《女科精華》論治不孕不育癥診療梳要

曾小潔，雷 磊，李榮慧，史力卉，王艷輝

（湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，湖南 長沙 410208）

《女科精華》分上、中、下三卷，為清代中西匯通學派代表之一嚴鴻志所撰，成書于1920年。本書有1920年、1921年千頃堂書局石印本、1921年寧波汲綆書莊石印本，現(xiàn)藏于國內(nèi)多個中醫(yī)藥高校圖書館內(nèi)，可見其發(fā)行量之多及發(fā)行面之廣。張國華于書前有序：“嚴君癡孫，余之深交也。居恒博覽載籍，富于學識，經(jīng)史外喜究岐黃，抱濟世之婆心，精活人之仁術(shù)。”[1]嚴鴻志有感于女科醫(yī)籍浩如煙海，讀者無暇遍覽之實，故博采前賢諸書精華，遂輯成書。首述《金匱要略》《難經(jīng)》類古圣法規(guī)，引證經(jīng)典論著；次摘述先哲粹言，強調(diào)男女之生理差異，設(shè)有調(diào)經(jīng)、帶下、崩漏、不孕、嗣育、胎產(chǎn)、養(yǎng)胎、半產(chǎn)、產(chǎn)后等63種經(jīng)帶胎產(chǎn)病證，并詳述女子的生理解剖特點，綜合分析婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)的病因病機，提出不同治療方法，從而強調(diào)治療應(yīng)求因治本；最后博引中外名論廣見，以佐證上述論點。茲梳理書中不孕不育的論述，總結(jié)學習體會，以期為臨床參考。

1 受孕條件

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”嚴鴻志遵循古法認為腎主生殖之道，為先天之本，經(jīng)本于腎，旺于沖任二脈。故腎氣充溢，沖任通盛，腎精滿盈，天癸水至，為女子受孕成胎的基礎(chǔ)前提。天癸為精血之源，求子不離精血，精乃精微之物，與生殖功能密切相關(guān)。先賢有“天癸者，指腎水本體而言……故謂腎水為天癸”，“女子天癸既至，逾十年無男子合，則不調(diào)……不調(diào)舊血不出，新血難行……或合而難子”[2]等闡述，認為調(diào)補腎氣可充天癸，且認為求嗣之道，應(yīng)把握孕育之機，天癸至應(yīng)及時婚配。

世俗常將不嗣歸責于婦人，嚴鴻志則認為不孕不育應(yīng)從男女雙方析因，子嗣有無主責男子。婦人經(jīng)盡之后適時而合，若遲遲不能成孕者，應(yīng)同時考慮男方的體質(zhì)，并指出男子以心為生命之源，肝為調(diào)節(jié)之臟，腎為生殖之本。若任一臟腑受損，必將累及其余兩臟腑而致不育，故男子腎虛精滑，腎氣不足，心肝腎不調(diào)皆為難得子嗣的病源。男婦成婚久而不孕，必先考慮自身之因，切勿將主責諉至婦人，需細循病因，按證調(diào)治，強調(diào)男女兼治。此舉打破了不育不孕專主婦人的觀念，對嗣育觀的發(fā)展具有深遠的影響。

待男婦完實，后行陰陽交合。男施婦受必逢氤氳之時，此時女子“面上赤起，眉靨乍生……玉戶張開，瓊液浸潤”[2]，為“成孕生化之機”。此現(xiàn)象類似于現(xiàn)代排卵期基礎(chǔ)體溫升高。除此之外，求嗣男女須謹戒飲食，靜心節(jié)欲，勞逸勿過，慎用藥食，妄投壯陽之品。由此可見，男子精盛溢瀉，婦人月事以時下，男婦適時而和，則可攝精受胎。

2 不孕有因

2.1 經(jīng)水不調(diào) 婦人以血為重，血能構(gòu)精成胎孕。凡婦人病，入門先問經(jīng)期，經(jīng)調(diào)則病自除，經(jīng)調(diào)為孕育之基。《女科精華》中李氏有言：“婦人月水循環(huán)，纖疴不作而有子。”援引萬密齋曰“經(jīng)候不調(diào)有三：一脾虛，二沖任損傷，三脂痰凝塞”。嚴鴻志將脾化生氣血為后天之本的生理特性，視為調(diào)經(jīng)的重要環(huán)節(jié)。脾氣健運，攝血以循常道，氣血充盈，然脾虛則失于健運，攝血失責，氣血生化不足，可使經(jīng)不調(diào)致不孕。故如萬密齋云：“調(diào)胎前諸疾專以清熱補脾為主，蓋清熱而胎安，脾健則不墮?！笨梢姡瑖励欀静桓阶h眾說，胎前不偏執(zhí)于補腎填精，而注重脈證合參，理脾疏氣，兼清熱養(yǎng)血。

嚴鴻志認為，論治婦科諸疾當詳悉沖任二脈，沖任為經(jīng)脈之海，凡血氣充盈，則外循經(jīng)絡(luò)，內(nèi)榮臟腑，若無勞傷，能約制經(jīng)血，則陰陽平和，氣血調(diào)適。如徐靈胎言：“凡治婦人，必先明沖任之脈……沖任脈皆起胞中……此皆血之所從生，而胎之所由系?！盵2]可見胞宮受沖任二脈的濡養(yǎng)和調(diào)節(jié)，脈氣通利，生殖有序。沖任失資，血海失養(yǎng)，故而氣血不能行經(jīng)下注胞中，胞胎之門必閉，使婦人月經(jīng)失調(diào)而致不能成孕。

肥人多痰，痰為水液代謝障礙的病理產(chǎn)物[3]。婦人素體肥胖，貪食肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，運化無門，流入胞中，痰氣交阻，停滯凝結(jié)，侵占胞宮，可致不孕。嚴鴻志指出經(jīng)脈壅遏是因痰氣內(nèi)阻所致，并提出“其所以不能受孕者，或因婦人身體過肥，子宮被脂肪所遮，雖開而不納精”的觀點。朱丹溪認為：“有涎郁胸中，清氣不升，故經(jīng)脈壅遏而降下。”[2]《研經(jīng)言》記載：“胞宮血氣之生源……不可有一物入留其中……多痰之婦……則血與痰結(jié)，令人經(jīng)閉腹大?！盵4]可見痰濕是導(dǎo)致不孕的又一誘因，痰濕停滯體內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢日久而致瘀阻，且濕性趨下，停留胞宮致不孕。

2.2 諸氣不順 婦人以血為本，以氣為用。氣屬陽，主升，有推動、溫煦的功能；血屬陰，主降，有營養(yǎng)、滋潤的功能。氣能行血、載血、生血。若氣的功能紊亂，氣血升降失常，必將影響婦人經(jīng)產(chǎn)乳的生理功能。正如唐宗海所言：“人之一身，不外陰陽，而陰陽即是水火，水火即是氣血?！盵2]“女子經(jīng)病，則為氣滯也。故女子要血循其?！粞С５馈嗖皇芴ァ盵5]。嚴鴻志亦認同其觀點，并強調(diào)人身以氣血為本，若有所偏，百病皆生。于婦人而言，其一為女子因所欲不遂，氣先郁結(jié)，而血因之不能調(diào)暢；其二在飲食不慎，或恣食生冷，寒凝腹中，致氣滯澀而礙血流行，或過辛酸，熱積腸胃，致氣橫逆，而逼血妄行，或饑飽失時，致氣血紊亂；其三在產(chǎn)育過多，致中陽虧損，氣餒血虛；其四在淫欲無度，真精耗泄，肝腎不足，神志倦怠，致氣虛血衰；其五在奇經(jīng)脈衰，赤白帶多，中氣不足，血不歸脾，統(tǒng)攝無權(quán)，行失其常。由此可見，氣血不和，不外乎肝脾腎的功能失常，使經(jīng)不調(diào)，或致不孕。

2.3 男子之因 不孕不育不僅是女子一方之事，男子亦有其責。萬全曰：“男有三至……男子三至者，謂陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅勁而久者，腎氣至也。三至俱足，女心之所悅也?！盵6]男子肝心腎三臟俱盛，恰逢婦人之情而行之，未有不孕者。嚴鴻志認為男子不育當以腎精強弱為先導(dǎo)，同時兼顧心、肝二臟氣血陰陽的情況。

腎藏精，寄藏真陰真陽；肝藏血，內(nèi)寄相火，寓寄腎中真陽；心主血，助宗筋勃起[7]。肝腎同宗，精血相生，腎精充沛，肝氣通暢，氣血滿盈，如此肝腎協(xié)調(diào)，則性功能正常。肝主疏泄，腎主閉藏，孕育之精藏于腎[8]。肝升發(fā)太過，疏泄失職，必將影響腎的封藏功能，使腎中精血耗散，損傷男子生殖功能。心血旺盛，可助力血液在脈中運行，輸送富含營養(yǎng)精微的血液于全身?！熬鹨悦?，相火以位”[9]。君火于心，可保證腎臟相火安于本位。血脈充盈則宗筋勃起堅勁，易助懷孕。

顧曉瀾認為：“男子當壯年不能遂欲，固由先天精氣不充，亦因心相兩火虛而易動，腎水又無所熬戀，故易于疏泄，徒壯相火，腎水被劫，氣愈不能堅固矣。”[2]可見先天腎精充盛為基礎(chǔ)。心肝腎和合，精氣固密，藏泄適宜，氣化有度，是維持生殖功能的基本要素，而先天腎精虧損，臟腑功能失調(diào)，精氣衰弱，藏泄失職，氣化不足均可導(dǎo)致男性不育。

2.4 先天不足 先天生理結(jié)構(gòu)缺陷是不孕的原因之一，如：“螺”似螺絲樣旋轉(zhuǎn)入內(nèi)，礙于交合，現(xiàn)代醫(yī)學稱為陰道斜隔；“紋”類于先天陰道狹窄或有缺陷；“鼓”為婦人處女膜堅韌如鼓皮，致性交障礙，且使經(jīng)血停滯于內(nèi)，形成癥塊；“角”指陰蒂肥大過長。此類病證在未糾正前難以結(jié)胎故稱之為絕對性不孕?！度f氏婦人科》載：“五種不宜：一曰螺陰……二曰文陰……三曰鼓花……四曰角花……五曰脈?！盵10]此五類非藥石所能取效，但患者通過手術(shù)結(jié)合中醫(yī)調(diào)理，大多可生育。

3 胎孕治法

3.1 女子不孕

3.1.1 調(diào)經(jīng)為先 婦人無子難嗣，首當調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)之法應(yīng)審察病機，洞悉臨證，隨證施治，辨明經(jīng)病與他病的先后順序，即“婦人有先病而后致經(jīng)不調(diào)者，有因經(jīng)不調(diào)而后生諸病者。如先因病而后經(jīng)不調(diào)，當先治病，病去則經(jīng)自調(diào)”[11]。因經(jīng)不調(diào)而致后病，當先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則病自除。女子不孕大多行經(jīng)不暢，經(jīng)候不調(diào)，臨床常有經(jīng)期不規(guī)則、經(jīng)量異常、行經(jīng)腹痛等。以上情況則應(yīng)先調(diào)經(jīng)。

經(jīng)水源于腎，腎藏先天生殖之精。若稟賦不濟，腎精不足，天癸不至，致月事不暢，應(yīng)先補腎調(diào)經(jīng)。后天之精源于脾胃，先天必賴后天不斷充養(yǎng)，方能生化無窮。脾失健運，水濕阻滯下焦，濕聚成痰，胞宮受阻，胎雖成而不能著床受孕。故補脾亦即補腎，益氣即能生精，此為生精之要，治不孕之本也，治則以脾胃和命門并重，補脾與益腎有機結(jié)合，治病求本，務(wù)滋化源，方用六君子湯合六味地黃丸加減。

嚴鴻志將調(diào)補心脾視為調(diào)經(jīng)之本。脾主思而統(tǒng)血，心藏神而主血。宋代藥物學家寇宗奭提出：“童年情竇早開，積想在心，月水先閉。蓋憂愁思慮則傷心，心傷則血耗竭，故經(jīng)水閉也。”[2]婦人常因憂愁思慮致?lián)p傷心脾，心脾兩虛不僅使精血生化乏源，亦可致腎氣日消，精血漸竭，無血可下，日久則不孕[12]。凡心脾有損，治當補益心脾，佐以養(yǎng)腎，方用歸脾丸、金匱腎氣丸。

嚴鴻志認為停經(jīng)不可漫治，凡月經(jīng)不暢，有脾胃損傷者，勿輕用通經(jīng)化瘀破血之品，應(yīng)先辨其脾胃如何。若脾胃有損，飲食勞倦，或因誤服攻下藥，損其中氣，以致血行不常，應(yīng)先補養(yǎng)脾胃，使其旺則能生血?；蛞蝻嬍撤e滯，致脾胃運化失職，宜先消積補脾，脾氣健運則氣血生化有源。歸脾丸加減是不二之選。心脾健旺，則痰濕可化，血盛神安，血運充足，月事以時下，胞宮亦可受胎成孕。

3.1.2 從氣論治 百病皆生于氣，而婦人尤甚。明末醫(yī)家趙養(yǎng)葵指出“氣虛者面色必白，尺脈虛大”[2]。武叔卿認為：“血虛須兼補氣，譬之血猶水也，氣猶堤也，堤堅則水不橫絕，氣固則血不妄行，自然之理也?！盵2]嚴鴻志指出，凡氣病皆與肝氣不暢、脾氣失運、腎氣不充密切相關(guān)。

氣行則血氣和。先人強調(diào)氣機的重要性，并將其貫穿疾病治療的始終[13]。肝主疏泄，且婦人以肝為先天，故治不孕妙在疏肝。肝的疏泄和藏血功能異常，直接影響婦人排卵及月經(jīng)來潮。若長期情志不暢或因盼子心切，思慮太甚，易忿難悅，煩躁易怒，致肝氣郁滯，情懷不疏，血氣阻滯，行而不通，經(jīng)候不調(diào)等癥。臨床常表現(xiàn)為經(jīng)前胸脅脹痛，精神抑郁；月經(jīng)周期先后不定，量多或少，經(jīng)色暗，或夾血塊；肝郁氣滯，血行不暢，“不通則痛”。此為不孕不育癥常見的證型——肝郁證。方用逍遙散加川芎、郁金等行氣活血之品靈活化裁，功能疏肝解郁，理氣活血。

氣順則痰濕消。肝郁乘脾，脾失健運，氣血虛弱則沖任失養(yǎng)，使月候不常，致經(jīng)水的量、色、質(zhì)及周期的紊亂；素體脾虛，久則運化無力，濕阻氣機，胞脈不通；婦人肥胖之體，軀脂滿溢，痰濕內(nèi)生，沖任受阻，胞脈閉塞，故婚久無子；痰凝胞宮，沖任不暢，氣機郁滯，月信衍期，甚或閉經(jīng)。濕濁下注，則帶下量多，質(zhì)黏稠；痰濁內(nèi)阻，飲停心下，清陽不升，則胸悶嘔惡，頭暈心悸。方用蒼附導(dǎo)痰丸、完帶湯等方等燥濕化痰，開痰散結(jié)，助胎成孕。

腎是蒸騰腎氣的重要臟器，為元氣之根。腎氣不充，天癸不至，沖任失養(yǎng)，系胞無力，無以載胎；或肝脾氣機阻滯，久則損傷腎氣，沖任不調(diào)，血海不寧，故經(jīng)候不調(diào)，不能攝精成孕。腎主骨，腰為腎之府。腎虛則腰膝不舉，精神恍惚，萎靡不振。腎開竅于耳。腦為髓海，內(nèi)藏元神。腎精衰微，髓海不充，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒；腎氣不足，膀胱氣化無力，則小便清長，色澄清而量多。治當補腎氣益精血，調(diào)經(jīng)遵循周期序貫療法，分期論治。經(jīng)后期（卵泡期），血海空虛，氣血不充，治以滋腎陰、補腎氣、調(diào)氣血為主，臨床常用左歸丸合八珍湯加減；經(jīng)間期（排卵期），陰陽轉(zhuǎn)化，重陰必陽，平補腎陰腎陽以助腎氣平均，金匱腎氣丸為主要的醫(yī)治方藥；經(jīng)前期（黃體期），陰陽腎氣俱盛，應(yīng)當補腎填精，補氣調(diào)血，方用壽胎丸合四君子湯加減。

3.1.3 重用香附 《女科精華》言：“大抵氣行血行，氣止血止，故治血病以行氣為先，香附之類是也。”[2]香附歸肝、脾、三焦經(jīng)，味辛、微苦，微甘，性平，可疏肝解郁，理氣寬中?！坝簟倍酁闅庥?、氣滯、氣失調(diào)達，郁結(jié)消方能行氣，而“氣能行血”“氣為血之帥”，氣推動血行。婦人經(jīng)期以血為本，以氣為動力。香附為“血中氣藥”，氣行則血行，氣行則氣血通，故而有助暢通經(jīng)水，活血調(diào)經(jīng)。

《本草綱目》稱贊香附“乃氣病之總司，女科之主帥也”[14]。其不僅能行氣又能活血，是常用的婦科用藥之一?！兜崮媳静荨费云洹罢{(diào)血中之氣，開郁，寬中，消食，止嘔吐”，常與柴胡[15]、枳殼[16]等配伍同用，如柴胡疏肝散，用治肝氣郁滯，氣、血、痰等諸證引起的胸脅脹滿等癥。

《本草綱目》載：“香附……利三焦，解六郁。”若肝郁氣滯、月經(jīng)衍期當予當歸、川芎、熟地黃以活血養(yǎng)血；若肝郁血瘀，月經(jīng)不至或經(jīng)閉、痛經(jīng)可予桃仁、紅花、五靈脂搭配疏肝理氣，活血化瘀；若宮中虛寒，經(jīng)期先后不定，常予艾葉、肉桂、吳茱萸同用以溫經(jīng)散寒，溫煦胞宮[17]。本品通行三焦，擅恢復(fù)肝氣疏泄功能，解郁理氣止痛。嚴鴻志指出“以氣治血而調(diào)經(jīng)，此為婦女月經(jīng)不調(diào)以及胎產(chǎn)諸病的要藥”。

3.2 男子難嗣

3.2.1 從心腎論治 心居上焦，屬火；腎居下焦，屬水。二者相互牽制。心中之陽降至于腎，能溫養(yǎng)腎陽；腎中之陰升至于心，則能涵養(yǎng)心陰[18]。若腎陰不足或心火上亢，相互抗衡，則形成心腎不交的疾病表現(xiàn)。臨床常見男子腎水虧、心火旺或腎陽虛的主癥，又有心悸、不寐、健忘、遺精等兼癥?！渡鼾S遺書》記載：“欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也?！盵19]治則為補心須交腎，實腎須寧心，且既要瀉又要交，既要補又要通。既寧心安腎，清心瀉火以使心火下降，又當溫補腎陽，扶助命火以鼓舞腎水上承。只有水火相濟，才能心腎相交，故應(yīng)實腎寧心，交通心腎，臨床常以交泰丸加減來調(diào)補心腎。

3.2.2 從肝腎論治 肝藏血，腎藏精，精血互資。肝陰與腎陰相互轉(zhuǎn)化，二者同位下焦，共寄相火?！胺材凶硬簧小痪南嗷稹盵20]?，F(xiàn)代諸多壓力所致男子情志不暢、抑郁頻發(fā)，郁結(jié)于內(nèi)，導(dǎo)致肝氣不舒，氣運不暢，五臟六腑不得精血濡養(yǎng)。此外，若肝失條達，疏泄失常，則精竅瘀阻，生殖之精不能施泄而致男子不育癥的發(fā)生。歷代諸多醫(yī)家認為，肝血為腎精所化生，精足方能血充氣暢肝氣調(diào)達，且人身臟腑氣血的平和，經(jīng)脈循環(huán)運行無阻，營衛(wèi)交通和諧及表里上下的通暢與否，均與之密切相關(guān)。故嚴鴻志注重肝腎同治，肝腎同補則生精化血。肝腎陰虛證所致不育癥多見腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝酸軟，口燥咽干，失眠多夢，煩熱盜汗，夢遺滑精。五子衍宗丸、左歸丸主之。

4 孕后調(diào)養(yǎng)——以月養(yǎng)胎

李冠仙言：“婦人以胎孕為重，數(shù)年不孕，即延醫(yī)服藥，膏丸并進，乃不獨不能受孕，而轉(zhuǎn)生種種他病。”[2]胎受父母之精結(jié)合以養(yǎng)之，故成孕前應(yīng)預(yù)培其損，療愈他病，辨別虛實寒熱，不妄用藥。母康父健則胎孕安。不孕不育癥婦人受孕后易于滑胎[21]，大約在妊娠前3個月內(nèi)居多。嚴鴻志認為此類患者易生雜病，若主養(yǎng)之氣不足，則胎孕不長，故應(yīng)逐月養(yǎng)胎以助胎孕。

張隱庵認為“一月肝木，二月膽木，三月君火，四月相火，五月脾土，六月胃土，七月肺金，八月大腸金，九月腎水，十月壬水。臟腑陰陽之理，循序相生”[2]?！讹B囟經(jīng)》記載：“一月為胎胞，經(jīng)血凝也；二月為胎形，成胚也；三月陽神為三魂；四月陰靈為七魄；五月五行分五臟也；六月六律定六腑也；七月精開竅，通光明也；八月元神具，降真靈也；以定生人也；十月受氣足，萬象成也?！盵22]足以見得，以月養(yǎng)胎尤為重要。

嚴鴻志不順從先輩安胎之法，以白術(shù)、黃芩主之，強調(diào)因時制宜，辨別虛實寒熱逐月調(diào)養(yǎng)。妊娠期前三月，一月為肝經(jīng)、二月在膽、三月主心包經(jīng)。此三皆存相火，易致水火不濟，以血熱為主，應(yīng)涼血養(yǎng)血。然白術(shù)性燥，胎火與相火并旺，不宜燥之。安胎應(yīng)去白術(shù)留黃芩涼血養(yǎng)血。孕期五六月主脾胃養(yǎng)胎，臨床常用藥為白術(shù)、砂仁等。孕期七八九月應(yīng)以補腎安胎為主，常用藥為菟絲子、續(xù)斷等。嗣育觀不僅僅局限于對男女不孕的調(diào)治，更是擴展到不孕患者孕初養(yǎng)胎，預(yù)防小產(chǎn)的高度。

5 結(jié)語

歷代婦科著作雖眾，但繁雜而亂，未善之處甚多，故《女科精華》采歷代醫(yī)家之長綜合分析不孕不育癥的病因及診治，強調(diào)男女的生理差異，并提出不同的診療方法。