老年營養(yǎng)風險指數(shù)臨床應用的研究進展

代美 李昌秀 周靜 袁欣悅 鄭姍姍 劉書蕃

Research progress on clinical application of Geriatric Nutritional Risk Index in the elderly

DAI Mei， LI Changxiu， ZHOU Jing， YUAN Xinyue， ZHENG Shanshan， LIU Shufan

Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China

Corresponding Author? LI Changxiu， E?mail： 1052949945@qq.com

Keywords??? the elderly； nutritional risk assessment； Geriatric Nutrition Risk Index； nursing； review

摘要? 介紹老年營養(yǎng)風險指數(shù)基本情況，綜述老年營養(yǎng)風險指數(shù)在臨床中的應用進展以及價值，分析其優(yōu)勢及局限，以期為臨床醫(yī)護人員應用老年營養(yǎng)風險指數(shù)提供借鑒。

關鍵詞? 老年人；老年營養(yǎng)風險評估；營養(yǎng)風險指數(shù)；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.020

隨著人口老齡化進程的不斷加劇，老年住院病人病例數(shù)逐漸增加。由于機體功能衰退、慢性病共存以及藥物等影響，老年住院病人營養(yǎng)不良現(xiàn)狀日益嚴峻^[1?2]。營養(yǎng)不良是病人住院時間延長、不良臨床結局和病死率的獨立危險因素，給家庭和社會造成了沉重的經濟負擔^[3]，已成為影響老年病人健康的主要問題。在進行營養(yǎng)支持治療前，需對病人進行營養(yǎng)風險評估。選擇靶向精準的老年住院病人營養(yǎng)風險評估工具有利于及早識別營養(yǎng)不良，及時進行科學干預，預防不良臨床結局發(fā)生^[4]。目前，國內外常用的老年住院病人營養(yǎng)風險評估工具包括微型營養(yǎng)評價法（Mini Nutrition Assessment，MNA）、微型營養(yǎng)評估簡表（Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA?SF）、營養(yǎng)風險篩查（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）、主觀全面評定（Subjective Global Assessment，SGA）和營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Undernutrition Screening Tool，MUST）等，不同的評估工具各有側重點且有所限制。MNA雖是國際指南推薦的營養(yǎng)風險評估工具，但不適用于認知障礙者，且內容較多需專業(yè)人員才能完成評估；MNA?SF相對MNA操作簡單省時，但特異性較差、敏感度低容易造成漏診；NRS 2002無法評估水腫、腹水、臥床等病人；SGA無營養(yǎng)相關實驗室指標且耗時較長，MUST體質指數(shù)測量和計算復雜且完成率低。以上評估工具均含有部分主觀指標，適用于意識清醒、溝通良好的病人，對于意識不清、病情危重的老年病人并不適用。老年營養(yǎng)風險指數(shù)（Geriatric Nutritional Risk Index，GNRI）是專門針對老年住院病人營養(yǎng)評估的特異性工具，不僅能客觀地反映病人營養(yǎng)狀態(tài)、及早識別營養(yǎng)不良，而且具有預測價值^[5]。現(xiàn)綜述GNRI在臨床中的應用進展以及價值，并分析優(yōu)劣勢，以期為臨床醫(yī)護人員應用GNRI提供借鑒。

1? GNRI概述

1.1 概念

GNRI由法國學者Bouillanne等^[5]于2005年提出，GNRI是在營養(yǎng)風險指數(shù)（Nutritional Risk Index，NRI）基礎上提出，主要用于老年住院病人營養(yǎng)風險評估，評估指標由血清白蛋白、體重和身高3個營養(yǎng)客觀指標構成，評估方式易于操作，能用于意識不清、臥床老年病人。

1.2 GNRI的計算公式及評估標準

GNRI的計算公式^[5]：GNRI=[1.489×血清白蛋白值（g/L）]+[41.7×（實際體重/理想體重）]。為了保證白蛋白的權重，減輕疾病狀態(tài)（水腫和胸、腹腔積液）對體重的影響，在GNRI計算公式中，若實際體重>理想體重，則實際體重/理想重量=1；若實際體重<理想體重，則按照實際比值進行計算。理想體重采用Lorentz公式計算，男性：理想體重＝身高-100-[（身高-150）/4.0]；女性：理想體重=身高-100-[（身高-150）/ 2.5]。病情危重、意識不清臥床病人的身高可通過測量膝高估算，男性：身高=2.02×膝高（cm）-0.04×年齡+64.19；女性：身高=1.83×膝高（cm）-0.24×年齡+84.88。此類病人的GNRI值是3次重復測量結果的平均值。GNRI評估標準分為4個等級^[5]：<82為高營養(yǎng)風險，82～<92為中營養(yǎng)風險，92～98為低營養(yǎng)風險，>98為無營養(yǎng)風險。

2? GNRI的臨床應用及價值

2.1 GNRI在不同疾病中的應用

2.1.1 GNRI在透析性慢性腎臟疾病中的應用

蛋白質?能量消耗（protein?energy wasting， PEW）是導致透析病人生存率低、死亡率高的主要原因之一^[6]，K/DOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）明確提出對透析病人進行營養(yǎng)風險評估對改善預后具有重要意義^[7]。目前，GNRI被廣泛應用于維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）和維持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）病人的營養(yǎng)風險評估、死亡風險預測。汪煒等^[8]的研究結果顯示，GNRI與肌酐、三酰甘油、總膽固醇等營養(yǎng)指標呈正相關，表明GNRI可以評估透析病人的營養(yǎng)狀態(tài)。王穎等^[9]證實基于GNRI分層式飲食干預可改善老年MHD病人營養(yǎng)狀況，增強其自我效能。炎癥反應是PEW的重要組成部分^[10]，炎癥標志物DcR3、白細胞介素（IL）?6能夠反映炎癥且可預測MHD和MPD病人的死亡風險，而DcR3對病人長期生存率的預測優(yōu)于血清白蛋白和IL?6^[11?13]。研究發(fā)現(xiàn)，GNRI與IL?6、DcR3呈負相關^[14?15]。Beberashvili等^[16]研究表明，GNRI與血尿酸呈正相關。Kobayashi等^[17]研究發(fā)現(xiàn)，GNRI隨著年齡增長、透析時間延長而顯著降低；Tsai等^[18]應用GNRI評估104例年齡≥65歲的血液透析病人的研究發(fā)現(xiàn)，GNRI<92與高促紅細胞生成素抵抗指數(shù)（Erythropoietin Resistance Index， ERI）相關。由此可見，不僅可以根據GNRI的營養(yǎng)風險等級對病人進行有效的營養(yǎng)干預，而且GNRI與MHD和MPD病人臨床指標以及年齡和透析時間相關。

2.1.2 GNRI在非透析性腎臟疾病中的應用

相關研究表明，GNRI適用于非透析慢性腎臟病3～5期老年病人的營養(yǎng)風險評估，GNRI的風險等級與病人住院時間和不良結局風險密切相關^[19?20]。Kiuchi等^[21]研究發(fā)現(xiàn)，老年病人更易存在中高度營養(yǎng)風險。王君等^[22]運用GNRI評估慢性心腎綜合征（CRS）病人結果顯示，中高營養(yǎng)風險的CRS病人預后不良風險明顯增加。Xiong等^[23]研究表明，GNRI能預測急性腎損傷危重病人的生存率?？梢?，GNRI可以作為非透析腎臟疾病的營養(yǎng)風險評估工具和預測指標。

2.1.3 GNRI在腫瘤疾病中的應用

目前，GNRI已應用鼻咽癌、非小細胞肺癌、膀胱癌、血液腫瘤和消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、肝癌、胃癌、結直腸癌、胰腺癌）等方面。GNRI可以用于老年鼻咽癌同時期放化療病人的營養(yǎng)狀況評估且高營養(yǎng)風險可作為預測老年鼻咽癌病人的臨床預后指標^[24]。張曉楠等^[25]探索了GNRI在老年非小細胞肺癌病人預后評估中的應用價值，并基于GNRI構建預測老年非小細胞肺癌病人預后的列線圖模型。GNRI是膀胱和肝癌病人術后并發(fā)癥的預測指標^[26?27]，是老年彌漫性大Ｂ細胞淋巴瘤病人預后的獨立因素且提示GNRI≥99分的病人預后情況較好^[28]。GNRI不僅可以用于放射治療食管癌病人營養(yǎng)風險評估^{[29? 30]}，還可以是老年食管鱗癌病人根治性切除術預后的獨立指標^[31]。吳寒寒等^[32]研究顯示，可采用GNRI對老年胃癌病人行術前營養(yǎng)風險評估，對GNRI<92.21的病人需要積極進行營養(yǎng)治療。結直腸癌病人術后營養(yǎng)不良定義為GNRI 66，GNRI越低，術后并發(fā)癥越高、生存率越低^[33]。黃璐嬌等^[34]研究表明，GNRI適用于老年癌癥及非癌癥病人的營養(yǎng)風險篩查評估，住院時間均隨營養(yǎng)風險程度的升高而延長，但在不同的營養(yǎng)風險分組中，癌癥病人住院時間均長于非癌癥病人。

2.2 GNRI預測臨床結局的價值

GNRI預測病人不良臨床結局的價值已被多項研究證實。GNRI既能動態(tài)檢測病人的營養(yǎng)狀態(tài)^{[22， 35]}，又能很好地預測及評估透析病人的全因死亡率和不良心血管結局風險^[36]。GNRI聯(lián)合細胞外液/細胞內液可以提高預測MHD死亡結局的能力^[37]。目前，應用GNRI識別透析病人的營養(yǎng)不良風險、全因死亡和心血管結局風險的界值暫無統(tǒng)一標準，但均≥90。Yamada等^[38]研究表明，GNRI界值設為91.2 能準確識別透析病人營養(yǎng)不良風險，Kobayashi等^{[17，39]}表明GNRI預測死亡風險的界值分別為90和98，Takahashi^[36]表明研究中GNRI的界值<92.2，Panichi等^[40]研究中GNRI<92時是全因死亡風險的有效預測界值，但對發(fā)生心血管事件的預測能力較差。而Kiuchi等^[21]對慢性腎臟病病人的研究表明，GNRI<92和GNRI≥92的病人進入透析治療等終點事件的風險差異無統(tǒng)計學意義。多項研究證實，GNRI能評估不同癌癥及不同治療方式的老年病人營養(yǎng)風險狀況且能預測不良臨床結局、生存率以及住院時長^{[24，26?28]}。張世瑤等^[41]研究結果顯示，GNRI結合血漿F/A能更好地預測放化療老年直腸癌病人的預后。但不同腫瘤和不同治療方式的GNRI預測界值各不相同。老年肝癌病人術后并發(fā)癥GNRI的最佳截斷值為97.88^[27]，老年病人非小細胞癌GNRI>97.09^[25]，彌漫性大B細胞淋巴瘤GNRI≥99.00^[28]，結外NK/T細胞淋巴瘤中以GNRI以97.85為最佳截斷值^[42]。

2.3 GNRI與其他營養(yǎng)風險評價工具的對比

國內外學者將GNRI與其他營養(yǎng)評價工具進行了對比及相關性分析。Yamada等^[38]以透析病人最有效的營養(yǎng)不良?炎癥評分（Malnutrition?Inflammation Score，MIS）為標準，將GNRI與MNA、MST、MUST、NRS 2002 4種營養(yǎng)風險評估工具進行比較，結果顯示GNRI能更好識別病人營養(yǎng)風險狀況，并指出GNRI是鑒別血液透析病人營養(yǎng)風險最簡單、有效的工具。2015年，Camiel等^[43]將GNRI與MIS相比，結果顯示兩者營養(yǎng)評估效果一致，但GNRI的結果可重復性更強；對心血管不良事件預測價值GNRI低于MIS，但對病人全因死亡率的預測比MIS、BMI、SGA 及標準化蛋白氮呈現(xiàn)率等營養(yǎng)指標更好。與SGA相比，GNRI營養(yǎng)不良評估的敏感性更高且能預測病人的住院時長^[20]。一項多中心隊列研究將適用于ICU病情危重、意識不清臥床病人的營養(yǎng)風險評估重癥營養(yǎng)風險評分表（NUTRIC score）與GNRI用于預測急性腎損傷危重病人死亡風險，結果顯示，GNRI比NUTRIC評分具有更高的預測價值^[23]。預后營養(yǎng)指數(shù)（ Prognostic Nutritional Index，PNI）能準確、定量地評估消化道腫瘤病人預后^[44]，舒顯竹等^[29]將PNI、GNRI用于評價老年食管癌病人的研究發(fā)現(xiàn)兩者具有線性關系，GNRI營養(yǎng)不良檢出率比PNI更高。

3? GNRI 臨床應用的優(yōu)勢及存在的不足

3.1 GNRI在臨床應用中的優(yōu)勢

GNRI具有較大的臨床應用價值。首先，GNRI的評價指標均為客觀指標，不易受主觀因素影響且操作簡單省時^[5]。其次，GNRI使用理想體重替代實際體重，解決了臥床、意識不清病人的體重獲得問題，并針對老年病人的特殊性，提出通過測量膝高估算身高，降低了老年病人由于肌肉無力、關節(jié)變形等諸多因素對準確身高的影響^[45]。再次，GNRI可用于評估不同疾病的老年病人營養(yǎng)風險和長期的營養(yǎng)監(jiān)測，與MNA、MST、MUST、NRS 2002和SGA等量表相比，GNRI在識別病人營養(yǎng)風險上具有較好的準確性、敏感性和特異性^[38]，比NUTRIC更能預測危重癥病人的死亡風險^[23]。此外，GNRI能用于指導預測模型和營養(yǎng)干預方案的構建^[9，25]。

3.2 GNRI在臨床應用中的不足

GNRI雖已在老年病人中廣泛應用，但仍存一定的局限性。GNRI營養(yǎng)評估和預測的診斷界值各不相同，導致了各研究結果間缺乏可比性。GNRI評估指標中的血清白蛋白和體重受水腫、急慢性炎癥狀態(tài)等非營養(yǎng)因素影響。GNRI不能充分反映病人脂肪代謝和炎癥狀態(tài)^[45]，對膳食攝入量的變化^[46]以及對MPD病人營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化敏感性低^[47]。也有研究指出，GNRI對發(fā)生心血管不良結局的預測能力不佳^[40，48]。

4? 小結及展望

營養(yǎng)不良已成為老年病人顯著的臨床問題，影響其疾病的發(fā)生與發(fā)展，甚至導致死亡?？陀^、準確的營養(yǎng)風險評估工具對營養(yǎng)篩查至關重要，也是制定精準、科學、合理、有效營養(yǎng)干預措施的關鍵。雖然臨床有多種營養(yǎng)評估工具，但老年病人營養(yǎng)評估工具暫未有統(tǒng)一的標準，加之老年病人受機體功能衰退、慢病共病影響，致使其他營養(yǎng)風險評估工具的應用受到了限制。而GNRI是目前針對老年住院病人而提出的特性營養(yǎng)評估工具，與臨床常使用的其他營養(yǎng)評估工具相比較，指標客觀且容易獲得、操作簡單，敏感性、特異性和準確性高。國內外學者大量的研究已證實，GNRI既能準確、客觀識別不同疾病老年病人的營養(yǎng)狀況，又能作為營養(yǎng)干預指導工具和不同疾病老年病人住院時長、預后以及死亡率的預測指標。因此，臨床醫(yī)護人員應用GNRI評估老年住院病人營養(yǎng)狀況，并基于GNRI評估結果及時對病人進行有效的營養(yǎng)指導與干預，是改善老年住院病人營養(yǎng)不良現(xiàn)狀、促進健康老齡化的有效途徑。

目前，國內學者將GNRI應用于評估透析、癌癥等疾病的老年病人營養(yǎng)風險評估與預測的研究中，在其他老年病人疾病中應用價值也在逐步探索，還有學者基于GNRI構建了預后預測模型和營養(yǎng)干預方案。但GNRI在營養(yǎng)風險評估和預測價值兩方面的研究仍有未知。首先，尚未有研究指出GNRI營養(yǎng)風險評估以及動態(tài)評估的最佳時間；其次，應用GNRI監(jiān)測血液透析病人死亡率的最佳持續(xù)時間未知；再次，臨床結局預測價值的研究主要以單中心回顧性研究居多且在不同研究中GNRI的預測界值各不相同；最后，GNRI對透析病人心血管發(fā)生率的預測作用以及是否適用于動態(tài)評估病人營養(yǎng)狀況仍有爭議；另外，GNRI在構建預測模型和營養(yǎng)干預方案的應用價值需進一步研究。鑒于此，未來對GNRI的研究可以從兩個方面進行，第一，開展大規(guī)模前瞻性的研究深入探索GNRI最佳評估時間和預測界值以及在營養(yǎng)動態(tài)評估中的應用價值，以期應用GNRI更快速、準確地評估病人營養(yǎng)狀況和預測病人預后；第二，探討基于GNRI構建的營養(yǎng)預測模型和干預方案的應用效果。

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（收稿日期：2023-10-11;修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）