎn)（Plt;0.05）；E組患者T3時(shí)點(diǎn)靜息NRS評分顯著低于T1時(shí)點(diǎn)，T2、T3時(shí)點(diǎn)活動NRS評分均顯著低于T1時(shí)點(diǎn)（Plt;0.05）。組間比較：E組患者T1時(shí)點(diǎn)靜息NRS和活動NRS評分均顯著低于O組（Plt;0.05）。切皮后，O組患者的平均動脈壓顯著高于本組切皮前，心率顯著快于本組切皮前（Plt;0.05）。兩組均無腹腔穿刺、穿刺點(diǎn)感染、局部麻醉藥中毒等情況發(fā)生。結(jié)論"單孔腹腔鏡婦科手術(shù)中，術(shù)前超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘神經(jīng)阻滯，在術(shù)后早期可為患者提供更佳的鎮(zhèn)痛效果，且患者術(shù)中切皮前后心率和平均動脈壓變化更小，值得推薦。

[關(guān)鍵詞]"單孔腹腔鏡手術(shù)；腹直肌鞘阻滯；超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號]"R614""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.013

Effect"of"different"timing"ultrasound-guided"rectus"sheath"block"on"postoperative"analgesia

FU"Pinguo，"LI"Xingwang，"YANG"Jianjun，"HUANG"Mengmeng

Department"of"Anesthesiology"and"Perioperative"Medicine""Key"Laboratory"of"Pediatric"Anesthesiology"of"Ministry"of"Education""Zhejiang"Key"Laboratory"of"Anesthesiology，"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"（Yuying"Children’s"Hospital），"Wenzhou"325000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"best"timing"of"ultrasound-guided"rectus"sheath"block"in"single-site"laparoendoscopic"surgery."Methods"A"total"of"63"patients"underwent"elective"single-site"laparoendscopic"surgery"for"benign"gynecological"tumors"in"Gynecology"Ward"of"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"from"August"2021"to"January"2022"were"selected"as"study"subjects."They"were"divided"into"Group"E"（32"cases）"and"Group"O"（31"cases）"by"using"a"random"number"table"method."After"excluding"three"cases，"60"patients"were"finally"admitted，"with"30"cases"in"each"group."Group"E"underwent"preoperative"ultrasound-guided"rectus"sheath"block，"and"group"O"underwent"postoperative"ultrasound-guided"rectus"sheath"block."Numerical"rating"scale"（NRS）"score"of"immediately"after"extubation"（T1），"12-hour"after"surgery"（T2），"and"24-hour"after"surgery"（T3）"in"resting"and"active"status"were"compared"between"two"groups;"mean"arterial"pressure"and"heart"rate"before"and"after"incision"were"compared"between"two"groups;"intraoperative"dose"of"remifentanil，"postoperative"oxycodone"and"rate"of"postoperative"analgesic"relief"were"compared"between"two"groups;"time"of"entry"and"operation"were"compared"between"two"groups;"and"occurrence"of"nerve"block"complications"in"two"groups"was"recorded."Resultsnbsp;Overall"analysis"found"that"there"were"significant"differences"in"comparison"of"time"points"and"interaction"of"resting"NRS"scores"in"two"groups（Plt;0.05），"as"well"as"there"were"significant"differences"in"comparison"of"time"points"of"active"NRS"scores"in"two"groups"（Plt;0.05）.nbsp;Further"pairwise"comparison，"within-group"comparison："NRS"scores"of"rest"status"and"active"status"at"T2"and"T3"in"group"O"were"significantly"lower"than"those"at"T1"（Plt;0.05）;"NRS"scores"for"rest"status"at"T3"was"significantly"lower"than"that"at"T1"in"group"E，"and"NRS"scores"for"active"status"at"T2"and"T3"were"significantly"lower"than"those"at"T1"in"group"E"（Plt;0.05）."Comparison"between"groups："NRS"scores"for"rest"and"active"status"at"T1"were"significantly"lower"in"group"E"than"that"in"group"O"（Plt;0.05）."After"skin"incision，"mean"arterial"pressure"in"group"O"was"significantly"higher"than"before"skin"incision，"and"heart"rate"in"group"O"was"significantly"faster"than"before"skin"incision"（Plt;0.05）."No"abdominal"puncture，"puncture"site"infection，"local"anesthetic"poisoning，"or"other"complications"occurred"in"either"group."Conclusion"In"single-site"laparoendoscopic"gynecological"surgery，"ultrasound-guided"preoperative"rectus"sheath"block"can"provide"better"analgesic"effect"for"patients"in"the"early"postoperative"stage，"and"changes"in"heart"rate"and"mean"arterial"pressure"before"and"after"incision"are"smaller，"which"is"worthy"of"recommendation.

[Key"words]"Single-site"laparoendoscopic"surgery;"Rectus"sheath"block;"Preemptive"analgesia;"Postoperative"analgesia

單孔腹腔鏡成為一種越來越受患者喜歡的先進(jìn)技術(shù)[1]。然而，單孔腹腔鏡可能存在嚴(yán)重術(shù)后疼痛[2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對快速康復(fù)外科術(shù)后康復(fù)有重要影響[3]。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘神經(jīng)阻滯（rectus"sheath"nerve"block，RSB）操作簡單、安全，較其他方法（如局部麻醉等）具有優(yōu)勢，但對其阻滯時(shí)機(jī)（術(shù)前或術(shù)后）可獲得更好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究相對較少[4]。本研究對此進(jìn)行探討。

1""資料與方法

1.1""一般資料

本研究是單盲前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。選取2021年8月至2022年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科病房63例擇期行單孔腹腔鏡下婦科良性腫物切除手術(shù)的患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為E組（32例）和O組（31例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②體質(zhì)量指數(shù)：18～28kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕參加試驗(yàn)；②有局部麻醉藥過敏史；""""③有精神疾病史或難以準(zhǔn)確評估自身疼痛；④存在慢性疼痛病史；⑤濫用鎮(zhèn)痛藥；⑥腹部手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)中改變手術(shù)方式；②術(shù)后患者拒絕接受試驗(yàn)；③圍手術(shù)期發(fā)熱；④神經(jīng)阻滯失敗。E組中，1例患者因術(shù)前發(fā)熱體溫gt;38℃，剔除入組；1例患者術(shù)中更改手術(shù)方式，剔除入組。O組中，1例患者因麻醉深度較淺在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)發(fā)生肢體活動，為避免發(fā)生穿刺不良事件放棄繼續(xù)操作，剔除入組。最終納入60例患者，每組各30例。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：LCKY2020-404）。所有患者均知情同意，但并不知曉分組情況。

1.2""方法

1.2.1""麻醉方法""麻醉誘導(dǎo)：使用丙泊酚2mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg誘導(dǎo)，氣管插管全身麻醉。術(shù)前均予氟比洛芬脂50mg靜脈注射。麻醉維持：七氟烷1.5%～2%吸入、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）靜脈泵注。目標(biāo)：維持患者收縮壓于術(shù)前基線水平的20%以內(nèi)；維持吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度為0.7；調(diào)整呼吸機(jī)呼吸參數(shù)，維持經(jīng)皮二氧化碳分壓在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。由非盲態(tài)麻醉醫(yī)生進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的腹直肌鞘阻滯。E組患者進(jìn)行阻滯的時(shí)機(jī)為全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管完成后、手術(shù)開始前；O組患者則是在手術(shù)結(jié)束后、氣管導(dǎo)管拔除前。局部麻醉藥的濃度為0.375%羅哌卡因，每側(cè)10ml。手術(shù)結(jié)束后，患者意識恢復(fù)，可對醫(yī)生指令作出回應(yīng)，呼吸良好即拔出氣管導(dǎo)管。拔管后即刻（T1）評估疼痛評分，隨后送至麻醉后監(jiān)測治療室繼續(xù)觀察治療。

1.2.2""鎮(zhèn)痛方法""在麻醉后監(jiān)測治療室，由麻醉醫(yī)生評估患者疼痛情況，如果靜息狀態(tài)數(shù)字疼痛量表（numerical"rating"scale，NRS）≥4分和/或患者表現(xiàn)出有緩解疼痛需求時(shí)，給予羥考酮2mg靜脈注射作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，隔15min再評估1次，如果疼痛未緩解，則再次予相同藥物，直至患者NRS≤3分或患者無鎮(zhèn)痛需求后送回病房。回病房后，由盲態(tài)麻醉醫(yī)生在各觀察時(shí)點(diǎn)評估患者的疼痛情況，是否進(jìn)行補(bǔ)救取決于患者NRS評分與患者需求。

1.2.3""神經(jīng)阻滯失敗定義""由于患者是在麻醉狀態(tài)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，故神經(jīng)阻滯失敗定義為超聲圖像下局部麻醉藥未明顯在腹直肌鞘內(nèi)擴(kuò)散。

1.3""觀察指標(biāo)

1.3.1""NRS評分""比較兩組患者T1、術(shù)后12h（T2）、術(shù)后24h（T3）時(shí)點(diǎn)靜息和活動狀態(tài)的NRS評分。量表分值0～10分，分值越高代表疼痛程度越高[5]。

1.3.2""平均動脈壓及心率""比較兩組患者術(shù)中切皮前5min（切皮前）和切皮后5min（切皮后）的平均動脈壓及心率。

1.3.3""阿片類藥物使用情況""比較兩組患者的術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后羥考酮使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率。

1.3.4""手術(shù)情況""比較兩組患者的入室時(shí)長及手術(shù)時(shí)長。

1.3.5""神經(jīng)阻滯并發(fā)癥""記錄兩組患者的腹腔穿刺、穿刺點(diǎn)感染、局部麻醉藥中毒發(fā)生情況。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料或非連續(xù)型計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗(yàn)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的NRS評分比較

兩組患者靜息NRS評分時(shí)點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），活動NRS評分時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：O組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)靜息和活動NRS評分均顯著低于T1時(shí)點(diǎn)（Plt;0.05）；E組患者T3時(shí)點(diǎn)靜息NRS評分顯著低于T1時(shí)點(diǎn)，T2、T3時(shí)點(diǎn)活動NRS評分均顯著低于T1時(shí)點(diǎn)（Plt;0.05）。組間比較：E組患者T1時(shí)點(diǎn)靜息和活動NRS評分均顯著低于O組（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者切皮前后的平均動脈壓和心率比較

切皮前，兩組患者的平均動脈壓和心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；切皮后，O組患者的平均動脈壓顯著高于本組切皮前，心率顯著快于本組切皮前（Plt;0.05），見表3。

2.4""兩組患者的阿片類藥物使用情況比較

兩組患者的術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后羥考酮使用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5""兩組患者的手術(shù)情況比較

兩組患者的入室時(shí)長、手術(shù)時(shí)長比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

2.6""兩組患者的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均無腹腔穿刺、穿刺點(diǎn)感染、局部麻醉藥中毒等情況發(fā)生。

3""討論

近年來，單孔腹腔鏡的手術(shù)越來越多，控制和解決其術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義，且導(dǎo)致該類手術(shù)術(shù)后疼痛的因素復(fù)雜[6]。本研究中E組患者靜息狀態(tài)T3時(shí)點(diǎn)NRS評分顯著低于T1時(shí)點(diǎn)，活動狀態(tài)T2、T3時(shí)點(diǎn)NRS評分顯著低于T1時(shí)點(diǎn)。O組患者靜息、活動狀態(tài)的T2、T3時(shí)點(diǎn)NRS評分顯著低于T1時(shí)點(diǎn)。同時(shí)患者術(shù)后24h，無論靜息還是活動狀態(tài)的急性疼痛主要發(fā)生在術(shù)后早期。在既往研究中，腹直肌鞘阻滯可緩解術(shù)后早期急性疼痛。超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯降低術(shù)后8h芬太尼消耗量[7]。相較于腹腔內(nèi)灌洗和切口浸潤，雙側(cè)腹直肌鞘阻滯可有效減輕腹腔鏡術(shù)后6h、10h的疼痛[8]。有研究報(bào)道神經(jīng)阻滯可完成部分腹部中線切口的手術(shù)，如臍疝修補(bǔ)術(shù)和腹膜透析管置入術(shù)等[9-10]。本研究中均未發(fā)生穿刺并發(fā)癥，證實(shí)腹直肌鞘阻滯是一種有效、穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛方法。

在本研究中，T1時(shí)點(diǎn)E組患者靜息、活動狀態(tài)的疼痛控制更好。提示術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)阻滯有利于術(shù)后急性疼痛的改善，其起效時(shí)間是一個(gè)重要的原因。有研究顯示，0.375%的羅哌卡因起效時(shí)間為（5.16±0.92）min，而鎮(zhèn)痛完善需（16.19±1.69）min[11]。本研究中O組患者蘇醒拔管時(shí)，可能存在尚未達(dá)到鎮(zhèn)痛完善的效果。另一方面，本研究中E組患者切皮前后的平均動脈壓和心率變化更小，可歸因于E組提前阻斷切口處的痛覺傳導(dǎo)，該方法有利于術(shù)中管理，甚至可改善術(shù)后睡眠[12]。

本研究中，雖然兩組患者的瑞芬太尼使用量相當(dāng)，但E組患者靜息、活動狀態(tài)T1時(shí)點(diǎn)NRS評分較O組顯著降低。Kulikov等[13]研究顯示，術(shù)前神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，但頭顱手術(shù)主要刺激來自頭皮手術(shù)切口的刺激；本研究大部分時(shí)間的主要刺激來自二氧化碳?xì)飧箤Ω鼓さ臓坷?，故本研究中瑞芬太尼使用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究表明，術(shù)前給予非甾體類藥物可較好地降低體內(nèi)炎癥因子水平，提高疼痛閾值，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的消耗[14-15]。本研究均在手術(shù)開始前給予氟比洛芬酯靜脈注射是基于多模式鎮(zhèn)痛方案，雖然其可降低患者總體的疼痛閾值，減小得到陽性結(jié)果的可能性，但不能因此否認(rèn)術(shù)前進(jìn)行腹直肌鞘阻滯超前鎮(zhèn)痛發(fā)揮的優(yōu)勢。

本研究闡明超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯在婦科手術(shù)中最佳的應(yīng)用時(shí)機(jī)及不同時(shí)機(jī)下阻滯帶來的細(xì)微差別。在越來越追求精細(xì)化圍手術(shù)期管理的當(dāng)下可提供有意義的臨床參考價(jià)值。但本研究也存在一些局限性：缺乏對患者更長期的隨訪，未能涉及超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后慢性疼痛帶來影響的研究。

綜上所述，單孔腹腔鏡婦科手術(shù)中，于切皮前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘神經(jīng)阻滯，在術(shù)后蘇醒早期可為患者提供更佳的鎮(zhèn)痛效果，且患者術(shù)中切皮前后心率和平均動脈壓變化更小。因此，本研究認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯值得推薦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

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