于志強從肝論治消渴常用藥對經驗*

步 曦，劉云龍，尹藝璇，祁向爭，于志強

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組因胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低引起的一種代謝紊亂綜合征，主要臨床表現為口干口渴、多飲、多尿、多食、體質量下降、乏力并伴隨尿糖、血糖升高等。它的危害性主要在于長期伴隨的各種并發(fā)癥，可引起身體多系統(tǒng)、多器官的功能損害，如糖尿病腎臟病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病足等，是最終致殘致死的主要原因，嚴重危害了患者生命健康安全。研究[1-2]表明，2015—2017年中華醫(yī)學會內分泌學分會在全國各個省市范圍內進行糖尿病的流行病學調查顯示我國18歲以上人群糖尿病患病率為11.2%，相較于1980年全國內14個省市糖尿病流行病學調查顯示的0.67%的患病率顯著升高。然而目前現代醫(yī)學治療糖尿病的手段多為規(guī)律性注射胰島素、口服降糖藥物、膳食管理等[3]，在控制血糖方面具有一定療效但仍然伴隨著許多問題：如易出現嚴重并發(fā)癥、各種不良反應以及成癮性等等，多數糖尿病患者幾乎終身無法擺脫胰島素和降糖藥物[4]。因此，愈來愈多患者將目光轉投于中醫(yī)學。中醫(yī)學將糖尿病歸為“消渴”范疇，從整體上進行辨證論治，標本兼顧，在降血糖[5-7]、保護胰島功能[8-9]、減輕臨床癥狀、緩解疾病痛苦等方面具有顯著優(yōu)勢，可明顯提高患者生活質量。

于志強教授，碩士研究生導師，第四、五、六批全國名老中醫(yī)藥學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導老師。于志強教授潛心臨床工作近五十載，提出“郁滯論”的學術思想[10]，倡導“內傷雜病以開郁為先務”“內傷雜病從肝論治”等獨特的學術觀念。其擅長運用中醫(yī)藥治療心血管疾病、內分泌疾病及中醫(yī)內科疑難雜證，尤其擅長從肝論治消渴及其并發(fā)癥。針對該病于志強教授匠心研制了“消渴煎Ⅰ號”“消渴煎Ⅱ號”等多種中藥復方，臨床效果滿意。臨證時，于志強教授擅用藥對配伍論治消渴，組方嚴謹。藥對一般為兩味中藥配對應用，故又稱“對藥”“姊妹藥”。藥對既可相互協(xié)同增強療效，又能相互制約減輕毒性，藥簡效專，療效明顯。筆者有幸跟師隨診，收獲良多，現將于志強教授運用藥對從肝論治消渴的經驗總結如下。

1 消渴的病因病機

古代先賢對消渴病的描述最早見于《黃帝內經》，將其病因歸為內外兩方面。一為《靈樞·五變》所云：“余聞百疾之始也，必生于風雨寒循毫毛而入腠理……或為消癉?！盵11]記述了外感可致消渴。二為《素問·奇病論篇》所載：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！盵12]表明飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，日久內熱中滿則轉為消渴?！缎∑贩健ぶ慰世T方》曰：“少時服五石諸丸散者，積經年歲……石熱結于腎中，使人下焦虛熱，小便數利，則作消利……亦作消渴。”[13]可見過服溫燥之品長久化熱也可致消渴。朱丹溪提出“上消者，肺也；多飲水而少食，大小便如常；中消者，胃也；多飲水而小便赤黃；下消者，腎也，小便油麻如膏之狀，面黑而瘦”[14]。此將消渴病機核心歸為肺、胃、腎三臟腑功能失調，分“上消、中消、下消”論治，并沿用至今。

除以上經典病因病機外，于志強教授在臨床中觀察到部分消渴病人不僅出現煩渴欲飲、面紅目赤等癥，還兼見頭目眩暈、脹痛、兩脅脹滿、口干口苦并伴有焦慮、煩躁、情緒低落等表現，觀其舌脈多為舌苔薄黃，脈弦數。于志強教授認為這些癥狀多與肝相關，常用疏肝解郁、清瀉肝火、清肝明目之品從肝進行論治，臨床療效顯著。故于志強教授提出“此類消渴病機關鍵責之于肝”的學術思想?！鹅`樞·本臟》謂“肝脆則善病消癉易傷[15]?！鹅`樞·五變》言“其心剛，剛則多怒，怒則氣逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”[16]。劉完素指出“消渴者……或耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也，此乃五志過極，皆從火化，熱盛傷陰致令消渴”[17]?！端氖バ脑础分幸裁鞔_提出：“消渴者，足厥陰肝之病也。”[18]可見，消渴從肝論治的學說由來已久，病機演變在于肝氣不疏，郁而化火，損耗陰津，進而引發(fā)消渴。同時，于志強教授認為從肝論治消渴原因有三[19]。其一，“怒”是引發(fā)消渴病的重要病因病機，臨床中消渴病患者大多有不同程度郁怒病史。其二，消渴病中的“三多一少”主要癥狀與肝有關，情志不遂致肝氣郁滯，肝郁日久化火，消耗津液，而致口渴多飲；肝火犯胃，灼傷胃中津液，導致胃陰不足出現消谷善饑；肝火還可累及至腎，下灼腎水，損耗腎陰，出現小便頻數如膏。其三，消渴兼癥與肝密切相關，如口干口苦、兩脅脹痛、善太息等?！吨T病源候論》有言：“肝氣盛，為血有余，則病目赤、兩脅下痛引小腹、善怒氣逆則頭眩耳聾不聰……肝氣不足，則病目不明?！盵20]由此可見，消渴病機與肝的聯系證據充分，現將于志強教授針對消渴責之于肝的病機要點常用藥對總結分析如下。

2 臨床常用藥對

2.1 烏梅、木瓜——清熱生津，酸瀉肝木 烏梅、木瓜是于志強教授治療消渴酸瀉肝木的常用藥對，來源于于志強教授臨床常用的自擬方“消渴煎Ⅰ號”。組成：柴胡10 g，木瓜15 g，白芍15 g，烏梅15 g，天花粉30 g，黃連10 g，梔子10g，生甘草6 g，麥冬12 g，黃芩10 g。《湯液本草》言：“烏梅，能收肺氣，治燥咳，肺欲收，急食酸以收之?！盵21]烏梅味酸性平，有生津止渴之功效，臨床主治津傷口渴等癥。研究[22-23]表明，烏梅內包含齊墩果酸等成分能增強胰島素受體亞基磷酸化調節(jié)磷酸肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信號通路來促進脂肪組織等對葡萄糖的攝取，還可抑制肝臟中的糖異生過程，從而降低血糖水平。且烏梅內包含的檸檬酸成分還可刺激腺體分泌，有效緩解口干渴等癥狀[24]。木瓜性溫，有舒筋活絡、化濕和胃之效?！侗静菟急驿洝酚醒浴澳竟衔端釟鉁囟|津潤，皮始青而終黃，肉先白而后赤”[25]，意在說明木瓜為治津傷口渴之良藥。研究[26]表明，木瓜內所含總皂苷可能通過調控胰島素受體底物1（IRS1）/PI3K/Akt通路激活葡萄糖轉運蛋白（GLUT4）起到顯著降血糖作用[27]。于志強教授針對消渴責之于肝的病機要點，以酸治之，開創(chuàng)了“酸瀉肝木”的獨特治法。《古今錄驗》言：“渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也?！盵28]表明“甜”是消渴的一大重要特征，以酸對之可以收斂氣陰治療消渴。烏梅、木瓜兩味藥均味酸入肝。兩者相須為用，擅生津。針對肝郁化火、灼傷津液的病機要點治以清熱生津、酸瀉肝木，可有效緩解口干多飲等癥。

2.2 柴胡、白芍——疏肝解郁，養(yǎng)陰柔肝 柴胡、白芍作為經典配伍可見于柴胡疏肝散，該方遵《黃帝內經》“木郁達之”之意，兩藥配伍共奏疏肝理氣之效。柴胡辛散苦泄，性微寒，歸肝、膽經。《素問·藏氣法時論篇》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之?！盵29]另有李東垣論柴胡“有散諸經血結氣聚之功”[30]，言明柴胡能暢達肝氣，調和肝脾，宣暢氣血。柴胡還具升舉之性，可調節(jié)肝氣治節(jié)，影響氣血津液輸布，使得津液上承緩解消渴?！侗静菡x》中提到白芍：“一以益脾陰而收攝至陰耗散之氣，一以養(yǎng)肝陰而和柔剛木桀驁之威?！盵31]白芍具有養(yǎng)血調經、斂陰柔肝之功效。故于志強教授常用柴胡、白芍相配治以疏肝解郁，養(yǎng)陰柔肝。柴胡與白芍相須為用，意在“白芍之平肝，柴胡之開郁”，以達疏肝解郁而無耗傷陰血之弊。網絡藥理研究[32-33]發(fā)現，柴胡-白芍藥對的主要活性成分可能為槲皮素、山柰酚、異鼠李素等成分，這些成分可起到降血糖、調血脂、降血壓等作用。其中，異鼠李素通過激活骨骼肌細胞中Janus激活激酶2（JAK2）/信號轉導和轉錄激活因子（STAT）通路介導GLUT4來促進葡萄糖攝取，具有良好維持血糖的作用。另外，于志強教授強調柴胡宜取用量為8～12 g，如用量過大，則肝氣疏泄太過，反劫肝陰，于病者不利。

2.3 菊花、夏枯草——清肝瀉火 菊花、夏枯草為清肝瀉火之良藥。菊花味苦、甘，性微寒，歸肝經。葉天士在《本草經解》中言：“味苦清火，火抑金勝，發(fā)花于秋，其稟秋金之氣獨全，故為制風木之上藥也?！盵34]現代研究[35-36]發(fā)現，菊花內含的總黃酮成分能顯著降低血糖水平和糖耐量水平。從中提取的菊花多糖成分還可有效改善胰島素抵抗，通過調控細胞核因子E2相關因子2（Nrf2）/Kelch ECH相關蛋白1（Keap1）/血紅素加氧酶-1（HO-1）通路起到降低血糖的作用。夏枯草味苦、寒、辛，入肝經。《雷公炮制藥性解》言：“夏枯草三四月開花，是時正厥陰風木主令，其為肝經之藥明矣?！盵37]研究[38-40]表明，夏枯草提取物可以明顯降低糖尿病模型大鼠的體質量和空腹血糖，改善模型大鼠葡萄糖耐量，并顯著增加模型大鼠肝糖原含量，從而起到降低血糖的作用。于志強教授由此以清肝瀉火為原則，標本兼顧，常用菊花、夏枯草兩味藥配伍以清瀉肝火。臨床中一部分消渴患者常伴有郁怒病史，認為情志不暢郁久化火，肝火灼耗津液，損傷肺胃之陰而致口渴多飲、消谷善饑，日久還可累及至腎，出現小便頻數，量多如膏等表現。菊花、夏枯草兩藥皆性寒入肝，清瀉肝火郁熱效專。然而于志強教授認為當郁熱漸清時，也應當注意顧護肝陰，臨床治療糖尿病使用不宜大量。

2.4 枸杞子、夜明砂——清肝明目 枸杞子、夜明砂是于志強教授常用清肝明目之品。枸杞子味甘，性平，乃滋補肝腎、益精明目之上品?！侗静荼阕x》言“本品使精血充則目可明”[41]。臨床主治肝腎不足，肝腎陰虛之眼目不清、干澀等?，F代藥理研究[42-43]表明枸杞子的活性成分能保護視功能，其中富含的黃酮類化合物可改善空腹血糖及糖耐量水平，能夠多環(huán)節(jié)多靶點防治糖尿病及其并發(fā)癥?！侗静菥V目》載夜明砂：“治目盲，障翳，明目，除瘧。”[44]《玉楸藥解》又言：“本品入足厥陰肝經。消積聚，去翳障……能磨翳明目。”[45]可見其清肝明目之效最著。于志強教授臨床發(fā)現糖尿病患者大多伴有糖尿病眼病，如糖尿病性視網膜動脈粥樣硬化、白內障、玻璃體渾濁等。病人常出現兩目昏花、視物模糊、眼睛干澀等癥，嚴重影響了日常生活。因此，于志強教授指出視物模糊的根本病機是消渴病后期，肝腎虧損太過，陰津不足，經血不充，兩目失于濡養(yǎng)，故見兩目干澀、視物不清。針對此癥，于志強教授以枸杞子、夜明砂相配。兩者皆有清肝明目之效，相須相使，共奏明目力彰之效。

3 驗案舉隅

患者，男，71歲，2023年6月8日初診。主訴：口干、多飲、乏力5年余，加重1周?；颊?年前無明顯誘因出現口干、多飲、乏力，社區(qū)查空腹血糖：8 mmol/L，未予重視，自行飲食控制加不規(guī)律口服降糖藥物（鹽酸二甲雙胍片），效果不佳。1周前口干、多飲、乏力等癥狀加重，查空腹血糖：15.26 mmol/L，糖化血紅蛋白12.9%?？滔掳Y見：口干、多飲、乏力，視物模糊，偶伴胸悶憋氣、雙足麻木。平素情緒易急，納可，寐差，易醒，二便可。舌質暗，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：糖尿病伴血糖控制不佳。中醫(yī)診斷：消渴；辨證：氣陰兩虛兼肝郁。治法：益氣養(yǎng)陰，疏肝解郁。方選消渴煎Ⅰ號自擬方加減，處方：烏梅10 g，木瓜10 g，柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，當歸10 g，黃芪15 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，夏枯草10 g，梔子10 g，菊花10 g，炙甘草5 g。3劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分早晚溫服。繼服鹽酸二甲雙胍片（0.5 g/次，3次/d）、阿卡波糖片（50 mg/次，3次/d）。囑其規(guī)律服藥，控制飲食，調整作息，減少對病情的焦慮情緒。

2診：2023年6月11日，患者訴口干、多飲、乏力、視物模糊較前減輕，偶有胃脘脹滿及雙足麻木，納寐一般，二便正常。舌暗，苔白膩，脈弦。查血壓135/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），餐后2 h血糖9.8 mmol/L。予初診方加厚樸10 g，豆蔻5 g。3劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分早晚溫服。余治療同前。

3診：2023年6月15日，患者訴服藥后口干、多飲、乏力及視物模糊明顯減輕，偶有雙足麻木，納可，寐一般，二便可。舌暗，苔白膩，脈弦。查血壓127/76 mm Hg，餐后2 h血糖7.8 mmol/L。予2診方案加牛膝10 g。3劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分早晚溫服。囑改服鹽酸二甲雙胍緩釋片（1 g/次，2次/d），定期監(jiān)測血糖。

4診：2023年6月18日，患者訴服藥后未有特殊不適，繼續(xù)以上方加減進行治療。后隨訪患者癥狀明顯減輕，口干乏力等癥好轉，現定期門診復診。

按語：本案患者為老年男性，年逾古稀，口干多飲、乏力等消渴癥狀出現多年，血糖、糖化血紅蛋白值升高，西醫(yī)糖尿病及中醫(yī)消渴診斷明確?；颊吣晔乱迅撸伢w肝腎虧虛，加之平素脾氣急躁，肝失疏泄，氣機不暢，郁久化火，耗傷陰津，陰津不得四布，故見口干、多飲、乏力、胸悶憋氣等癥；肝腎虧損太過，肝血虧虛，經血不充，絡脈瘀滯，兩目及筋脈失于濡養(yǎng)，故見視物模糊、雙足麻木、失眠等癥。根據舌苔脈象，辨證為氣陰兩虛兼肝郁。初診以益氣養(yǎng)陰，疏肝解郁為治療原則。方選消渴煎Ⅰ號自擬方加減。方中烏梅、木瓜味酸入肝，兩者相須為用，共為君藥，以奏清熱生津、酸瀉肝木之效，緩解口干多飲之癥；柴胡、郁金、白芍、當歸疏達肝氣，養(yǎng)血柔肝，使肝氣自和，氣血得調，為臣藥；夏枯草、菊花、梔子三味藥性寒入肝經可清瀉肝熱，黃芪、黨參益氣生津；白術、茯苓、枸杞子健脾益氣，使脾胃運化功能得以復常，氣津恢復；炙甘草調和諸藥共為佐使藥。配合降糖藥物以降血糖。2診時患者自訴口干、多飲、乏力、視物模糊較前減輕，偶有胸悶憋氣及雙足麻木，納可，寐一般，二便正常。舌暗，苔白膩，脈弦。于志強教授認為本階段患者口干多飲等癥狀有所減輕，然脾虛失于健運致濕濁內生，故加厚樸燥濕健脾，豆蔻化濕行氣，兩者配伍以祛除濕濁之氣。3診時患者服藥后血糖已基本平穩(wěn)，癥狀已明顯減輕，偶有雙足麻木，納可，寐一般，二便可。舌暗，苔白膩，脈弦。于志強教授針對患者情況在原方基礎上增加牛膝以補益肝腎，強筋健骨。更改降糖藥物為緩釋片以維持藥效穩(wěn)定，控制血糖平穩(wěn)。4診時患者癥狀明顯好轉，未訴特殊不適，繼續(xù)用原方加減治療以鞏固療效。本案于志強教授認真分析病機，從肝入手論治消渴，辨證施治，標本兼顧，分階段根據病情進行藥物加減，患者服藥后癥狀好轉，療效甚佳。

4 結語

于志強教授認為消渴病機關鍵責之于肝，肝失疏泄，氣機不暢，郁久化火，耗傷陰津，后期肝腎虧損太過，肝血虧虛，經血不充，絡脈瘀滯致消渴之癥狀叢生。治療上于志強教授擅用酸瀉肝木、疏肝解郁、清肝明目、清瀉肝火之法從肝入手論治消渴，靈活辨證組方，擅于運用藥對治療消渴，屢有佳效，為消渴的中醫(yī)辨證思路和臨床治療提供了經驗和借鑒。