全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望現(xiàn)狀及影響因素

陳震 張亞琴 張瑞星 韓瑞娟 婁張菊 包艷秋 唐楚琳

Status quo and influencing factor of surgical outcome expectations in patients undergoing total knee arthroplasty

CHEN Zhen， ZHANG Yaqin， ZHANG Ruixing， HAN Ruijuan， LOU Zhangju， BAO Yanqiu， TANG Chulin

School of Nursing and Health， Zhengzhou University， Henan 450001 China

Corresponding Author ?ZHANG Yaqin， E?mail： zyq980119@163.com

Keywords??total knee arthroplasty；?outcome expectations；?self?efficacy；?influencing factor；nursing

摘要??目的：分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復自我效能和手術(shù)結(jié)果期望的關(guān)系，為建立病人手術(shù)結(jié)果正確認知提供依據(jù)。方法：采用一般資料調(diào)查表、特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)置換病人期望調(diào)查表、康復自我效能量表對187例擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進行調(diào)查，分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復自我效能感和手術(shù)結(jié)果期望的關(guān)系，并探討病人手術(shù)結(jié)果期望的影響因素。結(jié)果：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人手術(shù)結(jié)果期望得分為（77.45±13.16）分，處于較高水平。相關(guān)性分析結(jié)果顯示：全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望與康復自我效能呈正相關(guān)（r=0.781，P<0.01）?；貧w分析結(jié)果顯示：年齡、性別、手術(shù)史以及康復自我效能是影響全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望的重要因素（P<0.05）。結(jié)論：全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望有待改善，年齡、性別、手術(shù)史、康復自我效能是其重要影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注，針對不同病人采取個性化措施，幫助病人建立正確手術(shù)認知，樹立合理期望。

關(guān)鍵詞??全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；結(jié)果期望；自我效能；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.024

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)病變的有效方法。在全球范圍內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)量逐年遞增^[1?4]。我國2019年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)量已超過39萬例，卻仍保持著超過27%的年增長率^[5]。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在技術(shù)上已取得突破，但手術(shù)結(jié)果預(yù)期仍然一直是病人密切關(guān)注的問題。結(jié)果期望是指病人相信手術(shù)會取得某些特定行為結(jié)果的信念^[6]。研究表明，手術(shù)結(jié)果期望不僅會影響全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復及疼痛程度，不切實際的期望甚至還會造成醫(yī)患關(guān)系緊張，導致醫(yī)患矛盾^[7?8]。自我效能是指個體在特定情境中對自己某種行為能力的自信程度，即自己在面臨某一具體活動任務(wù)時，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動任務(wù)^[9]。全膝關(guān)節(jié)置換病人康復自我效能作為膝關(guān)節(jié)置換病人關(guān)節(jié)功能恢復的主要影響因素^[10]，其與病人手術(shù)結(jié)果期望的關(guān)系目前尚不清楚。因此，本研究旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換病人康復自我效能與手術(shù)結(jié)果期望的關(guān)系。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選取2021年9月—2022年4月于鄭州市2所三級甲等醫(yī)院骨科病區(qū)治療的全膝關(guān)節(jié)置換病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并行單側(cè)或雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人；3）知情同意且愿意參與研究的病人。排除標準：1）存在語言或溝通障礙，不能正確理解或回答問題者；2）合并心、肺、腦等重要臟器損傷者或惡性腫瘤者。根據(jù)回歸模型樣本量計算方法：樣本量應(yīng)為自變量數(shù)的15～20倍^[11]，本研究共納入11個自變量，則樣本量應(yīng)為165～220例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

病人一般資料由研究者在查閱文獻與咨詢專家基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括人口學資料，如年齡、性別、工作狀況、婚姻狀況、居住狀況、經(jīng)濟狀況、文化程度；疾病相關(guān)資料，如病程、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病數(shù)量。

1.2.2 特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)置換病人期望調(diào)查表（Hospital for Special Surgery Knee Replacement Expectations Survey，HSS?KRES）

該量表由Mancuso等^[12]編制，用于評價膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人手術(shù)期望水平。量表共17個條目，采用Likert 5級評分，從“沒有這項期望”至“完全恢復”計0～4分，換算成百分制，總得分為0～100分，得分越高代表病人的手術(shù)期望水平越高。田瑞瑞^[13]對其進行漢化，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.827，結(jié)果顯示其具有良好信效度。

1.2.3 康復自我效能量表（Self?Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）

該量表由美國學者Waldrop等^[14]研制，被用于評價行骨科髖、膝部手術(shù)病人進行特定的康復鍛煉信心。該量表共12個條目，每個條目采用Likert 11級評分法，0～10分代表該問題信心程度從“根本不能”至“沒有任何困難”，總分0～120分，分數(shù)越高，表示病人康復自我效能越高。王海燕^[15]對該量表進行漢化，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.942，分半信度為0.827。

1.3 資料收集方法

采用橫斷面調(diào)查法，問卷由統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對全膝關(guān)節(jié)置換病人進行調(diào)查收集。問卷采用統(tǒng)一指導語，向研究對象解釋本研究目的，確保研究對象理解并獲得知情同意后發(fā)放問卷。問卷由研究對象術(shù)前1 d在安靜的病房內(nèi)采用匿名的方式自行填寫，問卷填寫時間為10～15 min。對于因文化程度低或視力問題等無法自行填寫者，則由調(diào)查者或家屬依據(jù)研究對象陳述協(xié)助填寫。問卷當場回收，并檢查填寫質(zhì)量，避免缺項、重復填寫等問題。本研究共調(diào)查200例病人，有效回收問卷187份，有效回收率為93.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。定性資料使用頻數(shù)、百分比（%）描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅）]描述。單因素分析采用秩和檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)性分析；本研究數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗符合多重線性回歸分析原則：線性、獨立性（殘差獨立）、正態(tài)性（殘差成正態(tài)分布）、方差齊性（殘差方差齊性），因此采用多重線性回歸分析對全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前結(jié)果期望影響因素進行分析。根據(jù)多重線性回歸分析要求，如果納入自變量的方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）>10，則認為相關(guān)變量存在嚴重的共線性，可考慮將相關(guān)變量從模型中剔除^[16]。檢驗水準α=0.05。

2 ?結(jié)果

2.1 全膝關(guān)節(jié)置換病人一般情況及HSS?KRES、SER評分

187例病人中，男51例，女136例；年齡52～86（69.52±6.31）歲；已婚169例，喪偶/未婚18例；工作3例，退休57例，無業(yè)127例；獨居2例，夫妻同住74例，與兒女同住111例；人均家庭月收入：<3 000元81例，3 000～<5 000元67例，≥5 000元39例；小學及文盲70例，初中52例，高中42例，大學及以上23例；病程：<3年36例，3～<5年76例，≥5年75例；有手術(shù)史61例，無手術(shù)史126例；無基礎(chǔ)疾病63例，合并1種基礎(chǔ)疾病65例，2種42例，3種及以上17例。全膝關(guān)節(jié)置換病人HSS?KRES和SER得分分別為（77.45±13.16）分、（109.33±7.87）分。

2.2 全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望與康復自我效能相關(guān)性

相關(guān)分析結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望與康復自我效能呈正相關(guān)（r=0.781，P<0.01）。

2.3 不同人口學特征全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人手術(shù)結(jié)果期望評分比較

不同年齡、性別、婚姻狀況、工作狀況、經(jīng)濟狀況、文化程度、基礎(chǔ)疾病數(shù)量以及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史的全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望得分差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表1。

2.4 全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望的影響因素

以病人HSS?KRES得分為因變量，以SER得分及單因素分析中有統(tǒng)計學意義的人口學特征為自變量，進行多重線性回歸分析?；貧w分析結(jié)果顯示，工作狀況與其他自變量間存在嚴重共線性（VIF>10），故考慮從回歸模型中剔除該相關(guān)變量。最終結(jié)果顯示，年齡、性別、手術(shù)史和SER得分是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人手術(shù)結(jié)果期望的影響因素，詳見表2、表3。

3 ?討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望處于較高水平

手術(shù)結(jié)果期望作為影響術(shù)后滿意度的主要因素之一，近年來已引起越來越多學者的關(guān)注，將結(jié)果期望作為全膝關(guān)節(jié)置換病人預(yù)后的預(yù)測指標，但在國內(nèi)仍處于起步階段^[17]。本研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換病人HSS?KRES得分為（77.45±13.16）分，處于較高水平，明顯高于國外相關(guān)研究結(jié)果^[18?19]。究其原因，可能與國內(nèi)病人傳統(tǒng)觀念中“藥到病除”的認知有關(guān)^[20]，病人因長期受骨關(guān)節(jié)疾病的折磨，對自身疾病和手術(shù)沒有正確的認知，導致對手術(shù)抱有太高期待。Ghomrawi等^[21]分別調(diào)查了全膝關(guān)節(jié)置換病人與其外科醫(yī)生的手術(shù)結(jié)果期望并進行比較，發(fā)現(xiàn)超過1/3的病人期望不切實際，明顯高于他們的外科醫(yī)生，這表明醫(yī)患雙方對手術(shù)效果存在不同的觀點，而這種差異不僅可能會影響全膝關(guān)節(jié)置換病人對手術(shù)效果的滿意度，甚至會影響病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復和疼痛程度。因此，有必要評估全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望并對不切實際的期望進行干預(yù)，改善病人錯誤認知，以避免病人因期望與實際結(jié)果產(chǎn)生落差而影響術(shù)后滿意度。

3.2 全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望的影響因素

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡越大的全膝關(guān)節(jié)置換病人，手術(shù)結(jié)果期望越低，與Lingard等^[22]研究結(jié)果一致。原因可能是因為隨著年齡的增長，人的體力活動和膝關(guān)節(jié)功能也在逐漸下降，而且高齡病人往往伴隨著多種基礎(chǔ)疾病，根據(jù)馬斯洛需要層次理論^[23]，軀體功能是保障生理需求的前提和實現(xiàn)高層次需求的基礎(chǔ)，老年病人的期望需求可能主要集中于基本活動能力提升方面。因此期望往往不會過高。但Mahomed等^[24]研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望與年齡無關(guān)，結(jié)果不一致可能是由于研究對象地域性差異和采用研究工具不同所導致的。提示臨床護理人員應(yīng)加強高齡全膝關(guān)節(jié)置換病人的手術(shù)結(jié)果期望管理，引導其建立合理期望，提高生活質(zhì)量。

3.2.2 性別

本研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換男性病人較女性病人有更高的手術(shù)結(jié)果期望。究其原因，一方面可能與樣本量有關(guān)，本研究中女性病人是男性的2.67倍；另一方面可能與我國傳統(tǒng)家庭模式中，男性是家庭的頂梁柱有關(guān)，男性作為家庭中的重要勞動力，肩負著整個家庭經(jīng)濟收入的責任^[25]，所以男性病人對于手術(shù)的期望比女性病人要高。因此，應(yīng)多關(guān)注男性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人群體，并通過教育、說服等形式幫助其認識建立合理期望的重要性，鼓勵其配合治療，提高滿意度。

3.2.3 手術(shù)史

本研究結(jié)果顯示，無手術(shù)經(jīng)歷的全膝關(guān)節(jié)置換病人較有手術(shù)經(jīng)歷全膝關(guān)節(jié)置換病人有更高的期望。因為有手術(shù)經(jīng)歷的病人在之前獲取了更多有關(guān)手術(shù)結(jié)果相關(guān)知識，往往更能結(jié)合實際情況來評價手術(shù)效果，對預(yù)后有正確的認識^[26]，從而更有信心達到預(yù)后目標。研究顯示，缺乏疾病相關(guān)知識的病人，其獲取相關(guān)健康知識的方式往往較為被動，缺乏積極主動的保健意識^[27]。因此，對于手術(shù)知識了解甚少的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，應(yīng)結(jié)合口頭、書面及視頻等多種方式加強該類病人的手術(shù)知識健康教育，幫助其建立正確的疾病認知，正視自身疾病。

3.2.4 康復自我效能

本研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換病人康復自我效能感與其手術(shù)結(jié)果期望呈正相關(guān)。本研究中全膝關(guān)節(jié)置換病人SER得分為（109.33±7.87）分，處于較高水平，與酈杭婷等^[28]研究結(jié)果相似?？祻妥晕倚芨凶鳛榭祻皖I(lǐng)域調(diào)節(jié)行為活動的認知機制，可以促進病人的行為認知改善，提高個人感知功能及功能鍛煉過程中自信程度，增強其自我控制及調(diào)節(jié)能力^[29]。同時，自我效能是緩解負性情緒與功能缺損的重要因素，自我效能高者會采取積極的態(tài)度與行為去開展康復鍛煉^[30]，康復自我效能越高的全膝關(guān)節(jié)置換病人，其治療和鍛煉依從性越好^[31]，能從康復鍛煉中獲知更多的益處，從而對手術(shù)結(jié)果萌生更高的期望。若病人手術(shù)期望值過低，由于其對疾病的不確定感以及在治療過程中的不良體驗，會使病人產(chǎn)生消極心理，如絕望與無助，甚至放棄治療^[32]。研究顯示，手術(shù)期望水平高的病人手術(shù)配合度較好且更愿意采取有益的應(yīng)對策略，從而獲得更高的康復信心，手術(shù)預(yù)后比低期望病人更好^[33]。因此，醫(yī)護人員及家屬應(yīng)關(guān)注對于手術(shù)結(jié)果過于擔憂或期望過低的全膝關(guān)節(jié)置換病人的心理狀態(tài)，鼓勵其增加康復信心。

3.3 研究不足

本研究為橫斷面調(diào)查，僅在鄭州市2所三級甲等醫(yī)院進行，存在樣本量小、觀察周期短等不足，且本研究僅評價病人術(shù)前手術(shù)結(jié)果期望，而其手術(shù)期望可能會隨著康復進程而不斷變化，未來可開展多中心、縱向研究，了解全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望的變化軌跡。

4 ?小結(jié)

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換病人手術(shù)結(jié)果期望處于較高水平，年齡、性別、手術(shù)史、康復自我效能是影響病人手術(shù)結(jié)果期望的重要因素。醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注，針對不同病人采取個性化干預(yù)措施，建立病人對手術(shù)結(jié)果的正確認知，使其正視康復效果，提高手術(shù)滿意度。

參考文獻：

[1] ?ROMANINI E，DECAROLIS F，LUZI I，et al.Total knee arthroplasty in Italy：reflections from the last fifteen years and projections for the next thirty[J].International Orthopaedics，2019，43（1）：133-138.

[2] ?BARNETT R.Osteoarthritis[J].Lancet，2018，391（10134）：1985.

[3] ?SKOU S T，ROOS E M，LAURSEN M B，et al.A randomized controlled trial of total knee replacement[J].The New England Journal of Medicine，2015，373（17）：1597-1606.

[4] ?CULLIFORD D，MASKELL J，JUDGE A，et al.Future projections of total hip and knee arthroplasty in the UK：results from the UK Clinical Practice Research Datalink[J].Osteoarthritis and Cartilage，2015，23（4）：594-600.

[5] ?邊焱焱，程開源，常曉，等.2011至2019年中國人工髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)量的初步統(tǒng)計與分析[J].中華骨科雜志，2020，40（21）：1453-1460.

[6] ?HAANSTRA T M，VAN DEN BERG T，OSTELO R W，et al.Systematic review：do patient expectations influence treatment outcomes in total knee and total hip arthroplasty？[J].Health and Quality of Life Outcomes，2012，10：152.

[7] ?張金華，許軍，彭學韜，等.患者就醫(yī)期望的研究現(xiàn)狀及進展[J].中國醫(yī)院管理，2017，37（8）：50-53.

[8] ?JSMITH E，SOON V L，BOYD A，et al.What do Scottish patients expect of their total knee arthroplasty？[J].The Journal of Arthroplasty，2016，31（4）：786-792.

[9] ?王海燕，許燕玲，胡三蓮，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自我效能的研究現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志，2014，31（22）：29-32.

[10] ?王海燕，許燕玲，胡三蓮，等.自我效能增強干預(yù)對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].護理研究，2015，29（20）：2526-2528.

[11] ?方積乾，陸盈.現(xiàn)代醫(yī)學統(tǒng)計學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：525-526.

[12] ?MANCUSO C A，SCULCO T P，WICKIEWICZ T L，et al.Patients' expectations of knee surgery[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，2001，83（7）：1005-1012.

[13] ?田瑞瑞.膝關(guān)節(jié)置換患者結(jié)果期望及其與術(shù)后功能恢復和滿意度的相關(guān)性研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2016.

[14] ?WALDROP D，LIGHTSEY O R，ETHINGTON C A，et al.Self-efficacy，optimism，health competence，and recovery from orthopedic surgery[J].Journal of Counseling Psychology，2001，48（2）：233-238.

[15] ?王海燕.自我效能增強干預(yù)對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復效果的影響[D].蘇州：蘇州大學，2014.

[16] ?JOSEPH F H J F B.Multivariate data analysis[M].Upper Saddle River：Prentice Hall，2010：200-206.

[17] ?裴菊紅，王興蕾，王昱晗，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者結(jié)果期望與護理的研究進展[J].中華護理雜志，2020，55（3）：467-471.

[18] ?NEUPREZ A，DELCOUR J P，F(xiàn)ATEMI F，et al.Patients' expectations impact their satisfaction following total hip or knee arthroplasty[J].PLoS One，2016，11（12）：e0167911.

[19] ?TOLK J J，JANSSEN R P A，HAANSTRA T M，et al.Outcome expectations of total knee arthroplasty patients：the influence of demographic factors，pain，personality traits，physical and psychological status[J].The Journal of Knee Surgery，2020，33（10）：1034-1040.

[20] ?陳孝治.藥到病除，做得到嗎？[J].中南藥學（用藥與健康），2016（6）：76-77.

[21] ?GHOMRAWI H M K，MANCUSO C A，WESTRICH G H，et al.Discordance in TKA expectations between patients and surgeons[J].Clinical Orthopaedics and Related Research^?，2013，471（1）：175-180.

[22] ?LINGARD E A，SLEDGE C B，LEARMONTH I D，et al.Patient expectations regarding total knee arthroplasty：differences among the United States，United Kingdom，and Australia[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，2006，88（6）：1201-1207.

[23] ?MASLOW A H.A theory of human motivation[J].Psychological Review，1943，4（50）：370-396.

[24] ?MAHOMED N N，LIANG M H，COOK E F，et al.The importance of patient expectations in predicting functional outcomes after total joint arthroplasty[J].The Journal of Rheumatology，2002，29（6）：1273-1279.

[25] ?楊虹.從中西傳統(tǒng)家庭模式看中西文化異同[J].山西高等學校社會科學學報，2017，29（11）：47-50;102.

[26] ?HEPINSTALL M S，RUTLEDGE J R，BORNSTEIN L J，et al.Factors that impact expectations before total knee arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2011，26（6）：870-876.

[27] ?郭雪琪，胡惠菊，唐啟群，等.養(yǎng)老機構(gòu)冠心病病人疾病認知影響因素研究[J].護理研究，2023，37（4）：608-613.

[28] ?酈杭婷，沈嬌妮，萬昕瑞，等.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復自我效能感在正念與恐動癥間的中介效應(yīng)研究[J].中華護理雜志，2022，57（10）：1177-1183.

[29] ?向娜，馬玉芬，高娜，等.康復自我效能對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后首次下床時間的影響研究[J].中國實用護理雜志，2018，34（30）：2341-2345.

[30] ?HELMINEN E E，SINIKALLIO S H，VALJAKKA A L，et al.Determinants of pain and functioning in knee osteoarthritis：a one-year prospective study[J].Clinical Rehabilitation，2016，30（9）：890-900.

[31] ?羅文，溫志華.自我效能理論在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人功能鍛煉中的應(yīng)用[J].護理研究，2014，28（17）：2125-2126.

[32] ?楊志芳，付菊芳，左秀萍，等.晚期癌癥患者家庭照顧者希望水平影響因素及與社會支持的相關(guān)性研究[J].中國護理管理，2017，17（5）：625-630.

[33] ?JAIN D，BENDICH I，NGUYEN L L，et al.Do patient expectations influence patient-reported outcomes and satisfaction in total hip arthroplasty？A prospective，multicenter study[J].The Journal of Arthroplasty，2017，32（11）：3322-3327.

（收稿日期：2023-03-27；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）