認知行為療法在社會工作中的應(yīng)用與效果

[摘要] 認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）是社會工作廣泛應(yīng)用的干預(yù)方法，但是在國內(nèi)實務(wù)工作中，CBT應(yīng)用的科學(xué)性、專業(yè)性和規(guī)范性均堪憂，而且本土非常缺乏高質(zhì)量的研究工作來指導(dǎo)實踐。所以，筆者采用系統(tǒng)評價法循證回顧國內(nèi)外近20年以來關(guān)注CBT在社會工作中應(yīng)用及其效果的研究工作，并運用內(nèi)容分析法分析討論社會工作領(lǐng)域CBT干預(yù)的心理問題及其效果，應(yīng)用設(shè)計及其效果，以及應(yīng)用要求和規(guī)范。經(jīng)過循證檢索，最終納入83篇質(zhì)量較高的文獻，內(nèi)容分析結(jié)果表明，在符合相關(guān)要求和規(guī)范的前提下，社會工作者使用設(shè)計合理的CBT能夠有效應(yīng)對情緒、行為、社會適應(yīng)等方面的心理問題。最后，基于研究發(fā)現(xiàn)，針對社會工作領(lǐng)域如何有效應(yīng)用CBT、進行CBT教育培訓(xùn)以及科學(xué)開展CBT研究等問題提出對策建議，以期推動CBT在國內(nèi)社會工作實務(wù)中的高質(zhì)量運用，有效滿足人民群眾日益增長的心理健康服務(wù)需求。

[關(guān)鍵詞] 認知行為療法 "社會工作 "系統(tǒng)評價

[基金項目] 本文系國家社會科學(xué)基金項目“西南少數(shù)民族農(nóng)村人群輕生現(xiàn)象及其干預(yù)研究”（項目編號：22BSH010），重慶市社會科學(xué)規(guī)劃項目“重慶市婚姻家庭社會工作服務(wù)模式實踐與探索研究”（項目編號：2022PY22），重慶工商大學(xué)研究生科研創(chuàng)新項目“學(xué)齡期眼科患兒術(shù)前焦慮社會工作服務(wù)方案設(shè)計與效果檢驗”（項目編號：yjscxx2023-211-104）的階段性研究成果。

[作者簡介] 蒙藝，重慶工商大學(xué)法學(xué)與社會學(xué)學(xué)院副教授、碩士生導(dǎo)師，主要研究方向為醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)務(wù)社會工作;鐘宇豪，重慶工商大學(xué)法學(xué)與社會學(xué)學(xué)院社會工作專業(yè)碩士研究生，主要研究方向為醫(yī)務(wù)社會工作。

[中圖分類號] C916

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1008-7672（2024）02-0041-22

一、 引言

社會工作是秉持利他主義價值觀，以科學(xué)知識為基礎(chǔ)，運用科學(xué)的工作方法，幫助需要幫助的人走出困境的職業(yè)活動。①根據(jù)這個界定，社會工作作為一種職業(yè)化的助人活動，其實務(wù)工作的有效性需要在科學(xué)知識指導(dǎo)下運用專業(yè)方法才能實現(xiàn)。所以，在社會工作專業(yè)化和職業(yè)化的發(fā)展歷程中，學(xué)術(shù)界一直基于實務(wù)界的需要，努力構(gòu)建社會工作知識和方法的理論體系。經(jīng)過100多年的發(fā)展，社會工作理論已經(jīng)得到極大豐富，按照實務(wù)工作的需要，大致可以劃分為三個集群：一是社會工作目的論，比如多元文化理論、反結(jié)構(gòu)主義理論、女性主義理論等;二是社會工作價值論，比如人本主義理論、優(yōu)勢視角理論、生態(tài)系統(tǒng)理論等;三是社會工作方法論，比如危機干預(yù)理論、敘事治療理論、認知行為理論等。其中，認知行為理論屬于社會工作方法論，來源于心理學(xué)領(lǐng)域。20世紀70年代，該理論倡導(dǎo)的認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）在臨床心理學(xué)上做出了卓越的貢獻，引發(fā)社會工作學(xué)界的關(guān)注。

認知行為理論認為，人的思維對其情感和行為具有決定性作用，故而針對個體由于錯誤的、失調(diào)的、混亂的認知出現(xiàn)的心理問題，通過改變其對己、對人、對事的看法與態(tài)度，其所呈現(xiàn)的心理問題可以得到改善。②CBT就是基于該理論開發(fā)的一組通過改變思維或信念和行為的技術(shù)來改變不良認知，從而消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。③目前，大量的實證研究已經(jīng)證明，有效利用CBT的各種技術(shù)，可以修正人們消極的思維和錯誤的信念，從而使其認知、情緒和行為建立一種良性循環(huán)，促使原本的不良癥狀得到減輕或消失。④在社會工作實務(wù)中，需要幫助的人群，很大部分是存在焦慮和抑郁情緒、不良行為及社會適應(yīng)不良等心理問題的人群。從CBT的理論基礎(chǔ)和實證證據(jù)來看，CBT能夠幫助那些由于認知錯誤、偏差、失調(diào)、紊亂出現(xiàn)心理問題而需要社會工作幫助的人群。而且，在應(yīng)對心理問題上，CBT具有短程高效、操作簡單、經(jīng)濟便利的優(yōu)點，強調(diào)平等合作、賦權(quán)增能、優(yōu)勢視角的工作理念和價值觀，因此得到社會工作者的特別青睞，在社會工作實務(wù)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展，成為廣泛應(yīng)用的重要方法。

回顧早期文獻，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示約68%的美國社會工作者接受過認知行為理論和方法的培訓(xùn)，超過60%的美國社會工作者主要運用CBT開展服務(wù)。⑤關(guān)于CBT在社會工作領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用及其效果，歐美發(fā)達國家開展的相關(guān)研究比比皆是，研究工作不僅驗證傳統(tǒng)認知行為治療模式在社會工作服務(wù)中的效果是否具有普遍性，而且對傳統(tǒng)的認知行為治療模式進行模式創(chuàng)新和應(yīng)用突破并進行效果檢驗，所以相關(guān)理論和治療技術(shù)目前已經(jīng)非常成熟。相比之下，雖然中國社會工作的理論界和實務(wù)界都不否認CBT是社會工作服務(wù)的一種重要方法，但是實務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用至今仍處于較低水平，在科學(xué)性和規(guī)范性上也備受爭議;另外，高質(zhì)量的相關(guān)研究寥寥可數(shù)，無法指導(dǎo)實務(wù)界有效應(yīng)用CBT為需要幫助的人群服務(wù)。

因此，本研究運用系統(tǒng)性評價方法，循證回顧國內(nèi)外近20年以來關(guān)注CBT在社會工作中的應(yīng)用及其效果的研究工作，通過內(nèi)容分析提煉歸納社會工作領(lǐng)域中CBT干預(yù)的心理問題及其有效應(yīng)用的對象、方式、技術(shù)、要求及規(guī)范等，為我國社會工作者開展高質(zhì)量的CBT實務(wù)和研究提供參考，切實滿足人民群眾日益增長的心理健康社會工作服務(wù)需求。

二、 資料與方法

系統(tǒng)性評價是針對具體問題，采用科學(xué)的、規(guī)范的方法全面收集和嚴格篩選文獻，對納入文獻進行客觀評價和科學(xué)分析，得出可靠結(jié)論的研究方法。①系統(tǒng)性評價可以分為定性系統(tǒng)評價和定量系統(tǒng)評價（Meta分析），本研究使用的是定性系統(tǒng)評價方法，具體流程與策略如下。

（一） 文獻檢索策略

首先，使用中文檢索詞（認知治療/認知療法/認知行為治療/認知行為療法/CBT）amp;（社會工作/社會工作者/社工/社會服務(wù)）在中國知網(wǎng)、萬方、維普三個中文數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞（Cognitive Therapy/ Cognitive Behavioral/ Cognitive Behavioral Therapy/ CT/ CBT）amp;（Social Work/ Social Worker/ Social Service）在PubMed，Science Direct，Web of Science，Embase，SAGE，PsycARTICLES，EBSCO，Taylor amp; Francis和Cochrane Library九個英文數(shù)據(jù)庫中，檢索發(fā)表日期在2000年1月1日至2022年11月1日之間，關(guān)于社會工作者使用CBT開展服務(wù)并報告服務(wù)/干預(yù)效果的研究。然后，為防止文獻的遺漏，對納入文獻以及相關(guān)文獻的參考文獻進行人工補充檢索。

（二） 文獻納入與排除標準

文獻納入與排除標準如下：（1）干預(yù)方法。以傳統(tǒng)CBT為主要干預(yù)方法的文獻;排除雖然使用CBT，但CBT并非主要干預(yù)方法的文獻，也排除使用在理念、方法和技術(shù)與傳統(tǒng)CBT有較大差異的正念認知療法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）、接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）和辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）等以“正念”為基礎(chǔ)的“第三代CBT”文獻。（2）干預(yù)提供者。明確指出CBT服務(wù)的提供者是社會工作者的文獻，排除CBT服務(wù)的提供者是心理咨詢師等其他職業(yè)群體的文獻。（3）研究內(nèi)容。檢驗CBT功效的研究工作。（4）研究方法。使用實驗法的研究工作，包括前實驗（也稱單臂實驗，即僅有一個組的實驗研究，沒有為實驗組設(shè)計對照組）、準實驗（也稱為對照實驗，研究設(shè)計有實驗組和對照組，但是分組沒有按照隨機方法進行，1個實驗組和1個對照組稱為雙臂實驗，1個實驗組和2個對照組為三臂實驗）和RCT（隨機對照實驗，研究設(shè)計有實驗組和對照組，分組按照隨機分組方法進行，1個實驗組和1個對照組稱為雙臂實驗，1個實驗組和2個對照組為三臂實驗）。（5）文獻語言。它包括中文和英文文獻。（6）排除數(shù)據(jù)重復(fù)、無法提取有效信息或無法獲得全文的文獻。

（三） 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

文獻篩選流程：首先，兩名研究者按照上述納入排除標準對文獻獨立進行篩選，（1）閱讀文獻標題進行初篩;（2）閱讀剩余文獻的摘要進行復(fù)篩;（3）閱讀剩余文獻的全文進行終篩。然后，兩名研究者對獨立篩選結(jié)果進行比較，若出現(xiàn)不一致的篩選結(jié)果，則由雙方通過討論協(xié)商解決。

數(shù)據(jù)提取內(nèi)容：（1）文獻的基本情況，包括文獻標題、第一作者、發(fā)表年份和所在國家或地區(qū)等;（2）研究對象的情況，包括研究對象的人口特征和主要問題;（3）CBT的服務(wù)狀況，包括干預(yù)措施與對照措施、CBT服務(wù)的提供者及資質(zhì)、服務(wù)效果等。

（四） 文獻質(zhì)量評價

文獻質(zhì)量評價采用的是與研究方法相匹配的評價工具。對于使用非RCT（前實驗和準實驗）研究方法的文獻，采用MINORS量表進行評價。該量表共有12條測評條目：（1）明確給出研究目的;（2）納入對象的連貫性;（3）預(yù)期數(shù)據(jù)的收集;（4）結(jié)果指標恰當反映研究目的;（5）結(jié)果指標評價的客觀性;（6）后測時間是否充分;（7）納入對象退出或失訪率低于5%;（8）是否估算樣本量;（9）對照組的選擇是否恰當;（10）對照組是否同步進行;（11）組間基線是否可比;（12）統(tǒng)計分析是否恰當。條目計分標準為，“未報道”計 0 分，“報道了但信息不充分”計 1 分，“報道了且提供了充分的信息”計 2分。①MINORS量表適用于前實驗和準實驗，其中前實驗的文獻質(zhì)量使用MINORS量表的前8個條目進行測評，總分為16分，得分0～6分、7～11分、12～16分，分別代表文獻質(zhì)量等級“C”“B”“A”;準實驗的文獻質(zhì)量使用MINORS量表的全部條目（12個）進行測評，總分為24分，0～8分、9～16分、17～24分，分別代表文獻質(zhì)量等級“C”“B”“A”。對于使用RCT研究方法的文獻，使用Cochrane偏倚風(fēng)險工具，該工具測量指標涉及6個方面，即選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、數(shù)據(jù)偏倚、發(fā)表偏倚和其他偏倚。②由此，從是否按隨機序列和分配隱藏進行選擇、是否采用盲法進行實施和測量、數(shù)據(jù)是否完整、分析是否全面、是否無其他偏倚等方面評價文獻質(zhì)量。對每一篇文獻以“是/不清楚/否”三個標準進行質(zhì)量評分，其中“是”計2分，“不清楚”計1分，“否”計0分，總分為12分，得分0～4分、5～8分、9～12分，分別代表文獻質(zhì)量“C”“B”“A”。質(zhì)量評價由兩名研究者獨立進行，當評價結(jié)果出現(xiàn)意見不一致時，兩人討論解決。依據(jù)質(zhì)量評價得分，剔除“C”級文獻。

（五） 資料分析方法

本研究采用內(nèi)容分析法進行資料分析，該方法是將文獻資料進行定量分析，并在此基礎(chǔ)上解釋事實和歸納經(jīng)驗。本研究的研究目的是通過系統(tǒng)評價方法全面搜集CBT在社會工作領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用研究，歸納總結(jié)在社會工作領(lǐng)域內(nèi)運用CBT干預(yù)的心理問題、服務(wù)效果、服務(wù)對象、服務(wù)技術(shù)、服務(wù)方式、服務(wù)形式、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)資質(zhì)、服務(wù)督導(dǎo)和服務(wù)倫理等，為中國社會工作者科學(xué)運用CBT服務(wù)需要幫助的人提供參考。所以，本研究進行內(nèi)容分析的基本單位是系統(tǒng)評價納入的每一篇文獻，內(nèi)容分析工作分為三個板塊：一是對社會工作領(lǐng)域使用CBT干預(yù)的心理問題進行分類，將其類型作為基本單位，討論在社會工作領(lǐng)域內(nèi)CBT對不同類型的心理問題的干預(yù)效果;二是按照服務(wù)對象、服務(wù)技術(shù)、服務(wù)方式、服務(wù)形式、服務(wù)次數(shù)五個主題詞對基本單位進行分類處理，討論CBT在社會工作領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用設(shè)計及其效果;三是按照社會工作者教育經(jīng)歷、社會工作者職業(yè)資格、CBT受訓(xùn)時長、服務(wù)督導(dǎo)、服務(wù)倫理五個主題詞對基本單位進行分類處理，討論CBT在社會工作領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用要求及規(guī)范（見圖1）。

三、 文獻檢索與質(zhì)量評價結(jié)果

（一） 文獻篩選結(jié)果

文獻篩選流程與結(jié)果如圖2所示。輸入檢索詞到檢索數(shù)據(jù)庫，共檢索到4317篇文獻，初篩獲得593篇，復(fù)篩獲得286篇，終篩獲得78篇，補充檢索獲得5篇，故最終納入文獻為83篇。

（二） 納入文獻的基本特征

83篇文獻的呈現(xiàn)出以下特征：（1）研究類型。44項RCT，包括34項雙臂實驗設(shè)計和10項三臂實驗設(shè)計;24項前實驗;15項準實驗，包括14項雙臂實驗設(shè)計和1項三臂實驗設(shè)計。（2）研究所在國家或地區(qū)。在美國開展的研究明顯多于其他國家或地區(qū)。具體而言，在美國開展的研究共43項，在中國香港開展的研究共22項，在中國內(nèi)地開展的研究共3項，在英國開展的研究共3項，在挪威開展的研究共3項，在加拿大開展的研究共3項，在瑞典開展的研究共2項，在澳大利亞開展的研究共1項，在以色列開展的研究共1項，在伊朗開展的研究共1項，在南非開展的研究共1項。（3）CBT干預(yù)的心理問題。應(yīng)對情緒問題與障礙的研究數(shù)量最多。具體而言，26項研究關(guān)注情緒問題與障礙，21項研究關(guān)注心理創(chuàng)傷與哀傷，12項研究關(guān)注行為問題與障礙，7項研究關(guān)注生理疾病癥狀及病人心理健康，10項研究關(guān)注社會角色/適應(yīng)壓力，4項研究關(guān)注重性精神疾病，3項研究關(guān)注某些群體的心理健康風(fēng)險。（4）CBT服務(wù)提供者。根據(jù)納入排除標準，83項研究的CBT提供者均包含社會工作者。具體而言，43項研究CBT提供者的身份僅為一線社會工作者、社會工作專業(yè)學(xué)生或教授等社會工作界專業(yè)人士（以下統(tǒng)稱“社會工作者”）;而剩余40項研究CBT提供者是多重身份，不只有社會工作者，還有心理健康專業(yè)人士，比如心理咨詢師和心理學(xué)家等。（5）干預(yù)與對照措施。24項研究為單臂實驗設(shè)計，無對照措施;17項研究的干預(yù)與對照措施均包括CBT;32項研究的對照措施是（或相當于是）常規(guī)治療手段;13項研究的對照措施為等待干預(yù);7項研究涉及CBT與其他干預(yù)方法的比較。

（三） 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

運用Cochrane偏倚風(fēng)險工具對44篇RCT進行質(zhì)量評價的結(jié)果顯示，39篇文獻的質(zhì)量等級為“A”，5篇文獻的質(zhì)量等級為“B”;另外，運用MINORS量表對39篇非RCT進行質(zhì)量評價的結(jié)果顯示，14篇文獻的質(zhì)量等級為“A”，25篇文獻的質(zhì)量等級為“B”。因此，納入的83篇文獻均保留進行內(nèi)容分析。

四、 內(nèi)容分析結(jié)果

（一） 社會工作領(lǐng)域CBT干預(yù)的心理問題及其效果

綜合考慮社會工作領(lǐng)域使用CBT進行干預(yù)的心理問題成因和癥狀之后，本研究將這些問題劃分為七種類型：情緒問題與障礙、心理創(chuàng)傷與哀傷、行為問題與障礙、社會角色/適應(yīng)壓力、生理疾病相關(guān)問題、重性精神疾病和其他心理健康風(fēng)險。表1反映的是運用內(nèi)容分析法對83篇納入文獻報告的在社會工作領(lǐng)域運用CBT干預(yù)的心理問題及其服務(wù)效果進行分析的結(jié)果。

1. 情緒問題與障礙

83篇納入文獻中，26篇文獻報告CBT被用于干預(yù)抑郁、焦慮和憤怒等情緒問題與障礙。運用內(nèi)容分析法分析CBT的干預(yù)效果：13項研究抑郁癥干預(yù)，其中10項研究發(fā)現(xiàn)CBT能有效地改善抑郁癥服務(wù)對象的抑郁癥狀，并且主要干預(yù)效果能夠長期維持;4項研究抑郁風(fēng)險預(yù)防，一致發(fā)現(xiàn)CBT能夠有效地降低服務(wù)對象的抑郁癥風(fēng)險，促進他們的心理健康;2項研究焦慮癥干預(yù)，一致發(fā)現(xiàn)CBT能夠有效地降低焦慮癥服務(wù)對象的焦慮癥狀;4項研究焦慮癥風(fēng)險預(yù)防，2項研究發(fā)現(xiàn)CBT能有效地降低服務(wù)對象的焦慮癥風(fēng)險;3項研究憤怒管理，一致發(fā)現(xiàn)CBT能夠降低服務(wù)對象的特質(zhì)憤怒和改善他們的易怒性。總的來看，CBT在應(yīng)對情緒問題與障礙上，效果顯著。

但是還需注意，26篇文獻中，有2項關(guān)于CBT治療青少年抑郁癥的研究結(jié)果：1項結(jié)果完全不顯著，1項部分結(jié)果不顯著，2項研究的研究者都認為導(dǎo)致結(jié)果不顯著的原因可能是CBT的提供者是非心理健康領(lǐng)域的社會工作者，他們在開展服務(wù)前僅接受了短程的CBT培訓(xùn)，對于CBT的知識和技術(shù)掌握不完全和運用不熟練①②;有1項關(guān)于低收入老年人抑郁癥的研究，部分結(jié)果不顯著，研究者提醒對于多重客觀環(huán)境因素引發(fā)的抑郁癥，單憑CBT這一心理干預(yù)方法難以奏效③。另外，有2項關(guān)于焦慮癥風(fēng)險預(yù)防的研究結(jié)果部分顯著，他們對對照組分別采用社會活動和情緒釋放技術(shù)（Emotional Freedom Technique，EFT），這說明這兩種干預(yù)方法可能與CBT有相似的效果。④⑤

2. 心理創(chuàng)傷與哀傷

21篇文獻報告CBT被用于干預(yù)應(yīng)激事件導(dǎo)致的心理創(chuàng)傷和喪親哀傷。其中20項關(guān)注心理創(chuàng)傷的干預(yù)研究中，14項研究發(fā)現(xiàn)CBT能夠有效地緩解服務(wù)對象的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀;6項研究表明CBT雖對緩解服務(wù)對象的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀有效，但并不能很好地降低服務(wù)對象在遭受創(chuàng)傷事件后的焦慮和（或）抑郁癥狀。在21項研究中，只有1項運用CBT進行喪親哀傷輔導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)CBT組服務(wù)對象的侵入性哀傷、復(fù)雜性哀傷和抑郁癥狀等顯著降低，但CBT組和對照組的常規(guī)性哀傷變化差異不顯著?？偟膩砜?，CBT能夠有效地降低心理創(chuàng)傷和喪親哀傷的主要癥狀。但是需要注意，對于心理創(chuàng)傷，CBT在降低創(chuàng)傷后焦慮和抑郁癥狀方面的效果存疑，這可能是因為，CBT對心理創(chuàng)傷的干預(yù)目標是降低創(chuàng)傷后再體驗、高警覺性和麻木等創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀，而非焦慮和抑郁問題;對于喪親哀傷來說，由于喪親屬于敏感話題并且當前國內(nèi)外研究數(shù)量太有限，因而尚缺乏CBT有效性的充足證據(jù)，需要謹慎使用CBT。

3. 行為問題與障礙

12篇文獻報告CBT被用于干預(yù)違法犯罪、囤積癥、物質(zhì)濫用和老人虐待等行為問題與障礙。運用內(nèi)容分析法分析CBT的干預(yù)效果，4項研究關(guān)注違法犯罪行為風(fēng)險，3項研究發(fā)現(xiàn)CBT降低服務(wù)對象的違法犯罪行為風(fēng)險效果顯著;4項研究關(guān)注囤積癥，一致發(fā)現(xiàn)CBT能夠減少服務(wù)對象的囤積癥狀，包括雜亂、過度收集和難以丟棄等問題;3項研究關(guān)注物質(zhì)濫用，一致發(fā)現(xiàn)CBT能夠有效地延長服務(wù)對象藥物使用的時間間隔和降低他們藥物使用的頻率;1項研究關(guān)注老人虐待，發(fā)現(xiàn)CBT能夠改善老年人在情感忽視、照護忽視、經(jīng)濟忽視、心理虐待等方面的得分，但在身體虐待方面的得分并未顯著改變，不過需要警惕，研究團隊在干預(yù)后和30天隨訪中并未發(fā)現(xiàn)老人受到實際身體虐待①?？偟膩碚f，CBT對行為問題與障礙的干預(yù)效果顯著。12篇文獻中有1項研究值得注意，這項研究發(fā)現(xiàn)心理健康狀況的改善有助于犯罪行為的減少，但與開展常規(guī)戶外活動相比，CBT并未更好地改善服務(wù)對象的心理健康狀況，研究者認為在改善非監(jiān)禁高危青少年的心理健康狀況方面，常規(guī)戶外活動和CBT的干預(yù)效果相似。②

4. 社會角色/適應(yīng)壓力

10篇文獻報告CBT被用于干預(yù)精神疾病自我污名化、留學(xué)生適應(yīng)壓力、性少數(shù)壓力和照護者壓力等社會適應(yīng)性/角色壓力。其中3項研究關(guān)注精神疾病自我污名化，一致發(fā)現(xiàn)CBT能夠減少患精神疾病服務(wù)對象的病恥感和抑郁癥狀;3項研究關(guān)注留學(xué)生適應(yīng)壓力，一致發(fā)現(xiàn)CBT能夠幫助服務(wù)對象降低文化適應(yīng)壓力并提高心理健康水平;1項研究關(guān)注性少數(shù)壓力，發(fā)現(xiàn)CBT能夠改善性少數(shù)群體的壓力狀況，但是干預(yù)效果的持續(xù)性不佳，這可能與該研究的隨訪丟失率較高有關(guān)，故該研究結(jié)果需謹慎對待①。另外3篇文獻檢驗CBT應(yīng)對病患家庭照護者壓力的干預(yù)效果，1項研究發(fā)現(xiàn)CBT能夠改善患兒照護者的總體心理健康、生活質(zhì)量和育兒壓力;2項研究結(jié)果部分顯著，其中1項研究發(fā)現(xiàn)，CBT對于改善阿爾茨海默癥患者照護者的心理健康和抑郁情緒、降低痛苦和增強自我效能感有效，但并未顯著改善照護者的焦慮感;另1項研究發(fā)現(xiàn)，與身心綜合干預(yù)（Integrative Body-Mind-Spirit intervention，I-BMS）相比，CBT對照護者感知壓力、焦慮、抑郁、失眠和生活質(zhì)量的改善效果并未更優(yōu)。雖然如此，CBT對于降低照護者的照護壓力和提高心理健康水平還是有一定效果的。所以，CBT介入社會適應(yīng)性壓力總體上是有效的。

5. 生理疾病相關(guān)問題

7篇文獻報告CBT被用于干預(yù)生理疾病相關(guān)問題，包括心理健康狀況和疾病癥狀。運用內(nèi)容分析法分析干預(yù)效果，4項研究關(guān)注生理疾病服務(wù)對象的心理健康狀況，一致發(fā)現(xiàn)CBT對于提高服務(wù)對象的心理健康水平效果顯著;1項研究關(guān)注服務(wù)對象的心理健康狀況和疾病癥狀，發(fā)現(xiàn)CBT對于兩者的改善均有效。然而，有2項研究結(jié)果部分顯著，其中1項研究關(guān)注乳腺癌服務(wù)對象的心理癥狀和睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)CBT僅對改善服務(wù)對象的心理癥狀有效，而不能很好地緩解他們的疲勞感和提高他們的睡眠質(zhì)量，這可能與該研究的CBT方案沒有聚焦于睡眠問題有關(guān)②;另有1項研究關(guān)注腹痛患兒的疾病疼痛癥狀，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)健康教育手段相比，CBT雖對改變患兒對疼痛的負性信念和不良行為的效果更好，但卻并未能夠更好地緩解患兒的疼痛感，這說明CBT干預(yù)可能很難緩解明顯的疼痛感③。總體來說，CBT能夠很好地提高患生理疾病的服務(wù)對象的心理健康水平，但對緩解疾病癥狀的效果不明確。

6. 重性精神疾病

4篇文獻報告CBT被用于干預(yù)重性精神疾病—精神分裂癥。運用內(nèi)容分析法分析CBT的干預(yù)效果，3項研究表明，CBT能夠治療精神分裂癥服務(wù)對象的精神病癥狀并改善他們的心理社會功能。然而，另1項研究表明，CBT雖對改善精神分裂癥服務(wù)對象的陽性癥狀和陰性癥狀有效，但并未有效地改變他們的焦慮、抑郁、憤怒和自知力等，這可能與服務(wù)提供者僅是接受過CBT培訓(xùn)的資淺社會工作者有關(guān)。①總體來說，CBT對于緩解精神分裂癥服務(wù)對象的精神病癥狀是有效的。但需要注意，4項研究中的服務(wù)對象在接受服務(wù)的同時，均服用精神科藥物。

7. 其他心理健康風(fēng)險

另外，有3篇文獻由于服務(wù)對象特征而難以被歸類到上述6大領(lǐng)域，他們分別關(guān)注的是成年人、弱勢老人和大學(xué)生的心理健康風(fēng)險。運用內(nèi)容分析法分析CBT干預(yù)上述3個群體心理健康風(fēng)險的效果，1項研究發(fā)現(xiàn)CBT對改善弱勢老人的心理癥狀和生活質(zhì)量有效;1項研究發(fā)現(xiàn)CBT能夠緩解大學(xué)生的心理困擾、感知壓力和消極情緒，并且干預(yù)效果長期有效;另1研究發(fā)現(xiàn)CBT對改變中國成年人的不良心理健康狀態(tài)和自我效能感等有效，但對改善應(yīng)對技巧效果不佳，研究者認為原因可能與中國人傾向于將成功外化而將失敗內(nèi)化有關(guān)②?？傮w來說，CBT對降低以上三類人群的心理健康風(fēng)險是有幫助的。

綜上，社會工作者使用CBT能夠較好改善服務(wù)對象的抑郁、焦慮、憤怒、心理創(chuàng)傷、違法犯罪、囤積癥、物質(zhì)濫用、精神疾病自我污名化、留學(xué)生適應(yīng)壓力、 精神分裂癥和由生理疾病引起的心理健康風(fēng)險等問題。

（二） CBT在社會工作領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用設(shè)計和效果

效果顯著的CBT干預(yù)服務(wù)，應(yīng)用設(shè)計考慮都很周全。也就是說，CBT干預(yù)實施之前要根據(jù)介入問題和服務(wù)對象的具體情況決定服務(wù)次數(shù)以及采用的服務(wù)技術(shù)、服務(wù)方式和服務(wù)形式。表2反映的是對83篇納入文獻中CBT在社會工作領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用設(shè)計和效果進行內(nèi)容分析的結(jié)果。

1. 服務(wù)對象

83篇納入文獻中，82篇報告了服務(wù)對象年齡。以文獻提供的服務(wù)對象年齡范圍或平均年齡為依據(jù)計算頻數(shù)，發(fā)現(xiàn)0篇關(guān)注6歲以下的兒童;29篇文獻關(guān)注6～18歲的兒童與青少年;48篇文獻關(guān)注18～65歲的成年人;6篇文獻關(guān)注65歲以上的老年人。需要注意，有1篇文獻的研究設(shè)計分為兩個階段，一個階段針對成年人，另一個階段針對老年人，所以該文獻在“成年人”和“老年人”板塊中分別計數(shù)1次。

運用內(nèi)容分析法分析CBT對學(xué)齡期兒童與青少年、成年人和老年人的干預(yù)效果。從29項研究CBT對學(xué)齡期兒童與青少年的干預(yù)效果來看，CBT服務(wù)對這個年齡段的服務(wù)人群出現(xiàn)的憤怒問題、違法犯罪行為風(fēng)險、物質(zhì)濫用的干預(yù)效果一致顯著，對焦慮癥或疑似焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀和生理疾病相關(guān)問題的干預(yù)效果不明確，對抑郁癥、喪親哀傷和性少數(shù)壓力等的干預(yù)效果一致欠佳。從48項研究CBT對成年人的干預(yù)效果來看，CBT服務(wù)對成年人的抑郁癥或疑似抑郁癥、焦慮癥、憤怒問題、囤積癥、物質(zhì)濫用、精神疾病自我污名化和留學(xué)生壓力等的干預(yù)效果一致顯著，創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、違法犯罪行為風(fēng)險、生理疾病相關(guān)問題、照護者壓力、精神分裂癥的干預(yù)效果不明確，抑郁癥狀和中國成年人心理健康風(fēng)險的干預(yù)效果一致欠佳。從6項研究CBT對老年人的干預(yù)效果來看，CBT服務(wù)對老年人生理疾病相關(guān)問題和弱勢老人心理健康風(fēng)險的干預(yù)效果一致顯著，對老年人抑郁癥或疑似抑郁癥的干預(yù)效果不明確，對老年人虐待的干預(yù)效果欠佳。

另外特別注意，納入文獻中未見針對學(xué)齡前兒童開展的CBT干預(yù)。可能原因是CBT對服務(wù)對象有一定的要求，它需要服務(wù)對象積極參與、有一定的理解、溝通和思辨能力，并非學(xué)齡前兒童心理問題的首選干預(yù)方法。

2. 服務(wù)技術(shù)

CBT的服務(wù)技術(shù)來源于認知和行為兩個流派，在實際操作中，當代CBT會采用兩個流派的聯(lián)合技術(shù)。然而，受CBT歷史發(fā)展的影響，認知和行為流派技術(shù)的地位并不平等。①綜合考慮納入CBT干預(yù)方案對兩大流派技術(shù)的使用情況以及對服務(wù)對象問題的分析與干預(yù)思路之后，本研究將CBT服務(wù)技術(shù)分為三類：一是認知導(dǎo)向的聯(lián)合技術(shù)，即以認知扭曲識別、認知重建和積極自我對話等認知技術(shù)為主，放松訓(xùn)練等行為技術(shù)為輔的聯(lián)合技術(shù);二是行為導(dǎo)向的聯(lián)合技術(shù)，即以暴露、行為激活和行為強化等行為技術(shù)為主，識別和調(diào)整認知模式的認知技術(shù)為輔的聯(lián)合技術(shù);三是認知、行為并重的聯(lián)合技術(shù)，即對認知技術(shù)和行為技術(shù)無明顯偏好的聯(lián)合技術(shù)。

83篇納入文獻中，79篇文獻報告了CBT的服務(wù)技術(shù)。其中，29項CBT采用認知導(dǎo)向的聯(lián)合技術(shù);6項CBT采用行為導(dǎo)向的聯(lián)合技術(shù);44項CBT采用認知、行為并重的聯(lián)合技術(shù)。運用內(nèi)容分析法分析各類CBT服務(wù)技術(shù)的干預(yù)效果，29項采用認知導(dǎo)向聯(lián)合技術(shù)的CBT中，22項干預(yù)效果顯著;6項采用行為導(dǎo)向聯(lián)合技術(shù)的CBT中，2項干預(yù)效果顯著;44項采用認知、行為并重聯(lián)合技術(shù)的CBT中，35項干預(yù)效果顯著。

可見，當前主流的CBT干預(yù)既重視認知技術(shù)，又重視行為技術(shù)。從各類服務(wù)技術(shù)的干預(yù)效果來看，認知、行為并重的CBT效果最好，其次是認知導(dǎo)向的CBT。值得注意，本研究發(fā)現(xiàn)，行為導(dǎo)向的CBT干預(yù)效果似乎并不好，這可能提示我們，CBT干預(yù)應(yīng)該重視認知技術(shù)的應(yīng)用。

3. 服務(wù)方式

83篇納入文獻中，77項CBT干預(yù)采用面對面服務(wù)方式;7項CBT干預(yù)采用網(wǎng)絡(luò)視頻或電話等遠程服務(wù)方式;4項CBT干預(yù)采用混合服務(wù)方式，包括1項音頻結(jié)合面對面、2項計算機程序結(jié)合面對面和1項計算機程序結(jié)合電話的服務(wù)方式。納入文獻中5項研究設(shè)計包含不同服務(wù)方式的CBT干預(yù)，運用內(nèi)容分析法分析時服務(wù)方式重復(fù)計數(shù)。運用內(nèi)容分析法分析各類CBT服務(wù)方式的效果，77項采用面對面服務(wù)方式的CBT干預(yù)中，57項干預(yù)效果顯著;7項采用網(wǎng)絡(luò)視頻/電話的遠程服務(wù)方式的CBT中，6項干預(yù)效果顯著;4項采用混合服務(wù)方式的CBT中，均有顯著的干預(yù)效果。

可見，目前社會工作者常用的CBT服務(wù)方式仍然是面對面方式，不過需要注意網(wǎng)絡(luò)視頻和電話的遠程服務(wù)方式逐漸受到重視，干預(yù)效果不錯，尤其是與面對面的方式混合使用時。而且，文獻中Levy等②、Chermack等①、Mohr等②和Milosevic等③的研究也表明，不同CBT服務(wù)方式間的干預(yù)效果差異不大。

4. 服務(wù)形式

按照社會工作常用工作方法，83篇納入文獻中CBT的服務(wù)形式，30項為個體服務(wù)形式;36項為團體服務(wù)形式;3項為家庭服務(wù)形式;16項為混合服務(wù)形式，包括4項個體結(jié)合團體服務(wù)、10項個體結(jié)合家庭服務(wù)、1項團體結(jié)合家庭服務(wù)和1項講座與工作坊結(jié)合實地活動服務(wù)。需要注意，有2項研究設(shè)計包含不同服務(wù)形式的CBT干預(yù)，重復(fù)計數(shù)進行內(nèi)容分析。運用內(nèi)容分析法分析各類CBT服務(wù)形式的效果，30項個體CBT服務(wù)中，23項干預(yù)效果顯著;36項團體CBT服務(wù)中，27項干預(yù)效果顯著;3項家庭CBT服務(wù)中，1項干預(yù)效果顯著;16項混合形式CBT服務(wù)中，12項干預(yù)效果顯著，其中2項個體結(jié)合團體服務(wù)和2項個體結(jié)合家庭服務(wù)的干預(yù)效果不顯著。

綜上，個體和團體服務(wù)形式是當前CBT的主流服務(wù)形式;另外，從各個服務(wù)形式的干預(yù)效果來看，我們尚不能斷定哪種服務(wù)形式明顯優(yōu)于其他服務(wù)形式。

5. 服務(wù)次數(shù)

83篇納入文獻中，74篇文獻報告了CBT服務(wù)的具體次數(shù)。以文獻給出的干預(yù)方案計劃次數(shù)或?qū)嶋H平均服務(wù)次數(shù)為依據(jù)計算頻數(shù)，6項CBT干預(yù)次數(shù)為“5次及以下”;36項CBT干預(yù)次數(shù)為“6～10次”;15項CBT干預(yù)次數(shù)為“11～15次”;9項CBT干預(yù)次數(shù)為“16～20次”;9項CBT干預(yù)次數(shù)為“21次及以上”。其中有1項研究設(shè)計包含兩個CBT干預(yù)方案，干預(yù)次數(shù)分別為8次和16次，重復(fù)計數(shù)進行內(nèi)容分析。運用內(nèi)容分析法分析不同服務(wù)次數(shù)的CBT干預(yù)效果，6項“5次及以下”的CBT服務(wù)中，1項干預(yù)效果顯著;36項“6～10次”的CBT服務(wù)中，26項干預(yù)效果顯著;15項“11～15次”的CBT服務(wù)中，13項干預(yù)效果顯著;9項“16～20次”的CBT服務(wù)中，8項干預(yù)效果顯著;9項“21次及以上”的CBT服務(wù)中，8項干預(yù)效果顯著。

綜上所述，在CBT服務(wù)中，“6～10次”和“11～15次”的服務(wù)次數(shù)是常見的;另外，從不同服務(wù)次數(shù)的CBT干預(yù)效果來看，服務(wù)次數(shù)似乎與干預(yù)效果呈正相關(guān)，即隨著服務(wù)次數(shù)的增多，主要干預(yù)效果的不顯著性可能就越少。

（三） CBT在社會工作領(lǐng)域的應(yīng)用要求和規(guī)范

CBT作為一種心理干預(yù)方法，要求使用者必須具有相關(guān)的資質(zhì)，應(yīng)用和操作也必須符合倫理規(guī)范。所以，關(guān)于CBT在社會工作領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用要求與規(guī)范，根據(jù)文獻中出現(xiàn)的相關(guān)高頻詞，本研究最終以社會工作者的受教育經(jīng)歷、社會工作者的職業(yè)資格、CBT受訓(xùn)時長、CBT服務(wù)督導(dǎo)情況和專業(yè)倫理五個主題詞進行內(nèi)容分析，詳細情況見表3。

1. 社會工作者的受教育經(jīng)歷

歐美國家要求CBT的使用者，要么是心理學(xué)家和心理咨詢師，要么是精神科醫(yī)生和護士，要么是社會工作者。成為社會工作者的一條路徑是接受規(guī)范的社會工作專業(yè)學(xué)歷教育。規(guī)范的教育，傳授社會工作的知識和技能、塑造社會工作的思維和情感、內(nèi)化社會工作的倫理和規(guī)范，推動受教育者在社會實務(wù)過程中自發(fā)自主按照社會工作的各項要求和程序工作。

83篇納入文獻中，53篇文獻報告了社會工作者的受教育經(jīng)歷，其中3篇文獻的社會工作者為本科學(xué)歷;47篇文獻的社會工作者為碩士研究生及以上學(xué)歷;另外，有3篇文獻包含不同學(xué)歷的社會工作者，其中2篇文獻包含一名博士研究生學(xué)歷的社會工作者和另一名學(xué)歷不詳?shù)纳鐣ぷ髡撸?篇文獻的社會工作者主要為碩士研究生學(xué)歷。可見，應(yīng)用CBT開展服務(wù)的社會工作者的學(xué)歷普遍較高。原因有二：一是從上述服務(wù)對象的心理問題來看，解決問題需要專業(yè)的和科學(xué)的社會服務(wù)，所以要求社會工作者最好接受過專業(yè)學(xué)歷教育;二是從CBT的應(yīng)用設(shè)計來看，它要求社會工作者具備開展社會心理服務(wù)必需的專業(yè)知識和技能，而不僅僅是社會工作的通識教育，所以碩士研究生學(xué)歷成為必要條件。

2. 社會工作者的職業(yè)資格

成為一名專業(yè)的社會工作者，在各個國家通常都要求通過職業(yè)資格考試，即便是接受過社會工作本科、碩士和博士專業(yè)學(xué)歷教育。職業(yè)資格在一定程度上賦予社會工作者從事社會心理服務(wù)的合法性，對社會工作者的專業(yè)行為也有約束限制作用，是社會工作者開展CBT服務(wù)的重要前提。

遺憾的是，83篇納入文獻中，只有16篇文獻報告了社會工作者的職業(yè)資格。其中，12篇文獻的社會工作者擁有當?shù)卣J可的注冊社會工作者職業(yè)資格，包括注冊碩士社會工作者（Licensed Master Social Worker，LMSW）、注冊臨床社會工作者（Licensed Clinical Social Worker，LCSW）和注冊獨立臨床社會工作者（Licensed Independent Clinical Social Worker，LICSW）;1篇文獻的社會工作者擁有注冊系統(tǒng)家庭治療師（Registered Systemic Family Therapist）的職業(yè)資格;另外有3篇文獻僅說明社會工作者有相關(guān)職業(yè)資格但未具體說明其是何種資格。相關(guān)注冊社會工作者職業(yè)資格是社會工作者最常擁有的職業(yè)資格。LMSW、LCSW和LICSW等均為國外的社會工作職業(yè)資格，只有學(xué)歷、個案時長和受督時長等方面達到要求的社會工作者才能獲得;并且不同職業(yè)資格社會工作者的工作權(quán)限不同，比如LMSW需要在督導(dǎo)師的持續(xù)督導(dǎo)下開展社會心理服務(wù)，而LCSW和LICSW則沒有該限制。所以說，從納入文獻關(guān)于社會工作者職業(yè)資格情況來看，本研究對目前中國內(nèi)地開展的CBT服務(wù)的合法性存在疑問，一是有無資質(zhì)開展干預(yù)服務(wù)研究，二是是否在權(quán)限范圍內(nèi)提供干預(yù)服務(wù)。

3. CBT受訓(xùn)時長

CBT是認知和行為流派結(jié)合的產(chǎn)物，它是一個包含著眾多的理論和技術(shù)龐大的知識體系。使用CBT開展服務(wù)的社會工作者，需要對服務(wù)對象及問題具有敏感性，具備認知行為概念化能力，并熟練掌握CBT技術(shù)，所以沒有接受過CBT培訓(xùn)，是沒有資格，也不可能向服務(wù)對象提供CBT服務(wù)的。

社會工作者在開展CBT服務(wù)前，需要接受多久的CBT培訓(xùn)呢？52篇文獻報告了社會工作者CBT受訓(xùn)時長，15篇文獻為“≤16小時或2天”;13篇文獻為“16～40小時或2～5天”;6篇文獻為“40～64小時或5～8天”;2篇文獻為“≥64小時或8天”;還有16篇文獻僅報告社會工作者接受CBT培訓(xùn)而未說明具體培訓(xùn)時長。需要注意，上述CBT受訓(xùn)時長是指，社會工作者為完成研究所設(shè)計的干預(yù)服務(wù)而特別接受CBT培訓(xùn)的時長，但這并不一定等同于他們的全部CBT受訓(xùn)經(jīng)歷。大多數(shù)納入文獻報告了社會工作者能夠通過較短期的培訓(xùn)（1個星期以內(nèi)）來掌握一套針對某一問題的CBT干預(yù)方案或手冊，從而開展CBT服務(wù)。這是因為CBT作為心理問題主流且成熟的干預(yù)方法，已經(jīng)深度融入社會工作教育和職業(yè)培訓(xùn)之中，加上目前衍生出諸多針對不同問題的干預(yù)方案或手冊隨手可得。也就是說，在CBT專業(yè)受訓(xùn)之前，有社會工作教育和工作經(jīng)歷的社會工作者其實已經(jīng)具備開展CBT服務(wù)的基本素養(yǎng)，所以經(jīng)過短期受訓(xùn)，他們能很快掌握和應(yīng)用CBT的理念、知識和技術(shù)。

4. CBT服務(wù)督導(dǎo)情況

在社會工作服務(wù)規(guī)范慣例中，專業(yè)督導(dǎo)是服務(wù)規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量的保障，也是對社會工作者在被七情六欲所束縛或陷入思維陷阱時的有力支持。CBT干預(yù)的是各種人群的各種心理問題，所以社會工作者提供CBT服務(wù)時，專業(yè)督導(dǎo)更是必不可少。

83篇納入文獻中，53篇文獻報告了社會工作者在提供CBT服務(wù)過程中接受督導(dǎo)的情況。其中，39篇文獻報告了督導(dǎo)的頻率，29篇文獻的社會工作者每周接受督導(dǎo);2篇文獻的社會工作者每兩周接受督導(dǎo);6篇文獻的社會工作者每月接受督導(dǎo);另外，有2篇文獻僅說明社會工作者接受定期督導(dǎo)，而未說明具體的督導(dǎo)頻率。28篇文獻報告了督導(dǎo)師的專業(yè)身份，17篇文獻的督導(dǎo)師為心理學(xué)工作者;9篇文獻的督導(dǎo)師為社會工作者;1篇文獻的督導(dǎo)師既有社會工作者，又有心理學(xué)工作者;1篇文獻的督導(dǎo)師團隊包括社會工作者、精神科醫(yī)生和心理學(xué)工作者。可見，大多數(shù)文獻也強調(diào)，社會工作者開展CBT服務(wù)需要接受專業(yè)督導(dǎo)。從接受督導(dǎo)的頻率來看，對于大多數(shù)社會工作者來說，每周接受督導(dǎo)的頻率是常見的。另外，由于CBT屬于心理學(xué)干預(yù)方法，因而督導(dǎo)師的專業(yè)身份可能并非一定局限為社會工作者，資深且熟悉CBT的心理學(xué)相關(guān)工作者也可以向社會工作者提供督導(dǎo)服務(wù)。

5. 專業(yè)倫理的審核情況

社會工作干預(yù)研究，是對人的研究，而且是對弱勢人群或者越軌人群開展的研究，按照研究慣例必須通過研究倫理審查，才能開展。因為社會工作本質(zhì)上是一種道德實踐，強調(diào)服務(wù)對象利益至上、服務(wù)對象自決、尊重、保密和知情同意等專業(yè)倫理，所以研究倫理審查的內(nèi)容之一就是社會工作服務(wù)是否遵從社會工作專業(yè)倫理。

83篇納入文獻中，62篇文獻報告其研究方案通過相關(guān)倫理審核。其中，44篇文獻報告了對其研究方案進行審核的單位，32項研究的倫理審核單位為“高等院?！?3項研究的倫理審核單位為“醫(yī)院”;2項研究的倫理審核單位為“政府部門”;另外，有7項研究的倫理審核單位有多個，包括1項“高等院校和社區(qū)”、3項“高等院校和醫(yī)院”、2項“高等院校和政府部門”、1項“高等院校、醫(yī)院和政府部門”?？梢?，納入文獻中大多數(shù)CBT服務(wù)均自覺遵守社會工作的研究和服務(wù)倫理，而從倫理審核機構(gòu)來看，高等院校承擔起對社會工作研究和服務(wù)倫理監(jiān)督的主要責任。值得肯定的是，在中國內(nèi)地開展的研究雖僅有3項，但均報告了其研究方案通過相關(guān)倫理審核。

五、 討論與建議

（一） 研究發(fā)現(xiàn)

1. 納入文獻的特征與質(zhì)量

本研究采用系統(tǒng)評價方法，循證探索認知行為療法（CBT）在社會工作中的應(yīng)用情況。經(jīng)過檢索和篩選，納入文獻83篇，呈現(xiàn)如下特征：研究目的均是在社會工作領(lǐng)域驗證CBT的干預(yù)效應(yīng);研究對象為有心理問題，在情緒、行為、社會適應(yīng)等方面需要社會工作幫助的人群;研究設(shè)計比較嚴謹，半數(shù)以上采用RCT設(shè)計，對照措施多數(shù)采用常規(guī)服務(wù)手段和等待干預(yù)手段;研究地區(qū)，美國和中國香港開展的研究數(shù)量最多，中國內(nèi)地開展的研究數(shù)量寥寥可數(shù)。另外，文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，納入文獻的質(zhì)量較好，53篇為高質(zhì)量和30篇為中等質(zhì)量。

2. CBT干預(yù)的心理問題及其效果

83篇納入文獻，CBT干預(yù)的各種心理問題，大致可以分為七類：情緒問題與障礙、心理創(chuàng)傷與哀傷、行為問題與障礙、社會角色/適應(yīng)壓力、生理疾病相關(guān)問題、重性精神疾病和其他心理健康風(fēng)險。從83篇文獻的研究結(jié)果來看，社會工作者使用CBT能夠處理上述大部分問題并取得顯著的干預(yù)效果，但在改善喪親哀傷、老人虐待、性少數(shù)壓力、照護者壓力和生理疾病癥狀等問題的有效性方面目前還缺乏充足證據(jù)。

3. CBT的應(yīng)用設(shè)計與效果

83篇納入文獻，CBT的應(yīng)用設(shè)計迥異。從服務(wù)對象來看，6～18歲的兒童青少年和19～65歲的成年人是CBT的主要應(yīng)用人群，CBT對他們的干預(yù)效果較好;對65歲以上老年人的干預(yù)效果證據(jù)相對不充足;另外，當前缺乏對學(xué)齡前兒童的干預(yù)研究。從服務(wù)技術(shù)來看，干預(yù)效果最佳的是認知、行為并重的聯(lián)合技術(shù)，其次是認知導(dǎo)向的聯(lián)合技術(shù)，而行為導(dǎo)向的聯(lián)合技術(shù)效果不佳。從服務(wù)方式來看，面對面的服務(wù)方式最常見，但它與其他服務(wù)方式干預(yù)效果的差異可能并不明顯。從服務(wù)形式來看，個體和團體服務(wù)形式是常見的，但各服務(wù)形式之間干預(yù)效果的差異并不明顯。從服務(wù)次數(shù)來看，“6～10次”和“11～15次”的短程服務(wù)常見，且干預(yù)效果與服務(wù)次數(shù)似乎呈正相關(guān)。

4. CBT的應(yīng)用要求與規(guī)范

83篇納入文獻從不同角度強調(diào)社會工作者應(yīng)用CBT的要求與規(guī)范。從受教育經(jīng)歷來看，社會工作碩士研究生及以上學(xué)歷，是社會工作者開展CBT服務(wù)的基本條件。從職業(yè)資格來看，注冊社會工作者職業(yè)資格賦予社會工作者從事社會心理服務(wù)的合法性，是社會工作者開展CBT服務(wù)的法律要求。從CBT受訓(xùn)時長來看，社會工作者在開展CBT服務(wù)前，一般需要接受2～7天的短期培訓(xùn)，這是CBT服務(wù)的科學(xué)要求。從督導(dǎo)情況來看，大多數(shù)社會工作者為服務(wù)對象提供CBT服務(wù)期間，需要督導(dǎo)的支持和幫助，督導(dǎo)頻率一般是一周一次，這是CBT服務(wù)的保障條件;從專業(yè)倫理審核情況來看，CBT服務(wù)需要嚴格遵守社會工作專業(yè)倫理，接受相關(guān)單位的倫理監(jiān)管，這是CBT服務(wù)的道德規(guī)范。

（二） 有效運用CBT提升中國社會工作服務(wù)質(zhì)量的建議

2016年，國家衛(wèi)生計生委、中宣部、中央綜治辦、民政部等22個部門共同印發(fā)《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確要積極配備和使用社會工作者，為空巢、喪偶、失能、失智、留守老年人、婦女、兒童、殘疾人等特殊家庭提供心理輔導(dǎo)、情緒疏解、悲傷撫慰、家庭關(guān)系調(diào)適等心理健康服務(wù)。①本研究發(fā)現(xiàn)，社會工作者使用CBT能夠協(xié)助服務(wù)對象有效地應(yīng)對多種心理問題，效果顯著且具有節(jié)省人力物力財力成本的優(yōu)點。因此，我們提倡在開展心理健康服務(wù)時，社會工作者優(yōu)先考慮使用CBT。但是，為了確保CBT的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果，社會工作者需要注意以下幾個方面。

第一，CBT主要的服務(wù)對象最好限定為6歲至65歲且認知功能正常的人群。這是因為，CBT需要服務(wù)對象具備一定的理解和思辨等認知能力，認知能力發(fā)展不足的幼兒、學(xué)齡前兒童和認知功能受損人士可能并不適應(yīng)CBT，本研究也未發(fā)現(xiàn)主要針對年幼人群和認知功能受損者開展的CBT服務(wù)。另外，老年人根深蒂固的不良認知相對更難改變，隨著年齡的增加，CBT的干預(yù)效果顯著降低。② 本研究也發(fā)現(xiàn)針對老年人開展的CBT服務(wù)也較少。

第二，本研究發(fā)現(xiàn)CBT的服務(wù)技術(shù)中認知、行為并重的聯(lián)合技術(shù)具有最佳的干預(yù)效果。在實際操作CBT時，社會工作者既需要重視認知重建和心理衛(wèi)生教育等認知技術(shù)，也需要重視暴露和放松訓(xùn)練等行為技術(shù)，這兩類技術(shù)在服務(wù)中應(yīng)被放在同等重要的位置上。至于具體技術(shù)的運用策略，社會工作者還需要考慮服務(wù)對象及其問題的特征。比如，對于有抑郁問題的服務(wù)對象，他們中的大多數(shù)的社會活動性較低且思維反應(yīng)不靈敏，此時CBT需要將行為激活放在前、認知干預(yù)放在后。又比如，對于有精神疾病自我污名化問題的服務(wù)對象，他們中的大多數(shù)對疾病存在明顯的功能性失調(diào)想法，此時CBT則需要將心理衛(wèi)生教育和認知重建放在前、行為干預(yù)放在后。

第三，作為一種源于個體心理學(xué)的方法，CBT本身并未涉及社會層面的干預(yù)。然而，社會工作的服務(wù)對象常是一些弱勢群體，他們可能會為下一頓飯或今天的住處而苦惱，此時若僅專注于心理干預(yù)，可能對他們的幫助并不大。正如有些學(xué)者所說，對于正處在客觀環(huán)境困境的服務(wù)對象，CBT的干預(yù)效果有限。③因此，社會工作者在開展CBT服務(wù)的過程中，仍需保持對服務(wù)對象社會性問題的關(guān)注，并為其提供必要的社會層面干預(yù)，從而切實地造福于服務(wù)對象。

第四，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和社會生產(chǎn)生活的發(fā)展與變革，基于遠程通信技術(shù)的CBT線上或電話服務(wù)正變得越來越頻繁，不僅為人們接受心理健康服務(wù)帶來時空便利，而且在一定程度上解決了專業(yè)人士相對不足、分布不平衡等制約服務(wù)供給的現(xiàn)實問題。早期研究也表明，此類服務(wù)方式與面對面服務(wù)方式的干預(yù)效果相似。①②然而，本研究發(fā)現(xiàn)面對面的服務(wù)方式仍然占據(jù)主體地位，這可能與基于遠程通信技術(shù)的CBT服務(wù)存在過多不可控因素有關(guān)，比如服務(wù)對象設(shè)備操作方面的困難、缺乏私密的房間和隱私泄露的風(fēng)險等。據(jù)此，我們建議若條件滿足，社會工作者應(yīng)當盡量采用面對面的服務(wù)方式;若條件不滿足確需采用線上或電話服務(wù)方式，社會工作者應(yīng)當做好充分的預(yù)案，包括協(xié)助服務(wù)對象調(diào)試設(shè)備和制定與實施嚴格的保密程序等。

第五，CBT是一種舶來品，它起源于歐美國家，而我國與歐美國家的文化環(huán)境差異巨大，所以國內(nèi)社會工作者需要使用具有本土化的CBT。為了適應(yīng)中國人的文化特點，在開展CBT服務(wù)時，我們需要對CBT進行文化調(diào)適，比如將專業(yè)術(shù)語翻譯成俗語、與服務(wù)對象建立非權(quán)威的合作關(guān)系、注重服務(wù)對象的面子問題以及不直接挑戰(zhàn)想法而是通過引導(dǎo)來推動逐步改變等。③④另外，借鑒中國香港地區(qū)經(jīng)驗，我們建議內(nèi)地社會工作者在使用CBT應(yīng)對一般心理問題時，可以首先考慮團體服務(wù)形式;如遇到個體的問題比較復(fù)雜或不適合團體干預(yù)時，再考慮個體CBT。原因有三：一是受集體主義文化的影響，中國人更傾向于從他人身上學(xué)習(xí)解決問題的技能;二是團體服務(wù)形式可能對緩解中國人心理問題的“病恥感”有作用，讓中國人更愿意接受服務(wù);三是團體CBT具有節(jié)約人力成本的優(yōu)點，并且大多數(shù)情況下的干預(yù)效果并未劣于個體CBT。

第六，CBT的使用還有一個特別需要提醒的事項，研究發(fā)現(xiàn)國外和我國香港社會工作者可以運用CBT介入抑郁癥和焦慮癥等精神障礙。但是，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》并不許可內(nèi)地社會工作者對精神障礙患者開展診斷和心理治療服務(wù)。⑤所以，社會工作者在開展心理健康服務(wù)時，要注意將服務(wù)范圍限定在未達到疾病狀態(tài)的抑郁和焦慮情緒、認知和行為偏差、社會適應(yīng)不良等心理問題，不可越界。

（三） 中國社會工作人才教育納入CBT培訓(xùn)的建議

CBT具有短程高效的優(yōu)點，值得在國內(nèi)社會工作領(lǐng)域內(nèi)推廣應(yīng)用，前提條件是培養(yǎng)一批高素質(zhì)的專業(yè)社會工作人才隊伍，否則CBT的效用無法完全發(fā)揮。如何培養(yǎng)具有CBT勝任力的專業(yè)社會工作者呢？基于研究發(fā)現(xiàn)，我們提出以下建議。

第一，將CBT培訓(xùn)融入學(xué)歷教育。CBT不僅需要社會工作者擁有認知行為概念化能力和掌握CBT專業(yè)技術(shù)，還需要具備開展社會心理服務(wù)的基礎(chǔ)素質(zhì)，比如必要的人文素養(yǎng)、基本的心理學(xué)知識、通用性心理干預(yù)技巧和專業(yè)倫理操守等。從我國的實際出發(fā)，學(xué)歷教育是社會工作者接受CBT系統(tǒng)化培訓(xùn)的最為經(jīng)濟且便捷的辦法。83篇納入文獻表明，社會工作碩士研究生及以上學(xué)歷是開展CBT服務(wù)的基本條件。據(jù)此，我們建議學(xué)歷教育中CBT培訓(xùn)分成兩個階段：本科教育階段，講授CBT基本理論和技術(shù);研究生教育階段，繼續(xù)加強CBT的理論和技術(shù)學(xué)習(xí)，并根據(jù)學(xué)生的愛好或研究方向，進行CBT循證干預(yù)方案的培訓(xùn)和實操訓(xùn)練。

第二，在繼續(xù)教育中開展CBT培訓(xùn)?？紤]到我國當下有一定數(shù)量的社會工作從業(yè)者學(xué)歷較低、非社會工作專業(yè)出身，但是在實際工作中需要為服務(wù)對象開展情緒疏導(dǎo)、心理支持和行為矯正等工作的實際情況，我們建議在社會工作者的繼續(xù)教育中持續(xù)開展CBT培訓(xùn)，將其作為職業(yè)資格的考核內(nèi)容之一。針對未接受過CBT訓(xùn)練的社會工作者，開展CBT基礎(chǔ)理論和技能培訓(xùn);針對接受過CBT基礎(chǔ)訓(xùn)練的社會工作者，開展CBT新理論和新技術(shù)繼續(xù)教育。需要注意的是，對于提供CBT服務(wù)但未取得社會工作碩士研究生及以上學(xué)歷的社會工作者，我們要盡可能地鼓勵他們?nèi)ソ邮苎芯可逃?，提升服?wù)的科學(xué)性和規(guī)范性。

第三，開展CBT等級認證。從納入文獻來看，多篇文獻指出，社會工作者曾接受過美國貝克認知行為療法研究所的系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得認證。CBT等級認證有助于督促社會工作者認真參加CBT系統(tǒng)培訓(xùn)和提高CBT實戰(zhàn)能力，從而確保CBT服務(wù)的質(zhì)量和口碑。但是，對CBT提供者進行等級認證，需要注意當下中國真正提供CBT服務(wù)和具備CBT勝任力的社會工作者數(shù)量較少，如果想要在我國推動CBT等級認證工作，社會工作學(xué)會和社會工作教育協(xié)會需要聯(lián)合其他心理健康服務(wù)行業(yè)，共同規(guī)劃構(gòu)建認證體系。另外，為確保認證體系的公信力，可能需要從專業(yè)、學(xué)歷和職業(yè)資格等方面，限制申請認證者的申請資格。

第四，配備CBT專業(yè)督導(dǎo)。為社會工作者配備督導(dǎo)是行業(yè)規(guī)范，因為CBT的應(yīng)用目標是解決幫扶人群的心理問題，所以使用CBT的社會工作者更加需要專業(yè)督導(dǎo)的支持，特別是新手社會工作者。然而，現(xiàn)實情況是，中國內(nèi)地非常缺乏CBT專業(yè)督導(dǎo)。從83篇納入文獻可知，在大部分CBT服務(wù)中，社會工作者的督導(dǎo)是臨床心理工作者，包括心理咨詢師和心理學(xué)家等。因此，我們建議內(nèi)地現(xiàn)階段可以引入心理咨詢界CBT取向的督導(dǎo)師為社會工作者提供CBT督導(dǎo)，同時接受各機構(gòu)的社會工作督導(dǎo)，雙重保障社會工作者CBT服務(wù)的專業(yè)性和有效性。

（四） 科學(xué)開展CBT研究指導(dǎo)中國社會工作實踐的建議

本研究發(fā)現(xiàn)，在83篇納入文獻中，僅有3項CBT研究在中國內(nèi)地開展?？梢?，內(nèi)地社會工作領(lǐng)域關(guān)于CBT的研究尚處于起步階段。但是，我國社會工作實務(wù)急需科學(xué)、規(guī)范、高質(zhì)量的CBT研究總結(jié)本土經(jīng)驗，提煉本土理論，從而有效指導(dǎo)本土工作。我們?yōu)槲磥硌芯刻岢鲆韵陆ㄗh。

第一，相比于前實驗和準實驗等研究設(shè)計，RCT設(shè)計更能保證研究結(jié)果的真實可靠性，所以建議未來研究盡量采用RCT設(shè)計。但是，鑒于內(nèi)地社會工作職業(yè)化發(fā)展不充分和社會認知度不高的現(xiàn)實背景，社會工作者如果想在醫(yī)療、司法和學(xué)校等實務(wù)領(lǐng)域內(nèi)開展RCT研究，就需要采取與該領(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)人員合作或建立跨學(xué)科專業(yè)團隊的形式。

第二，社會工作心理健康服務(wù)研究既需要遵守研究倫理，也需要遵守服務(wù)倫理。如果某個研究設(shè)計和操作不符合倫理，那么該研究不僅無法實現(xiàn)服務(wù)目標，還有可能對案主造成傷害，未來研究必須充分考慮研究倫理和服務(wù)倫理問題，研究工作需要通過相關(guān)機構(gòu)的倫理審查并在其監(jiān)督下開展。研究發(fā)現(xiàn)，大部分研究是社會工作專業(yè)碩士和博士開展的，但是當下國內(nèi)很多開設(shè)社會工作專業(yè)碩士的高等院校沒有設(shè)置相關(guān)的倫理審查委員會，社會工作心理服務(wù)研究一般未經(jīng)審批且無人監(jiān)管。要保證社會工作心理健康服務(wù)及其研究合規(guī)合法，我們呼吁民政部、中國社會工作學(xué)會、中國社會工作教育協(xié)會等單位和組織，共同督促全國開設(shè)社會工作專業(yè)的高等院校盡快設(shè)立研究倫理審查委員會。

第三，從納入文獻來看，在社會工作領(lǐng)域內(nèi)不乏CBT應(yīng)用于各類心理問題的有效性證據(jù)，未來研究如想要在指導(dǎo)中國社會工作實踐方面取得突破性成就，就應(yīng)從以下兩個方面開拓創(chuàng)新。一方面，拓展CBT應(yīng)用問題領(lǐng)域。CBT可應(yīng)對的問題應(yīng)該遠不止83篇納入文獻所涉及的問題，比如未涉及的失眠、網(wǎng)絡(luò)成癮和進食問題等。加強對此類問題的研究，驗證CBT有效性，可以為實務(wù)界提供新問題的服務(wù)指南。另一方面，關(guān)注干預(yù)效果不顯著的CBT服務(wù)，進行服務(wù)技術(shù)創(chuàng)新。本研究發(fā)現(xiàn)，CBT對于哀傷、性少數(shù)壓力、照護者壓力和生理疾病癥狀等問題的干預(yù)效果可能并不顯著，究其原因可能是本研究考察的CBT為傳統(tǒng)CBT，而強調(diào)“改變”的傳統(tǒng)CBT具有天生的局限性，比如當客觀事實的影響力量過于強大，服務(wù)對象很難做出改變或改變了也不能解決問題時，傳統(tǒng)CBT可能很難發(fā)揮功效。但是，以“正念”為基礎(chǔ)的第三代CBT強調(diào)“接納”，而非一味地“改變”，它可以幫助服務(wù)對象專注此時此刻的覺察，達到內(nèi)在的安寧和諧?！案淖儭蹦芨淖兊?，“接納”難以改變的，這也許是彌補傳統(tǒng)CBT局限性的可行之策。我們建議未來研究探索如何在社會工作實踐中整合傳統(tǒng)CBT和以“正念”為基礎(chǔ)的第三代CBT，嘗試將整合CBT應(yīng)用于那些傳統(tǒng)CBT干預(yù)效果不顯著的問題，檢驗干預(yù)效果，進行理論創(chuàng)新。

綜上所述，本研究運用內(nèi)容分析法分析系統(tǒng)性評價83篇納入文獻，最后基于研究發(fā)現(xiàn)對社會工作領(lǐng)域CBT的有效應(yīng)用、教育培訓(xùn)、科學(xué)研究提出對策建議，期望能夠切實提升社會工作心理健康服務(wù)質(zhì)量，滿足當下不斷增長的心理健康服務(wù)需求，真正發(fā)揮社會工作的作用與功能。

（責任編輯：余風(fēng)）