角化齦形成機(jī)制及增量移植材料的研究進(jìn)展

［摘要］ 角化齦對于維持牙周組織健康有重要意義，但其具體形成機(jī)制目前尚不十分明確?？谇簧掀ぜ?xì)胞的分化由基因決定，同時(shí)上皮下結(jié)締組織和牙周膜也會影響上皮的類型，其中上皮下結(jié)締組織中的彈性纖維對于維持上皮的表型起重要間接作用。由于形成機(jī)制不明，目前角化齦增量的主要治療方法是膜齦手術(shù)，使用的移植材料包括自體組織（游離齦移植物、上皮下結(jié)締組織移植物和自體血小板濃縮物等）、異體材料（脫細(xì)胞真皮基質(zhì)、異種膠原基質(zhì)和羊膜等） 以及兩者結(jié)合而成的組織工程制品（以層狀殼聚糖或納米纖維水凝膠復(fù)合材料為支架的組織工程制品）?，F(xiàn)從牙齦角化過程、角化決定因素和現(xiàn)有的移植材料進(jìn)行綜述，總結(jié)目前在牙齦角化機(jī)制及角化齦增量材料方面的研究進(jìn)展，為進(jìn)一步的機(jī)制研究及新型材料的開發(fā)提供依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］ 角化齦； 上皮下結(jié)締組織； 細(xì)胞分化； 牙周軟組織再生； 移植材料

［中圖分類號］ R781. 4 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

游離齦和附著齦合稱為角化齦，其表面存在角化層， 并且含有神經(jīng)酰胺、膽固醇及游離脂肪酸等，這些物質(zhì)可作為上皮屏障功能的基礎(chǔ)，阻止有毒物質(zhì)的滲透以保護(hù)底層組織［1］。角化齦的根方是無角化層的牙槽黏膜，易形成黏膜創(chuàng)傷，具有移動性，自潔能力差，易造成菌斑堆積；且牙槽黏膜表面神經(jīng)酰胺含量少，滲透性較高［2］。角化齦能抵抗咀嚼摩擦力， 有利于局部菌斑控制［3］， 因此天然牙［4］ 及種植體［3］ 周圍角化齦缺乏的部位多與菌斑滯留、組織炎癥、牙齦退縮以及附著喪失有關(guān)。研究［4］ 顯示：至少需要2 mm 寬度的角化組織以維持牙周健康，對于角化齦不足的患者臨床上應(yīng)密切觀察，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

角化齦和非角化黏膜結(jié)構(gòu)的不同主要來源于分化差異，許多研究者［5-7］ 對角化齦的分化模式進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞及周圍組織均對角化齦的形成有一定影響。由于具體分化模式尚不清楚，因此目前臨床上仍使用移植術(shù)治療角化齦不足，使用的移植材料包括自體組織、異體材料和組織工程學(xué)制品，但上述材料均存在一定的缺點(diǎn)。目前國內(nèi)外研究和報(bào)道多集中于引起角化齦不足的因素以及開發(fā)應(yīng)用新型角化齦增量移植材料，對角化齦形成機(jī)制的研究較少，針對角化齦形成機(jī)制設(shè)計(jì)合成的材料或藥物也較少，現(xiàn)就角化齦形成機(jī)制的研究近況及現(xiàn)有的移植材料進(jìn)行綜述，旨在從自體組織形成機(jī)制的角度為增量移植材料和角化齦再生的研究提供參考。

1 牙齦角化的過程

角化齦由深至淺可分為4 層： 基底層、棘層、顆粒層和角化層。位于角化上皮基底層的角質(zhì)形成細(xì)胞在向表面遷移的過程中發(fā)生改變，主管代謝的細(xì)胞器逐漸減少，而角質(zhì)形成產(chǎn)物逐漸累積。在顆粒層中存活的角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化為表面角質(zhì)層中的死細(xì)胞， 這些死細(xì)胞胞內(nèi)無細(xì)胞器且充滿角蛋白絲，這一過程稱為角化。在非角化上皮中，顆粒層被表層所取代，表層細(xì)胞缺乏角化透明顆粒，不發(fā)生角化［8］。

從分子生物學(xué)的角度， 角化由整合素β1 和角質(zhì)形成細(xì)胞——干細(xì)胞中的p63 轉(zhuǎn)錄因子啟動［9-10］，角化過程中細(xì)胞內(nèi)的角蛋白逐漸增多并與絲聚合蛋白相互作用形成致密的支架結(jié)構(gòu)，兜甲蛋白、內(nèi)披蛋白和小富脯蛋白等在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)沉積，待細(xì)胞膜分解后，通過轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶的交叉連接作用，形成穩(wěn)定耐摩擦的角化包膜。其中角蛋白可作為一種區(qū)分上皮細(xì)胞不同分化類型的有效標(biāo)記，在基底層中角化上皮和非角化上皮均表達(dá)K5/14； 而在基底上細(xì)胞層中， 角化上皮主要表達(dá)K1/10 和K6/16，非角化上皮主要表達(dá)K4/13［11］。角化過程中核因子κB （nuclear factor- κB， NF- κB） 依賴的抗凋亡蛋白表達(dá)水平升高，以保護(hù)細(xì)胞的角化過程不受經(jīng)典凋亡途徑影響［12］。角化上皮和非角化上皮發(fā)生這一分化差異的機(jī)制仍有待闡明， 多數(shù)研究者［5-6， 13］ 認(rèn)為與上皮細(xì)胞內(nèi)部和外部因素有關(guān)。

2 角化齦形成的決定因素

鑒于角化齦對牙周健康的重要作用，探討上皮細(xì)胞的分化模式具有重要意義。決定角化上皮和非角化上皮分化模式的是上皮細(xì)胞還是其周圍組織，針對這一問題不同研究［5， 7］ 的結(jié)果存在差異， 主要觀點(diǎn)是上皮細(xì)胞和周圍組織均參與了角化齦的形成。

2. 1 上皮細(xì)胞

有研究者［5］ 發(fā)現(xiàn)口腔上皮即使離開原始部位，還能夠保留原始組織的形態(tài)特征，因此認(rèn)為口腔上皮細(xì)胞的分化程序是由基因決定的固有特性。采用方法為將取自硬腭的上皮細(xì)胞放置在膠原凝膠上進(jìn)行體外培養(yǎng)，達(dá)到一定體積后移植于口內(nèi)膜齦聯(lián)合根方的非角化黏膜區(qū)域，發(fā)現(xiàn)新形成的上皮在角質(zhì)層形態(tài)和角化特異性標(biāo)記角蛋白K1 的表達(dá)上都與原始供體部位相同。還有研究［6］ 顯示： 口腔上皮細(xì)胞即使在不同來源的間充質(zhì)上培養(yǎng)，也不會影響口腔上皮的分化程序。綜上，口腔上皮細(xì)胞可能具有內(nèi)在的、位點(diǎn)特異性的，且獨(dú)立于受植區(qū)影響的分化程序，這一特性也是在角化齦增量手術(shù)中選擇自體角化黏膜作為移植物的基礎(chǔ)。

2. 2 周圍組織

2. 2. 1 上皮下結(jié)締組織

有研究者［14］ 認(rèn)為：雖然口腔上皮細(xì)胞的分化獨(dú)立于受植區(qū)的影響，但是受植區(qū)對于移植上皮的表型也有一定作用。MACKENZIE 等［13］ 在小鼠體內(nèi)進(jìn)行了多次上皮結(jié)構(gòu)重組實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)不存在上皮下結(jié)締組織或僅存在其他非上皮下結(jié)締組織（肌肉和肌腱） 時(shí)，移植的單層上皮幾乎不能在受體部位存活。當(dāng)硬腭上皮細(xì)胞在體外培養(yǎng)于膠原凝膠上時(shí)， 不能形成角化層，也不能表達(dá)角化上皮特異性角蛋白K1；只有在移植到口內(nèi)后，才能發(fā)生正常的角化［5］。上述研究證實(shí)體外培養(yǎng)環(huán)境不足以使角質(zhì)形成細(xì)胞分化完全，上皮下結(jié)締組織在促進(jìn)上皮細(xì)胞成熟方面具有重要作用。

結(jié)締組織具有促進(jìn)上皮細(xì)胞成熟的作用，還具有影響上皮類型的作用。KUMAR 等［7］ 研究了游離腓骨瓣植入口內(nèi)后新形成的上皮，發(fā)現(xiàn)其蛋白質(zhì)表達(dá)模式與口腔角化上皮相似，而非口外移植的皮膚，這些移植的角質(zhì)形成細(xì)胞改變了移植物的性質(zhì)以適應(yīng)受體部位的環(huán)境。KARRING 等［14］ 將分別取自角化上皮與非角化上皮的上皮下結(jié)締組織移植到非角化黏膜下，并在受植區(qū)表面進(jìn)行去掉原上皮的暴露處理，待表面上皮重建完成后，顯示植入非角化上皮下結(jié)締組織的受植區(qū)表面均形成了非角化上皮； 而植入角化上皮下結(jié)締組織的14 個受植區(qū)中有10 個受植區(qū)形成了角化上皮， 結(jié)果證實(shí)了上皮分化差異是由其下層結(jié)締組織所決定的，由牙槽黏膜上皮下結(jié)締組織增殖的肉芽組織將形成非角化黏膜；而由牙齦上皮下結(jié)締組織或牙周膜增殖的肉芽組織將形成角化黏膜［15］， 因此膜齦手術(shù)角化齦增量的效果取決于再生組織的起源。

為進(jìn)一步區(qū)分影響上皮分化的結(jié)締組織是位于結(jié)締組織中的淺層還是深層，OUHAYOUN 等［16］將取自角化上皮的厚移植物分為2 個較薄的部分，一部分包括角化上皮層和淺層結(jié)締組織，另一部分為深層結(jié)締組織，將兩部分分別移植到缺乏角化齦的部位，角蛋白的檢測結(jié)果顯示：移植了深層結(jié)締組織的6 例受植區(qū)中只有2 例形成了類似于角化上皮的再生組織， 但同時(shí)其也存在非角化上皮的特征。由此確定淺層結(jié)締組織能夠影響上皮分化，尚不能認(rèn)為深層結(jié)締組織具有誘導(dǎo)非角化上皮細(xì)胞發(fā)生角化的潛力。

研究［14］ 發(fā)現(xiàn)：角化和非角化上皮結(jié)締組織的差別之一是其彈性纖維的含量，角化上皮中與血管相關(guān)的彈性纖維較少，而非角化上皮中彈性纖維數(shù)量多且分布均勻。為驗(yàn)證彈性纖維是否影響分化，HSIEH 等［17］ 在角化和非角化口腔黏膜體外培養(yǎng)物中分別加入外源性彈性纖維及彈性纖維酶檢測特異性角蛋白，發(fā)現(xiàn)彈性纖維數(shù)量的減少可導(dǎo)致非角化上皮開始表達(dá)角化上皮特異性角蛋白K1/10，而角化上皮經(jīng)外源性彈性蛋白處理后表達(dá)非角化上皮特異性角蛋白K4/13，結(jié)果顯示彈性纖維對于維持非角化上皮的表型起重要間接作用，但其上游和下游分子機(jī)制仍不清楚。

2. 2. 2 牙周膜組織

雖然上皮下結(jié)締組織對上皮細(xì)胞的分化有重要影響， 但這種影響可能是有限的。LI?ARES 等［18］ 采用動物實(shí)驗(yàn)對比天然牙與種植體周圍角化齦再生的情況，研究者將天然牙頰側(cè)角化上皮切除，保留上皮下結(jié)締組織，并將根方的非角化黏膜冠狀復(fù)位，結(jié)果顯示在天然牙頰側(cè)會自發(fā)形成新角化齦，這與KARRING 等［14］ 的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。而當(dāng)將天然牙和種植體頰側(cè)角化齦全部切除后，天然牙在沒有上皮下結(jié)締組織的情況下同樣會自發(fā)形成新角化齦，而種植體周圍沒有角化齦形成。與天然牙相比，種植體周圍不存在牙周膜結(jié)構(gòu)，因此提示牙周膜可能在誘導(dǎo)新角化齦形成中發(fā)揮一定作用。此外，該研究者在切除種植體頰側(cè)全部角化齦后，又移植了取自角化齦的上皮下結(jié)締組織，結(jié)果顯示：6 個種植體周圍僅有2 個表現(xiàn)為有角化組織形成，因此認(rèn)為，牙周膜可能也參與誘導(dǎo)角化齦形成的過程，且在沒有基線角化齦存在的情況下， 上皮下結(jié)締組織本身不能誘導(dǎo)新角化齦形成。

綜上，上皮細(xì)胞的分化由基因決定，但也可能受到上皮下結(jié)締組織和牙周膜的影響。上皮下結(jié)締組織是促進(jìn)上皮生長和成熟所必需的，可能還會影響上皮的類型。對于角化齦的再生，受植區(qū)必須存在一定量的基線角化齦，結(jié)締組織才能誘導(dǎo)形成新角化齦。因此通過移植術(shù)進(jìn)行角化齦增量時(shí)，自體組織一般采用取自上頜腭側(cè)、上頜結(jié)節(jié)區(qū)和缺牙區(qū)牙槽嵴等部位的角化黏膜或上皮下結(jié)締組織；組織工程制品使用的種子細(xì)胞也是取自腭部或口腔內(nèi)其他角化部位的角質(zhì)形成細(xì)胞，以保證移植物進(jìn)行角化齦增量的有效性。

3 移植材料

為解決角化齦量不足而引起的菌斑堆積、舒適度差和美學(xué)效果不佳等問題，目前臨床上常采用膜齦手術(shù)增加附著齦寬度。術(shù)中常用的移植材料根據(jù)來源可分為自體組織、異體材料和組織工程制品。

3. 1 自體組織

3. 1. 1 游離齦移植術(shù)（free gingival graft， FGG）和上皮下結(jié)締組織移植術(shù)（subepithelial connectivetissue graft， SCTG）

FGG 指將自體健康的角化組織全層移植到缺乏角化齦的部位，而SCTG 采用的移植物是上皮下結(jié)締組織。FGG 和SCTG 最突出的優(yōu)點(diǎn)是角化齦增量明顯，兩者均被視為治療牙齦退縮的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且SCTG 在角化齦增厚和美學(xué)效果方面更具優(yōu)勢［19-21］。

盡管臨床效果極佳， FGG 和SCTG 也存在多個手術(shù)區(qū)造成的術(shù)后疼痛、腫脹和出血等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥在FGG 中發(fā)生率最高， 其次為SCTG［22］。為解決上述不足，研究者提出了許多新的治療手段， 如術(shù)中使用改良顯微外科隧道技術(shù)［23］、移植物使用促紅細(xì)胞生成素處理［24］、受植區(qū)使用乙二胺四乙酸處理［25］、受植區(qū)經(jīng)鉺、鉻∶釔鈧鎵石榴石（erbium， chromium∶ yttriumscandium gallium garnet laser，Er，Cr∶YSGG） 激光照射［26］ 和根面覆蓋透明質(zhì)酸［27］ 等，上述方法均能在一定程度上促進(jìn)愈合，減輕術(shù)后疼痛。

FGG 和SCTG 的另一缺點(diǎn)是可用組織量有限，由于常選用的供體組織限于上頜前磨牙至第一磨牙腭側(cè)角化牙齦，無法滿足大面積角化齦缺損移植的需求。有研究者提出使用患者已有的錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone-beam computed tomography，CBCT） 數(shù)據(jù)， 創(chuàng)建個性化軟組織3D 模型， 該方法可在術(shù)前精確設(shè)計(jì)采集組織位置［28］， 更合理地利用供區(qū)組織；還有研究者使用取自頰脂肪墊中的自體脂肪組織作為游離移植物，也取得了改善牙齦退縮的療效［29］。

FGG 和SCTG 操作難度大， 移植組織切取及受植區(qū)縫合技術(shù)要求高。為降低手術(shù)難度，有研究者開發(fā)出能替代可吸收縫線的組織粘接劑，如氰基丙烯酸酯組織粘接劑［30］， 其能夠保證組織愈合初期的穩(wěn)定性，降低手術(shù)難度。

3. 1. 2 自體血小板濃縮物（autologous plateletconcentrates， APCs）

除FGG 和SCTG 外，APCs也可用于角化齦增量的自體移植材料。APCs 由靜脈血通過密度梯度離心制成， 根據(jù)使用技術(shù)的不同， 可得到富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、富血小板纖維蛋白（platelet-rich fi brin，PRF） 和濃縮生長因子（concentrated growthfactor，CGF）。APCs 含有大量生長因子，有促進(jìn)再生的潛力和良好的生物相容性［31］。其中PRF 由于成本低、更易操作且不添加抗凝血劑或牛凝血酶， 廣泛應(yīng)用于口腔組織再生［32］。有研究者使用低速離心技術(shù)制備出可注射的PRF， 更符合微創(chuàng)理念， 并且其在保持液體狀態(tài)15 min 后會形成凝塊［33］， 在2 周內(nèi)持續(xù)釋放生長因子［34］， 但其長期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證，目前多作為促進(jìn)角化齦再生的一種輔助治療手段， 與異體材料的移植同期進(jìn)行。

3. 2 異體材料

雖然FGG 和SCTG 長期以來都被視為角化齦增量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于存在組織量有限及術(shù)后反應(yīng)重等弊端，研究者一直在尋找可用于角化齦再生的異體替代材料。目前臨床上常用的異體材料多為多孔三維結(jié)構(gòu)，需配合冠向復(fù)位瓣使用，其多孔結(jié)構(gòu)有利于自體細(xì)胞長入形成血管化組織，待材料降解后形成永久性的新組織。因此應(yīng)用于臨床的異體材料應(yīng)具有良好的生物相容性、穩(wěn)定的機(jī)械性能以及可降解的特性［35］。

3. 2. 1 脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）

ADM 的原料為人類異體皮膚，在不改變細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)和基底膜復(fù)合體的條件下，將表皮和真皮細(xì)胞移除制成的基質(zhì)支架［36］。ADM 最早應(yīng)用于燒傷的治療，商品名為AlloDerm?，因其具有良好的臨床效果， 被引入口腔組織再生。有研究［37-38］ 發(fā)現(xiàn)ADM 短期內(nèi)角化齦增量效果類似于SCTG，且移植材料不受限，美學(xué)效果優(yōu)于FGG；但存在長期效果不穩(wěn)定和收縮率大的缺點(diǎn)。

3. 2. 2 異種膠原基質(zhì)（xenogeneic collagenmatrix， XCM）

XCM 是豬源性的Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白經(jīng)過提純加工得到的雙層膠原基質(zhì)，商品名為Mucograft?。XCM 一面為光滑低孔隙率的致密層，具有彈性，可縫合到受植區(qū)黏膜邊緣；另一面為多孔的三維海綿層，有利于血管化和組織結(jié)合，有利于傷口愈合［39］。有研究對比了SCTG 與XCM 軟組織增量的有效性和美學(xué)效果，結(jié)果顯示：XCM 可有效增加角化齦量［40］， 且移植后邊緣組織質(zhì)地和邊緣輪廓較好［41］； 但角化齦增厚效果和齦緣位置的美學(xué)評分不及SCTG。此外，還有研究［42］ 發(fā)現(xiàn)XCM 的上清液和裂解物會引起牙齦成纖維細(xì)胞中轉(zhuǎn)化生長因子β （trasforming growth factor- β，TGF-β） 信號通路的激活，使其在軟組織增量的同時(shí)還可能對骨再生起到積極作用。

3. 2. 3 羊膜（amniotic membrane， AM）

AM 是包圍和保護(hù)胚胎的羊膜囊的最內(nèi)層，包含表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子α （trasforming growth factoralpha， TGF-α）、TGF-β、成纖維細(xì)胞生長因子2和角質(zhì)形成細(xì)胞生長因子等， 具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗病毒、抗菌、鎮(zhèn)痛和抗瘢痕等特性［43］。AM常用于角膜上皮缺損的治療，近年來開始應(yīng)用于口腔組織再生。研究［44］ 顯示：脫水AM 與冠向復(fù)位瓣術(shù)聯(lián)合使用治療牙齦退縮，與單獨(dú)使用冠向復(fù)位瓣比較，加入AM 移植物可以在一定程度上增加牙齦厚度， 有助于移植后齦緣位置的維持。但目前AM 的臨床應(yīng)用較少， 且具有潛在的疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。

異體材料解決了FGG 和SCTG 多個術(shù)區(qū)的問題，降低術(shù)后疼痛發(fā)病率，縮短手術(shù)時(shí)間；還具有優(yōu)良的美學(xué)效果，有研究發(fā)現(xiàn)使用異體材料獲得的美學(xué)效果優(yōu)于FGG， 與SCTG 的美學(xué)效果相當(dāng)［45］； 在患者需要大面積移植但自體角化組織不足時(shí)， 使用替代材料是唯一的選擇［45］。但異體材料仍難以達(dá)到FGG 和SCTG 的療效；同時(shí)異體材料的應(yīng)用也存在一些缺點(diǎn)，如可用量有限、存在批次差異和材料表現(xiàn)出的物理性質(zhì)有限［8］，且使用異體材料還會造成額外的材料費(fèi)用。

3. 3 組織工程制品

組織工程制品是一種新型的皮膚黏膜替代物，其使用自體細(xì)胞，分離、培養(yǎng)和接種在天然或合成支架材料上，在體外構(gòu)成三維皮膚黏膜替代物，常用于移植手術(shù)或體外模型研究。

3. 3. 1 臨床應(yīng)用

組織工程化生產(chǎn)的皮膚黏膜最早應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的移植，由于其臨床效果良好，逐漸應(yīng)用于口腔黏膜移植。GOLINSKI 等［46］ 使用牙齦成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞以及膠原-彈性蛋白基質(zhì)，在體外培養(yǎng)出具有良好生物相容性的多層口腔黏膜。IZUMI 等［47］ 使用口腔角質(zhì)形成細(xì)胞和ADM 支架制備人工口腔黏膜，植入缺乏角化齦的部位后發(fā)現(xiàn)角化牙齦寬度增加了3 mm，厚度增加了1 mm。

3. 3. 2 新型支架材料

支架材料是組織工程制品的重要組成部分，選擇具有理想孔隙率、降解速度和生物相容性的支架是構(gòu)建組織工程制品的關(guān)鍵步驟［8］。為獲得合適的支架材料，許多研究者使用人工合成的異質(zhì)材料作為組織工程支架，通過調(diào)整成分改變物理性質(zhì)，以滿足臨床需要。

3. 3. 3 層狀殼聚糖支架（lamellar chitosanscaffold， LCS）

LCS 是一種由纖維蛋白原和殼聚糖經(jīng)雙向冷凍法制備而成的具有多孔結(jié)構(gòu)的仿生支架材料，有良好的機(jī)械性能和生物相容性，便于操作且能促進(jìn)細(xì)胞附著和增殖，進(jìn)而促進(jìn)血管形成和軟組織再生［48］。此外， 體外細(xì)胞共培養(yǎng)和體內(nèi)動物實(shí)驗(yàn)［49］ 結(jié)果均表明LCS 可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分化為M2 巨噬細(xì)胞，還能促進(jìn)膠原合成，有助于組織再生，但其臨床效果還有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

3. 3. 4 納米纖維水凝膠復(fù)合材料（nanofiberhydrogel composite， NHC）

納米纖維和透明質(zhì)酸水凝膠都被用作組織工程支架材料，但各自的機(jī)械性能有限，研究者［50］ 將透明質(zhì)酸水凝膠與聚己內(nèi)酯納米纖維交聯(lián)， 制成一種可注射的復(fù)合材料NHC； 該材料能夠模擬軟組織細(xì)胞外基質(zhì)， 還富含趨化因子，能夠促進(jìn)宿主巨噬細(xì)胞浸潤和血管生成反應(yīng)。HENN 等［51］ 利用脂肪組織和NHC 構(gòu)建了血管化軟組織，植入大鼠體內(nèi)后觀察發(fā)現(xiàn)移植物在21 d 內(nèi)轉(zhuǎn)化為高度血管化的軟組織，且未出現(xiàn)收縮的跡象。這種可注射性NHC 與脂肪組織聯(lián)合應(yīng)用為組織工程制品的研發(fā)提供了一種新方法。

雖然組織工程制品有良好的臨床效果，但由于生產(chǎn)設(shè)備限制、培養(yǎng)時(shí)間較長、方法較為復(fù)雜以及成本較高等問題，組織工程制品在角化齦增量的臨床應(yīng)用上受到限制。

4 展 望

綜上所述，現(xiàn)普遍認(rèn)為角化齦的形成受基因、上皮下結(jié)締組織和牙周膜等因素的共同作用。角化齦增量的金標(biāo)準(zhǔn)仍是FGG 和SCTG， 但存在術(shù)后反應(yīng)重、組織量有限和操作難度大等缺點(diǎn)?？捎糜诮腔l增量的替代材料種類多樣， 但均難以達(dá)到FGG 和SCTG 的效果。進(jìn)一步研究角化齦的形成機(jī)制，從自體角化齦形成的角度出發(fā)，有望能開發(fā)出更有效的替代材料和藥物，從而更好地實(shí)現(xiàn)角化齦增量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：石雅茹負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和論文撰寫，楊慶祎和徐曉薇負(fù)責(zé)論文修改。

[參考文獻(xiàn)]

［1］ WERTZ P W. Roles of lipids in the permeability barriersof skin and oral mucosa［J］. Int J Mol Sci，2021，22（10）：5229.

［2］ WERTZ P W， COX P S， SQUIER C A， et al. Lipidsof epidermis and keratinized and non-keratinized oralepithelia［J］. Comp Biochem Physiol B， 1986， 83（3）：529-531.

［3］ LIN G H， CHAN H L， WANG H L. The significanceof keratinized mucosa on implant health： a systematicreview［J］. J Periodontol， 2013， 84（12）： 1755-1767.

［4］ LANG N P， L?E H. The relationship between thewidth of keratinized gingiva and gingival health［J］.J Periodontol， 1972， 43（10）： 623-627.

［5］ LUCA M D， ALBANESE E， MEGNA M， et al.Evidence that human oral epithelium reconstituted invitro and transplanted onto patients with defects in theoral mucosa retains properties of the original donorsite［J］. Transplantation， 1990， 50（3）： 454-459.

［6］ KINIKOGLU B， ROVERE M R， HAFTEK M， et al.Influence of the mesenchymal cell source on oralepithelial development［J］. J Tissue Eng Regen Med，2012， 6（3）： 245-252.

［7］ KUMAR V V， JAMES B L， RU? M， et al. Proteomeanalysis reveals that de novo regenerated mucosa overfibula flap-reconstructed mandibles resembles maturekeratinized oral mucosa［J］. Oral Oncol， 2018， 78：207-215.

［8］ MOHARAMZADEH K， BROOK I M， VANNOORT R， et al. Tissue-engineered oral mucosa： areview of the scientific literature［J］. Crit Rev Oral BiolMed， 1990， 1（3）： 167-190.

［9］ LEVY L， BROAD S， DIEKMANN D， et al. beta1integrins regulate keratinocyte adhesion anddifferentiation by distinct mechanisms［J］. Mol Biol Cell，2000， 11（2）： 453-466.

［10］KOSTER M I， KIM S， MILLS A A， et al. p63 is themolecular switch for initiation of an epithelialstratification program［J］. Genes Dev，2004，18（2）：126-131.

［11］DALE B A， SALONEN J， JONES A H. Newapproaches and concepts in the study of differentiation oforal epithelia［J］. Crit Rev Oral Biol Med， 1990， 1（3）：167-90.

［12］LIPPENS S， DENECKER G， OVAERE P， et al.Death penalty for keratinocytes： apoptosis versuscornification［J］. Cell Death Differ， 2005， 12（Suppl 2）：1497-1508.

［13］MACKENZIE I C， FUSENIG N E. Regeneration oforganized epithelial structure［J］. J Investig Dermatol，1983， 81（1）： S189-S194.

［14］KARRING T， LANG N P， L?E H. The role ofgingival connective tissue in determining epithelialdifferentiation［J］. J Periodontal Res， 1975，10（1）： 1-11.

［15］KARRING T， OSTERGAARD E， L?E H.Conservation of tissue specificity after heterotopictransplantation of gingiva and alveolar mucosa［J］.J Periodontal Res， 1971， 6（4）： 282-293.

［16］OUHAYOUN J P， SAWAF M H， GOFFLAUX J C，et al. Re-epithelialization of a palatal connective tissuegraft transplanted in a non-keratinized alveolar mucosa： ahistological and biochemical study in humans［J］.J Periodontal Res， 1988， 23（2）： 127-133.

［17］HSIEH P C， JIN Y T， CHANG C W， et al. Elastin inoral connective tissue modulates the keratinization ofoverlying epithelium［J］. J Clin Periodontol，2010，37（8）：705-711.

［18］LI?ARES A， RUBINOS A， PU?AL A， et al.Regeneration of keratinized tissue around teeth andimplants following coronal repositioning of alveolarmucosa with and without a connective tissue graft： anexperimental study in dogs： fifty years after Karring’slandmark study： fifty years after Karring’s 71 landmarkstudy［J］. J Clin Periodontol， 2022， 49（11）： 1133-1144.

［19］THOMA D S， BURANAWAT B， H?MMERLE C HF， et al. Efficacy of soft tissue augmentation arounddental implants and in partially edentulous areas： asystematic review［J］. J Clin Periodontol， 2014，41（Suppl 15）： S77-S91.

［20］DEEB G R， DEEB J G. Soft tissue grafting aroundteeth and implants［J］. Oral Maxillofac Surg Clin NorthAm， 2015， 27（3）： 425-448.

［21］CHAMBRONE L，BOTELHO J，MACHADO V，et al.Does the subepithelial connective tissue graft inconjunction with a coronally advanced flap remain as thegold standard therapy for the treatment of single gingivalrecession defects？ A systematic review and networkmeta-analysis［J］. J Periodontol，2022，93（9）：1336-1352.

［22］GRIFFIN T J， CHEUNG W S， ZAVRAS A I， et al.Postoperative complications following gingivalaugmentation procedures［J］. J Periodontol，2006，77（12）：2070-2079.

［23］KARMAKAR S， KAMATH D S G， SHETTY N J，et al. Treatment of multiple adjacent class Ⅰ and class Ⅱgingival recessions by modified microsurgical tunneltechnique and modified coronally advanced flap usingconnective tissue graft： a randomized mono-centerclinical trial［J］. J Int Soc Prev Community Dent， 2022，12（1）： 38-48.

［24］YAGHOBEE S， ROUZMEH N， TAHERI M， et al.Evaluation of topical erythropoietin application on thehealing outcome of gingival graft recipient site； arandomized controlled clinical trial ［J］. BMC OralHealth， 2021， 21（1）： 578.

［25］BAROOTCHI S， TAVELLI L， RAVIDà A， et al.Effect of EDTA root conditioning on the outcome ofcoronally advanced flap with connective tissue graft： asystematic review and meta-analysis ［J］. Clin OralInvestig， 2018， 22（8）： 2727-2741.

［26］RIPOLL S， FERNáNDEZ DE VELASCOTARILONTEA， BULLóN B， et al. Complications inthe use of deepithelialized free gingival graft vs.connective tissue graft： a one-year randomized clinicaltrial［J］. Int J Environ Res Public Health， 2021， 18（9）：4504.

［27］PILLONI A，SCHMIDLIN P R，SAHRMANN P，et al.Effectiveness of adjunctive hyaluronic acid application incoronally advanced flap in Miller class I single gingivalrecession sites： a randomized controlled clinical trial［J］.Clin Oral Investig， 2019， 23（3）： 1133-1141.

［28］SEIDEL A， SCHMITT C， MATTA R E， et al.Investigation of the palatal soft tissue volume： a 3Dvirtual analysis for digital workflows and presurgicalplanning［J］. BMC Oral Health， 2022， 22（1）： 361.

［29］KABLAN F K. The reliability of free buccal fat graft fortreatment of severe gingival recessions at mandibular andmaxillary exposed roots ［J］. Ann Maxillofac Surg，2018， 8（2）： 281-286.

［30］JEEVITHA M， PRABHAHAR C S，REDDY M，et al.Clinical evaluation of lateral pedicle flap stabilized withcyanoacrylate tissue adhesive： a randomized controlledclinical tria［l J］. Contemp Clin Dent，2022，13（1）： 24-29.

［31］MIJIRITSKY E， ASSAF H D， KOLERMAN R，et al.Autologous platelet concentrates （APCs） for hard tissueregeneration in oral implantology， sinus floor elevation，peri-implantitis， socket preservation， and medicationrelatedosteonecrosis of the jaw （MRONJ）： a literaturereview［J］. Biology， 2022， 11（9）： 1254.

［32］FARSHIDFAR N，JAFARPOUR D，F(xiàn)IROOZI P，et al.The application of injectable platelet-rich fibrin inregenerative dentistry： a systematic scoping review of Invitro and In vivo studies［J］. Jpn Dent Sci Rev， 2022，58： 89-123.

［33］CHOUKROUN J， GHANAATI S. Reduction ofrelative centrifugation force within injectable platelet-richfibrin（PRF） concentrates advances patients′ owninflammatory cells， platelets and growth factors： the firstintroduction to the low speed centrifugation concept［J］.Eur J Trauma Emerg Surg， 2018， 44（1）： 87-95.

［34］KYYAK S， BLATT S， PABST A， et al. Combinationof an allogenic and a xenogenic bone substitute materialwith injectable platelet-rich fibrin-A comparative in vitrostudy［J］. J Biomater Appl， 2020， 35（1）： 83-96.

［35］VACANTI J P， LANGER R. Tissue engineering： thedesign and fabrication of living replacement devices forsurgical reconstruction and transplantation［J］. Lancet，1999， 354（Suppl 1）： SI32-SI34.

［36］WAINWRIGHT D. Use of an acellular allograft dermalmatrix （AlloDerm） in the management of full-thicknessburns［J］. Burns， 1995， 21（4）： 243-248.

［37］HAPPE A， DEBRING L， SCHMIDT A， et al.Immediate implant placement in conjunction withacellular dermal matrix or connective tissue graft： arandomized controlled clinical volumetric study［J］. Int JPeriodontics Restorative Dent， 2022， 42（3）： 381-390.

［38］CEVALLOS C A R， DE RESENDE D R B，DAMANTE C A， et al. Free gingival graft and acellulardermal matrix for gingival augmentation： a 15-yearclinical study［J］. Clin Oral Investig， 2020，24（3）： 1197-1203.

［39］HUANG J P， LIU J M， WU Y M， et al. Clinicalevaluation of xenogeneic collagen matrix versus freegingival grafts for keratinized mucosa augmentationaround dental implants： A randomized controlled clinicaltria［l J］. J Clin Periodontol， 2021， 48（10）： 1293-1301.

［40］ASHURKO I， TARASENKO S， ESAYAN A， et al.Connective tissue graft versus xenogeneic collagenmatrix for soft tissue augmentation at implant sites： arandomized-controlled clinical trial ［J］. Clin OralInvestig， 2022， 26（12）： 7191-7208.

［41］PELEKOS G， LU J Z， HO D K L， et al. Aestheticassessment after root coverage of multiple adjacentrecessions with coronally advanced flap with adjunctivecollagen matrix or connective tissue graft： Randomizedclinical tria［l J］.J Clin Periodontol，2019，46（5）：564-571.

［42］PANAHIPOUR L，KARGARPOUR Z，LUZA B，et al.TGF-β activity related to the use of collagen membranes：in vitro bioassays［J］. Int J Mol Sci， 2020，21（18）： 6636.

［43］TOLEDANO M， TOLEDANO-OSORIO M，CARRASCO-CARMONA á， et al. State of the art onbiomaterials for soft tissue augmentation in the oral cavity. part Ⅰ ： natural polymers-based biomaterials［J］.Polymers， 2020， 12（8）： 1850.

［44］KUMAR S， HIRANI T， SHAH S， et al. Treatingpublic health dilemma of gingival recession by thedehydrated amnion allograft ： a 5-year longitudinalstudy［J］. Front Oral Health， 2020， 1： 540211.

［45］MONTERO E， MOLINA A， MATESANZ P， et al.Efficacy of soft tissue substitutes， in comparison withautogenous grafts， in surgical procedures aiming toincrease the peri-implant keratinized mucosa： asystematic review［J］. Clin Oral Implants Res ，2022，33（Suppl 23）： 32-46.

［46］GOLINSKI P A ， GR?GER S ， HERRMANN J M，et al. Oral mucosa model based on a collagen-elastinmatrix［J］. J Periodontal Res， 2011， 46（6）： 704-711.

［47］IZUMI K， NEIVA R F， FEINBERG S E. Intraoralgrafting of tissue-engineered human oral mucosa［J］. Int JOral Maxillofac Implants， 2013， 28（5）： e295-e303.

［48］GHOLAP A D， ROJEKAR S， KAPARE H S， et al.Chitosan scaffolds： Expanding horizons in biomedicalapplications［J］. Carbohydrate polymers， 2024， 323：121394.

［49］FENG Y， GAO H L， WU D， et al. Biomimeticlamellar chitosan scaffold for soft gingival tissueregeneration［J］. Adv Funct Materials， 2021， 31（43）：2105348.

［50］LI X W， CHO B， MARTIN R， et al. Nanofiberhydrogelcomposite-mediated angiogenesis for soft tissuereconstruction［J］. Sci Transl Med， 2019， 11（490）：eaau6210.

［51］HENN D， FISCHER K S， CHEN K， et al.Enrichment of nanofiber hydrogel composite withfractionated fat promotes regenerative macrophagepolarization and vascularization for soft-tissueengineering［J］. Plast Reconstr Surg， 2022， 149（3）：433e-444e.

[基金項(xiàng)目] 國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81970946）；吉林省科技廳自然科學(xué)基金項(xiàng)目（20200201611JC）；吉林大學(xué)學(xué)科交叉融合創(chuàng)新項(xiàng)目（JLUXKJC2021QZ09）；吉林大學(xué)白求恩計(jì)劃項(xiàng)目（2020B43）