VATS肺葉切除術(shù)中血管損傷出血影響因素研究

潘永東 袁國華

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（202312206）

【摘要】 目的：探討電視經(jīng)輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉切除術(shù)中血管損傷出血的影響因素，為手術(shù)預(yù)防及策略提供參考依據(jù)。方法：本研究對(duì)2022年1月—2023年10月收集的宜春市人民醫(yī)院100例行VATS手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中是否出血，將患者分為出血組（9例）和未出血組（91例）。對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析，再將分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素回歸分析；并用統(tǒng)計(jì)軟件繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。結(jié)果：單因素分析顯示，出血組血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、總膽固醇（CHOL）、誤傷肺動(dòng)脈分支，肺動(dòng)、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術(shù)器械使用不當(dāng)與未出血組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析顯示，Hb，PLT，CHOL，誤傷肺動(dòng)脈分支，肺動(dòng)、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術(shù)器械使用不當(dāng)是VATS手術(shù)術(shù)中血管損傷出血的影響因素（P<0.05）。結(jié)論：VATS術(shù)中肺動(dòng)脈分支誤傷、血管壁薄、病理性粘連或炎癥、血管的解剖變異、手術(shù)器械使用不當(dāng)與血管損傷出血有關(guān)。認(rèn)識(shí)并預(yù)防這些風(fēng)險(xiǎn)因素，能夠顯著降低術(shù)中出血的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。

【關(guān)鍵詞】 心胸外科 胸腔鏡手術(shù) 血管損傷 出血風(fēng)險(xiǎn)

Investigation of Influencing Factors for Vascular Injury and Bleeding during VATS Lobectomy/PAN Yongdong， YUAN Guohua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -153

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors for vascular injury and bleeding during video-assisted thoracic surgery （VATS） lobectomy， thereby providing evidence to inform surgical prevention strategies and tactics. Method： A retrospective analysis was conducted on 100 patients who underwent VATS at Yichun People's Hospital between January 2022 and October 2023， patients were divided into a bleeding group （n=9） and a non-bleeding group （n=91） based on intraoperative bleeding occurrences. Univariate analyses were performed on the clinical data of both groups of patients， statistically significant factors were subjected to multivariate regression analysis; receiver operating characteristic （ROC） curves was generated using statistical software. Result： Univariate analysis showed that the bleeding group had statistically significant differences compared to the non-bleeding group in terms of hemoglobin （Hb）， platelet count （PLT）， total cholesterol （CHOL）， inadvertent injury to pulmonary artery branches， thin pulmonary artery and vein walls， pathological adhesions or inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments （P<0.05）. Multivariate regression analysis revealed that Hb， PLT， CHOL， thin pulmonary artery and vein walls， pathological adhesions or inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments were influencing factors for vascular injury and bleeding during VATS （P<0.05）. Conclusion： In VATS， inadvertent injury to pulmonary artery branches， thin vascular walls， pathological adhesions， inflammation， vascular anatomical variations and improper use of surgical instruments are associated with vascular injury and bleeding. Recognizing and preventing these risk factors can significantly reduce the incidence of intraoperative bleeding and enhance surgical safety.

[Key words] Cardiothoracic surgery Thoracoscopic surgery Vascular injury Bleeding risk

First-author's address： Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.035

根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌在男性和女性的死亡率中均居首位，目前手術(shù)仍然是有早期肺癌治療的主要方法，其中電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）因其切口小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕而得到廣泛使用[1-2]。其可操作性、安全性及其在腫瘤治療上的效果已被多中心大樣本研究證實(shí)[3-4]。然而胸部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是血管系統(tǒng)。不少患者的解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異或特異性變異，這為手術(shù)增加了額外的難度。盡管VATS技術(shù)已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但由于各種因素，如病變的位置、患者的解剖結(jié)構(gòu)差異、手術(shù)器械的選擇和使用方法等，術(shù)中出血仍然是一個(gè)突出的問題。由于手術(shù)受多因素影響，血管損傷出血發(fā)生率有較大出入，既往研究中發(fā)生率為2.9%～9.2%[5-8]。對(duì)此筆者回顧性分析宜春市人民醫(yī)院心胸外科進(jìn)行VATS的患者資料，旨在進(jìn)一步了解VATS術(shù)中血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)2022年1月—2023年10月收集的宜春市人民醫(yī)院心胸外科100例VATS患者術(shù)前術(shù)后的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊吖灿?jì)

100例，其中男57例，女43例。年齡35～82歲，平均

（60.2±9.3）歲。體重指數(shù)（BMI ）18.5～27.2 kg/m2，平均（24.45±4.52）kg/m2。肺部病變直徑（1.17±0.21）cm。

其中，左上肺葉28例，左下肺葉15例，右上肺葉26例，右下肺葉20例，右中肺葉11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行完整的胸部影像學(xué)評(píng)估；（2）無明顯心肺功能不全或其他重大合并癥，能夠承受VATS；（3）臨床資料、病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有多次胸部手術(shù)或已知胸腔粘連史；（2）術(shù)前已知有明確的血液疾病、凝血功能障礙或正在使用抗凝或抗血小板藥物；（3）未經(jīng)術(shù)前充分評(píng)估或缺乏完整的影像學(xué)資料。根據(jù)患者術(shù)中是否出血，將患者分為出血組（9例）和未出血組（91例）。術(shù)后出血的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）術(shù)中出現(xiàn)大于正常范圍的胸腔引流量。（2）術(shù)后胸片顯示出現(xiàn)新的滲出或積液。（3）患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、低血壓、心率加快等休克癥狀。（4）必要時(shí)進(jìn)行CT或超聲檢查確認(rèn)。本研究經(jīng)開始前已向宜春市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)申報(bào)并獲批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集兩組患者的臨床資料。（1）一般資料：患者年齡、性別、家族史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、體重、身高、阿司匹林服藥史。（2）手術(shù)資料：病變部位，病變大小，是否肺動(dòng)脈分支誤傷，血管壁薄，有無病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術(shù)器械使用不當(dāng)。（3）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：記錄術(shù)前白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、總膽固醇（CHOL）。上述數(shù)據(jù)由兩名研究人員共同錄入到Excel 2016中，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)變量數(shù)據(jù)描述為（x±s），分類數(shù)據(jù)以率（%）表示；連續(xù)變量間的比較采用t檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)采用字2檢驗(yàn)；多因素logistic回歸模型分析影響VATS出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；使用受試者操作特征（ROC）曲線分析相關(guān)預(yù)測(cè)能力；以曲線下面積（area under the curve， AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VATS術(shù)中血管損傷出血的單因素分析

根據(jù)單因素分析的結(jié)果顯示，出血組Hb、PLT、CHOL均低于未出血組，出血組中誤傷肺動(dòng)脈分支，肺動(dòng)、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術(shù)器械使用不當(dāng)?shù)谋壤哂谖闯鲅M，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 VATS術(shù)中血管損傷出血的多因素分析

將出血設(shè)為應(yīng)變量（出血=1，未出血=0），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多因素分析，并將其設(shè)為自變量并賦值（誤傷肺動(dòng)脈分支：是=1，否=0；肺動(dòng)、靜脈壁?。菏?1，否=0；病理性粘連或炎癥：是=1，否=0；血管的解剖變異：是=1，否=0；手術(shù)器械使用不當(dāng)：是=1，否=0；Hb、PLT、CHOL將原值賦入），根據(jù)多因素回歸分析的結(jié)果，肺動(dòng)、靜脈壁薄，病理性粘連、炎癥，血管的解剖變異，手術(shù)器械使用不當(dāng)為VATS中血管損傷出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，Hb、PLT、CHOL是VATS中血管損傷出血的保護(hù)因素（P<0.05）。見表2。

2.3 VATS術(shù)中血管損傷出血的ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線對(duì)Hb、PLT、CHOL，誤傷肺動(dòng)脈分支，肺動(dòng)、靜脈壁薄，病理性粘連或炎癥，血管的解剖變異，手術(shù)器械使用不當(dāng)分析，結(jié)果詳見圖1及見表3。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，VATS不再僅是一個(gè)簡單的診斷工具，而已成為一種有效的臨床治療方法，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS具有更小的切口、更快的恢復(fù)時(shí)間和較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9]。由于肺葉相鄰處存在許多血管，故對(duì)血管進(jìn)行處理時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎以免出現(xiàn)失血過量[10]。了解VATS術(shù)中血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防和降低該并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。筆者希望通過這一研究，為臨床醫(yī)生提供更多關(guān)于術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，以便在實(shí)際手術(shù)中做到更好的預(yù)防和處理，從而保證患者的安全。

研究發(fā)現(xiàn)，HB、PLT、CHOL升高是VATS中血管損傷出血的保護(hù)因素，周豫靜[11]對(duì)胸腔鏡肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期行常規(guī)性飲食指導(dǎo)后，患者Hb等營養(yǎng)指標(biāo)均提高，而出血等并發(fā)癥發(fā)生率更低；何旭等[12]的研究中胸腔鏡小切口手術(shù)也出現(xiàn)PLT低的患者術(shù)中出血量結(jié)果；CHOL通常被認(rèn)為對(duì)心血管健康有負(fù)面影響，但適度的CHOL水平是細(xì)胞膜的必要組成部分，對(duì)維持血管結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要，筆者認(rèn)為原因?yàn)樾g(shù)中膽固醇水平過低可能影響了血管的完整性和穩(wěn)定性，故有此結(jié)果。肺動(dòng)脈及其分支的解剖變異是引起手術(shù)中出血的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。這一結(jié)論與之前的研究相符[13]，左肺上葉的動(dòng)脈變異較大，并具有多個(gè)分支。此外，這些動(dòng)脈的前方被氣管遮擋。根據(jù)傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方法，如果首先離斷動(dòng)脈然后再切斷氣管，由于操作空間有限，可能會(huì)導(dǎo)致左肺動(dòng)脈主干的撕裂和出血。肺動(dòng)脈分支的數(shù)量及發(fā)出部位存在較大的變異，如不仔細(xì)辨認(rèn)，容易誤傷，對(duì)術(shù)前的影像學(xué)資料進(jìn)行詳細(xì)分析和解剖結(jié)構(gòu)的全面了解顯得尤為重要。肺門區(qū)的肺動(dòng)、靜脈壁的薄弱使得在結(jié)核或慢性炎癥的淋巴結(jié)膠原化，甚至鈣化時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。國外一項(xiàng)研究表明，對(duì)于有嚴(yán)重粘連或術(shù)中出血的患者進(jìn)行VATS肺葉切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大[14]，因?yàn)橥ㄟ^胸腔鏡控制突發(fā)的出血可能會(huì)引發(fā)手術(shù)危機(jī)。在這種情況下，由于在VATS肺葉切除手術(shù)中缺乏適當(dāng)?shù)脑O(shè)備或技術(shù)來夾住肺動(dòng)脈，VATS可能會(huì)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。胸腔粘連是開展VATS的早期相對(duì)禁忌證，而隨著VATS技術(shù)的發(fā)展和術(shù)者水平的提高，一般粘連均可在胸腔鏡下完成分離[15]。但存在一些特定情況下的致密粘連，這種粘連可能會(huì)導(dǎo)致肋間血管和肺動(dòng)靜脈失去其原始的解剖位置，從而增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于與胸壁緊密粘連并生成滋養(yǎng)血管的病灶，鏡下分離會(huì)非常困難。而肺門淋巴結(jié)的粘連尤為難以處理，因長期的慢性炎癥使得淋巴結(jié)與肺動(dòng)靜脈及氣管緊密粘連，且沒有空隙可供操作。再加上支氣管動(dòng)脈的迂曲和損傷后可能導(dǎo)致的快速出血，以及周圍的毛細(xì)血管增生，這都使得VATS風(fēng)險(xiǎn)變高。因此，遇到上述情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，確保安全[16]。本研究中，手術(shù)器械使用不當(dāng)被識(shí)別為血管損傷出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一點(diǎn)提示在選擇和使用手術(shù)器械時(shí)需要更加謹(jǐn)慎，特別是在處理靠近大血管或有可能損傷血管的部位時(shí)。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者的觀點(diǎn)為：對(duì)于穿刺戳卡導(dǎo)致的出血，采用局部電凝、壓迫止血；遇到肋間動(dòng)脈出血時(shí)，在腔鏡下，使用套管引線鉤和可吸收線跨過肋骨及肋間動(dòng)脈，然后在胸腔內(nèi)打結(jié)以控制出血。胸膜出血主要采用電凝、壓迫、止血紗布覆蓋控制出血；在肺切除手術(shù)中，如遇肺動(dòng)脈和靜脈出血，使用腔鏡下縫合、結(jié)扎切斷、超聲刀、Hem-o-lok直線切割閉合器等手段進(jìn)行止血；擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈出血及內(nèi)乳動(dòng)脈出血采用鈦夾止血；粘連帶血管出血采用電凝止血，左無名靜脈及上腔靜脈出血采用縫合修補(bǔ)，隔離肺異常血管采用直線切割閉合器切斷。盡管VATS具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但本研究再次強(qiáng)調(diào)了預(yù)防措施的重要性。諸如術(shù)前充分的評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握、手術(shù)中的難點(diǎn)和危險(xiǎn)點(diǎn)的認(rèn)知及手術(shù)器械的規(guī)范使用，都是確保手術(shù)安全、減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。同時(shí)研究表明，VATS術(shù)中出血量與肺癌患者VATS肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)[17]，VATS術(shù)中出血量研究對(duì)于患者預(yù)后也非常關(guān)鍵。術(shù)中過度出血提示手術(shù)過程可能對(duì)患者身體造成了較大的損傷。這種損傷對(duì)免疫相關(guān)細(xì)胞的增長和功能產(chǎn)生負(fù)面影響，從而抑制了體內(nèi)的免疫反應(yīng)這增加了患者對(duì)炎癥的敏感性，從而增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]。另外，大量的術(shù)中出血要求給予患者大量的補(bǔ)液，這可能增加殘留肺部的毛細(xì)血管靜水壓，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肺不張和肺水腫。同時(shí)，它還可能增加患者的血液黏稠度，從而增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)國際研究提出，血管損傷或出血、淋巴結(jié)粘連也是需要開胸手術(shù)的最常見原因，并且很少緊急進(jìn)行轉(zhuǎn)換[19]。應(yīng)對(duì)VATS手術(shù)出血，文獻(xiàn)[20]指出，在VATS肺葉切除術(shù)中，針對(duì)血管損傷和出血的管理策略主要包括：直接按壓抽吸、縮回肺或卷起紗布控制主要血管出血；先行夾閉支氣管動(dòng)脈以降低支氣管動(dòng)脈出血發(fā)生率；對(duì)于大血管和支氣管殘端出血，采用夾閉止血、加壓或使用止血材料；肺實(shí)質(zhì)出血首選凝血止血，必要時(shí)進(jìn)行縫合；淋巴結(jié)清掃術(shù)出血可通過能量裝置和止血材料控制；胸壁切口出血需沿肋骨上緣逐層止血，并在閉合胸部前重新檢查；胸壁內(nèi)出血一般用電凝治療，對(duì)于不明顯的毛細(xì)血管出血使用紗布?jí)浩取Ａ硪豁?xiàng)關(guān)于VATS術(shù)中出血及控制研究則提出，通過仔細(xì)的計(jì)劃和手術(shù)技術(shù)，可以將VATS肺切除手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[21]。

綜上所述，VATS術(shù)中血管損傷出血仍是一個(gè)突出問題。通過對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的深入研究和理解，結(jié)合適當(dāng)?shù)念A(yù)防和處理措施，可以大大降低這一并發(fā)癥的發(fā)生率，從而更好地確保患者的安全和手術(shù)的成功。本項(xiàng)研究的結(jié)果相較于其他研究存在一些差異。這些差異可能與研究對(duì)象、手術(shù)方法、設(shè)備選擇等多個(gè)因素有關(guān)。

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（收稿日期：2023-12-29） （本文編輯：白雅茹）