基于“治胰從脾”理論談胰腺癌辨治思路*

恩格爾，王桂彬，龐 博，李 奕，張曦元

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

中醫(yī)藥在胰腺癌防治中具有極大優(yōu)勢，獲得了國內(nèi)外腫瘤學(xué)者的廣泛認(rèn)可[1]，但目前針對胰腺癌具體的辨治尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。諸多名家在胰腺癌因機(jī)證治、處方用藥及臨證心悟方面不盡相同。當(dāng)前諸版中醫(yī)學(xué)教材中，并無胰腺專病的相關(guān)內(nèi)容，亦無脾臟病的專篇辨治，統(tǒng)以脾胃病散而述之，且諸多病證的介紹存在“重胃輕脾”現(xiàn)象。胰腺癌正虛病機(jī)的討論，亦多著眼于脾（氣）虛、脾陰虛等內(nèi)容，而忽視了脾精的相關(guān)論述。脾精作為脾臟功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，與胰腺癌發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，而養(yǎng)脾精則是扶正治則的重要組成部分。筆者基于脾精相關(guān)理論，結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)及西醫(yī)相關(guān)研究，圍繞“失精濁變”病機(jī)實(shí)質(zhì)，就斂養(yǎng)脾精在胰腺癌辨治中的重要性淺述于下。

1 “治胰從脾”源流考鏡

脾是中醫(yī)脾胃學(xué)說的核心，而科學(xué)地闡明中醫(yī)“脾”的本質(zhì)，亦是研究脾胃學(xué)說的關(guān)鍵所在。《難經(jīng)·五十六難》言“伏梁，起臍上，大如臂，上至心下”，“痞氣，在胃脘，覆大如盤。久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚”。再者《傷寒論》中的“結(jié)胸”“脅痛”“腹痛”，都可能包括胰腺癌的病變。至清代始有“胰腺”之名。胰腺及其功能在中醫(yī)經(jīng)典古籍中并未有明確系統(tǒng)的論述，引起了后世醫(yī)家頗多揣測和爭論。諸多學(xué)者考鏡源流，諳究胰腺之實(shí)質(zhì)，從脾的位置、形態(tài)、功能及五行屬性立論，認(rèn)為胰腺與中醫(yī)學(xué)的脾具有高度一致性[2-3]。胰腺應(yīng)當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾”的范疇。

其次，胰腺內(nèi)分泌功能主要體現(xiàn)在糖代謝方面，尤以胰島素最為重要。《素問·奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其津氣，津液在脾，故令人口甘也?！迸c糖代謝有關(guān)的功能主要責(zé)之于脾。與之相對應(yīng)，胰腺的外分泌功能主要體現(xiàn)在“所生之汁，能消化食物”，“甜肉之汁，運(yùn)入小腸，即以化食物中之脂肪質(zhì)者”?！峨y經(jīng)·四十二難》則描述了“脾，重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五藏，主藏意”。因此，中西匯通派醫(yī)家張錫純、唐容川等指出“散膏”者，“脾之副臟”也。清·周振武在《人身通考·脾》中也指出“散膏主裹血”。任繼學(xué)亦認(rèn)為“消渴病的病位之本在人體之‘散膏’，即今之胰腺”。高脂肪、高熱量飲食是糖尿病的主要誘因，可以進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺癌[4]。這也進(jìn)一步證實(shí)藏象學(xué)說中的“脾”作為解剖學(xué)單位相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)中的脾和胰，然就其生理功能而言，又遠(yuǎn)非器官脾和胰所能囊括。

胰腺是重要的消化器官，其外分泌功能與消化功能密切相關(guān)；內(nèi)分泌的胰島素、胰高糖素與糖代謝有關(guān)。糖屬甘味之物，亦屬脾之所化。胃泌素與胃的腐熟功能有關(guān)。胰腺分泌的胰液具有強(qiáng)大的消化能力，與“脾助胃消磨水谷”的功能較為相似；而其內(nèi)分泌產(chǎn)物胰島素的作用就是將水谷精微物質(zhì)的重要成分葡萄糖運(yùn)送至靶器官（肝臟或外周肌肉、脂肪等組織），進(jìn)而分解糖類釋放能量，并把多余的糖合成糖原、脂肪、蛋白質(zhì)等加以儲(chǔ)存。這些功能與中醫(yī)“脾”的“散精、化生氣血津液、營養(yǎng)臟腑、灌溉周身”等功能比較接近，加之胰、脾兩臟均居于膈下，彼此相鄰，又與胃相近，古人可能將胰脾兩臟合稱一臟，即“脾”也。胰腺癌患者臨床多見納差、腹脹腹痛、消瘦、腹瀉或便秘，甚或惡心、嘔吐、黃疸等消化道癥狀，亦符合中醫(yī)脾病的發(fā)病特點(diǎn)[5]。

2 胰腺癌中醫(yī)“失精濁變”病機(jī)述要

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰腺癌的病因在于六淫外襲，飲食勞倦，或因情志不調(diào)，脾土受傷，濕氣留滯，轉(zhuǎn)運(yùn)失序，遂致胃雖納谷，而脾運(yùn)失職，清濁相混，絡(luò)道壅塞，輸精不行，濁變成形，形成積聚[6]。在癌瘤“正虛邪盛”理念指導(dǎo)下，胰腺癌當(dāng)為脾胃損傷基礎(chǔ)之上癌毒內(nèi)侵的惡性病變，其中脾胃虧虛為本，癌毒侵犯為標(biāo)[7]。

“失精濁變”是胰腺癌發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)所在。所謂失精者，《素問·疏五過論篇》言：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營；嘗富后貧，名曰失精。”其表現(xiàn)為“身體日減，氣虛無精，病深無氣，灑灑然時(shí)驚”。后世亦有將脫營、失精并稱。失精者，“雖不傷邪，身體日減，內(nèi)雖菀結(jié)，外無瑕聚”。精者，藏于五臟?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“營氣之道，內(nèi)谷為寶，谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經(jīng)隧，常營無已，終而復(fù)始，是謂天地之紀(jì)”，此處特指脾精而言。關(guān)于脾精，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中提及“西醫(yī)云，傍胃處又有甜肉一條，生出甜汁，從連網(wǎng)入小腸上口，以化胃中之物，脾內(nèi)有血管，下通于肝”，并指出“脾居胃外，以膜相連。西醫(yī)云：近胃處又有甜肉一條，甜肉汁入胃則飲食自化。予按經(jīng)文，甘生脾，是甜肉汁，即脾之物也”。生理狀態(tài)下，脾精內(nèi)充，為氣血生化之源；脾精上歸，為氣血氤氳之路；脾精四布，為氣血敷布之力。胰腺癌患者起病隱匿且發(fā)病及轉(zhuǎn)移迅速。發(fā)病過程中脾失運(yùn)化水谷、布散精微、統(tǒng)血攝血之能，進(jìn)而脾精生化無源，機(jī)體虛餒。邪氣久客虛處則致使癥積癌腫形成。孫桂芝指出，脾濕困郁，氣機(jī)不暢，是本病首要病因；正氣虛弱，臟腑失調(diào)是發(fā)病的內(nèi)在條件。孫桂芝主張胰腺癌診治當(dāng)首重中焦[8]。脾濕困郁者，中土受損，運(yùn)化之機(jī)失調(diào)，升降之力堙塞，以致水谷精微難化，濕濁內(nèi)生，是為脾精不充。繼而濁毒盤踞，耗奪脾精，息而成積，發(fā)為脾精濁變。氣化不利，郁而化熱，濕熱毒交阻，積而成癌，癌毒根結(jié)，穿孔透里，正氣戕伐，邪毒內(nèi)盛，進(jìn)而脾精消爍、癌瘤日久，脾精耗竭，機(jī)體形氣衰敗，終成虛勞難復(fù)之證。

3 胰腺癌“失精濁變”病機(jī)演變

胰腺癌為癌毒之邪蘊(yùn)積胰腺，阻礙氣、血、水、膽汁的運(yùn)行，出現(xiàn)氣滯或氣逆、血瘀、水濕內(nèi)阻、膽汁滲溢等病理變化[9]?！胺骸薄捌⒎e”病，正虛始發(fā)以中焦脾胃功能失調(diào)為主。脾虛則生濕，濕郁則化熱，蘊(yùn)郁癌毒，與氣滯、血瘀、痰飲相搏結(jié)而成本病[10]。患病之后氣虛而郁，膽汁排泄受阻。氣機(jī)阻遏不通，則見腹痛；膽道阻滯，膽汁外溢乃成黃疸。久病耗氣傷正，更傷脾胃。因此，本病病位在中焦，理當(dāng)調(diào)理脾胃樞紐，避免滋膩傷中、攻伐傷正，調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣，控制病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期，抗癌復(fù)發(fā)，防止轉(zhuǎn)移。臟腑功能受抑，日久可出現(xiàn)氣虛、陰虛。本病病位在胰，涉及肝、膽、脾、胃。筆者基于團(tuán)隊(duì)前期從脾論治胰腺癌經(jīng)驗(yàn)，將其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全周期病機(jī)演變分述于下。

3.1 癌瘤膠結(jié)，脾精不充 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出胰腺癌為胰腺的外分泌腫瘤，大多源于胰腺導(dǎo)管的上皮細(xì)胞。其中胰頭癌約占60%，胰體尾癌約占29%，全胰癌約占11%。因此，胰腺癌主要對胰液的排泄影響較大。胰頭癌尤易發(fā)生胰管梗阻，導(dǎo)致胰酶下注腸道過程不暢，甚至完全梗阻，造成腸內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪消化不良及吸收障礙[11]。所謂胰液，當(dāng)為中醫(yī)學(xué)脾精之屬。李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉?！蔽讣仁懿。瑒t納谷銳減。脾則難化胃中水谷，失于輸散精氣，成為“死陰”，繼而脾氣陷，陰火升，谷氣下流，脾精外漏。癌瘤膠結(jié)狀態(tài)下，消化、吸收功能障礙造成營養(yǎng)來源缺乏，氣血不足，脾精不充，臟器不斷衰竭，瀕于死亡。陸淵雷指出“脾即生理家所謂膵，亦曰胰，與肺藏皆其質(zhì)綿軟，能舒能斂，中含津液富于他藏”。故脾納水谷之精以上散于肺，淫精于脈，故能出入相交，升降相接，以成后天化源之府。

3.2 郁積成毒，脾精不攝 胰管阻塞早期，血清淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶可升高。有腹水時(shí)，腹水淀粉酶也升高。晚期胰腺組織纖維化，胰酶可不再增高。胰島被腫瘤破壞，則血糖升高，糖耐量降低。胰酶不能順利排入腸道，消化、侵蝕胰腺周圍組織、血管，浸入血液，則導(dǎo)致血栓性靜脈炎、關(guān)節(jié)炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和脂膜炎等一系列并發(fā)癥[12]?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸捌⑴K者,常著胃土之精也。土者，生萬物而法天地,故上下至頭足，不得主時(shí)也。”脾精化營，參與血液的生成和運(yùn)行；脾精化衛(wèi)，顧護(hù)體表與肌膚腠理，成為免疫力的重要組成部分；精化為氣，脾氣亦具有固攝氣血津液的作用。而腹水的形成、血糖的升高及胰酶的外漏均可以類比于奉養(yǎng)機(jī)體的精微物質(zhì)在癌瘤郁積狀態(tài)下失于固攝而濁變的病理進(jìn)程。誠如《素問·太陰陽明論篇》所言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必困于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！币虼?，脾精濁變，不能為形體所用，癌毒內(nèi)生，戕伐正氣，四肢經(jīng)脈失養(yǎng)，故日漸衰弱。

3.3 穿孔透里，脾精消爍 胰腺癌惡性程度高，臨床出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)多為晚期。由于胰腺血管、淋巴管豐富，且自身包膜不完整，故胰腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移較快[13-14]，從而進(jìn)一步侵犯鄰近的器官組織臟器。此為中醫(yī)癌瘤狀態(tài)下“穿孔透里”之傳舍態(tài)。最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟與腹腔，同時(shí)胰腺癌轉(zhuǎn)移具有沿神經(jīng)分布轉(zhuǎn)移生物學(xué)特征，多出現(xiàn)疼痛、消化道癥狀、黃疸、多器官功能衰竭等表現(xiàn)。其轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“肝木克伐脾土”聯(lián)系密切。癌瘤壓迫或直接轉(zhuǎn)移浸潤膽總管壁導(dǎo)致阻塞性黃疸。黃為脾之正色，亦為脾精外漏之象；骨轉(zhuǎn)移狀態(tài)下的持續(xù)性疼痛，實(shí)為《脾胃論》所指“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重迭,此陰盛陽虛之證”。瘤毒內(nèi)踞，傳舍于臟腑經(jīng)脈，竊奪脾精，加之脾絡(luò)不通，脾精消爍，是為癌瘤毒根蔓延之態(tài)。

3.4 虛損難復(fù)，脾精耗竭 癌瘤日久，戕伐正氣。邪氣破藩奪勢，盤而踞之。脾精耗竭氣血，虛極難充，則由虛而損，由損而勞，由勞而極，臟腑虛餒?！疤摼貌粡?fù)為之損，損久不復(fù)為之勞”，損及氣血，勞及陰陽，陰陽失衡，遂成百勞虛損之態(tài)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“水為陰，火為陽，陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化。精食氣，形食味，化生精，氣生形。味傷形，氣傷精，精化為氣，氣傷于味?！币认侔┤站?，機(jī)體之形、氣、精皆為所傷，多見虛勞諸癥，當(dāng)謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”之旨而調(diào)之。所謂“緩中補(bǔ)虛”之義，實(shí)為緩治于中而行補(bǔ)虛之法。中氣渙散，脾精濁變，諸臟失精奉養(yǎng)，陰陽乖變，且溫補(bǔ)、滋膩之品無疾濫施，易化火、助濕、生痰、蘊(yùn)毒，而生他變。

4 “治胰從脾”在胰腺癌診治中的應(yīng)用

“天食人以五氣，地食人以五味”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“陰精所奉”，是謂后天脾胃既和，谷氣上升，行春夏之令，為長養(yǎng)之勢。脾氣之輸精，取決于膽氣之升浮。膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，進(jìn)則“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉”。此為脾精內(nèi)充、脾精上歸、脾精四布之生理，故曰“其人壽”；而“陽精所降”，實(shí)為脾胃受損，中土頹敗，生機(jī)蕭瑟，膽氣不升，致使谷氣下流，行以收藏之令，發(fā)為飧泄、腸澼等“失精”之病，故曰“其人夭”。故恢復(fù)脾精奉養(yǎng)之力，對于胰腺癌全周期病情診治及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

4.1 首建中州，脾精內(nèi)充 脾主太陰濕土之氣，謂其具有中和溽蒸之性。所謂中和，即平而不倚，方得生化之性；所謂溽蒸，即《傷寒雜病論義疏》所言“溽言生精，蒸言化氣”，秉奉養(yǎng)變化氣血精津之義，內(nèi)灌于臟腑，外充于肌肉。故中氣者，謂得五行中和之氣，不偏不倚，乃能生化。在遣方用藥方面，孫桂芝根據(jù)病情需要以黃芪建中湯作為辨證主方[15]；吳良村多以易功散化裁，靈活加減蒼術(shù)、芡實(shí)、蓮子、炒谷芽、炒麥芽等藥[16]。其中蓮子可“上斂心精，中斂脾精，下斂腎精”。施今墨曾指出蒼術(shù)擅“斂脾精”。后世醫(yī)家用蒼術(shù)治療糖尿病，亦是著眼于其“斂脾精、止漏濁”之功。國醫(yī)大師王晞星亦認(rèn)為正虛是胰腺癌發(fā)病的基礎(chǔ)，且脾胃虛弱貫穿于胰腺癌的各個(gè)階段，其首推六君子湯作為治療胰腺癌的基礎(chǔ)方[17]。中土健運(yùn)，可執(zhí)四旁，所以精氣生，脈絡(luò)充，臟腑榮而肌肉盛。從三焦而言，中焦如漚，泌糟粕而蒸津液，化生精微，游溢脾精，上輸于肺，是為中焦受氣取汁，變化而赤為血。色之清者為津，津之濃者為液。若脾積日久，虛勞難復(fù)，脾精耗竭，合化之精微不能濡養(yǎng)周身，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“足太陰氣絕，則脈不榮肌肉”。后天之本戕伐，則預(yù)后較差。

4.2 調(diào)和氣機(jī)，脾精上奉 本病病位雖在胰，多與肝、脾有關(guān)。胰腺癌患者術(shù)后脾氣虧虛，土虛木亢。脾胃之氣為一身之氣的樞機(jī)。中氣虛弱則氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，導(dǎo)致中焦脾胃之氣升降失調(diào)，肝胃不和，脾氣散精不利。因此治療必須求本，以調(diào)和氣機(jī)，上奉脾精為治療大法。樸炳奎認(rèn)為，胰腺癌的發(fā)病與不良飲食習(xí)慣、情志因素等有密切關(guān)系，其病位在肝脾，核心病機(jī)為正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、濕毒聚結(jié)中焦，治療當(dāng)以調(diào)理氣機(jī)為主[18]。常用藥物如下：柴胡、白芍、枳殼、郁金理氣散結(jié)，活血止痛。四逆散疏肝解郁，調(diào)和肝脾失調(diào)之氣機(jī)。白芍兼能緩急止痛，枳殼兼能下氣消積，切中胰腺癌之核心病機(jī)。雞內(nèi)金、草豆蔻、白術(shù)、六神曲、麥芽、谷芽等顧護(hù)脾胃，斡旋中州，調(diào)達(dá)氣機(jī)，使脾精輸運(yùn)上歸，百脈皆養(yǎng)。半枝蓮、八月札、白花蛇舌草等扶正抗癌。諸藥合用，辛以散結(jié)，苦以降通，寒以清熱，甘以補(bǔ)中，則諸癥自除。

4.3 通散結(jié)合，脾精四布 隨著胰腺癌病程的進(jìn)展，痰結(jié)瘀血之“窠囊”日趨增大，故在胰腺癌晚期，腫瘤實(shí)體壓迫、胰酶自蝕所產(chǎn)生的癌性疼痛及諸多消化道癥狀，成為影響患者生活質(zhì)量的重要因素?；诎┬蕴弁吹闹委?，孫桂芝提出“通散”理論[19]，主張“散結(jié)”與“通腑”相結(jié)合，實(shí)則亦為敷布脾精之法。從解剖形質(zhì)而言，胰腺不是空腔器官，且功能從屬于脾。臟者，當(dāng)藏精氣而不瀉也。作為脾精成分之“胰酶”，卻應(yīng)以疏通排泄為要。脾臟功能的發(fā)揮，亦需要在胰管通暢的基礎(chǔ)之上，發(fā)揮其運(yùn)化生精之功。故臨證用藥可酌加半枝蓮、露蜂房、鱉甲、三棱、藤梨根、草河車等藥以增強(qiáng)散結(jié)解毒之功；柴胡、川楝子、烏藥、莪術(shù)、菖蒲、郁金等彰顯調(diào)氣疏通之義。其中，郁金味苦辛，性寒，入肝、心經(jīng)，行氣化瘀，清心解郁，利膽退黃，理氣活血，消除積滯，且郁金有一定止痛作用[20]。痛甚者，常配合醋延胡索，以增強(qiáng)活血、行氣、止痛之功。

5 病案舉隅

患者，女，52歲，2022年8月21日初診。主訴：胰腺癌術(shù)后10個(gè)月余，化療后8個(gè)月余。2019年9月6日因上腹部疼痛于南京市某醫(yī)院就診，行CT檢查后考慮“急性胰腺炎”，未予特殊處理。此后反復(fù)發(fā)作數(shù)次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸液治療。2020年7月行腹部CT示胰尾3 cm類圓形占位，考慮為胰腺囊腫。2021年10月25日行根治性胰體尾+脾切除術(shù)，術(shù)后病理：胰腺中分化導(dǎo)管腺癌（6 cm×5 cm×3 cm），侵及胰周脂肪組織，可見神經(jīng)侵犯及胰管內(nèi)瘤栓。術(shù)前CA-199：280 U/mL。術(shù)后CA-199：41 U/mL。2021年12月3日行化療：吉西他濱+替吉奧8周期；末次化療2022年7月1日，化驗(yàn)指標(biāo)均正常?？滔掳Y見：進(jìn)食油膩后上腹部隱隱作痛，大便質(zhì)偏軟，每日2~3次，眠可，小便可。既往史：左側(cè)乳腺癌根治術(shù)+保乳術(shù)后6年，右側(cè)肺腺癌肺葉切除術(shù)后4年。舌淡紅，苔薄，脈弱。輔助檢查顯示，血紅蛋白：119 g/L（2022年8月11日）。西醫(yī)診斷：（1）胰腺癌切除術(shù)后，化療術(shù)后；（2）左乳腺癌術(shù)后；（3）右肺腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：伏梁。辨證：脾氣虧虛，痰毒瘀滯。治法：健脾益氣，化痰解毒，活血化瘀。處方：柴胡12 g，白芍12 g，枳殼10 g，郁金10 g，金蕎麥15 g，僵蠶15 g，白英12 g，薏苡仁20 g，木香6 g，白豆蔻5 g，陳皮10 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，炒神曲10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，太子參15 g，白術(shù)15 g，山藥15g，枸杞子15 g，茯苓12 g，甘草9 g。30劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2023年4月19日，現(xiàn)西醫(yī)無治療，其間中藥加減治療?？滔掳Y見：乏力，腸道排氣多，潮熱，大便可。舌淡紅，苔薄，脈弱。2023年2月21日腹部CT：左腹腔內(nèi)不均勻團(tuán)狀脂肪密度影同前；肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，大者8 mm；脂肪肝較前好轉(zhuǎn)；膽囊壁略厚，膽汁淤積可能；右腎小囊腫，宮頸可疑小囊腫；胸部CT未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。初診方去郁金、金蕎麥、白英、木香、白術(shù)，加烏藥12 g，莪術(shù)9 g，龍葵12 g，紫蘇梗10 g，石斛10 g，女貞子15 g。30劑，煎服法同前。

3診：2023年6月29日，其間中藥加減治療。刻下癥見：乏力、腸道排氣多均較前改善，潮熱，納可，眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈沉，較前有力。前方去烏藥、莪術(shù)、龍葵、山藥、枸杞子，加郁金10 g，金蕎麥15 g，土茯苓20 g，龍眼肉15 g，煅牡蠣15 g。28劑，煎服法同前。

囑患者定期復(fù)查，隨訪存活至今。

按語：本案患者因先后罹患乳腺癌、肺癌，致臟腑衰敗，久病及術(shù)后化療等因素致使脾氣虛弱，水谷精微運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，久郁成毒。水谷精微難以運(yùn)化，濕濁阻遏于中焦，日久化生為痰毒，瘀滯中焦，則厭食油膩而上腹疼痛；脾胃虛弱，長期化療加之痰毒日久耗傷氣血，則見脈弱。辨證為脾氣虧虛，痰毒瘀滯。病位主要涉及脾胃，病機(jī)屬虛實(shí)夾雜。治以健脾益氣，化痰解毒，活血化瘀。處方以四逆散、補(bǔ)中益氣湯化裁，佐以清熱解毒、活血化瘀、健脾和胃之藥物，以充脾精，并行中焦之氣，使精氣輸之周身，以達(dá)扶正培本、解毒抗癌之效?；颊叻幹两?，腹痛、乏力、排氣多等癥狀均得到改善，腫瘤未見明顯進(jìn)展?；颊呱嫫谘娱L，并獲得了較好的生活質(zhì)量。

6 結(jié)語

基于胰腺與脾的相關(guān)性，“養(yǎng)脾精”有望闡釋胰腺癌從脾論治的科學(xué)內(nèi)涵，并進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)“脾”本質(zhì)研究。脾精不充、脾精不攝、脾精消爍、脾精耗竭貫穿于胰腺癌病程演進(jìn)全程，“養(yǎng)脾精”在胰腺癌診治中具有重要作用。健中州、調(diào)氣機(jī)、通散結(jié)合之法，有望為中醫(yī)辨治胰腺癌提供更廣闊的臨證思路。