外周灌注指數(shù)在新生兒臨床監(jiān)護(hù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

Research progress on the application of peripheral perfusion index in clinical monitoring of newborns

XIA Qianwen， HU Xiaojing

Children's Hospital of Fudan University， Shanghai 201102 China

Corresponding Author "HU Xiaojing， E?mail： humama2015@126.com

Keywords """peripheral perfusion index；"newborn；"infection；"nursing；"review

摘要""對外周灌注指數(shù)（PPI）在新生兒臨床監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考。

關(guān)鍵詞""外周灌注指數(shù)；新生兒；感染；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.018

新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力較差，極易遭受細(xì)菌、病毒侵襲而引起一系列感染性疾病，常見的新生兒感染性疾病包括敗血癥、肺炎、腦膜炎等，其感染癥狀不典型，無主訴，且疾病發(fā)展迅速、隱匿，病情危重，嚴(yán)重時危及生命^[1?3]。盡管當(dāng)前圍產(chǎn)期和新生兒護(hù)理技術(shù)日趨完善，強效抗生素也被應(yīng)用^[4]，但新生兒感染性疾病發(fā)病率及死亡率仍較高，尤其在欠發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家，感染仍是引起新生兒死亡的重要原因之一。已有數(shù)據(jù)顯示，全球每年出生的新生兒中約160萬例死于感染性疾病^[5]，因此，早期診斷并有效控制病情進(jìn)展十分重要。目前，臨床上主要依靠醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗、疾病癥狀和體征觀察、實驗室檢驗指標(biāo)等發(fā)現(xiàn)感染，尋求一種無創(chuàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)幫助醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)感染，對減緩甚至避免患兒感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。外周灌注指數(shù)（peripheral perfusion index，PPI）可用于輔助疾病診斷、監(jiān)測疾病嚴(yán)重程度、預(yù)測治療效果及評估預(yù)后^[6?11]，目前已有較多研究對其在新生兒疾病評估及預(yù)后中的應(yīng)用價值進(jìn)行研究^[12?15]?，F(xiàn)就PPI概況及其在新生兒臨床監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 "PPI概述

1972年，脈搏血氧儀被開發(fā)應(yīng)用^[16]，之后其逐漸成為監(jiān)測血氧飽和度和脈搏的重要工具^[17]。PPI是基于光電容積脈搏波描記技術(shù)評估外周組織灌注情況的一種新型參數(shù)，根據(jù)測量部位血紅蛋白對波長"940 nm近紅外光的吸收量計算，其公式為：PPI=AC/DC×100%，其中，AC為搏動性組織的紅外光吸收值，DC為非搏動性組織紅外光的吸收值^[18]。PPI是一種外周灌注的無創(chuàng)測量方法，反映了外周血流量的實時變化。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PPI測量受心排血量和交感神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)影響^[19]。病人合并貧血、使用血管活性藥物或自身循環(huán)灌注狀況不佳等均可能影響PPI測量結(jié)果；體位及環(huán)境溫度改變會對外周血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，從而引起PPI變化；測量時若合并焦慮情緒或正在進(jìn)行侵入性操作可能影響交感神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，從而引起PPI波動；早產(chǎn)、先天性動脈導(dǎo)管未閉均為末梢血流灌注的影響因素。

2 "PPI正常值

新生兒循環(huán)過渡期循環(huán)系統(tǒng)會發(fā)生較大改變。對其進(jìn)行PPI測量時常取右上肢（動脈導(dǎo)管前）作為監(jiān)測部位，PPI正常值需考慮胎齡、日齡、監(jiān)測部位（動脈導(dǎo)管前/后）等因素后確定。目前已有多項研究對足月兒和早產(chǎn)兒不同胎齡、不同日齡、不同監(jiān)測部位（動脈導(dǎo)管前/后）等情況下PPI的正常值進(jìn)行了探索。1項觀察性研究顯示，PPI正常值變化范圍較大，為0.2%～20.0%，并呈現(xiàn)高度偏態(tài)分布^[20]。Granelli等^[21]測量了10 000名正常足月新生兒出生后1～120 h的PPI值，得出其PPI為1.68（1.18，2.46）。Cresi等^[22]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒出生后第1天、第3天、第7天PPI中位數(shù)分別為0.90，1.22和1.35，出生后第3天PPI值與第1天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而出生后第7天PPI值與第3天比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Hakan等^[23]測量了241名新生兒（足月兒196名、早產(chǎn)兒45名）出生后前5 d動脈導(dǎo)管前（右手）及動脈導(dǎo)管后（足部）的PPI值，動脈導(dǎo)管前PPI值高于動脈導(dǎo)管后；出生后3 d內(nèi)，足月新生兒的動脈導(dǎo)管前和動脈導(dǎo)管后PPI值均高于早產(chǎn)兒；而出生第5天，足月新生兒的動脈導(dǎo)管前和動脈導(dǎo)管后PPI值與早產(chǎn)兒比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明出生后5 d，隨著生理功能趨于穩(wěn)定，新生兒PPI值的日齡差異不再明顯。因此，在解讀PPI時應(yīng)充分考慮日齡及監(jiān)測部位因素。Kinoshita等^[24]通過對早產(chǎn)兒與足月兒出生后1～120 h的PPI值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒與足月兒相比水平更低，且右上肢的測量值始終高于雙下肢。胎齡lt;32周的早產(chǎn)兒在出生后48 h內(nèi)的PPI值為0.70，且與胎齡、出生體重、臨床危險指數(shù)（clinical risk index for babies，CRIB）評分、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、通氣方式、心率、乳酸水平和PPI中位數(shù)不存在相關(guān)性，說明早產(chǎn)兒要重新判定PPI值的參考范圍。

可見，PPI值的正常值范圍波動較大且影響因素較多，臨床上需結(jié)合多方面因素進(jìn)行綜合分析。

3 "PPI在新生兒臨床監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

3.1 病情觀察

患兒能否得到安全、高效的救治與護(hù)理人員病情觀察情況密切相關(guān)。儀器監(jiān)測對護(hù)理人員的患兒病情觀察具有重要意義。目前，對新生兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)時一般使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，其可實時監(jiān)護(hù)新生兒的各種生命體征參數(shù)，如心率、呼吸、血氧、血壓等，但當(dāng)血壓、心率等傳統(tǒng)循環(huán)指標(biāo)出現(xiàn)變化時，患兒病情往往已較為嚴(yán)重，臨床治療困難較大。PPI具有無創(chuàng)、持續(xù)、準(zhǔn)確等優(yōu)點，可以持續(xù)動態(tài)地監(jiān)測患兒循環(huán)灌注情況，動脈導(dǎo)管前PPI與心排血量呈正相關(guān)，可能有利于提高脈搏血氧儀篩查低血流量冠心病病人的準(zhǔn)確性^[25?26]。此外，新生兒PPI也可作為休克的重要篩查指標(biāo)^[26]?？梢?，PPI可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)患兒疾病進(jìn)展，在新生兒臨床監(jiān)護(hù)中占有舉足輕重的地位。

3.2 疾病診斷

3.2.1 新生兒敗血癥

新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌侵入血循環(huán)并在其中生長繁殖產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染^[27]。新生兒敗血癥主要見于早產(chǎn)兒和低出生體重兒^[28]，可導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良等甚至死亡^[29?31]。早期診斷是改善新生兒敗血癥預(yù)后的關(guān)鍵。新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)隱匿且缺乏特異性，臨床常采用降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等生物學(xué)標(biāo)記物早期診斷新生兒敗血癥，以便臨床醫(yī)生把握病人病情，提出最佳的治療方案。大量研究表明，生物學(xué)標(biāo)志物在新生兒敗血癥的早期診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后判斷方面具有良好的應(yīng)用價值^[32?35]。PPI具有簡單、快速、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)點，可以連續(xù)監(jiān)測外周循環(huán)，且其數(shù)據(jù)容易獲取，對新生兒敗血癥具有良好的診斷價值。Singh等^[14]通過對85例患有敗血癥的新生兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，PPI可早期檢測敗血癥，其診斷敏感度為89.47%，特異度為56.00%。

3.2.2 新生兒亞臨床絨毛膜羊膜炎

絨毛膜羊膜炎是妊娠中期的一種炎癥反應(yīng)，病原體感染為主要誘因，可引起多種并發(fā)癥，是導(dǎo)致母兒感染、早產(chǎn)與胎膜早破的主要原因之一。已有研究顯示，新生兒不良結(jié)局與絨毛膜羊膜炎具有相關(guān)性^[36]。1項研究測量了足月新生兒出生后5 min內(nèi)動脈導(dǎo)管后PPI值，發(fā)現(xiàn)患有亞臨床絨毛膜羊膜炎的新生兒在出生后1 min的PPI≤1.74，5 min的PPI≤2.18，PPI診斷新生兒亞臨床絨毛膜羊膜炎的敏感度為100.0%，特異度為99.4%，陽性預(yù)測值為93.7%，陰性預(yù)測值為100.0%^[37]。PPI為預(yù)測足月新生兒亞臨床絨毛膜羊膜炎的適宜手段，可積極影響新生兒的短期預(yù)后。目前，PPI對絨毛膜羊膜炎長期預(yù)后的影響尚未得到驗證，仍需更多研究進(jìn)一步探索。

3.3 疾病嚴(yán)重程度判斷

新生兒疾病具有復(fù)雜性和多樣性等特點，評估疾病嚴(yán)重程度是新生兒護(hù)理的關(guān)鍵內(nèi)容。目前我國主要使用新生兒危重病例評分（Neonatal Critical Illness Score，NCIS）^[38]作為危重新生兒評分標(biāo)準(zhǔn)，但此方法涉及內(nèi)容較多，評估耗時較長，且易受評估者主觀影響，不能客觀反映疾病嚴(yán)重程度。已有研究表明，PPI在檢測新生兒膿毒癥中表現(xiàn)出較大的優(yōu)勢，其水平高低可判斷感染程度，也可作為早期膿毒癥發(fā)生的重要標(biāo)志性指標(biāo)，可作為新生兒疾病嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)^{[6，21，37，39]}。江學(xué)成^[40]研究表明，PPI可用于評價新生兒疾病嚴(yán)重程度，PPIlt;1.24提示病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差。Knobel?Dail等^[41?44]研究發(fā)現(xiàn)，PPI降低表明新生兒病情惡化，PPI與病人預(yù)后具有顯著相關(guān)性。Mathew等^[45]研究表明，PPI值與嬰兒臨床風(fēng)險指數(shù)評分呈負(fù)相關(guān)，PPI可用于新生兒疾病危重程度的預(yù)測。陳海山等^[46]比較了63例新生兒的PPI值，根據(jù)新生兒危重病例評分法評分將新生兒分為非危重組（29例）和危重組（34例），結(jié)果表明，PPI在新生兒疾病危重分度中的預(yù)測診斷價值為中等，最大Youden指數(shù)為0.64，對應(yīng)PPI診斷閾值為0.89，敏感度為70.6%，特異度為89.7%?？梢姡ㄟ^監(jiān)測PPI有利于判斷新生兒疾病危重程度，對于觀察干預(yù)效果有臨床指導(dǎo)意義。

4 "小結(jié)

PPI在診斷新生兒感染性疾病及對疾病的預(yù)后監(jiān)測等方面具有重要意義，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出，如何提高疾病診斷準(zhǔn)確率、對疾病進(jìn)行個體化的精準(zhǔn)治療及預(yù)防將成為醫(yī)學(xué)界面臨的新挑戰(zhàn)，PPI是否可以結(jié)合其他指標(biāo)對疾病進(jìn)行精準(zhǔn)診斷、對疾病預(yù)后產(chǎn)生影響可能是未來研究方向。

參考文獻(xiàn)：

[1] "VAN DER POLL T，DE BOER J D，LEVI M.The effect of inflammation on coagulation and vice versa[J].Curr Opin Infect Dis，2011，24（3）：273-278.

[2] "楊慧云.外周血淋巴細(xì)胞亞群在新生兒感染性疾病方面的研究進(jìn)展[J].中國血液流變學(xué)雜志，2018，28（1）：122-125.

[3] "成大欣，張勤，蘆紅茹，等.2012—2016年住院新生兒死亡率及死因分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，39（1）：106-110.

[4] "唐曉娟，馮星.1 606例新生兒敗血癥病原菌分布及其耐藥性分析[J].臨床兒科雜志，2014，32（3）：210-213.

[5] "魏克倫.我國新生兒感染現(xiàn)狀與展望[J].中國實用兒科雜志，2011，26（1）：1-2.

[6] "DE FELICE C，LATINI G，VACCA P，et al.The pulse oximeter perfusion index as a predictor for high illness severity in neonates[J].Eur J Pediatr，2002，161（10）：561-562.

[7] "HU X J，NIU C，ZHENG R Y，et al.Changes in peripheral perfusion index within 72 h of life in a cohort of very low birth weight infants[J].Chin Med J（Engl），2022，135（10）：1252-1254.

[8] "齊迪，萬娜，趙明曦，等.外周灌注指數(shù)監(jiān)測在重癥病人中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2022，36（19）：3485-3489.

[9] "何懷武，劉大為，隆云，等.外周灌注指數(shù)和靜-動脈血二氧化碳分壓差/動-靜脈血氧含量差比值評估膿毒癥復(fù)蘇后乳酸清除的研究[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（12）：917-921.

[10] "HUA W，ZHENG R Y，XUAN Y，et al.The gestational age significantly affects peripheral perfusion index value in low-altitude areas[J].Acta Paediatr，2023，112（5）：951-953.

[11] "HUA W，NIU C，XUAN Y，et al.Peripheral perfusion index in well newborns at 6 to 72 h of life at different altitudes：a multi-center study in China[J].Eur J Pediatr，2023，182（2）：907-915.

[12] "曹芳，黃華飛，江余明.血氧灌注指數(shù)對新生兒休克患兒臟器功能損害程度的預(yù)測價值[J].中國婦幼保健，2023，38（8）：1411-1415.

[13] "LIMA A，BAKKER J.Noninvasive monitoring of peripheral perfusion[J].Intensive Care Med，2005，31（10）：1316-1326.

[14] "SINGH J，JAIN S，CHAWLA D，et al.Peripheral perfusion index as a marker of sepsis in preterm neonates[J].J Trop Pediatr，2022，68（2）：fmac014.

[15] "OKADA H，TANAKA M，YASUDA T，et al.Decreased peripheral perfusion measured by perfusion index is a novel indicator for cardiovascular death in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease[J].Sci Rep，2021，11（1）：2135.

[16] "AOYAGI T，MIYASAKA K.Pulse oximetry：its invention，contribution to medicine，and future tasks[J].Anesth Analg，2002，94（Suppl 1）：S1-S3.

[17] "NEFF T A.Routine oximetry.A fifth vital sign？[J].Chest，1988，94（2）：227.

[18] "DESGRANGES F P，DESEBBE O，GHAZOUANI A，et al.Influence of the site of measurement on the ability of plethysmographic variability index to predict fluid responsiveness[J].Br J Anaesth，2011，107（3）：329-335.

[19] "ELSHAL M M，HASANIN A M，MOSTAFA M，et al.Plethysmographic peripheral perfusion index：could it be a new vital sign？[J].Front Med（Lausanne），2021，8：651909.

[20] "SAVASTANO S，BALDI E，CONTRI E，et al.Post-ROSC peripheral perfusion index discriminates 30-day survival after out-of-hospital cardiac arrest[J].Intern Emerg Med，2021，16（2）：455-462.

[21] "GRANELLI A D W，OSTMAN-SMITH I.Noninvasive peripheral perfusion index as a possible tool for screening for critical left heart obstruction[J].Acta Paediatr，2007，96（10）：1455-1459.

[22] "CRESI F，PELLE E，CALABRESE R，et al.Perfusion index variations in clinically and hemodynamically stable preterm newborns in the first week of life[J].Ital J Pediatr，2010，36（1）：6.

[23] "HAKAN N，DILLI D，ZENCIROGLU A，et al.Reference values of perfusion indices in hemodynamically stable newborns during the early neonatal period[J].Eur J Pediatr，2014，173（5）：597-602.

[24] "KINOSHITA M，HAWKES C P，RYAN C A，et al.Perfusion index in the very preterm infant[J].Acta Paediatr，2013，102（9）：e398-e401.

[25] "CORSINI I，CECCHI A，COVIELLO C，et al.Perfusion index and left ventricular output correlation in healthy term infants[J].Eur J Pediatr，2017，176（8）：1013-1018.

[26] "李漢超，蔣運生，李女好，等.血氧灌注指數(shù)監(jiān)測在早期識別新生兒休克中的臨床意義[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（18）：84-86.

[27] "STOLL B J，HANSEN N，F(xiàn)ANAROFF A A，et al.Late-onset sepsis in very low birth weight neonates：the experience of the NICHD Neonatal Research Network[J].Pediatrics，2002，110（2 Pt 1）：285-291.

[28] "HERVáS J A，ALOMAR A，SALVá F，et al.Neonatal sepsis and meningitis in Mallorca，Spain，1977-1991[J].Clin Infect Dis，1993，16（5）：719-724.

[29] "HAVEY T C，F(xiàn)OWLER R A，DANEMAN N.Duration of antibiotic therapy for bacteremia：a systematic review and meta-analysis[J].Crit Care，2011，15（6）：R267.

[30] "HILL P C，ONYEAMA C O，IKUMAPAYI U N，et al.Bacteraemia in patients admitted to an urban hospital in West Africa[J].BMC Infect Dis，2007，7（1）：2.

[31] "TRIPATHI N，COTTEN C M，SMITH P B.Antibiotic use and misuse in the neonatal intensive care unit[J].Clin Perinatol，2012，39（1）：61-68.

[32] "張璐，鄒蕓蘇，周曉光.新生兒膿毒癥早期診斷生物學(xué)標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥，2021，16（4）：633-636.

[33] "于愛真，王少雯，華子瑜.新生兒膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)評估[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（22）：1712-1715.

[34] "楊志明，黃瑞文，廖鎮(zhèn)宇.降鈣素原、超敏C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)對新生兒膿毒癥早期診斷的臨床意義[J].實用檢驗醫(yī)師雜志，2020，12（4）：217-220.

[35] "雷云靜.血清炎癥因子與血培養(yǎng)檢測在新生兒膿毒癥早期診斷中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2020，30（20）：359-360.

[36] "THEIS K R，F(xiàn)LOROVA V，ROMERO R，et al.Sneathia：an emerging pathogen in female reproductive disease and adverse perinatal outcomes[J].Crit Rev Microbiol，2021，47（4）：517-542.

[37] "DE FELICE C.Early postnatal changes in the perfusion index in term newborns with subclinical chorioamnionitis[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2005，90（5）：F411-F414.

[38] "《實用新生兒學(xué)》第4版出版[J].中國循證兒科雜志，2013，8（6）：457.

[39] "RASMY I，MOHAMED H，NABIL N，et al.Evaluation of perfusion index as a predictor of vasopressor requirement in patients with severe sepsis[J].Shock，2015，44（6）：554-559.

[40] "江學(xué)成.脈搏氧灌注指數(shù)和灌注變異指數(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（10）：638-640.

[41] "KNOBEL-DAIL R B，TANAKA D T，HOLDITCH-DAVIS D，et al.Perfusion index in very low birth weight premature infants during their first 2 weeks of life[J].Biol Res Nurs，2017，19（1）：45-52.

[42] "TAKEYAMA K，SUZUKI Y，YOSHIKAWA M，et al.Is the perfusion index useful in early detection of high spinal subarachnoid block during cesarean section？[J].Tokai J Exp Clin Med，2016，41（4）：190-197.

[43] "VAN LAERE D，O'TOOLE J M，VOETEN M，et al.Decreased variability and low values of perfusion index on day one are associated with adverse outcome in extremely preterm infants[J].J Pediatr，2016，178：119-124.

[44] "VALLéE F，NOUGUé H，MARI A，et al.Variations of cutaneous capnometry and perfusion index during a heating challenge is early impaired in septic shock and related to prognostic in non-septic shock[J].Shock，2019，51（5）：585-592.

[45] "MATHEW J，BADA SHEKARAPPA C，PADUBIDRI NANYAM RAO S.Correlation between perfusion index and CRIB score in sick neonates admitted to a tertiary center[J].J Trop Pediatr，2019，65（1）：84-89.

[46] "陳海山，張麗范.血氧灌注指數(shù)監(jiān)測在新生兒疾病危重分度中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（19）：71-72.

（本文編輯"陳瓊）