薛敬東教授運(yùn)用“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”治療原發(fā)性血小板減少性紫癜*

安 靜 葉苗青

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）又稱作自身免疫性血小板減少性紫癜，或特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾?。?］。ITP以皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，血小板減少及伴生存時間縮短，骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙等為特征［2］。ITP 是血液系統(tǒng)常見的難治性疾病之一。西醫(yī)治療以激素治療為主，首選糖皮質(zhì)激素以及丙種免疫球蛋白作為一線治療方案引用［3］。雖然激素能升高血小板，但是激素減量或停止后，血小板又會下降，而且經(jīng)常使用激素，對人體副作用非常大。其他治療方法如輸注血小板、脾臟切除引用等，雖能起到一定療效，但因消耗快、費(fèi)用高等問題，大多患者難以承受。中醫(yī)藥從整體觀出發(fā)，辨證論治，在防治出血和提高血小板計數(shù)的同時，改善患者全身癥狀，取得了顯著的療效［4］。

薛敬東教授是陜西省名中醫(yī)，陜西省第五、六批省級師承指導(dǎo)老師，全國第二批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)臨床工作40 余年，擅長治療各種血液疑難急病，尤其對ITP 的治療有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和見解。薛敬東教授認(rèn)為ITP 一病可從肝論治，并基于中醫(yī)學(xué)的整體觀念和從臟腑理論，結(jié)合肝體陰而用陽的生理特點(diǎn)和肝腎同源的理論基礎(chǔ)，總結(jié)提出運(yùn)用“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”治療原發(fā)性血小板減少性紫癜的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將薛敬東教授臨證治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝體失用，肝用失養(yǎng)是關(guān)鍵

《外科正宗·葡萄疫》云“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄”［5］。ITP歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“發(fā)斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇［6］。目前，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)血液病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組將此病統(tǒng)一命名為“紫癜病”［7］，以區(qū)別于過敏性紫癜的病名“紫癜風(fēng)”。本病發(fā)病之初，多為感受外來風(fēng)燥邪毒，傷及血絡(luò)。初期多為實(shí)證，正所謂“火不郁不成斑”，患者肝膽火盛，或患者因病情反復(fù)而愈發(fā)精神壓力大，情緒不暢，郁怒傷肝，肝體失用，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為血證。ITP 多與火熱有關(guān)，正如《濟(jì)生方·吐衄》中云“血之妄行者，未有不因熱之所發(fā)”?！毒霸廊珪ぱC》載“血本陰精，不宜動也，而動則為病……蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行”。另外諸多醫(yī)家認(rèn)為血瘀與ITP 關(guān)系密切，是其形成的重要原因之一。姚乃中認(rèn)為導(dǎo)致ITP 病程遷延難愈的根本原因是瘀血［8］。王祥麒教授提出瘀血既是ITP 的發(fā)病因素也是出血的病理產(chǎn)物，貫穿于疾病始終［9］。ITP后期多見虛證，患者肝體失養(yǎng)，肝腎陰虛，陰虛火旺，形成虛火，迫血妄行發(fā)斑?；蚋文究似?，脾氣不足，氣不攝血，血溢脈外出血。

薛敬東教授參考古今各位醫(yī)者對ITP 的認(rèn)識并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外來風(fēng)燥邪毒，或肝膽火旺，傷及血絡(luò)，致血溢脈外。隨著病程進(jìn)展，患者情志失調(diào)成為病情進(jìn)展變化的主要因素，肝失疏泄，肝氣郁滯，血行逆亂，發(fā)為各種血癥。肝氣犯胃，肝木克脾，脾胃氣虛或久病氣虛，脾虛則攝血無力，則血溢脈外。久病肝腎虧虛，腎陰精不足，虛火內(nèi)擾，傷及血絡(luò)而出血。薛敬東教授提出該病發(fā)生，關(guān)鍵在肝，與脾腎關(guān)系密切。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝主藏血”理論，肝既貯藏有形之血，又能疏泄無形之氣，以血為體，以氣為用，與氣血有獨(dú)特關(guān)系。ITP 一病，肝體失養(yǎng)，肝用失常是致病因素，肝火熾盛、脾虛不固、陰虛火旺為ITP 發(fā)病的主要病機(jī)。臨床上圍繞肝臟辨證論治，以辨虛實(shí)為要，分為肝膽火旺、肝郁脾虛、肝腎陰虛3個證型。

2 補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用的學(xué)術(shù)來源

2.1 以“肝體陰用陽”為源泉“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”來源于“肝體陰用陽”［10］。“肝體陰用陽”最早見于《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》，云“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，主賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有”。此文明確指出肝體陰用陽的生理特性［11］。所謂“體”是指肝的本體；所謂“用”是指肝臟的功能活動。從肝本體屬性上看，肝屬陰臟的范疇，位居膈下，故屬陰，正如葉天士所言“肝為至陰之臟”［12］。肝藏陰血，血屬陰，肝臟若想正常發(fā)揮其生理功能，需要陰血的滋潤和濡養(yǎng)，同氣相求，故肝體為陰。從肝的功能來看，肝為剛臟，風(fēng)木之臟，肝主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁，主動主升，內(nèi)寄相火。按陰陽屬性言之，則屬于陽；從肝的病理來看，“肝陽易升”［12］，易于陽亢，易于動風(fēng)。氣為陽，血為陰，陽主動，陰主靜。肝用宜泄，肝主疏泄，疏泄為陽，肝以陽為用，故治宜辛以疏散，條達(dá)肝用。肝體和肝用，二者相互依存，相互制約，是辨證統(tǒng)一的二者。體病及用，用病涉體。葉天士強(qiáng)調(diào)辨析體用互異，卻又關(guān)注體用一源，強(qiáng)調(diào)體用同治［12］。

2.2 以“肝腎同源”為基礎(chǔ) 自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，已經(jīng)有肝腎生理病理關(guān)系、乙癸同源、肝腎同治的記載。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中明確提出以”肝腎同治”法治療疾?。?3］。“肝腎同源”主要包括“乙癸同源”和“腎肝同治”［14］?！耙夜锿础笔侵冈谙忍?，肝腎共同起源于生殖之精。在后天共同受綜合之精的充養(yǎng)?，F(xiàn)在學(xué)者在“肝腎同源”的基礎(chǔ)之上將“肝腎同源于精血”的認(rèn)識推進(jìn)到“肝腎同源于腦、下丘腦-垂體-肝軸、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-肝再生調(diào)控網(wǎng)絡(luò)、髓-肝轉(zhuǎn)化和干細(xì)胞及其組織微環(huán)境”，極大地深化和提高了“肝腎同源”的理論認(rèn)識［15］?！澳I肝同治”主要是指“滋水涵木”。“滋水”就是補(bǔ)腎精，“涵木”就是寓補(bǔ)肝于補(bǔ)腎之中，通過補(bǔ)益腎精以養(yǎng)肝陰，肝腎虛證，其補(bǔ)在腎。腎為肝之母，肝為腎之子，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“腎生骨髓，髓生肝”，“髓生肝”即腎通過“髓”生養(yǎng)肝而發(fā)生母子聯(lián)系［16］。ITP 患者在病程后期，多由于肝體失養(yǎng)，肝陰不足，陰虛火旺，虛火上炎，迫血妄行而出血，并且兼見五心潮熱、夜寐盜汗，脈細(xì)數(shù)等陰虛之證。因此，在病理上，肝陰虧虛，肝血不足等子病及母，則需補(bǔ)腎以強(qiáng)肝，即“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”。

薛敬東教授的“補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用”的學(xué)術(shù)思想是從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，基于藏象學(xué)說、五行學(xué)說、陰陽學(xué)說整體論治以及藏象學(xué)說為基礎(chǔ)，結(jié)合“肝體陰用陽”的生理特點(diǎn)及“肝腎同源”理論總結(jié)提出的?！案误w陰用陽”是肝之生理特性、病理變化的高度概括，明曉肝體陰用陽的特性，有助于臨證療效，肝之為病，多因肝用不足引起，肝用不足的治療不僅需重視滋肝陰，養(yǎng)肝血，還需重視補(bǔ)肝氣，溫肝陽，肝病患者正邪交爭的過程中，正氣逐漸被消耗而相對不足，“損者益之”，及時補(bǔ)養(yǎng)，可使肝病患者正氣充沛，陰陽調(diào)和，病自愈也［17］。薛敬東教授指出肝臟不宜一味地用清法，行氣破氣之品均可傷及肝臟的陽氣。并且參考張?jiān)刂胃挝宸?，從瀉肝火、益肝氣、滋肝陰方面來強(qiáng)肝用，為臨床上治療ITP提供了新的診療思路。

3 薛敬東運(yùn)用“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”治療ITP的方藥特色

3.1 瀉火平肝，調(diào)肝用 肝火偏盛者多見體內(nèi)火熱之毒益甚，郁而不發(fā)或肝經(jīng)濕熱內(nèi)結(jié)，火熱迫血妄行，或郁怒傷肝，蘊(yùn)結(jié)不解皆可留于經(jīng)脈，傷及肝絡(luò)，阻遏肝氣，造成肝用不達(dá)，肝失疏泄，血溢于肌膚而發(fā)肌衄。ITP 肝火偏盛證多見皮膚紫癜色鮮紅而密集，齒鼻衄血，咽痛，口干，目眩，情緒急躁易怒，伴寒熱往來，胸脅苦滿，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。薛敬東教授選用小柴胡湯加減以平肝瀉火，涼血止血。藥用：柴胡、黃芩、人參、青蒿、木賊、半夏、生姜、茜草、蒲黃、牡丹皮、赤芍、炙甘草。柴胡、黃芩相配伍，一散一清，恰入少陽，以解少陽之邪；青蒿、木賊入肝膽經(jīng)，助柴胡疏散風(fēng)熱之效；茜草、蒲黃涼血祛瘀，收斂止血；牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀；膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用疏肝清熱，涼血止血。若見熱結(jié)膀胱而尿血者，加用大小薊、旱蓮草、生地榆等清下焦之熱，涼血止血。

薛敬東教授指出肝用即肝的功用，肝主疏泄、主藏血的功能的發(fā)揮賴于肝體中肝氣、肝陽的生發(fā)條暢為原動力［18］。若肝氣、肝陽為邪氣所擾亂、抑制，則肝氣郁滯不伸，而肝用不得，應(yīng)祛邪氣而達(dá)到調(diào)整肝用之效。肝用正常，即疏泄如常。另外，薛敬東教授考慮到瘀血停滯在本病中亦扮演重要角色，所以加之活血化瘀之品，在止血的同時謹(jǐn)防留瘀為患。肝體和肝用，二者相互依存，相互制約。體用宜同治，疏散邪氣，平肝火，使肝用條達(dá)，疏泄正常，出血即止。

3.2 健脾疏肝，強(qiáng)肝用 臨床中ITP 患者多由于因血小板的升降無常而緊張焦慮?；颊咔榫w不暢，肝郁乘脾，脾氣虛弱，脾虛不攝，統(tǒng)血失職，血溢于脈外，進(jìn)而出血。肝郁脾虛型患者多表現(xiàn)為反復(fù)肌衄、色淡、鼻衄齒衄、乏力、精神萎靡、面色萎黃或無華、氣短懶言、頭暈心悸、四肢倦怠、胃納欠佳、腹脹便溏、失眠多夢等，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，脈沉細(xì)弱。治以疏肝健脾、養(yǎng)血攝血。薛敬東教授臨床上多用歸脾湯加味疏肝解郁之品治療該證：柴胡、枳殼、白術(shù)、黃芪、龍眼肉、人參、木香、炙甘草、仙鶴草、棕櫚炭。方中黃芪，龍眼肉補(bǔ)脾益氣；人參，白術(shù)皆為補(bǔ)脾益氣之要藥，與黃芪相伍，增強(qiáng)其補(bǔ)脾益氣之功效；佐木香以理氣醒脾，與諸補(bǔ)氣養(yǎng)血藥相伍，可使其補(bǔ)而不滯；柴胡、枳殼疏肝解郁；仙鶴草，棕櫚炭以收斂止血；炙甘草補(bǔ)益心脾之氣，并調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏疏肝健脾、益氣止血之效。若失眠多夢，夜寐不佳者加當(dāng)歸、茯神以養(yǎng)心安神；若婦女見崩漏下血偏寒者加炮姜炭、艾葉炭以溫經(jīng)止血；心悸明顯者可加五味子、遠(yuǎn)志等。

薛敬東教授在治療ITP 過程中，注重肝脾腎三者之間的聯(lián)系。薛敬東教授認(rèn)為肝臟的形體，其中包括肝的氣血陰陽，不僅需要肝臟本身的正常運(yùn)行，還依賴于腎陰的充養(yǎng)，脾土之氣的培育，以及脾陽、腎陽二者的溫煦，才得以保持其柔和條達(dá)暢茂之性。肝郁脾虛者多見于病久不愈或素體脾胃虛弱或因血小板的升降無常而緊張焦慮，情緒不暢，肝郁乘脾，脾虛不攝者。肝木克脾，脾氣虛弱，統(tǒng)血失職，血溢于脈外，進(jìn)而出血。故治宜健脾疏肝，強(qiáng)肝用，即在疏泄肝體的同時，培土以增補(bǔ)肝氣，進(jìn)而強(qiáng)化肝用，臨床上取得了很好的療效。

3.3 補(bǔ)腎滋肝，復(fù)肝用 乙癸同源、肝腎同源，肝腎之陰相通，常有腎陰不足，水不涵木，陽亢于上，陰虛于下［19］?！瓣枤庖讖?fù)，陰液難求”，治療ITP 要重視滋養(yǎng)肝陰。肝腎陰虛證患者主要表現(xiàn)為紫癜散在，色紫紅，齒鼻衄血，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面紅顴赤，五心煩熱，消瘦盜汗，遺精滑精，月經(jīng)量少，尿頻數(shù)色黃。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃微膩干，脈細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)血止血。芍仙萸顆粒是根據(jù)薛敬東教授常用藥白芍、山茱萸、仙鶴草研制的中藥顆粒劑。其中白芍養(yǎng)血柔肝，歸肝脾經(jīng)［20］；山茱萸入肝腎經(jīng)，可補(bǔ)益肝腎，收澀固脫；仙鶴草可收斂止血、補(bǔ)虛，主治出血證；3 藥合用共奏補(bǔ)養(yǎng)肝陰、收斂止血之功。

薛敬東教授認(rèn)為“肝生血?dú)狻保軐⑾群筇煳镔|(zhì)生成血液新成分。肝腎陰虛者多為肝火上炎，燔灼腎水而致，加之ITP 患者長期服用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致肝腎陰虛，腎陰不足則陰虛內(nèi)熱，虛火內(nèi)動，迫血妄行而出血。治療上以滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)腎陰，來滋肝陰，從而達(dá)到恢復(fù)肝用的目的?？苌俳艿韧ㄟ^實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)芍仙萸顆?？稍黾覫TP 小鼠血小板數(shù)、產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞數(shù)，以及減輕肝脾組織損傷，可能通過上調(diào)Treg 比例、下調(diào)Th17 比例，使Treg/Th17 趨于免疫平衡而實(shí)現(xiàn)，這也為治療提供一定的理論依據(jù)［21］。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，32 歲。2022 年3 月5 日初診。以“皮下及齒齦出血2 月余”為主訴。現(xiàn)病史：患者訴2 月前皮膚青瘀癍，齒齦出血，咽痛，胸脅脹滿，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血小板6×109/L，骨髓穿刺結(jié)果顯示“骨髓紅系比例低，血小板減少”，給予輸注血小板5 U，丙種球蛋白3 d（20 g/d），短療程地塞米松（量不詳細(xì)）治療，用藥4 d 后血小板升至350×109/L，第15 日降為105×109/L，第22 日又降至20×109/L，再次給予輸注血小板、丙種球蛋白、地塞米松治療，血小板最高升至45×109/L，遂前來尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：皮膚紫癜，色鮮紅，乏力、心悸活動加劇，口干口苦，急躁易怒，眠差，多夢，小便色黃，大便黃軟成型，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。既往史：體健。過敏史：無。查體：神清，精神可，下肢皮膚可見多處皮下紫癜，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心率92 次/min，腹軟，肝脾（-），雙下肢不腫。輔助檢查：骨髓片見骨髓增生活躍，G=61%，E=12%，G/B 5.08；粒細(xì)胞系統(tǒng)，細(xì)胞比例大致正常，幼稚階段粒細(xì)胞減少；紅系統(tǒng)，細(xì)胞比例低，形態(tài)大致正常；淋巴細(xì)胞正常，全片共見10 個巨核細(xì)胞，血小板少。西醫(yī)診斷：原發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜。辨證：肝火偏盛證。治法：平肝瀉火、涼血止血。具體處方如下：柴胡20 g，黃芩10 g，人參9 g，青蒿15 g，木賊10 g，半夏9 g，生姜9 g，茜草15 g，蒲黃10 g，牡丹皮12 g，赤芍10 g，炙甘草6 g。15 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后溫服。2022 年3 月21 日復(fù)診。服上方后，患者全身未見新的瘀斑瘀點(diǎn)，睡眠改善，煩躁減輕，心悸乏力減輕，仍有輕度口苦，舌紅，苔薄，脈弦。輔助檢查：2022 年3月20 日血常規(guī)示：白細(xì)胞6.5×109/L，紅細(xì)胞3.7×1012/L，血紅蛋白102 g/L，血小板102×109/L。繼守前法，處方：柴胡20 g，黃芩10 g，人參9 g，青蒿15 g，木賊10 g，半夏9 g，生姜9 g，茜草15 g，蒲黃10 g，地榆炭15 g，茜草炭15 g，清半夏15 g，麥冬15 g，三七粉2.0 g（沖服），15劑，水煎服，日1劑，早完飯后溫服。2022年4月6日三診：患者皮膚紫斑消失，口干口苦不著，無胸脅脹滿，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈弦。2022 年4 月5 日血常規(guī)示：血常規(guī)：白細(xì)胞16.5×109/L，紅細(xì)胞3.7×1012/L，血紅蛋白102 g/L，血小板130×109/L。根據(jù)結(jié)果反饋，說明患者應(yīng)用清肝瀉火、涼血止血之法治療有效，目前患者紫癜消失，證明其體內(nèi)肝火旺盛之勢已去，予羚羊角粉0.5 g，三七粉2.0 g，沖服以鞏固療效，每日1 次。2022年7月患者復(fù)查血小板正常，遂停藥。

按：血小板減少性紫癜，急性期合并出血，以小柴胡湯為主藥，方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁泄，為君藥；黃芩苦寒，清泄少陽之熱，為臣藥。柴胡、黃芩相配伍，一散一清，恰入少陽，以解少陽之邪；青蒿、木賊入肝膽經(jīng)，助柴胡疏散風(fēng)熱之效；茜草、蒲黃涼血祛瘀，收斂止血；牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀；膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔；諸藥合用疏肝清熱，涼血止血，使患者癥狀減輕，血小板上升。

5 結(jié) 語

原發(fā)性血小板減少性紫癜又稱作自身免疫性血小板減少性紫癜，或特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。該病易反復(fù)，治療難度大，患者精神壓力大，西醫(yī)治療效果不理想。薛敬東教授認(rèn)為，“肝生血?dú)狻?，能將先后天物質(zhì)生成血液新成分。肝主藏血，主疏泄，若肝失疏泄，則氣血逆亂，藏血失職，發(fā)為各種血證，如血隨氣上則為嘔血，血隨氣下則為下血，血隨氣脫，血溢脈外，出現(xiàn)紫癜等病證。肝為剛臟，“體陰而用陽”，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁。由此可見，肝的生理特性及功能、病理機(jī)制的變化與血液病發(fā)病機(jī)制相契合，所以薛敬東教授認(rèn)為ITP 一病故可從肝論治。薛敬東教授基于肝體陰用陽和肝腎同源的理論源泉，以肝藏血、主疏泄的生理功能及病理變化為理論基礎(chǔ)，總結(jié)提出補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用的治療思想，從肝辨證論治該病。從瀉火平肝調(diào)肝用、健脾疏肝強(qiáng)肝用、補(bǔ)腎滋肝復(fù)肝用對應(yīng)治療肝火偏盛證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證。臨床取得了很好的療效。希望能為臨床醫(yī)務(wù)工作者治療上提供新思路，早日造福于廣大血液病患者。