多維風(fēng)險視角下醫(yī)患關(guān)系初探

譚忠樂，辛疆，劉霞，佟延秋

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)學(xué)院，重慶 404120；2.重慶交通大學(xué)旅游與傳媒學(xué)院，重慶 400074；3.重慶醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)信息研究室，重慶 400035）

“健康中國”是一項集社會、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、文化于一體的偉大工程[1]。近年來，中國社會的自然環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)文化等方面都經(jīng)歷了深刻變革，醫(yī)療領(lǐng)域面臨的風(fēng)險日益凸顯，進(jìn)一步加劇了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性。研究表明，醫(yī)患關(guān)系受到多種因素的影響，是自然、社會、技術(shù)和市場等多方面博弈的結(jié)果[2]。德國著名哲學(xué)家、社會學(xué)家和思想家哈貝馬斯曾提出，在工業(yè)化高度發(fā)達(dá)的社會，工具理性被發(fā)揮到極致，如果溝通理性沒有得到相應(yīng)程度的發(fā)展，工具理性會蛻變?yōu)榫哂袣缧缘姆抢硇?，從而加劇醫(yī)療風(fēng)險。此外，由于技術(shù)的進(jìn)步并非價值中立，醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展可能進(jìn)一步加劇技術(shù)風(fēng)險[3-4]。法國哲學(xué)家米歇·福柯的“知識與權(quán)力共謀”理論也指出，醫(yī)學(xué)知識的高度專業(yè)性往往與權(quán)威性相伴，而高度專業(yè)化的醫(yī)學(xué)知識體系所催生出的醫(yī)療父權(quán)主義則進(jìn)一步強化了患者由于信息不對稱而面臨的風(fēng)險[5-7]。

醫(yī)患關(guān)系是一個既關(guān)乎人類身體健康又關(guān)乎社會穩(wěn)定的重要問題。這一關(guān)系受到多種因素的影響。醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性使得傳統(tǒng)單一視角的研究略顯單薄。因此，本研究嘗試以多種風(fēng)險視角探討醫(yī)患行為的形成機(jī)制和演變規(guī)律，以期為制定更有效的干預(yù)措施、推動醫(yī)學(xué)回歸人本、提升公眾健康認(rèn)知和建立和諧的醫(yī)患關(guān)系提供重要依據(jù)。

一、自然風(fēng)險視角下的醫(yī)患關(guān)系

從某種意義上講，人類社會的發(fā)展史也是一部與疾病斗爭的發(fā)展史。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，簡稱WHO）對健康的定義是，健康不僅是身體沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。在這個定義中，“健康”一詞包括了三重含義：一是沒病沒災(zāi)；二是身心健康；三是幸福美滿[2]。由此可見，保持身心健康的首要前提就是身體無疾病且不受外界傷害。

在遙遠(yuǎn)的古代，地球上的人口稀少且分布較為分散。那時，人們主要以采集野果和狩獵為生，生活狀態(tài)基本上是居無定所的。這種“風(fēng)餐露宿”的生活方式有一個顯著的好處，即人們不易受到傳染性疾病的侵?jǐn)_，因此，疾病困擾相對較少。在這一階段，人類面臨的主要風(fēng)險是自然力不規(guī)則變化所產(chǎn)生的危害生命安全的自然風(fēng)險。例如，人們在狩獵過程中與野獸搏斗可能受傷，采摘食物時可能意外摔傷，自然災(zāi)害等外界因素也對人體造成傷害。這些由意外所導(dǎo)致的傷亡/死亡率比較高。隨著農(nóng)業(yè)的逐步發(fā)展，人類開始過上定居和群居的生活。同時，畜牧業(yè)的發(fā)展也帶來了大量的傳染性疾病和寄生蟲性疾病，如源自牛的結(jié)核病、豬的流行性感冒、馬的鼻病毒，以及由動物排泄物引發(fā)的大量微生物繁殖和寄生蟲疾病等。這些由自然環(huán)境惡劣、衛(wèi)生條件差以及人為因素造成的風(fēng)險，是人類早期面臨的主要挑戰(zhàn)。在人類社會發(fā)展的初級階段，外傷、疾病和生育等問題不會因為當(dāng)時人類缺乏醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)知識而得以幸免。人類對這些外部風(fēng)險的應(yīng)對策略并非主動出擊，當(dāng)時的治療行為更多是人類出于自我求生的本能反應(yīng)，或者僅是一小部分人的自救舉措。

從自然風(fēng)險的角度來看，人類文明初期，傳染病常常在人口密集地區(qū)肆虐。這種由疾病導(dǎo)致的傷亡，對當(dāng)時的人口增長產(chǎn)生了顯著的抑制作用。在探索與救治自然風(fēng)險所引發(fā)疾病的過程中，部分個體通過自我反思與經(jīng)驗積累，逐漸形成了醫(yī)生角色的雛形[8-9]。然而，在很長的一段時間內(nèi)，由于系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)知識匱乏以及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展受限，醫(yī)者并不具備足夠的專業(yè)知識與能力，無法以獨立的身份對患者進(jìn)行專業(yè)的救治，也難以對失敗的案例進(jìn)行深入的闡釋與經(jīng)驗總結(jié)。因此，在真正的職業(yè)醫(yī)生登上歷史舞臺之前，醫(yī)者往往以宗教儀式的形式對患者進(jìn)行治療，其形象更接近于巫醫(yī)，醫(yī)者身份在很大程度上依賴于神職的光環(huán)來展現(xiàn)個人權(quán)威。

在自然風(fēng)險視角下，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上可以被視為一種風(fēng)險博弈。在這種博弈中，醫(yī)生和患者各自面臨著不同的風(fēng)險。醫(yī)生需要承擔(dān)醫(yī)療行為可能帶來的不良后果，而患者則需面對自身健康狀況和醫(yī)療干預(yù)的潛在風(fēng)險。為了協(xié)調(diào)雙方的利益并達(dá)到最優(yōu)結(jié)果，我們需要通過風(fēng)險管理來優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行全面的風(fēng)險評估，制定科學(xué)的醫(yī)療方案，為患者提供詳盡清晰的治療說明。同時，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和操作規(guī)范是預(yù)防醫(yī)療事故的關(guān)鍵。醫(yī)生在風(fēng)險管理方面的良好表現(xiàn)能夠增強患者的信任，并減少因醫(yī)療事故引發(fā)的糾紛和索賠。對于患者而言，他們所面臨的最大自然風(fēng)險是自身的健康問題和醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的不良后果。因此，患者應(yīng)充分了解自己的健康狀況，及時尋求醫(yī)療幫助，并積極配合醫(yī)生的治療方案。同時，患者也需關(guān)注醫(yī)療過程中的細(xì)節(jié)，如注射時的疼痛程度、藥物的副作用等。這些因素都可能對醫(yī)療結(jié)果產(chǎn)生影響。在醫(yī)療過程中，患者應(yīng)遵循醫(yī)生的建議，以最大限度地減少醫(yī)療干預(yù)對健康的潛在影響。

二、技術(shù)風(fēng)險視角下的醫(yī)患關(guān)系

隨著科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)成為影響醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素。技術(shù)的革新能夠顯著提升醫(yī)療效果，但也提高了技術(shù)風(fēng)險。在人類社會的早期階段，人們主要面臨的是來自外部自然環(huán)境中的不確定性風(fēng)險。然而，隨著人類文明的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及現(xiàn)代化進(jìn)程的推進(jìn)，人們開始更加深入地探索人體與疾病之間的關(guān)系。進(jìn)入工業(yè)時代后，人類改造世界的能力日益增強。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展提升了我們對疾病的認(rèn)識和抵抗能力，但醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也在一定程度上影響了疾病的發(fā)展與變異。隨著人類對自然環(huán)境和社會生活干預(yù)的廣度和深度不斷加強，由人為因素引發(fā)的科技風(fēng)險和災(zāi)難也呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。事實上，人類的行為和決策已成為醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)技術(shù)性風(fēng)險的主要來源。研究數(shù)據(jù)顯示，1900年至2006年期間，全球共發(fā)生了6 152起技術(shù)災(zāi)難，而近30年來發(fā)生的技術(shù)災(zāi)難數(shù)量占到了總數(shù)的92%[10]。技術(shù)風(fēng)險是指伴隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、生產(chǎn)方式的改變而產(chǎn)生的威脅人們生產(chǎn)與生活的風(fēng)險。技術(shù)風(fēng)險正逐漸取代自然風(fēng)險，成為人類社會面臨的主要風(fēng)險來源。在知識全球化和社會分工日益細(xì)化的背景下，知識增長和技術(shù)進(jìn)步帶來的“囚徒困境”和“雙刃劍效應(yīng)”使社會各個領(lǐng)域充滿了高度的不確定性。對于醫(yī)生而言，熟練掌握醫(yī)療技術(shù)固然重要，但過度依賴新技術(shù)也可能引發(fā)技術(shù)風(fēng)險，甚至可能給患者帶來傷害。同時，患者也應(yīng)充分認(rèn)識到技術(shù)風(fēng)險的存在。在選擇醫(yī)生和治療方式時，患者應(yīng)充分了解自己病情的性質(zhì)以及治療方案的詳細(xì)內(nèi)容，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下做出明智的決策。

從醫(yī)學(xué)發(fā)展史的角度來看，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中所暴露的矛盾和沖突反映了人們對技術(shù)倫理和“技術(shù)中立說”的不同看法。在人類歷史的各個階段，無論是原始社會、工業(yè)社會還是現(xiàn)代社會，人們都面臨著各種健康風(fēng)險。加之人類生存環(huán)境的不斷變化，醫(yī)療事業(yè)在人類生活中的地位日益凸顯。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在助力人們抵御自然風(fēng)險、提升健康水平的同時，也在無形中帶來了新的技術(shù)風(fēng)險。這種風(fēng)險部分源于技術(shù)進(jìn)步，但也因為人類對技術(shù)進(jìn)步的認(rèn)識存在諸多不足，從而導(dǎo)致患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生“不滿”。

隨著人類對醫(yī)療知識的不斷積累，醫(yī)生的職業(yè)特征和形象也日漸清晰。醫(yī)生能夠為患者提供專業(yè)的早期診斷、規(guī)范化治療和預(yù)防措施，使曾經(jīng)可能致命的疾病，如麻疹、水痘等，逐漸變得可控。這一時期，由外部風(fēng)險導(dǎo)致的傷亡和傳染性疾病有所減少，但慢性疾病卻呈增加趨勢。例如，在工業(yè)發(fā)展初期，由于缺乏勞動保護(hù)意識，導(dǎo)致了許多職業(yè)性疾病的出現(xiàn)，如工業(yè)廢棄物排放引起的重金屬中毒、腎衰竭、鎘中毒導(dǎo)致的“痛病”等，甚至室內(nèi)裝修中甲醛超標(biāo)也導(dǎo)致了許多兒童患上白血病。從風(fēng)險社會理論的角度來看，這些疾病是社會發(fā)展產(chǎn)生的副作用[11]。人類對醫(yī)學(xué)知識的深入探索，增強了醫(yī)生對人體和疾病的理解，快速發(fā)展的科技使多種疾病的治療成為可能，但這些醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的進(jìn)步也暗含著技術(shù)的潛在風(fēng)險。隨著醫(yī)療專業(yè)化的提升，醫(yī)生的社會地位逐漸提高，醫(yī)者身份已經(jīng)完全擺脫了過去的“巫醫(yī)”色彩。醫(yī)生不再受經(jīng)驗主義的束縛，醫(yī)患關(guān)系也逐漸演變?yōu)榧兇獾木戎闻c被救治關(guān)系。

由于醫(yī)學(xué)知識具有高度的專業(yè)性，其注定與權(quán)威相伴。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，“還原論”盛行，使醫(yī)生能夠依據(jù)專業(yè)知識，從器官、組織、細(xì)胞、蛋白質(zhì)、染色體或基因等各個層面來審視患者與疾病，進(jìn)而憑借專業(yè)的知識和技能對患者實施救治。根據(jù)法國哲學(xué)家米歇爾·?？碌闹R與權(quán)力共謀理論，患者在遭遇疾病時往往必須求助于醫(yī)生。因此，在醫(yī)患關(guān)系中，患者通常處于弱勢地位，進(jìn)一步鞏固了醫(yī)療父權(quán)主義的地位[12]。

三、社會風(fēng)險視角下的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系是社會、技術(shù)和市場博弈的結(jié)果。社會因素已經(jīng)成為影響醫(yī)患雙方行為的主要因素之一。信息不對稱、市場化機(jī)制、患方期望、醫(yī)方防御以及監(jiān)管不力等諸多因素都在影響著醫(yī)患雙方的行為[13-16]。然而，僅從科技發(fā)展、經(jīng)濟(jì)調(diào)控、政府監(jiān)管以及醫(yī)生技術(shù)與道德培養(yǎng)等角度來探討對策，顯然是不夠的。社會風(fēng)險，作為一種可能引發(fā)社會沖突、危及社會穩(wěn)定和秩序的因素[17]，其對應(yīng)的是規(guī)范、秩序與安全的需求。社會風(fēng)險預(yù)示著社會危機(jī)爆發(fā)的可能性。醫(yī)生作為社會個體，其從事的醫(yī)療工作也是一種職業(yè)選擇，不可避免地會面臨各種壓力、抉擇與挑戰(zhàn)。同時，醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)療決策時，其權(quán)力受到嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)管制度的約束。這可能會讓醫(yī)生陷入兩難的境地。在這樣的環(huán)境下，醫(yī)生的權(quán)威性在各種制度及輿論的壓力下得到一定程度的消解，醫(yī)患關(guān)系也逐漸回歸到醫(yī)生與患者之間平等的人與人之間的關(guān)系。

對于醫(yī)療行業(yè)而言，社會風(fēng)險相對來說更為復(fù)雜和嚴(yán)重。一方面，作為服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)直接關(guān)系到人們的身體健康與生命安全，任何失誤都可能帶來極大的負(fù)面影響。另一方面，醫(yī)療服務(wù)與商業(yè)利益的交織，使該行業(yè)遭遇了嚴(yán)重的社會風(fēng)險問題。盡管我國強調(diào)公共醫(yī)療活動的公益性，但在當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)院改革仍面臨著多方面的挑戰(zhàn)和壓力。從風(fēng)險社會的視角來看，現(xiàn)代社會中人類的影響已無所不在，醫(yī)生在很大程度上已經(jīng)能夠超越自然。這得益于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與科技的飛速發(fā)展，但我們也必須警覺其中潛在的社會風(fēng)險。這些風(fēng)險是人類在征服和改造自然過程中常被忽視的，是高度工業(yè)化和現(xiàn)代化的副產(chǎn)品?，F(xiàn)代風(fēng)險的出現(xiàn)，標(biāo)志著“風(fēng)險社會”的到來。在風(fēng)險社會中，醫(yī)患之間的安全感逐漸喪失，原本信任的關(guān)系被打破，常規(guī)的醫(yī)療過程變得異?！袄淠薄Ｓ捎陂L期缺乏文化因素對科技的制衡，無論是醫(yī)者還是患者，都習(xí)慣于接受“技術(shù)中立說”這一陳舊觀念。人們長期認(rèn)為技術(shù)的價值是客觀、中立的，其應(yīng)用結(jié)果的好壞完全取決于使用者。這種思維方式賦予了醫(yī)療技術(shù)巨大的權(quán)力[18]。當(dāng)患者遭遇難以治愈的疑難雜癥時，他們往往會第一時間尋求新的醫(yī)療技術(shù)的幫助。

四、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險視角下的醫(yī)患關(guān)系

經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素之一。由于醫(yī)療服務(wù)的高成本和復(fù)雜性，患者常常擔(dān)憂經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也面臨著成本壓力。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度來看，醫(yī)患關(guān)系是社會分工的產(chǎn)物，也是人與自然、人與社會關(guān)系互動的結(jié)果。在人類歷史初期，由于對自然界的認(rèn)知有限，人們不得不與各種外界環(huán)境的不確定性進(jìn)行抗?fàn)?。在這些不確定性中，疾病帶來的健康風(fēng)險一直伴隨著人類的生產(chǎn)與生活，不同程度地影響和威脅著人類社會的存續(xù)和發(fā)展。進(jìn)入21世紀(jì)后，人類社會面臨的風(fēng)險逐漸從“天災(zāi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭说湣?。科技的進(jìn)步雖然使人類能更有效地治療和對抗疾病，對人體和疾病的認(rèn)知也大幅提升，但新的風(fēng)險往往與制度、技術(shù)和權(quán)力等人為因素有關(guān)，使整個人類社會再次陷入風(fēng)險共擔(dān)的生存狀態(tài)中。因此，我們必須深刻反思自身的健康風(fēng)險問題。

科技與經(jīng)濟(jì)的一體化推動了醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)化進(jìn)程。當(dāng)科學(xué)與資本緊密結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)的高門檻和高風(fēng)險也隨之凸顯。這種結(jié)合表面上看似具有顯著優(yōu)勢，然而，過度醫(yī)療背后隱藏著以“健康”為名的經(jīng)濟(jì)暴利風(fēng)險。這恰恰是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。隨著醫(yī)療領(lǐng)域成為投資的“藍(lán)?！保t(yī)療科技成為眾多投資者競相追逐的目標(biāo)。既然醫(yī)療科技被視為投資對象，它就必然遵循資本的運行邏輯，使傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中的完全理性、效用最大化等假設(shè)在醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

從這一視角出發(fā)，我們將醫(yī)者和患者置于同一理性思考框架內(nèi)，假設(shè)他們都是具有純粹理性的人，且都具備足夠的專業(yè)知識，以追求自身利益的最大化。然而，在具體的醫(yī)療實踐中，即便醫(yī)者和患者掌握了全部信息，他們?nèi)匀豢赡軣o法做出完全理性的判斷和決策。當(dāng)醫(yī)生面對患者病情時，他們可以依靠專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療設(shè)備來提供專業(yè)的醫(yī)療建議。但由于疾病的復(fù)雜性和診療過程中信息過載導(dǎo)致的醫(yī)生認(rèn)知負(fù)荷加重，診療決策過程可能會變得冗長?；颊咴诮邮茚t(yī)生提供的醫(yī)療方案時，除了受到經(jīng)濟(jì)因素的限制外，還會受到自身生理和心理因素的影響。這些因素共同作用，導(dǎo)致患者對醫(yī)囑的依從性降低。

五、討論與總結(jié)

隨著醫(yī)療水平的提升，人類已經(jīng)能夠在很大程度上擺脫由自然風(fēng)險所引發(fā)的各類疾病，從而使人們的壽命得以延長。然而，在人類健康持續(xù)改善的同時，醫(yī)患關(guān)系卻日趨緊張。從自然風(fēng)險的視角來看，處理醫(yī)患關(guān)系的核心并非賠償，而是風(fēng)險管理。我們應(yīng)當(dāng)摒棄傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)向風(fēng)險管理模式。此舉有助于增進(jìn)醫(yī)患間的信任，降低因治療不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛與索賠，同時也能提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。從技術(shù)風(fēng)險的角度來看，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)生與患者的共同努力。醫(yī)生應(yīng)不斷提高自身的醫(yī)療技術(shù)和溝通能力，而患者則需認(rèn)識到技術(shù)風(fēng)險，積極與醫(yī)生配合治療，并在治療過程中及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。只有醫(yī)患雙方攜手合作，才能實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的良性循環(huán)，為患者帶來更優(yōu)的醫(yī)療效果。在社會風(fēng)險的視角下，相關(guān)職能部門應(yīng)加強對醫(yī)師職業(yè)道德和專業(yè)能力的監(jiān)督與培訓(xùn)，建立健全的醫(yī)患監(jiān)管機(jī)制，以遏制醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)化和過度治療現(xiàn)象。同時，我們應(yīng)通過多元化渠道普及醫(yī)藥知識，打造權(quán)威、透明和可信賴的醫(yī)療知識傳播平臺，建立完善的醫(yī)患信息共享機(jī)制，使患者能夠更全面、更深入地了解醫(yī)療知識和治療情況，從而有效提升醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量和效果。從經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的角度來看，為了改善醫(yī)患關(guān)系，我們需要從減輕患者和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與風(fēng)險著手，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立起更加順暢的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)堅持以病人為中心的服務(wù)理念，確保合理定價，注重醫(yī)德建設(shè)，以獲得社會的廣泛信賴和認(rèn)可。

本研究從自然、社會、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)這四個風(fēng)險維度入手，對醫(yī)患關(guān)系中的各類風(fēng)險進(jìn)行了全面闡述。在此基礎(chǔ)上，我們深入挖掘了影響醫(yī)患關(guān)系的深層次因素，試圖透過這些因素，了解人類對健康的執(zhí)著追求以及醫(yī)學(xué)的內(nèi)在精神。我們希望，這項研究能夠促進(jìn)醫(yī)生和患者之間的相互理解與包容，有效緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系。我們期望本研究能引導(dǎo)醫(yī)者和患者從單純關(guān)注醫(yī)療和疾病治療，轉(zhuǎn)變?yōu)閷€人身心健康的關(guān)注和重視。