ADDIE模式在機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理中的應(yīng)用

李珊珊 董梅 郭玲 張曼曼 鄒振亞

Application of ADDIE model in standardized process management of robotic surgery

LI Shanshan， DONG Mei， GUO Ling， ZHANG Manman， ZOU Zhenya

Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Shandong 250021 China

Corresponding Author? ZOU Zhenya， E?mail： 952488882@qq.com

Keywords??? robotic surgery； ADDIE model； process management； interruptions of care； surgical cooperation； nursing

摘要? 目的：基于ADDIE模式制定機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。方法：選取山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院手術(shù)室為研究地點(diǎn)，選取2022年1月—8月進(jìn)行的200臺(tái)機(jī)器人手術(shù)為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)工作流程；2022年10月—2023年5月進(jìn)行的200臺(tái)機(jī)器人手術(shù)為觀察組，實(shí)施ADDIE模式下機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案，比較兩組手術(shù)配合度、消極型結(jié)局中斷事件發(fā)生情況和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。結(jié)果：觀察組手術(shù)配合度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組消極型結(jié)局中斷事件次數(shù)少于對(duì)照組；除機(jī)器人單側(cè)腎上腺切除術(shù)外，觀察組其他術(shù)式術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：基于ADDIE模式構(gòu)建的機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案使工作流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，有助于提高機(jī)器人手術(shù)工作效率和護(hù)理配合質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 機(jī)器人手術(shù)；ADDIE模式；流程管理；護(hù)理中斷事件；手術(shù)配合；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.028

機(jī)器人手術(shù)是指在手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)輔助下進(jìn)行的外科手術(shù)^[1]，相對(duì)于腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)可通過機(jī)械臂進(jìn)行全方位的精細(xì)操作，經(jīng)過微小的切口即可快速、準(zhǔn)確地完成解剖和縫合等外科操作，具有突破人手極限的優(yōu)勢(shì)^[2]。機(jī)器人手術(shù)在打破傳統(tǒng)的手術(shù)室護(hù)理模式的同時(shí)，對(duì)手術(shù)室時(shí)間、空間、人力、流程等方面管理提出更高要求。管理者應(yīng)根據(jù)機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)，針對(duì)地制定規(guī)范化流程管理方案，確保機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)配合安全，提高工作效率和手術(shù)配合質(zhì)量^[3]。相關(guān)研究表明，將標(biāo)準(zhǔn)化貫穿于護(hù)理工作的全過程，可顯著提高個(gè)人素質(zhì)和效能，提高工作質(zhì)量和效率^[4?5]。ADDIE模式為1975年設(shè)計(jì)開發(fā)的培訓(xùn)框架模式，包括分析（analysis）、設(shè)計(jì)（design）、開發(fā)（develop）、實(shí)施（implement）和評(píng)價(jià)（evaluate）5個(gè)階段^[6]，因其流程清楚，具有良好的動(dòng)態(tài)性、系統(tǒng)性和完整性，被廣泛應(yīng)用于各種培訓(xùn)中，效果較好^[7?9]。因此，研究基于ADDIE模式制定機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案，并探究其應(yīng)用效果。

1? 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院手術(shù)室2022年1月—8月進(jìn)行的200臺(tái)機(jī)器人手術(shù)為對(duì)照組，選取2022年10月—2023年5月進(jìn)行的200臺(tái)機(jī)器人手術(shù)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：本院開展的機(jī)器人手術(shù)；需要手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、臨床醫(yī)生同時(shí)在場(chǎng)的手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急癥手術(shù)；特殊需求的手術(shù)，如轉(zhuǎn)播手術(shù)、教學(xué)手術(shù)等。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用機(jī)器人手術(shù)常規(guī)工作流程，常規(guī)工作流程見表1。

1.2.2 觀察組

實(shí)施ADDIE模式下制定的機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案。

1.2.2.1 組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)

研究納入手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)護(hù)士、?？谱o(hù)士等不同管理梯隊(duì)成員，形成跨學(xué)科、跨部門的工作小組，包括胃腸外科、泌尿外科主任醫(yī)師4人，麻醉科主任醫(yī)師2人，手術(shù)室副主任護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)2人，手術(shù)室?guī)Ы套o(hù)士1人，手術(shù)室亞?？平M長(zhǎng)1人，手術(shù)室專科護(hù)士6人，共16人。

1.2.2.2 分析及開發(fā)階段

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)根據(jù)2022年1月—8月進(jìn)行的機(jī)器人手術(shù)質(zhì)控檢查結(jié)果，進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案的制定，具體情況見表2。

1.2.2.3 項(xiàng)目實(shí)施

采用線上與線下培訓(xùn)相結(jié)合的方式，依照項(xiàng)目組制定的機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案進(jìn)行科室培訓(xùn)。將機(jī)器人手術(shù)儀器設(shè)備布局、手術(shù)人員站位、手術(shù)體位安置、手術(shù)器械擺臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化課件和機(jī)器人手術(shù)器械組裝拆卸、手術(shù)清點(diǎn)的小視頻發(fā)布于“京頤512”學(xué)習(xí)平臺(tái)，便于科室工作人員查閱和鞏固學(xué)習(xí)。線下培訓(xùn)由護(hù)士長(zhǎng)每周定期組織，專科組長(zhǎng)或總帶教每周進(jìn)行1次臨床實(shí)踐帶教，按照規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容指導(dǎo)機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案的實(shí)施，并由護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)規(guī)范化執(zhí)行情況進(jìn)行1次督導(dǎo)檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）手術(shù)配合度：基于張海偉等^[10]研制的醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作滿意度測(cè)評(píng)量表，項(xiàng)目組成員自行設(shè)計(jì)醫(yī)生對(duì)機(jī)器人手術(shù)護(hù)理配合度測(cè)評(píng)問卷，問卷主要涵蓋空間布局合理、體位擺放規(guī)范、儀器設(shè)備操作熟練、手術(shù)物品準(zhǔn)備齊全、器械組裝順暢、器械擺臺(tái)整潔規(guī)范、器械傳遞準(zhǔn)確及時(shí)、醫(yī)護(hù)配合、突發(fā)應(yīng)急狀況處理9個(gè)維度，每個(gè)維度5分，分?jǐn)?shù)越高說明手術(shù)配合度越好，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.823。2）消極型結(jié)局中斷事件發(fā)生次數(shù)：對(duì)工作程序造成中斷，導(dǎo)致暫停工作人員的當(dāng)前事務(wù)而轉(zhuǎn)移到其他事務(wù)，或暫時(shí)性丟失關(guān)于應(yīng)行事務(wù)的短期記憶，或增加工作人員工作負(fù)荷，或產(chǎn)生不良事件即可判定為消極型結(jié)局中斷事件。通過手術(shù)間巡回護(hù)士登記的手術(shù)中斷事件登記表^[11]和視頻回溯追蹤法，精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)器人手術(shù)消極型結(jié)局中斷事件發(fā)生次數(shù)。3）術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)長(zhǎng)：由指定的2名護(hù)士共同從圍術(shù)期護(hù)理系統(tǒng)中提取機(jī)器人手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)資料，病人入手術(shù)間到手術(shù)醫(yī)生切皮前時(shí)間即為此臺(tái)機(jī)器人手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，包含完成機(jī)器人器械組裝、器械擺臺(tái)及物品清點(diǎn)、手術(shù)體位安置、儀器設(shè)備布局及開機(jī)連接、協(xié)助消毒鋪巾及臺(tái)上布線等準(zhǔn)備工作的時(shí)間，排除因麻醉或其他原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅）]描述，比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，比較采用χ²檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究根據(jù)科室機(jī)器人手術(shù)開展情況，納入的機(jī)器人手術(shù)類型涵蓋機(jī)器人胃癌根治術(shù)、機(jī)器人直腸癌根治術(shù)、機(jī)器人單側(cè)腎部分切除術(shù)、機(jī)器人前列腺癌根治切除術(shù)、機(jī)器人單側(cè)腎上腺切除術(shù)、機(jī)器人結(jié)腸癌根治術(shù)和機(jī)器人膀胱全切術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.2 兩組機(jī)器人手術(shù)配合度比較（見表4）

2.3 兩組消極型結(jié)局中斷事件來源比較（見表5）

2.4 兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間比較（見表6）

3? 討論

3.1 機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案具有科學(xué)性和有效性

本研究基于ADDIE模式進(jìn)行機(jī)器人規(guī)范化流程管理方案的制定，通過分析、設(shè)計(jì)、開發(fā)、實(shí)施和評(píng)價(jià)5個(gè)階段，對(duì)機(jī)器人手術(shù)常規(guī)工作流程進(jìn)行剖析，結(jié)合質(zhì)控反饋結(jié)果，確定整改內(nèi)容。研究規(guī)范了7種常見機(jī)器人手術(shù)的空間布局，對(duì)常用機(jī)器人器械拆卸和組裝方法進(jìn)行規(guī)范，量化并細(xì)化機(jī)器人手術(shù)清點(diǎn)方法和器械傳遞的標(biāo)準(zhǔn)，并以圖文結(jié)合方式制作標(biāo)準(zhǔn)化課件和視頻，最終形成機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案。因該模式具有良好的動(dòng)態(tài)性、系統(tǒng)性和完整性，本研究制定的機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化管理策略具有科學(xué)性。

3.2 機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案可保障手術(shù)安全

手術(shù)室工作性質(zhì)具有特殊性，即手術(shù)室護(hù)理工作與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等醫(yī)療工作同一時(shí)間進(jìn)行，手術(shù)室中斷事件直接關(guān)乎病人手術(shù)結(jié)局^[12]。相關(guān)研究顯示，消極型結(jié)局中斷事件易造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)^[13]、手術(shù)失誤率增加^[14]、團(tuán)隊(duì)成員的工作量加大^[15]、團(tuán)隊(duì)配合度降低^[16]等問題。機(jī)器人手術(shù)對(duì)手術(shù)室時(shí)間、空間、人力、流程等方面管理提出更高要求，因此，在機(jī)器人手術(shù)過程中，更容易出現(xiàn)消極型結(jié)局中斷事件，危及手術(shù)病人的安全。通過研究分析，本研究制定的機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案的實(shí)施，可有效減少手術(shù)室消極型結(jié)局中斷事件的發(fā)生次數(shù)，有利于保障機(jī)器人手術(shù)的安全性。

3.3 機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案可有效提升工作效率

研究結(jié)果顯示，基于ADDIE模式制定的機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案具有提升醫(yī)護(hù)手術(shù)配合度、縮減機(jī)器人手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。觀察組與對(duì)照組相比，從手術(shù)空間布局、手術(shù)體位擺放、儀器設(shè)備操作、手術(shù)物品準(zhǔn)備、器械組裝和擺臺(tái)、手術(shù)器械傳遞、醫(yī)護(hù)配合和突發(fā)應(yīng)急狀況處理等方面均有顯著提升，且除單側(cè)腎上腺切除術(shù)外，其余手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯減少。這表明機(jī)器人規(guī)范化流程管理更加明確了手術(shù)配合方法和標(biāo)準(zhǔn)，鞏固了?？萍寄懿僮?，進(jìn)行培訓(xùn)后的手術(shù)室護(hù)士在醫(yī)護(hù)配合中主動(dòng)意識(shí)增強(qiáng)，可快速評(píng)估處理術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)應(yīng)急狀況，有效提升手術(shù)室的工作效率。兩組單側(cè)腎上腺切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與機(jī)器人單側(cè)腎上腺切除術(shù)手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)單、所用手術(shù)物品較少、醫(yī)護(hù)配合熟練有關(guān)。

4? 小結(jié)

本研究基于ADDIE模式制定的機(jī)器人手術(shù)規(guī)范化流程管理方案，將機(jī)器人手術(shù)流程管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，并通過同質(zhì)化培訓(xùn)和督導(dǎo)機(jī)制使機(jī)器人手術(shù)配合精準(zhǔn)化，提升了工作效率和工作質(zhì)量，充分保障了病人的安全。在今后的研究中，項(xiàng)目組將進(jìn)一步完善規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，持續(xù)推進(jìn)手術(shù)室亞?？乒ぷ髁鞒痰母倪M(jìn)。

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（收稿日期：2023-06-20；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）