Reiff評分對慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張癥的臨床評估價值

王明明+鄧毅書

[摘要] 目前慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張癥在中重度慢性阻塞性肺疾病患者中越來越常見，慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張有與慢性阻塞性患者更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，其治療也有較大異質(zhì)性，因此借助影像學(xué)對慢性阻塞性肺疾病合并支擴(kuò)患者的評估，將有助于慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張癥患者的治療。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；支氣管擴(kuò)張；Reiff評分

[中圖分類號] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0191-04

Clinical Evaluation Value of Reiff Score on Chronic Obstructive Pulmonary Diseases Combined with Bronchiectasis

WANG Ming-ming1，2， DENG Yi-shu2

1.College of Clinical Medicine， Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China；2.Department of Respiration， Yunnan Second Peoples Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650021 China

[Abstract] Currently， the chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis is more and more common in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease， and the clinical performance of patients with chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis is more severe than that of patients with chronic obstructive pulmonary diseases， and the treatment is different， therefore， the evaluation of patients with chronic obstructive pulmonary diseases combined with bronchiectasis by imaging will contribute to the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary diseases.

[Key wods] Chronic obstructive pulmonary disease； Bronchiectasis； Reiff score

慢性阻塞性肺疾病是全球范圍內(nèi)最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，在發(fā)達(dá)國家，慢性阻塞性肺疾病是繼心血管疾病和癌癥后，致死率第3位的疾病，相比較前兩種疾病，慢性阻塞性肺疾病的死亡率仍在上升，在未來10年仍會保持上升的趨勢[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測在2030年，阻塞性肺疾病將在全球范圍內(nèi)成為致死率第三的疾病[2]慢性阻塞性肺疾病死亡率及患病率的增加給患者及家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。支氣管擴(kuò)張癥是指由支氣管粘膜的炎癥、感染和修復(fù)惡性循環(huán)引起的氣道直徑永久性并且漸進(jìn)性擴(kuò)張，并導(dǎo)致粘液纖毛系統(tǒng)的病變繼而引起支氣管壁破壞[5-7]。

1 慢阻肺合并支擴(kuò)對患者臨床表現(xiàn)的影響

在最近的臨床研究中，慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張的患者并不少見，已經(jīng)有研究報道關(guān)于中重度慢阻肺患者有更高的支氣管擴(kuò)張的患病率[8-9]，在對91例中重度慢阻肺患者的研究中，得出中重度慢阻肺患者更易合并支擴(kuò)，且多有定植菌存在。慢性阻塞性肺疾病合并有支氣管擴(kuò)張的病人的診斷及治療要比單獨(dú)其中一種疾病的診斷及治療復(fù)雜的多[10]。而目前的研究證實(shí)，同時患有慢性阻塞性肺疾病并支氣管擴(kuò)張的患者其感染更為嚴(yán)重，患者的肺功能也相對更差[11]。由于支氣管擴(kuò)張缺乏典型的臨床表現(xiàn)，通過臨床癥狀的檢出率較低。而對于支氣管擴(kuò)張的常見評價指標(biāo)多為影像學(xué)評價。

2 支氣管擴(kuò)張的常見檢查方法

2.1 胸部X線

支氣管擴(kuò)張癥盡管80%～90%的患者在X線上有表現(xiàn)，但是支氣管擴(kuò)張的胸部X線表現(xiàn)是非特異性的，除非是重癥支擴(kuò)，否則難以做出明確診斷，僅有40%的支氣管擴(kuò)張可以通過X線進(jìn)行正確的診斷，X線對支擴(kuò)的診斷率相對較低[12]。

2.2 支氣管造影

支氣管造影已經(jīng)有較長時間的應(yīng)用但這種方法失敗率較高，且病人感受較痛苦，現(xiàn)已極少用于臨床，但是了解支氣管造影的表現(xiàn)有助于支氣管擴(kuò)張的CT診斷。

2.3 胸部常規(guī)CT

在胸部CT上支氣管擴(kuò)張的間接征象包括支氣管壁厚度、管腔不規(guī)則、管腔粘液阻塞等。但10 mm層厚的CT掃描不足以診斷支氣管擴(kuò)張，其確診率約為60%～80%[12]。

3 HRCT對COPD合并支氣管擴(kuò)張患者使用的重要性

HRCT 肺部掃描具有客觀性、無創(chuàng)行、可操作性還可兼顧形態(tài)、功能、定位、定量等多方面的優(yōu)點(diǎn)，并且，可以連續(xù)薄層掃描，是COPD 患者形態(tài)學(xué)相對便捷且無創(chuàng)的方法。通過HRCT可以直觀檢測肺部結(jié)構(gòu)改變的位置、范圍及破壞程度、比例等，對于支氣管擴(kuò)張癥采用 HRCT 成像技術(shù)檢查掃描，可得到清晰的圖像，且不需使用造影劑即可對圖像進(jìn)行處理，檢查安全性較高，是診斷支氣管擴(kuò)張首選的檢查方法[12-13]。

3.1 HRCT對診斷慢阻肺合并支擴(kuò)的進(jìn)展

Miguel[14]的研究組最近發(fā)表的結(jié)論中，以及目前研究都支持重度COPD、COPD頻繁加重或加重程度嚴(yán)重、查見慢性定制菌的患者胸部HRCT的使用，因?yàn)橹夤軘U(kuò)張是這些COPD患者的最大風(fēng)險。

對于慢阻肺表型的研究的一新興領(lǐng)域是使用影像學(xué)檢查來區(qū)分特定的亞型[15-18]，例如COPD患者上葉型肺氣腫和低運(yùn)動能力，是慢阻肺的一個影像學(xué)表型。也有一些研究試圖基于HRCT掃描肺氣腫和支氣管壁增厚程度的測量來將患者區(qū)分出不同表型，這些顯示氣道增厚和肺氣腫的程度可能與肺功能檢查及與其他指標(biāo)相關(guān)[19-20]。

3.2 HRCT對支氣管擴(kuò)張的Bhalla視覺評分及Reiff視覺評分

HRCT還可以對支氣管擴(kuò)張的范圍和嚴(yán)重程度進(jìn)行分級評價，Bhalla[21]通過對以下幾個方面的內(nèi)容的評級來評估支氣管擴(kuò)張癥，其中包括，粘液栓的范圍、周圍支氣管壁的厚度、受累支氣管的再生，肺大泡數(shù)量和是否有肺氣腫，用這些變量來計算CT值。這項(xiàng)評價指標(biāo)將嚴(yán)重程度分為0～25分。但這項(xiàng)評價指標(biāo)仍較為復(fù)雜。在Bhalla評分的基礎(chǔ)上，Reiff對Bhalla評分進(jìn)行了改良，其內(nèi)容如下：肺部的每一個肺葉進(jìn)行獨(dú)立評價，每一個舌葉都被作為一個獨(dú)立的肺葉進(jìn)行分析。評分如下①支氣管擴(kuò)張涉及的范圍（0=沒有擴(kuò)張，1=局部或涉及1個肺段，2=兩個及兩個以上肺段受累）②支氣管擴(kuò)張直徑的嚴(yán)重程度（0=正常，1=相較于臨近血管擴(kuò)張直徑<2倍，2=相較于臨近血管擴(kuò)張直徑為2～3倍，3=相較于臨近血管擴(kuò)張>3倍）；③支氣管壁增厚程度（0=正常，1=0.5倍厚度相較于臨近肺動脈，2=0.5-1倍相較于臨近肺動脈，3=相較于臨近肺動脈>1倍）；④支氣管擴(kuò)張的類型：分為柱狀擴(kuò)張，曲張型擴(kuò)張和囊性擴(kuò)張；⑤支氣管擴(kuò)張的主要位置：廣泛擴(kuò)張是指包含5～6個肺葉的擴(kuò)張。每一個肺葉的平均支氣管擴(kuò)張直徑和平均支氣管擴(kuò)張厚度都會評分，總的支擴(kuò)涉及范圍評分是各個肺葉的評分的綜合。而支氣管直徑的擴(kuò)張嚴(yán)重程度用加權(quán)平均數(shù)來描述的。同樣的，支氣管擴(kuò)張壁厚的嚴(yán)重程度也是加權(quán)平均數(shù)計算。

按照Reiff的計算方法，HRCT掃描后得出的Reiff評分越高說明其肺部結(jié)構(gòu)改變越明顯，這時即使肺功能檢查無異常，也應(yīng)對其干預(yù)。前文已經(jīng)述及多種研究發(fā)現(xiàn)中重度慢阻肺患者可合并支氣管擴(kuò)張，Miguel的研究中對慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張的患者使用Bhalla評分進(jìn)行評價，來預(yù)測慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張患者的預(yù)后，表明該指數(shù)也與COPD的高死亡率獨(dú)立相關(guān)，支氣管擴(kuò)張是慢性阻塞性肺疾病患者的獨(dú)立死亡因素（調(diào)整后的HR，1.15[1.05-1.26]；P= 0.002）通過使用Bhalla評分作為支氣管擴(kuò)張的范圍和嚴(yán)重程度聯(lián)合得出：合并支擴(kuò)患者的死亡率是無合并支擴(kuò)患者的2.5倍，該變量獨(dú)立于其他因素[22-24]，建議對慢阻肺合并支擴(kuò)的患者應(yīng)積極早期干預(yù)。

在2013年歐洲呼吸學(xué)年會中評價這兩種CT的評分，這兩種評分都和定植菌，以及肺功能有良好的相關(guān)性，并且兩個評分之間也有良好的相關(guān)性（γ2=0.9，P<0.001）并得出結(jié)論改良后的Reiff評分與臨床相關(guān)性好，相對于Bhalla評分，Reiff評分用于臨床更便于操作。

綜上所述，由于有研究者將慢性阻塞性肺疾病的臨床評價指標(biāo)和支氣管擴(kuò)張的評價指標(biāo)的相關(guān)性做出研究，為了進(jìn)一步補(bǔ)充慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張的臨床病情嚴(yán)重程度的評價指標(biāo)，關(guān)于Reiff評分的相關(guān)性研究有必要進(jìn)一步臨床證實(shí)，若相關(guān)研究證實(shí)Reiff評分和慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張有良好的相關(guān)性，因其臨床易操作性則可以選用Reiff評分。

慢性阻塞性肺疾病因其表型不同，其臨床表現(xiàn)及預(yù)后有較大異質(zhì)性，胸部HRCT可以觀察到支氣管重建情況，Reiff評分和Bhalla評分均是CT對支氣管擴(kuò)張的評價指標(biāo)，通過HRCT補(bǔ)充對慢阻肺合并支氣管擴(kuò)張的評價，對證明慢阻肺合并支擴(kuò)為新的臨床表型提供新的證據(jù)，也有助于提高對嚴(yán)重程度評價的準(zhǔn)確性，最終為預(yù)后的評估和個體化治療提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Landis SH，Muellerova H，Mannino DM，et al.Continuing to confront COPD international patient survey：methods，COPD prevalence，and disease burden in 2013-2013[J].Int J chronic obstructive pulmonary dis，2014（9）：597-611.

[2] Wail SO，Idress M.M，Alamoudi OS，et al.prevalent of chronic obstructive pulmonary disease in Saudi Arabia[J].Saudi med，2014（35）：684-690.

[3] Kim C，Yoo KH.，Rhee CK，et al.Health care use and economic burden of patients with diagnosed chronic obstructive pulmonary disease in Korea[J].Int J Tuberc lung dis，2014，（8）：737-743.

[4] Slok A.H.int，Veen JC，Chavannes NH，et al.Development of the assessment of burden of COPD tool：an integrated tool to measure the burden of COPD[J].NPJ Prim Care Respir ，24，2014（24）：14021.

[5] Bronchiectasis： the arrival of better evidence[Z].www.thelancet.com/respiratory Vol 2 January，2014：12-13.

[6] Sameh I Sersar .Postsplenectomy left lower lobe bronchiectasis[J].Asian Cardiovascular & Thoracic Annals，2014，22（5）： 574-577.

[7] Aarash D. Saleh and John R. Hurst.How to assess the severity of bronchiectasis[J].Eur Respir J，2014（43）：1217-1219.

[8] ODonnell AE. Bronchiectasis in patients with COPD.A distinct COPD phenotype[J].Chest，2013（157）：189-201.

[9] Gatheral T，Kumar N，Sanson B，et al.COPD-related Bronchi ectasis； independent impact on disease course and outcomes[J].COPD，2014（11）：1-10.

[10] Martínez García MA， Soler-Catalua JJ， Sanz YD， et al. Factors associated with bronchiectasis in patients with COPD[J].Chest，2011，140（5）：1130-1137.

[11] Martínez-García M A， de la Rosa Carrillo D，Soler-Catalua JJ，et al. Prognostic value of bronchiectasis in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med，2013（187）：823-831.

[12] Naidici.氣道影像學(xué)+功能成像[M].王振光、梁宇霆、張傳玉，譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：95-96.

[13] 王利菊，張萍，姚秀琦.舒利迭聯(lián)合噻托溴胺治療慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張的臨床分析[J].中外醫(yī)療， 2015， 34（1）：133-134.

[14] Miguel A，Mart nez-Garcia， MD，Mar a J，et al.Bronchiectasis Phenotype in COPD Patients[J].Clin Pulm Med，2015（22）：123-127.

[15] Francesco Blasi，James D，Chalmers，et al.COPD and Bron chiectasis：Phenotype， Endotype or Co-morbidity[J].COPD，2014，11（6）：603-604.

[16] Epaminondas Kosmas， Silvia Dumitru.Bronchiectasis in Patients With COPD： An Irrelevant Imaging Finding or a Clinically Important Phenotype[J].Chest，2016（4S）：894.

[17] Silvia Maria，Doria da Silva，Ilma Aparecida Paschoal，et al.COPD phenotypes on computed tomography and its correlation with selected lung function variables in severe patients[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2016，11（1）：503-513.

[18] Lynch DA，Austin JH.CT-Definable Subtypes of Chronic Obstructive Pulmonary Disease： A Statement of the Fleischner Society[J].Radiology，2015，277（1）：192-205.

[19] Burt MG，Roberts GW.Aguilar-Loza NR，et al.Relationship between glycaemia and length of hospital stay during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Intern Med，2013，43（6）：157.

[20] Koskela H.O.，Salonen P.H.，Niskanen L.Hyperglycaemia during exacerbation of asthma and chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Respir，2013（7）：382-389.

[21] Bhalla M， Turcios N， Aponte v， et al. Cystic fibrosis： scoring system with thin-section CT[J].Radiology，1991，179：783-788.

[22] 聞海梅.慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（3）：1959.

[23] 林慶育，林群英，王善鉆.慢性阻塞性肺疾病合并支氣管擴(kuò)張患者的肺功能評價[J].中外醫(yī)療，2016，35（21）：78-81.

[24] Pallavi，patel，Adam.A simplified CT scoring system in non cystic fibrosis bronchiectasis[J].European Respiratory society annual congress，2013，57（57）：241.