肺小結(jié)節(jié)術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook—wire定位的臨床應(yīng)用

劉亮

[摘要] 目的 探討CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 以2015年3月—2016年9月該院收治的26例 肺小結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，全部患者均行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位。觀察定位成功率、定位相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率等指標(biāo)。 結(jié)果 26例患者共計(jì)肺小結(jié)節(jié)30個(gè)，結(jié)節(jié)定位成功率100.0%，定位相關(guān)并發(fā)癥7.7%，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率3.8%，手術(shù)成功率96.2%。結(jié)論 CT引導(dǎo)下Hook-wire可精確定位肺小結(jié)節(jié)具體位置，有利于提高治療準(zhǔn)確性，降低意外風(fēng)險(xiǎn)，具備良好微小病變?cè)\斷價(jià)值，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 肺小結(jié)節(jié)切除；胸腔鏡手術(shù)；CT；Hook-wire定位

[中圖分類號(hào)] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（c）-0080-03

Clinical Application of CT-guided Hook-wire Orientation before the Small Pulmonary Nodules

LIU Liang

Department of Radiology， Jiangning Hospital of Nanjing， Nanjing， Jiangsu Province， 211100 China

[Abstract] Objective To discuss the application value of CT-guided Hook-wire orientation in the thoracoscope small pulmonary nodules resection. Methods 26 cases of patients with small pulmonary nodules admitted and treated in our hospital from March 2015 to September 2016 were selected as the research objects and were treated with CT-guided Hook-wire orientation before wedge resection of lung under thoracoscopy， and the success rate of orientation， orientation related complications， conversion to thoracotomy were observed. Results There were 30 small pulmonary nodules in the 26 cases of patients， and the nodules orientation success rate was 100.0%， orientation related complications incidence rate was 7.7%， conversion to thoracotomy rate was 3.8% and the operative success rate was 96.2%. Conclusion CT-guided Hook-wire can precisely orientate the specific locations of small pulmonary nodules， which is conducive to improve the treatment accuracy and reduce the accidental risks， which is of good minute lesion diagnosis value， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Pulmonary nodules resection； Thoracoscope operation； CT； Hook-wire orientation

肺結(jié)節(jié)是一種壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫炎癥性疾病，早期常無(wú)明顯癥狀和體征，易被忽視[1]。近年來(lái)，隨著CT技術(shù)的推廣使用，肺結(jié)節(jié)早期診斷率和檢出率有所提高，CT引導(dǎo)下穿刺活檢已經(jīng)成為獲取結(jié)節(jié)組織病理學(xué)依據(jù)的重要手段。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑過(guò)小、位置過(guò)深、質(zhì)地較軟的結(jié)節(jié)，穿刺活檢時(shí)的定位準(zhǔn)確性并不十分理想，這無(wú)疑增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率的增加[2]。該院近年來(lái)于術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位肺小結(jié)節(jié)取得滿意效果，文章現(xiàn)對(duì)2015年3月—2016年9月該院收治的26例肺小結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的26例肺小結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象。入選病例中，男14例，女12例，患者年齡25～67歲，平均年齡（42.2±6.3）歲。全部患者CT圖像測(cè)量結(jié)果顯示，病灶直徑均<2 cm，病灶距臟層胸膜0～26 mm，平均（12.2±5.1）mm。其中，單發(fā)小結(jié)節(jié)23例（左肺12例，右肺11例），多發(fā)結(jié)節(jié)3例，共計(jì)小結(jié)節(jié)30個(gè)。該研究中，患者術(shù)前未得到病理確診，均簽署知情同意書(shū)表示同意配合該研究工作。

1.2 方法

全部患者均以胸腔鏡肺楔形切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位。穿刺定位方法：患者術(shù)前先行CT掃描，掌握病灶位置、形態(tài)及與周邊組織的關(guān)系；結(jié)合立體重建技術(shù)，在三維坐標(biāo)上準(zhǔn)確標(biāo)記進(jìn)針角度和距離，明確穿刺點(diǎn)和進(jìn)針通道；穿刺點(diǎn)消毒、局部麻醉后，CT引導(dǎo)下將內(nèi)含鋼絲的穿刺針緩慢穿入胸壁和肺組織，操作盡量穿過(guò)病灶或靠近相近肺組織；撤出套管針，釋放Hook-wire，復(fù)查CT確認(rèn)鉤端固定位置滿意，無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥后，剪斷金屬線，準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)方法：患者術(shù)中全麻，單肺通氣，依病變位置和手術(shù)需要于胸壁適當(dāng)處作操作孔和觀察孔，分別置入胸腔鏡和手術(shù)器械；術(shù)中探查胸腔，結(jié)合CT影像和Hook-wire充分明確病灶位置后，抓鉗提起定位鋼絲，以腔鏡直線型切割縫合器楔形切除病灶，取出標(biāo)本，行快速病理檢查，以確定后續(xù)手術(shù)方案。如病理提示惡性，則依手術(shù)實(shí)際行肺葉切除聯(lián)合淋巴清掃、肺楔形切除或終止手術(shù)，由多學(xué)科商討進(jìn)一步明確治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率。

2 結(jié)果

26例患者共計(jì)肺小結(jié)節(jié)30個(gè)，結(jié)節(jié)定位時(shí)間6～22 min，平均（13.3±2.7）min。全部小結(jié)節(jié)均一次定位成功（定位針穿過(guò)結(jié)節(jié)13個(gè)，定位針穿過(guò)結(jié)節(jié)旁相近肺組織17個(gè)），定位成功率100.0%。定位后CT復(fù)查提示1例患者無(wú)癥狀氣胸，術(shù)中1例患者脫鉤，并發(fā)癥發(fā)生率7.7%（2/26）。結(jié)節(jié)胸腔鏡楔形切除術(shù)中，1例患者因結(jié)節(jié)與胸壁粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率3.8%，余下患者均順利完成手術(shù)，無(wú)定位針殘留，標(biāo)本緣距病灶≥2 cm，術(shù)中定位針脫鉤患者是通過(guò)腔鏡下觀察到穿刺點(diǎn)臟層胸膜下血腫來(lái)準(zhǔn)確定位并成功切除的，手術(shù)成功率96.2%（25/26）。病灶切除時(shí)間14～32 min，平均（20.2±3.7）min。術(shù)后病理結(jié)果提示，良性病變者6例，肺原發(fā)癌等惡性病變者20例。

3 討論

既往行胸腔鏡下肺小結(jié)切除術(shù)時(shí)，醫(yī)師多采用手指觸診定位法來(lái)對(duì)肺小結(jié)進(jìn)行定位，其操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)額外醫(yī)療費(fèi)用，十分適用于距胸膜較淺的典型性肺結(jié)節(jié)[3]。但是，該項(xiàng)定位技術(shù)也存在明顯缺陷：①觸診操作對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)依賴性高；②觸診無(wú)法明確分辨深部結(jié)節(jié)，也無(wú)法準(zhǔn)確定位一些淺表微小結(jié)節(jié)，會(huì)加大誤診、漏診、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后和醫(yī)患和諧[4]。

為提高肺小結(jié)節(jié)定位的準(zhǔn)確性與科學(xué)性，臨床研發(fā)并應(yīng)用了多種定位技術(shù)，從性質(zhì)來(lái)看，這些定位技術(shù)可分為術(shù)前有創(chuàng)和術(shù)中無(wú)創(chuàng)兩大類。Hook-wire定位技術(shù)是在CT引導(dǎo)下將定位鋼絲插入腫塊或腫塊鄰近部位來(lái)進(jìn)行定位的一種術(shù)前有創(chuàng)定位技術(shù)，與其它定位技術(shù)比較，其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要包括以下幾點(diǎn)：①Hook-wire定位利用CT來(lái)確定鋼絲至病變的最佳路徑， 對(duì)鋼絲植入和手術(shù)操作的時(shí)間銜接要求不高，臨床一般于術(shù)前1～2 h左右行Hook-wire定位，但也有手術(shù)前日植入鋼絲的文獻(xiàn)報(bào)道，患者仍未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，定位功能良好[5]。這能夠?yàn)椴≡疃ㄎ?、病人轉(zhuǎn)送、手術(shù)實(shí)施的銜接提供寬裕時(shí)間，可有效避免美藍(lán)染色、熒光劑顯像等定位技術(shù)存在的試劑彌散問(wèn)題，有助于手術(shù)的順利開(kāi)展和術(shù)中安全性的提高。②Hook-wire定位不僅適用于一般肺結(jié)節(jié)，也適用于CT顯示密度不高、體積不大、位置過(guò)深的微小結(jié)節(jié)和病變質(zhì)地軟、手指觸診無(wú)法明確具體位置的結(jié)節(jié)，擴(kuò)展了手術(shù)適應(yīng)癥，有利于癌變的早期診斷和鑒別，對(duì)改善肺癌預(yù)后、提高患者生存率具有積極意義。③Hook-wire采用鋼絲標(biāo)識(shí)，于肺表面存留明顯，便于探查，能有效縮短肺小結(jié)節(jié)定位時(shí)間。不僅如此，鋼絲穿刺肺組織還可用于將深處結(jié)節(jié)提至淺表位置，有助于提高切除準(zhǔn)確性。該次臨床研究中，肺小結(jié)節(jié)楔形切除平均（20.2±3.7）min，低于洪鳳鳴等[6]報(bào)道的未行Hook-wire定位的肺小結(jié)節(jié)楔形切除時(shí)間（35.65±9.3）min，提示Hook-wire定位能有效縮短手術(shù)時(shí)間，利于患者預(yù)后和早期康復(fù)。④Hook-wire定位準(zhǔn)確，能有效降低因位置不明而導(dǎo)致的“誤切”或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，對(duì)于一些不易診斷或定位的微小結(jié)節(jié)而言具有很高的價(jià)值。

該次臨床研究中，26例患者共計(jì)30個(gè)肺小結(jié)節(jié)，全部結(jié)節(jié)均準(zhǔn)確定位成功，成功率100.0%。但有一例患者鋼絲脫鉤，發(fā)生率3.8%。李方坤等人[7]在報(bào)道中指出，脫鉤是Hook-wire定位常見(jiàn)并發(fā)癥，與患者轉(zhuǎn)運(yùn)、切除操作、肺萎陷等因素有關(guān)，發(fā)生率約為7%～13%， 高于該研究結(jié)論，考慮可能與該研究中，CT結(jié)合三維立體重建技術(shù)確定進(jìn)針角度和距離，提高了操作的精準(zhǔn)性有關(guān)。此外，加大金屬鉤與肺組織的接觸也是保證鉤端固定的重要前提，鉤端貫穿結(jié)節(jié)后略向下深入增加接觸面積，同時(shí)減少金屬線外力牽拉也有利于防止脫鉤的發(fā)生[8]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下Hook-wire可精確定位肺小結(jié)節(jié)具體位置，有利于提高治療準(zhǔn)確性，降低意外風(fēng)險(xiǎn)，具備良好微小病變?cè)\斷價(jià)值，值得臨床推廣使用。

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