胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)在胸外傷治療中的對(duì)比研究

陸文西+李永標(biāo)+周奉輝

【摘要】 目的：分析電視胸腔鏡手術(shù)在胸外傷治療中的可行性及優(yōu)越性。方法：選取54例經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療的胸外傷患者作為觀察組，并對(duì)同期52例開胸手術(shù)治療胸外傷的患者進(jìn)行對(duì)照研究，對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行單因素分析。結(jié)果：觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)后第3天VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、輸血量、引流量、引流時(shí)間、術(shù)后第7天FEV1、術(shù)后并發(fā)癥均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：電視胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，可使患者所承受的手術(shù)打擊輕、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效佳、切口美觀，能明顯減輕因開胸手術(shù)帶來的第二次創(chuàng)傷，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡手術(shù)； 開胸； 胸外傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0016-03

【Abstract】 Objective：To analyze the feasibility and superiority selection by video-assisted thoracoscope surgery in the treatment of chest trauma.Method：54 cases of chest trauma patients treated by video-assisted thoracoscope surgery were selected as observation group，and 52 cases of chest trauma patients treated by thoracotomy surgery in the same period were selected as control group，the single factor analysis was carried out on the clinical data of two group patients.Result：The observation group was shorter than the thoracotomy group in the length of incision，postoperative VAS score on the third day，postoperative hospital stay，blood transfusion amount，flow and drainage time，postoperative FEV1 on the seventh day and postoperative complications.the difference was statistically significant，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Video-assisted thoracoscope surgery have small trauma，less postoperative pain， complications，and shorter hospitalization time，can make the light on the patients with surgical strike，light pain，fewer complications，rapid recovery，good curative effect，beautiful incision，and can significantly reduce second trauma due to open thoracic surgery，is worth promoting.

【Key words】 Thoracoscope surgery； Thoracotomy； Thoracic trauma

First-authors address：Chongzuo Peoples Hospital，Chongzuo 532200，China

胸外傷是急診外科常見病癥。傳統(tǒng)手術(shù)方式開胸手術(shù)有切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，近年來已被電視胸腔鏡下（VATS）取代，電視胸腔鏡手術(shù)效果確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快已使越來越多的患者從中受益，已成為胸外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的代表[1]?，F(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院在2009年-2015年進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)的胸外傷患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象均來自筆者所在醫(yī)院2009年1月-2015年12月收治的急診胸部外傷患者。兩組研究對(duì)象共106例，其中男68例，女38例 ；年齡15～55歲，平均38.3歲；受傷原因：刀傷28例，車禍52例，高處墜落26例，其他原因8例；傷情分類：開放性46例，閉合性60例；受傷部位：左胸、左背50例，右胸、右背56例；臨床診斷：多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑?6例，肺裂傷42例，凝固性血胸6例，膈肌損傷2例，合并肝損傷5例，脾破裂3例，心臟損傷2例，腎損傷2例，尿道損傷3例，鎖骨骨折2例，其他3例。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組54例，對(duì)照組52例 ，兩組病例性別、年齡、體重等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，手術(shù)全程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測?；颊呷〗?cè)90°臥位，一般取患側(cè)腋中線第6、7肋間作一長約1.0 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，或可根據(jù)胸壁開放性傷口選擇第8、9肋間作為觀察孔，操作孔一般可根據(jù)術(shù)前胸部X線及CT檢查所示的胸腔內(nèi)損傷部位進(jìn)行選擇。進(jìn)胸前給予健側(cè)單肺通氣，觀察孔置套管并經(jīng)套管置入胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)損傷情況，之后在胸腔鏡監(jiān)視下作1或2個(gè)操作孔，首先吸凈胸腔內(nèi)積血及凝血塊，然后開始有序的探查胸腔內(nèi)臟器損傷情況，探查范圍及順序一般包括：心包、大血管、縱隔、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肺組織、肋間血管、肋骨、膈肌。發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)予以即時(shí)電凝止血或鈦夾夾閉再進(jìn)一步探查，如有心包積血者，先予心包開窗引流并探查心臟，若有心臟損傷如心房心室破裂者及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸探查。對(duì)肺組織裂傷者，小而淺的裂傷口可給予3-0的薇喬線“8”字縫合修補(bǔ)，較大而深的裂傷口，采用一次性腔內(nèi)直線切割縫合器縫合修補(bǔ)，或可選擇輔助小切口進(jìn)行肺裂傷縫合修補(bǔ)，注意將損毀嚴(yán)重的肺組織一并切除。肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈斷裂出血者采用腔內(nèi)鈦夾夾閉血管進(jìn)行止血處理。胸部損傷處理完成后，常規(guī)給予溫生理鹽水胸腔內(nèi)沖洗，請(qǐng)麻醉師配合進(jìn)行雙肺通氣并鼓肺處理，排除胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血及肺漏氣，經(jīng)胸腔鏡觀察孔切口放置胸腔閉式引流管，之后縫合胸部個(gè)切口。對(duì)膈肌損傷和或有腹部損傷者，在保證患者生命體征平穩(wěn)后先予處理胸腔損傷，采用1-0薇喬線“8”字縫合修補(bǔ)膈肌，處理好胸腔損傷后，請(qǐng)普通外科會(huì)診協(xié)助，結(jié)合腹部小切口或腹腔鏡進(jìn)行腹部探查和處理，或者常規(guī)剖腹探查并行處理。

1.2.2 對(duì)照組 患者的手術(shù)體位及麻醉方式與觀察組相同，切口一般選擇第5、6肋間前外切口或后外切口進(jìn)胸，也可沿胸部開放性傷口進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)延伸，進(jìn)胸后進(jìn)行大體探查了解胸腔內(nèi)損傷部位，決定是否需要切斷肋骨，置入肋骨撐開器擴(kuò)大術(shù)野。胸腔內(nèi)探查范圍及順序與觀察組相同，對(duì)于肺組織裂傷，一般給予3-0的薇喬線“8”字縫合修補(bǔ)，必要時(shí)進(jìn)行肺部分楔形切除術(shù)。對(duì)于肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈斷裂出血者，給予絲線縫扎止血處理。常規(guī)給予胸腔內(nèi)沖洗及鼓肺處理，選擇患側(cè)腋中線第8或第9肋間放置胸腔閉式引流管，對(duì)于切斷的肋骨，常規(guī)給予可吸收肋骨釘植入骨髓腔當(dāng)中進(jìn)行內(nèi)固定，或使用記憶合金肋骨環(huán)抱器于關(guān)胸前進(jìn)行肋骨骨折固定，之后逐層縫合胸部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

切口長度、術(shù)后第3天VAS評(píng)分（0分：無痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，可忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)的疼痛感，疼痛難忍，影響食欲及睡眠）、術(shù)后住院時(shí)間、輸血量、引流量、引流時(shí)間、術(shù)后第7天FEV1（最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積）、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果分析

觀察組2例患者因出血量過多，而中途轉(zhuǎn)開胸。兩組共治愈出院105例，治愈率為99.05%，1例因右心室破裂，開胸術(shù)后死亡，死亡率為0.94%。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組切口長度為（7.75±0.79）cm，明顯短于對(duì)照組的（18.41±0.64）cm；觀察組術(shù)后第3天VAS評(píng)分為（1.92±0.74）分，明顯小于對(duì)照組的（6.23±1.23）分；觀察組術(shù)后住院天數(shù)為（6.88±1.42）d，明顯短于對(duì)照組的（12.17±0.92）d；觀察組輸血量為（142.84±118.51）ml，明顯少于對(duì)照組的（426.92±301.70）；觀察組引流量為（233.33±49.52）ml，明顯少于對(duì)照組的（689.42±81.25）ml；觀察組引流時(shí)間為（2.33±0.47）d，明顯短于對(duì)照組的（6.69±0.67）d；觀察組術(shù)后第7天FEV1為（77.20±5.57）L，明顯高于對(duì)照組的（56.80±3.55）L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組無1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，分別為肺膿胸1例、肺部感染伴肺不張2例、肺栓塞1例，隨訪時(shí)間內(nèi)無死亡病例發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胸外傷易造成創(chuàng)傷性血?dú)庑豙2]，對(duì)創(chuàng)傷性血?dú)庑爻Ｒ?guī)的處理方法是先放置胸腔閉式引流管引流胸腔內(nèi)的部分氣體及液體，但對(duì)胸腔內(nèi)部及肺組織的損傷不了解，不能從根本上解決病因。而電視胸腔鏡手術(shù)通過操作孔對(duì)胸腔內(nèi)部情況進(jìn)行探查，了解出血的部位達(dá)到準(zhǔn)確的止血及治療的目的。多項(xiàng)臨床觀察研究表明胸腔鏡手術(shù)對(duì)比開胸手術(shù)在胸外傷的治療中有明顯優(yōu)勢[3-4]。本研究結(jié)果顯示觀察組切口長度、術(shù)后第3天VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、輸血量、引流量、引流時(shí)間、術(shù)后第7天FEV1、術(shù)后并發(fā)癥均較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢。VATS的優(yōu)點(diǎn)在于不需要切除或切斷、撐開肋骨，不損傷肋間血管，出血量比傳統(tǒng)開胸少，創(chuàng)傷小，更適合于心肺功能差，不能承受常規(guī)開胸手術(shù)的胸外傷患者。且VATS術(shù)后胸部切口小，愈合快，愈合時(shí)間常短于常規(guī)開胸手術(shù)，較少發(fā)生傷口愈合不良，但VATS對(duì)術(shù)者的要求較高，在胸腔鏡手術(shù)操作技術(shù)及熟練程度不高的術(shù)者，最好加用小切口輔助胸腔鏡手術(shù)。VATS術(shù)后傷口疼痛程度輕，患者可主動(dòng)配合用力咳嗽，有力于排痰，降低術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥如肺部感染、肺不張等的發(fā)生率。VATS手術(shù)因不損傷胸部呼吸肌，有利于呼吸功能的保留和術(shù)后患者呼吸功能的恢復(fù)，對(duì)術(shù)前肺功能不佳的患者更有利[5-6]。切口愈合佳、術(shù)后疼痛輕可使VATS術(shù)后患者恢復(fù)快，明顯縮短住院時(shí)間。而且在電視直視下獨(dú)特的視角及放大作用可以使得術(shù)野相對(duì)較大并且暴露隨意性更強(qiáng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位和特殊部位，如隔角、胸頂?shù)忍幍膿p傷及出血更具有優(yōu)勢[7]。

盡管VATS在處理胸外傷時(shí)有很多優(yōu)勢，但不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開胸手術(shù)。公認(rèn)的剖胸指征包括：（1）進(jìn)行性血胸：第1小時(shí)閉式引流量大于200 ml，連續(xù)3 h以上；（2）懷疑有心臟損傷；（3）胸腹聯(lián)合傷；（4）張力性氣胸引流無好轉(zhuǎn)；（5）胸內(nèi)異物存留[8]。處理這些胸外傷不能行VATS的原因在于：（1）VATS對(duì)麻醉的要求較高，要求雙腔氣管插管，患肺完全塌陷；開胸手術(shù)可以在不影響手術(shù)操作的情況下，結(jié)合患者健側(cè)肺功能耐受程度，給予持續(xù)雙肺通氣或間斷雙肺通氣。（2）胸膜廣泛粘連時(shí)，不采用VATS手術(shù)，如術(shù)中使用過多切割器等一次性耗材，勢必造成醫(yī)療費(fèi)用的增加。（3）當(dāng)病變范圍廣時(shí)，胸腔鏡器械處理有一定局限性。胸外傷及合并癥患者大多數(shù)能在早期明確診斷[9]。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、生命征不穩(wěn)定的患者，常提示出血量大、傷及大血管、支氣管、氣管可能，這類患者不適合采用VATS手術(shù)[10]。電視胸腔鏡技術(shù)用于診治胸部外傷時(shí)，必須是血流動(dòng)力學(xué)、生命征平穩(wěn)的患者，嚴(yán)重胸部外傷出現(xiàn)生命征不平穩(wěn)是手術(shù)的禁忌證。傳統(tǒng)開胸手術(shù)視野直接、暴露好，對(duì)急危重患者的救治更加有利。

綜上所述，VATS有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、野暴露隨意性更強(qiáng)等優(yōu)勢，患者所承受的手術(shù)打擊輕、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效佳、切口美觀，在胸部外傷的診斷及治療上已得到廣泛的認(rèn)可，能明顯減輕開胸手術(shù)帶來的第二次創(chuàng)傷，并能迅速得到確診及治療，值得推廣。但電視胸腔鏡手術(shù)雖較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有優(yōu)勢，在治療策略的選擇上需嚴(yán)格掌握電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)一些傷情重、狀況復(fù)雜的患者，應(yīng)選擇開胸手術(shù)治療。

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（收稿日期：2017-01-27）