潤膚劑在兒童與嬰幼兒特應(yīng)性皮炎中應(yīng)用的研究進展

喬寧 李莉 カルデナス 暁東 秦瑤 秦曉紅 張蓓 王俠

Research progress on application of emollients in children and infants with atopic dermatitis

QIAO Ning， LI Li， CARDENAS Xiaodong， QIN Yao， QIN Xiaohong， ZHANG Bei， WANG Xia

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author? LI Li， E?mail： lili3213@163.com

Keywords??? atopic dermatitis； emollient； skin barrier； review

摘要? 綜述不同類型、不同成分潤膚劑在兒童及嬰幼兒特應(yīng)性皮炎中的使用時機、頻率、劑量等，并對國內(nèi)外指南進行總結(jié)，以期為國內(nèi)特應(yīng)性皮炎患兒治療和護理提供研究新視角，并為進一步開展臨床研究提供參考。

關(guān)鍵詞? 特應(yīng)性皮炎；潤膚劑；皮膚屏障；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.017

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是皮膚科一種常見的嚴重瘙癢性、慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性疾病，始發(fā)于嬰兒期，部分人群會持續(xù)到成年^[1]。由于病人常合并過敏性鼻炎、哮喘和（或）過敏性結(jié)膜炎等其他特應(yīng)性疾病，故被認為是一種系統(tǒng)性疾病。目前，全球有高達18%的兒童罹患特應(yīng)性皮炎^[2]；我國1～7歲兒童特應(yīng)性皮炎患病率為12.94%，1～2個月嬰兒特應(yīng)性皮炎患病率為30.48%，7年復(fù)發(fā)率為75.9%^[3]。特應(yīng)性皮炎病情遷延反復(fù)，其癥狀會造成患兒睡眠障礙、注意力不集中、自卑等表現(xiàn)，嚴重影響患兒的生長發(fā)育及生活質(zhì)量，同時給家庭的精神生活及經(jīng)濟帶來了巨大的壓力和負擔(dān)，在非致命性皮膚疾病負擔(dān)中排名第1位^[4]。特應(yīng)性皮炎治療策略包含尋找病因和誘發(fā)加重因素、基礎(chǔ)治療、外用藥物治療和系統(tǒng)性治療等。其中基礎(chǔ)治療即為修復(fù)皮膚屏障和保濕，潤膚劑是主要手段。目前大多數(shù)研究顯示，使用潤膚劑能減少特應(yīng)性皮炎的復(fù)發(fā)頻率，降低嚴重程度，延長緩解期，減少外用糖皮質(zhì)激素用量和頻率^[5?7]，新生兒盡早使用潤膚劑可以減少或推遲特應(yīng)性皮炎的發(fā)生^[1]?，F(xiàn)通過總結(jié)已有的研究進展，旨在為潤膚劑在兒童與嬰幼兒特應(yīng)性皮炎的輔助治療提出相關(guān)建議及未來需關(guān)注的一些研究方向。

1? 潤膚劑與特應(yīng)性皮炎

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為特應(yīng)性皮炎的發(fā)病與皮膚屏障功能破壞、遺傳易感性、免疫功能紊亂、環(huán)境因素等密切相關(guān)，皮膚屏障結(jié)構(gòu)與功能異常是特應(yīng)性皮炎的主要病理生理改變，微生態(tài)菌群失衡也會破壞皮膚表面生物膜的屏障作用。皮膚屏障功能受損通常表現(xiàn)為皮膚pH上升，經(jīng)皮水分散失（trans epidermal water loss， TEWL）增加，水含量下降以及皮脂含量降低。目前，對于特應(yīng)性皮炎的治療以糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、抗組胺藥物、免疫抑制劑、生物制劑、光療等為主，其目的在于緩解或消除臨床癥狀，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，改善病人生活質(zhì)量，但長期療效并不穩(wěn)定，病人經(jīng)濟負擔(dān)重且藥物副作用多。潤膚劑是指南公認的一線基礎(chǔ)治療，是一種安全、有效的修復(fù)皮膚屏障的方法，可以為皮膚提供外源脂質(zhì)的來源，保持水分，減弱外源性不良因素的刺激，從而改善特應(yīng)性皮炎臨床癥狀，如減輕慢性濕疹樣皮損，緩解皮膚干燥及皮膚瘙癢等。有研究表明，特應(yīng)性皮炎評分（Scoring of Atopic Dermatitis，SCORAD）、經(jīng)皮水分散失、紅斑、干皮癥、瘙癢和睡眠障礙等癥狀在長期、規(guī)律、足量使用潤膚劑后可顯著改善^[8]。亞急性期特應(yīng)性皮炎病人早期、規(guī)律、足量使用潤膚劑亦可改善經(jīng)皮水分散失。路坦等^[5]發(fā)現(xiàn)在糖皮質(zhì)激素控制皮膚炎癥的同時，輔助使用潤膚劑可控制皮膚損傷，降低皮膚表面pH值，提高角質(zhì)層含水量，為臨床使用潤膚劑修復(fù)和維持皮膚屏障提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨后，丁蘭等^[6]也通過類似研究證明了該結(jié)果；且有證據(jù)表明，經(jīng)常使用潤膚劑可以減少特應(yīng)性皮炎的復(fù)發(fā)次數(shù)，減輕患兒對激素類藥物的依賴，臨床治療效果顯著^[7]。

2? 不同劑型與成分的潤膚劑對特應(yīng)性皮炎的療效

2.1 不同劑型潤膚劑治療特應(yīng)性皮炎的療效不同

潤膚劑是指可以幫助皮膚角質(zhì)層水合并在皮膚表面形成保護層的物質(zhì)，合理使用不僅能減少鱗片狀皮膚，改善皮膚外觀，而且能改善皮膚的瘙癢感和緊繃感。潤膚劑按照劑型可分為軟膏、霜劑、乳液、凝膠和噴霧等^[9]，軟膏油脂含量最高，對皮膚閉塞作用最強，適用于干燥和苔蘚樣改變皮膚；霜劑為水油混合劑，病人容易接受；乳液油脂含量少，水含量較高，易于涂抹吸收，適合伴有大量滲出的皮膚；凝膠水含量高，無油膩感；噴霧含脂質(zhì)，主要為石蠟，不同劑型輔助治療效果不一?？紤]個體差異、皮膚干燥程度及氣候等原因，可選擇不同劑型。冬季和北方的春季、秋季根據(jù)皮膚干燥情況可選用富含脂類的潤膚劑，如霜劑、軟膏；夏季和南方的春季、秋季可選擇乳劑；皺褶、出汗等部位可適當減少應(yīng)用或選擇較稀薄的劑型。一項Meta分析表明，不同類型的潤膚劑對特應(yīng)性皮炎病人的皮膚屏障有不同的生理作用^[10]。分析優(yōu)選概率排名曲線（surface under the cumulative ranking area curve，SUCRA）表明，乳液是預(yù)防特應(yīng)性皮炎發(fā)展的更好選擇，其次是混合型霜劑。水溶性乳霜可以對既往有特應(yīng)性皮炎病史患兒的皮膚屏障造成嚴重損害，不應(yīng)使用該類型潤膚劑。

2.2 不同成分潤膚劑治療特應(yīng)性皮炎的療效不同

含有不同活性和非藥物物質(zhì)的潤膚劑對特應(yīng)性皮炎有不同的作用。近年來，許多研究通過對“使用潤膚劑來糾正皮膚屏障缺陷，延緩甚至預(yù)防特應(yīng)性皮炎的初級發(fā)展”這一假設(shè)進行了調(diào)查，結(jié)論存有爭議，證實并不是所有的潤膚劑對皮膚都有效果，一些可以發(fā)揮積極的效應(yīng)，改善皮膚屏障，另一些則可能對病人產(chǎn)生消極的影響。

2.2.1 含有神經(jīng)酰胺潤膚劑的療效

神經(jīng)酰胺為細胞間脂質(zhì)的重要成分，外用含有神經(jīng)酰胺的潤膚劑可以提高角質(zhì)層的含水量，增加角質(zhì)層脂質(zhì)含量，降低皮膚炎癥反應(yīng)，促進和改善特應(yīng)性皮炎皮膚屏障功能恢復(fù)。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，使用含有甘草醇a、ω?6脂肪酸、神經(jīng)酰胺3和甘油的具有抗炎、增強屏障和皮膚保濕活性成分油包水的潤膚劑進行維持治療，可以使輕中度特應(yīng)性皮炎病人在停止糖皮質(zhì)激素治療后，疾病復(fù)發(fā)次數(shù)和風(fēng)險顯著降低^[11]。McClanahan等^[12]得出相似結(jié)論。這些研究表明，日常使用添加神經(jīng)酰胺的潤膚劑，不管是對成人病人還是嬰幼兒，都可以降低特應(yīng)性皮炎的復(fù)發(fā)次數(shù)和風(fēng)險。另外，由于特應(yīng)性皮炎病人出汗能力下降，含有擬神經(jīng)酰胺和桉樹提取物的潤膚劑可以顯著改善皮膚屏障功能，有助于特應(yīng)性皮炎病人恢復(fù)汗液功能，同時改善角質(zhì)層功能。

2.2.2 含有益生元潤膚劑的療效

益生元是一種有益的微生物，一般存在于人體腸道中，對于改善皮膚狀況起著重要的作用。Sophie Seite等^[13]證實添加益生元（即非致病性細菌的非生命提取物）的潤膚劑可以調(diào)節(jié)或平衡免疫系統(tǒng)，從而使皮膚微生物群在治療結(jié)束后至少1個月正?；?，但是國內(nèi)尚未進行大規(guī)模益生元預(yù)防特應(yīng)性皮炎的研究，現(xiàn)有研究無法為此提供充足的證據(jù)。

2.2.3 含有透明質(zhì)酸潤膚劑的療效

透明質(zhì)酸是一種酸性黏多糖，存在于細胞外基質(zhì)中，具有補水保濕、潤滑等作用，同時也可以進行細胞修復(fù)。Lee等^[14]通過一項前瞻性單臂研究評估含有透明質(zhì)酸的乳膏治療特應(yīng)性皮炎的有效性和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療4周后病人的瘙癢嚴重度指數(shù)顯著降低。王磊等^[15]同樣發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸保濕乳可以使經(jīng)皮水分散失減少，皮膚含水量增多，修復(fù)皮膚屏障功能。

2.2.4 其他成分潤膚劑的療效

含鈣離子的潤膚劑可能具有抗炎、止癢作用；含抗菌肽的潤膚劑有一定的抗微生物作用。植物油可能會刺激皮膚，增強皮膚對刺激物的滲透性從而導(dǎo)致皮膚感染率增加^[16]；簡單石蠟霜類潤膚劑不但不會改善皮膚屏障的狀況，還可能導(dǎo)致過敏和特應(yīng)性皮炎發(fā)病率增加；尿素和丙二醇對薄嫩皮膚有一定刺激性，不建議嬰兒使用。因此，潤膚劑的成分是影響治療效果的關(guān)鍵因素。

3? 潤膚劑使用時間、頻率及劑量

目前，潤膚劑的使用時間、頻率及劑量尚未達成一致意見。大多數(shù)指南建議在沐浴后立即涂抹潤膚劑，因沐浴能夠清潔皮膚，減少皮膚表面金黃色葡萄球菌的定植，使用功效性潤膚劑可以阻止皮膚水分蒸發(fā)，增加皮膚含水量，還可以外源性補充皮膚脂質(zhì)含量，修復(fù)皮膚屏障功能。在疾病發(fā)作期，應(yīng)全身涂抹潤膚劑，包括看起來正常的皮膚，在疾病緩解期，也應(yīng)繼續(xù)使用^[17]，有助于恢復(fù)皮膚屏障功能及減少復(fù)發(fā)。另外，光療后使用潤膚劑不僅可以緩解皮膚干燥，還可以減輕皮膚刺激反應(yīng)。近年來，有研究表明，在潤膚劑和外用藥物基礎(chǔ)之上增加濕包治療，主要用于不宜系統(tǒng)用藥的重度頑固性特應(yīng)性皮炎患兒^[18]。使用頻率方面，指南推薦每天1次或2次，皮損或干燥部位可適當增加次數(shù)^[4]；有指南建議增加面頸、手部等暴露部位的使用次數(shù)，因其受環(huán)境如洗手、低溫和風(fēng)吹等影響更容易出現(xiàn)皮膚干燥。由于潤膚劑的保濕具有時限性，尤其是不同劑型保濕時長不一致，需要個性化使用。大多數(shù)指南建議根據(jù)指尖單位（fingertip unit， FTU）選擇使用劑量，《特應(yīng)性皮炎的全程管理共識》《兒童特應(yīng)性皮炎基層診療指南（2023年）》與《功效性護膚品在兒童特應(yīng)性皮炎中的應(yīng)用指南》等推薦量為患兒每周100～250 g；歐洲特應(yīng)性皮炎治療指南^{[4， 19]}推薦兒童用量為每周100 g。

4? 潤膚劑對于兒童與嬰幼兒特應(yīng)性皮炎的輔助治療作用

糖皮質(zhì)激素是控制特應(yīng)性皮炎發(fā)作的主要處方產(chǎn)品，然而其存在皮膚副作用、抑制生長速度和降低骨密度的風(fēng)險，不建議長期使用，尤其是兒童。此外，研究表明，超過50%的患兒推遲糖皮質(zhì)激素治療，直到病情惡化到更嚴重的表現(xiàn)。因此，使用無激素類的非處方療法來輔助治療兒童特應(yīng)性皮炎^[20]，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合潤膚劑是目前所有年齡段最常用的治療方法。一項樣本量較大（2397例新生兒）和時間較長（5年）的研究顯示^[21]，早期使用潤膚劑可以降低特應(yīng)性皮炎發(fā)病率；Lian等^[22?23]進行的Meta分析也得出了同樣的結(jié)論。Techasatian等^[24]通過一項隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)高危新生兒出生后盡快使用潤膚劑，且持續(xù)使用6個月可以預(yù)防特應(yīng)性皮炎的發(fā)生。但是，Kelleher等^[25]進行了系統(tǒng)回顧和個體參與者的Meta分析表明，嬰兒期經(jīng)常使用潤膚劑不能預(yù)防濕疹，并可能增加局部皮膚感染。Xu等^[26]進行的Meta分析結(jié)果顯示，在預(yù)防嬰兒特應(yīng)性皮炎方面，潤膚劑的應(yīng)用與標準護理相當。以上研究結(jié)果各異，原因可能為：Techasatian等^[24]的研究是在熱帶氣候下進行的，提示不同氣候地域可能會影響潤膚劑的使用效果；Kelleher等^[25]的分析由于未考慮患兒病情的差異、潤膚劑對食物致敏的影響等原因，另外在2個月以下的嬰兒中使用潤膚劑可能會導(dǎo)致嬰兒發(fā)生皮疹和皮膚感染。

特應(yīng)性皮炎患兒食物過敏發(fā)生率與健康兒童相比較高，食物過敏對特應(yīng)性皮炎的發(fā)展、預(yù)后及病情的控制起著重要作用^[27]。Skjerven等^{[21， 28]}設(shè)計的針對皮膚和消化道的干預(yù)研究表明，早期使用潤膚劑和輔食喂養(yǎng)雖不能減少1歲左右患兒特應(yīng)性皮炎的發(fā)生，但是干預(yù)組的瘙癢、水腫、濕疹、皮膚干燥和蕁麻疹等皮膚癥狀和體征較對照組少。在預(yù)防食物過敏方面，3歲兒童在從3個月時定期接觸普通食物，過敏風(fēng)險將顯著降低。這2項研究發(fā)現(xiàn)了食物和皮膚干預(yù)之間的相互作用關(guān)系，食物過敏與使用潤膚劑的報告之間存在劑量?反應(yīng)關(guān)系。因此，在易感兒童中需要通過食物干預(yù)減少過敏的發(fā)展，從而達到使用潤膚劑來減少特應(yīng)性皮炎發(fā)生的目的。

5? 國內(nèi)外相關(guān)指南的推薦

5.1 國內(nèi)相關(guān)指南的推薦

《中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2020版）》《兒童特應(yīng)性皮炎基層診療指南（2023年）》《兒童特應(yīng)性皮炎的診療共識》等指出外用潤膚劑是特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療，強調(diào)多用有助于恢復(fù)皮膚屏障功能。對于高危嬰兒建議早期輔食和早期應(yīng)用皮膚潤膚劑，患兒健康教育的重點在于保持皮膚屏障的完整性和避免食物和吸入性過敏原、抓撓等。濕敷治療后必須進行局部涂抹潤膚劑，以避免治療可能出現(xiàn)的干燥和皸裂的可能性。

5.2 國外指南的應(yīng)用推薦

歐美相關(guān)指南建議每天使用潤膚劑來預(yù)防和治療特應(yīng)性皮炎癥狀^[29]。韓國的相關(guān)專家共識指出潤膚劑是特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ)治療，但是對于益生元治療特應(yīng)性皮炎持懷疑態(tài)度，不建議使用。日本特應(yīng)性皮炎相關(guān)指南指出，局部應(yīng)用潤膚劑輔助治療皮膚屏障功能障礙是目前特應(yīng)性皮炎治療策略的三大主要措施之一，特別建議在沐浴后立即涂抹潤膚霜。印度相關(guān)指南呼吁謹慎使用含有藥物成分的復(fù)合潤膚劑，以防止兒童用藥過量?！渡程仃P(guān)于特應(yīng)性皮炎管理的全國共識聲明（2021）》指出局部使用潤膚劑可抑制瘙癢，有助于維持皮膚屏障功能，建議大量使用潤膚劑，每天至少使用2次，特別是沐浴后保濕最有效，在皮炎緩解后也應(yīng)繼續(xù)使用。

不同國家及地區(qū)的循證醫(yī)學(xué)水平發(fā)展不一致，特應(yīng)性皮炎指南的內(nèi)容也存在差異，但保濕潤膚劑是所有指南公認的一線基礎(chǔ)治療。個體化的護理方式與潤膚劑的選擇能顯著提高臨床療效和改善特應(yīng)性皮炎患兒的生活質(zhì)量，但是應(yīng)注意當感染發(fā)生時，單獨使用潤膚劑而無有效的抗炎治療將顯著增加播散性細菌和病毒感染的發(fā)生風(fēng)險。

6? 小結(jié)

綜上所述，潤膚劑的使用與特應(yīng)性皮炎的發(fā)生發(fā)展有著緊密的聯(lián)系，皮膚屏障功能異常是特應(yīng)性皮炎的發(fā)病基礎(chǔ)，使用潤膚劑可以修復(fù)和維持皮膚屏障，緩解特應(yīng)性皮炎的臨床癥狀，這是目前預(yù)防嬰幼兒特應(yīng)性皮炎發(fā)展的較好選擇，國內(nèi)外指南也均肯定了潤膚劑的積極效果。醫(yī)護人員需要準確評估患兒的皮膚狀況、疾病階段等因素，選擇合適的劑型及成分，指導(dǎo)患兒父母正確使用潤膚劑，告知其堅持使用的必要性。但是早期使用潤膚劑，其背后的作用機制、涉及的成分等有待多中心、大樣本的研究，包括不同配方潤膚劑及聯(lián)合食物干預(yù)對不同地域特應(yīng)性皮炎患兒個體化輔助治療的療效也有待進一步探索。

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（收稿日期：2024-01-03；修回日期：2024-04-12）

（本文編輯 崔曉芳）