基于賦能模式的運動干預(yù)對老年血液透析病人衰弱的影響

Effects of exercise intervention based on empowerment mode on ?the frail of elderly hemodialysis patients

LI YucuiHengshui Vocational College of Health Science and Technology，Hebei 053000 ChinaCorresponding Author LI Yucui，E-mail：1214170449@qq.com

Keywords ?empowerment education;exercise intervention;hemodialysis;frail;sleep quality;physical function;nursing

摘要 目的： 探討基于賦能模式的運動干預(yù)對老年維持性血液透析病人衰弱、睡眠質(zhì)量及軀體功能的影響。 方法： 選取2021年7月—2023年3月在衡水市人民醫(yī)院行維持性血液透析且符合納入、排除標準的106例病人，依據(jù)病人首次透析順序編號后采用隨機數(shù)字表法分為對照組（53例）和觀察組（53例），對照組采用常規(guī)運動干預(yù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予賦能模式的透析中運動干預(yù)，采用Tilburg衰弱量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表、6 min步行測試、10次坐-立體位試驗、握力水平評價干預(yù)效果。 結(jié)果： 干預(yù)后，觀察組衰弱總分、軀體衰弱評分、心理衰弱評分、睡眠質(zhì)量總分、10次坐-立體位所用時長低于對照組，6 min步行距離、握力水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）；觀察組Tilburg衰弱量表中社會衰弱評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05）。 結(jié)論： 基于賦能模式的運動干預(yù)可改善老年維持性血液透析病人的衰弱狀態(tài)與睡眠質(zhì)量，提高軀體功能。

關(guān)鍵詞 ?賦能教育；運動干預(yù)；血液透析；衰弱；睡眠質(zhì)量；軀體功能；護理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.018

近年來，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為威脅人類健康的四大疾病之一 ?［1］ 。其在全球的患病率增長迅速，普通人群患CKD的概率為14.3％，高危人群達36.1％。CKD的發(fā)病率和患病率隨年齡增長呈持續(xù)上升趨勢 ?［2］ 。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）作為終末期腎臟病主要的治療方式之一，不能完全替代正常腎功能以達到治療疾病的目的，電解質(zhì)酸堿失衡、體內(nèi)毒素聚積、透析相關(guān)并發(fā)癥等嚴重影響病人的健康狀況，衰弱作為透析病人常見并發(fā)癥被認定為健康預(yù)期壽命終止的標志，是人體多系統(tǒng)生理儲備能力降低和耐受程度減弱的結(jié)果 ?［3-4］ 。有研究表明，衰弱在老年血液透析病人中更為普遍且衰弱與睡眠之間存在雙向關(guān)系，即衰弱易導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠障礙反過來會增加衰弱的風(fēng)險，提高病人再住院率。衰弱可降低老年MHD病人軀體功能，導(dǎo)致其生活自理能力和生活質(zhì)量下降 ?［5］ 。亞太地區(qū)有關(guān)衰弱管理的指南提議為老年慢性病病人提供個性化、針對性、漸進式的運動方案 ?［6］ 。賦能教育通過幫助病人明確自我管理責(zé)任，激發(fā)病人進行健康管理的積極性，以達到改變行為、促進健康的干預(yù)理論 ?［7］ 。本研究以提升老年MHD病人透析中運動依從性為目的，制定賦能教育模式下運動干預(yù)方案，為改善老年MHD病人衰弱程度、睡眠質(zhì)量及提高軀體功能提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月—2023年3月在衡水市人民醫(yī)院行MHD的CKD病人為研究對象。參照兩樣本均數(shù)比較的樣本量估算方式，公式： n1=n2=2［σ（uα+uβ）/（u1－u2）］ 2， 依據(jù)劉靜 ?［8］ 的研究以進行漸進性 運動訓(xùn)練后兩組自我效能感評分為計算指標，取 u1－u2= 2.12，σ =3.08，代入公式估算單組樣本量為44例，考慮20％的失訪率，最終確定本研究樣本量106例。依據(jù)首次透析順序編號后隨機分為對照組（53例）和觀察組（53例）。納入標準：1）年齡≥60歲；2）血液透析頻率每周2次或3次，透析治療時間12周以上；3）意識清醒，能進行正常交流；4）活動自如，肌力3級以上（Lovett 6級評分法）；5）病人知情同意且自愿參與研究。排除標準：1）認知行為異常者；2）伴某些精神類疾病和（或）服用相關(guān)精神類藥物者；3）計劃做腎臟移植手術(shù)者；4）伴其他嚴重并發(fā)癥，如癌癥、嚴重心腦血管病變或急性下肢血栓者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)運動干預(yù)，具體措施為：1）透析前測量體重、生命體征，詢問身體狀況。2）透析過程中由主管護士、醫(yī)師進行透析相關(guān)知識宣教，每周2次或3次，每次10～20 min。內(nèi)容包括腎臟病的病因病機、血液透析原理、透析中運動的必要性、適應(yīng)證、禁忌證、運動時間、方式方法、運動強度及運動注意事項等。3）候診區(qū)設(shè)置宣傳畫和透析中運動圖譜。4）透析中每小時監(jiān)測生命體征、平均動脈壓、靜脈壓、血流速、脫水量、透析液溫度、電導(dǎo)度等并做好記錄。5）透析結(jié)束后記錄下機時間、體重、脫水量等，拔針后囑病人壓迫止血并靜臥5～10 min，坐立3～5 min后再離開。6）運動前評估，收縮壓為＞90～＜160 mmHg且舒張壓＞60～＜100 mmHg；靜息狀態(tài)下，心率＜100/min，心律齊；7 d內(nèi)無生病或住院；自體動靜脈內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺或中心靜脈置管運行正常，身體無不適癥狀。7）安全性監(jiān)測，運動過程中病人一旦出現(xiàn)胸痛、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、頭暈、眼花、血壓不穩(wěn)等立即停止運動，必要時通過調(diào)節(jié)透析速度、超濾量、透析液溫度等方式緩解不適癥狀，以實現(xiàn)運動安全性與有效性的統(tǒng)一。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)運動的基礎(chǔ)上給予賦能模式的運動干預(yù)。結(jié)合慢性腎臟病病人的運動療法——2015年BASES專家共識解讀 ?［7］ 、我國成人慢性腎臟病病人運動康復(fù)的專家共識 ?［9］ 及病人運動強度適時調(diào)整干預(yù)計劃，隨著運動時間延長，病人心理易疲勞，故每4周調(diào)整1次干預(yù)強度 ?［10］ ?；谫x能教育模式的透析中運動干預(yù)計劃見表1，透析中運動干預(yù)FITT計劃見表2。在實施FITT計劃過程中，研究者結(jié)合病人運動情況做好監(jiān)督與指導(dǎo)，過程中不斷肯定病人的進步，依據(jù)病人自身情況不斷修正與完善計劃并及時進 行信息反饋，助力病人養(yǎng)成運動習(xí)慣。其中，F(xiàn)為活動頻率（frequency） ，I為活動強度（intensity），T為活動類型（type），另一個T為活動時間（time）。

1.3 評價指標

病人于入院當天及干預(yù)25周后評估兩組衰弱狀態(tài)、睡眠質(zhì)量及軀體功能。

1.3.1 ?Tilburg衰弱量表（Tilburg Frail Indicator，TFI）

TFI由Gobbens等 ?［11］ 在2010年開發(fā)用于評估老年人衰弱狀態(tài)，包含軀體衰弱（8個條目）、心理衰弱（4個條目）、社會衰弱（3個條目）3個維度，15個條目，得分0～15分，得分5分及以上提示存在衰弱，得分越高衰弱程度越重。

1.3.2 ?匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

PSQI由Buysse等 ?［12］ 設(shè)計，用于評判研究對象的睡眠質(zhì)量。劉賢臣等 ?［13］ 測得該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.842。量表每個維度計0～3分，7個維度之和即PSQI總分，得分>7分提示睡眠質(zhì)量差，≤7分提示睡眠質(zhì)量較好。

1.3.3 軀體功能

1）6 min步行測試（6 minutes walking test，6MWT），于血液透析前在個體未進行其他運動的前提下以盡可能快的速度行走6 min的距離來評判其軀體功能 ?［14］ 。2）10次“坐-立”體位測試（sit-to-stand-to-sit test 10，STS 10）評估個體下肢肌力及平衡力情況 ?［15］ 。步驟為個體坐于一張高32 cm、無扶手的椅子上，雙手自然下垂，在保證安全的前提下以盡可能快的速度站起-坐下，測量“坐-立”10次所用時間，越短表明個體下肢肌力及平衡力越好。3）握力（handgrip strength，HGS）用于評估病人上肢肌力的有效指標 ?［16］ ，測量步驟：個體直立，雙腳與肩同寬，雙臂下垂，非內(nèi)瘺側(cè)手掌用力攥緊握力計（用力時禁擺臂或觸碰身體），取2次測量結(jié)果的最高值，數(shù)值越高表明個體上肢肌力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差 （x ±s） 表示，采用兩獨立樣本 t 檢驗進行組間比較；定性資料以例數(shù)、百分比（％）表示，采用 χ 2 檢驗進行組間比較。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較（見表3）

2.2 兩組TFI得分比較（見表4）

2.3 兩組PSQI得分比較（見表5）

2.4 兩組軀體功能比較（見表6）

3 討論

近年來衰弱綜合征在老年慢性病人群中越來越普遍，衰弱綜合征的存在增加了病人不良事件發(fā)生率與再住院率。當前針對衰弱綜合征的運動方式方法、時間、強度及頻率差異較大，循證醫(yī)學(xué)研究建議堅持10周以上頻率為3～5次/周的運動可改善老年人的肌力和最大耗氧量，刺激機體蛋白質(zhì)的合成，進而改善老年人的衰弱狀態(tài) ?［17］ 。本研究依托賦能教育模式在老年MHD病人中開展25周的運動干預(yù)，所有病人均未出現(xiàn)低血壓、跌倒等不良事件，證實賦能模式的透析中運動干預(yù)對老年MHD病人的安全性與可行性較高。

3.1 基于賦能模式的運動干預(yù)有助于改善老年MHD病人衰弱狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人的衰弱評分分別為（10.38±1.63）分、（10.43±1.57）分，均＞5分，說明兩組病人均存在不同程度的衰弱，研究結(jié)果高于梁倩等 ?［18］ 測得的老年心力衰竭病人衰弱得分，分析原因可能是老年MHD病人以久坐或久臥的生活方式為主，尤其是透析中每周12～16 h的靜臥姿勢更容易使肌肉萎縮，且病人要長期面臨飲食、飲水與用藥等生活問題，影響其社會參與度，故老年MHD病人的衰弱程度更高。觀察組老年MHD病人經(jīng)過25周賦能模式的透析中運動干預(yù)后衰弱狀態(tài)較對照組明顯緩解，尤其是軀體衰弱和心理衰弱改善明顯，分析原因可能為賦能模式的透析中運動可增強病人的運動依從性，增加骨骼肌供氧，改善機體鈣-磷調(diào)節(jié)及營養(yǎng)狀況，提高身體舒適度以改善衰弱狀態(tài)。觀察組依托賦能教育模式，從確定問題、宣泄情感、設(shè)定目標、制定計劃、評價行為5個環(huán)節(jié)開展透析中運動干預(yù)，將病人作為自我管理的主體，極大地激發(fā)了病人的主動參與感與責(zé)任感。干預(yù)后觀察組社會衰弱得分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＞0.05），與張爽等 ?［19］ 研究結(jié)果不同，可能原因為近期我市掀起了創(chuàng)建國家級文明城市的高潮，進一步推進了人與城市、人與人、人與自然和諧共生，使市民生活環(huán)境持續(xù)改善，公共服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)高效，病人社會衰弱基線得分均較低。

3.2 基于賦能模式的運動干預(yù)可改善老年MHD病人的睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組病人的睡眠質(zhì)量總評分均＞7分，提示老年MHD病人睡眠質(zhì)量較差，與潘若玲 ?［20］ 的研究結(jié)果一致，分析原因可能是老年MHD病人疾病治療的終身性特點，病人長期面臨著軀體疼痛、經(jīng)濟負擔重、行為角色缺如及心理煎熬等巨大壓力，直接降低了其睡眠質(zhì)量?；谫x能教育模式的透析中運動干預(yù)后，觀察組病人睡眠質(zhì)量總分及各維度評分均優(yōu)于對照組，與徐月萍等 ?［21］ 的研究結(jié)果一致，原因可能是賦能教育模式的透析中運動干預(yù)搭建了護-患、醫(yī)-患、患-患之間溝通的橋梁，病人的負性情緒得以宣泄，與此同時透析中有氧與抗阻運動能夠舒展病人肌肉、加速肢體血液循環(huán)、增強身體協(xié)調(diào)性，促使神經(jīng)系統(tǒng)釋放微電流、分泌多巴胺等，平衡迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)，利于大腦皮層放松，進而減少入睡耗時、強化日間功能、延長睡眠時間、提高睡眠效率，睡眠效果得到有效改善與提升。本研究還發(fā)現(xiàn)MHD病人催眠藥物維度得分較低，且干預(yù)前后兩組催眠藥物評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是老年MHD病人機體代謝較慢，催眠藥物容易在病人體內(nèi)聚積，導(dǎo)致病人出現(xiàn)精神倦怠、頭暈、乏力等不適癥狀，且病人擔心長期服用催眠藥物會導(dǎo)致心理或生理依賴，為避免催眠藥物的成癮性縮小了服用催眠藥物的隨意性。

3.3 基于賦能模式的運動干預(yù)可提高老年MHD病人的軀體功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組6MWT、STS 10和HGS水平均不理想，與沈芳等 ?［22］ 研究結(jié)果一致，原因可能是伴隨腎臟功能的下降，病人體內(nèi)毒素逐漸增多，以致出現(xiàn)肌萎縮或肌無力等各種神經(jīng)肌肉癥狀，影響其軀體功能。觀察組通過賦能模式的運動干預(yù)后，6MWT較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與張帆 ?［23］ 研究結(jié)果一致，分析原因可能是賦能教育更尊重老年病人的主觀能動性且運動全程有責(zé)任護士的監(jiān)督與指導(dǎo)，病人運動依從性更高，軀體功能改善更明顯。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)前兩組病人STS 10用時較多，國內(nèi)研究也多次證實老年MHD病人STS測試不理想，在經(jīng)過25周運動干預(yù)后，觀察組STS 10用時較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），與徐榆林等 ?［24］ 的研究結(jié)果相似，分析原因可能是賦能教育強調(diào)病人自我運動管理的參與度，病人的運動積極性更高，運動后病人機體乳酸生成增多降低了機體碳水化合物分解，機體對胰島素更敏感，病人肌肉酸痛、疲勞及虛弱等癥狀得到改善。握力是評價個體手部及上肢力量的重要指標，干預(yù)前兩組病人的握力值較國內(nèi)健康成年人握力平均值（男65 kg，女30 kg）明顯降低，觀察組病人經(jīng)過為期25周賦能模式的運動干預(yù)后握力較對照組明顯增強，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），與孫娟等 ?［25］ 的研究結(jié)果相似，原因可能是賦能教育模式注重與病人雙向交流互動，結(jié)合病人實際制定切實可行的運動計劃，此外，賦能教育注重效果評價，根據(jù)實際情況隨時調(diào)整干預(yù)計劃，經(jīng)過規(guī)律的上肢大小關(guān)節(jié)的運動，非透析側(cè)肢體得到充分開發(fā)，增強了肢體的靈敏度，有利于緩解肢體疲勞、促進肢體血液循環(huán)進而增強上肢握力水平。

4 小結(jié)

綜上所述，基于賦能模式的運動干預(yù)對改善老年MHD病人衰弱狀態(tài)及睡眠質(zhì)量及提高軀體功能效果明顯，該方式可延長病人6MWT、縮短STS 10、提高非透析側(cè)上肢握力水平，緩解病人心理負擔，在一定程度上改善老年MHD病人的睡眠質(zhì)量，有助于提升病人體驗，且成本低，運動方式簡單易操作，保證了運動的干預(yù)效果。

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（收稿日期：2023-05-08；修回日期：2024-04-19）

（本文編輯 賈小越）