成人肝移植術后營養(yǎng)狀況及影響因素的研究進展

胡旭 江方正 左瑩 湯佳潔 劉桂株 王芳

Research progress on nutritional condition and influencing factors in adult recipients after liver transplantation

HU Xu， JIANG Fangzheng， ZUO Ying， TANG Jiajie， LIU Guizhu， WANG Fang

Medical School of Nanjing University， Jiangsu 210001 China

Corresponding Author? WANG Fang， E?mail： 6764069@qq.com

Keywords??? adult； liver transplantation； nutritional status； malnutrition； sarcopenia； influencing factors； review

摘要? 對國內外成人肝移植受者術后營養(yǎng)狀況的發(fā)生現(xiàn)狀、發(fā)生機制、評估指標和方法及其相關影響因素進行綜述并提出展望，以期為臨床護理實踐和研究提供參考和借鑒。

關鍵詞? 成人；肝移植；營養(yǎng)現(xiàn)狀；營養(yǎng)不良；肌少癥；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.013

肝臟是人體最大、最重要的代謝器官，在多種微量元素的代謝中起著關鍵作用^[1]。肝移植手術是挽救終末期病人生命的一種手段^[2]，是急性肝病病人的最終替代治療方案^[3]。我國肝移植規(guī)模日益擴大，居世界前列^[4]，肝移植病人短期和長期生存率高^[5]。成人肝移植術后營養(yǎng)狀況不佳，多表現(xiàn)為肌少癥或肌肉減少性肥胖，發(fā)病率分別為30%～100%和88%^[6?7]。肝移植術后肌少癥的總體患病率達62%^[7]，術后肌少癥患病率相比于術前增加了24%^[8]。肝移植術后營養(yǎng)紊亂，增加了手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率，延長了住院時間，影響受者預后^{[1，9?10]}。因此，了解成人肝移植術后營養(yǎng)狀況，明確影響因素，針對其進行科學、有效的預防和干預，對減少營養(yǎng)紊亂的發(fā)生、改善營養(yǎng)狀況、提高受者術后生活質量至關重要?，F(xiàn)對成人肝移植受者術后營養(yǎng)狀況及影響因素進行綜述，以期為臨床護理人員了解受者術后營養(yǎng)問題、構建符合我國國情的成人肝移植受者術后個體化評估和營養(yǎng)護理方案提供參考。

1? 成人肝移植術后營養(yǎng)狀況相關定義

2015年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）發(fā)布的專家共識^[11]中提出營養(yǎng)紊亂的概念，營養(yǎng)紊亂是消極營養(yǎng)狀況的統(tǒng)稱，包括營養(yǎng)不良、肌少癥和虛弱、營養(yǎng)過剩、微量元素異常和再喂養(yǎng)綜合征五大類，常見于外科手術病人或慢性疾病病人中。營養(yǎng)不良是指由于營養(yǎng)攝入不足而導致機體組成的改變，如脂肪量和機體細胞量減少，從而導致機體、精神功能減退以及疾病導致的臨床結局受損的狀態(tài)。營養(yǎng)過剩包含超重或肥胖、肌肉減少性肥胖以及中心性肥胖三大類，其中肌肉減少性肥胖多發(fā)生于老年人、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病病人以及器官移植后肥胖的病人中^[12]。

2? 國內外成人肝移植術后營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀

國內學者對于成人肝移植受者術后營養(yǎng)現(xiàn)況調查研究較少，研究多關注于終末期肝病、術前預康復或圍術期的營養(yǎng)支持方式及管理。術后早期的營養(yǎng)管理側重于營養(yǎng)支持方式的探究，缺乏對術后遠期健康狀況的監(jiān)測研究。相較而言，國外研究近年來多關注圍術期營養(yǎng)狀況、早期營養(yǎng)支持、優(yōu)化營養(yǎng)支持方式等方面。在肝移植術后階段探索代謝性疾病的新發(fā)情況的研究較少。解曉帥等^[13]對200例肝膽外科手術病人進行營養(yǎng)風險篩查發(fā)現(xiàn)，出院時有24例病人存在營養(yǎng)風險，其中肝移植受者6例，明顯高于非肝移植病人，且肝移植受者術后普遍存在消瘦狀況。一項回顧性研究指出，肝移植術后10年遠期新發(fā)代謝性疾病比例高，高尿酸血癥達54.1%，肥胖率為52.2%，高脂血癥發(fā)生率達48.3%，移植后代謝綜合征比例為46.8%，高血壓及糖尿病分別達42.9%及18.5%^[14]。與營養(yǎng)狀況相關的遠期并發(fā)癥發(fā)生率均為50%左右，對受者心血管疾病發(fā)病率、移植物存活率、受者生活質量等均存在一定影響。因此，如何及時判斷受者術后營養(yǎng)紊亂類型，給予針對性的營養(yǎng)管理方案，對于護理工作而言至關重要。

肝移植術后應激性的負氮平衡會長時間存在，受者的骨骼肌、呼吸肌均以一定的速度流失，時間可達1年之久，對受者的康復造成嚴重不良后果^[15]。移植后還需考慮肌肉減少型肥胖和代謝綜合征的發(fā)生風險，營養(yǎng)支持應以盡早恢復全身蛋白質和肌肉功能為目標^[16]。成人肝移植受者術前即存在急性或慢性肝臟功能異常，影響營養(yǎng)物質的代謝和吸收，術后若持續(xù)存在營養(yǎng)不良，對移植肝的整體代謝功能有損害作用，可導致嚴重的脂肪肝及慢性肝病^[16]，不利于受者預后。Bahari等^[17]對39例成人肝移植受者進行營養(yǎng)狀況評估發(fā)現(xiàn)，移植前嚴重營養(yǎng)不良率為43.6%，移植后體質指數(shù)（body mass index，BMI）、體重、瘦體重、體內總水分和血清總蛋白較移植前顯著降低，且BMI與代謝并發(fā)癥、上臂肌圍和腎臟并發(fā)癥顯著相關。研究表明，移植術后新發(fā)的肌少癥在一定程度上增加了死亡風險^{[16，18]}。由此可見，成人肝移植術后受者營養(yǎng)紊亂發(fā)生率較高，且相較于術前更為顯著，臨床護理人員不僅要關注術前預康復，術后的營養(yǎng)支持護理同樣需要引起重視。成人肝移植后肥胖是全球普遍現(xiàn)象，移植后1年肥胖發(fā)生率達20%，多數(shù)為肌肉減少性肥胖，體重增加約20%，有研究報道了增加的重量中肌肉質量或脂肪儲備量的增長量^[19]。肥胖、新發(fā)糖尿病和代謝綜合征均為心血管疾病發(fā)病的危險因素^[20]，肝移植受者出院后盡管恢復了正常生活，但與普通人相比，仍面臨心血管疾病高發(fā)的風險。

綜上，成人肝移植術后受者的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩等營養(yǎng)紊亂問題較為顯著，但尚未檢索到綜合評估營養(yǎng)紊亂現(xiàn)狀的研究報道，臨床護理人員及護理研究者不僅需要做好術后早期的營養(yǎng)支持護理工作，術后長期隨訪工作同樣不可忽視。

3? 成人肝移植術后營養(yǎng)紊亂的發(fā)生機制

成人肝移植受者術前由于食欲下降、腹水腹脹嚴重，導致進食量減少，機體缺乏營養(yǎng)物質，代謝改變。而骨骼肌質量是通過蛋白質合成、分解代謝以及再生功能之間的平衡來維持的，需多種營養(yǎng)物質參與^[21]，術后短期內禁食、營養(yǎng)支持不足等多種機制共同作用，導致受者出現(xiàn)肌肉減少型營養(yǎng)不良，發(fā)病率約為70%^[22]。骨骼肌生長發(fā)育受多種激素調節(jié)，其中肌生成抑制素可通過減少肌衛(wèi)星細胞增殖分化抑制肌肉生成^[23]，肝移植術后服用免疫抑制劑導致機體激素水平異常，進而使骨骼肌生長發(fā)育受抑制。肝移植受者術前或確診過肝性腦病，術后早期仍面臨高氨血癥的困擾，骨骼肌是人體內除肝臟外處理分解氨的主要場所之一，氨可通過肝?骨骼肌軸導致肌肉萎縮^[21]，促使肌肉減少型營養(yǎng)不良的發(fā)生。術后氧化應激、身體活動減少及腸道菌群失調都是肌少癥的發(fā)病機制之一^[24]。肌肉減少性肥胖發(fā)生機制為炎癥或活動減少誘導所導致的肌肉分解代謝^[12]。可見，成人肝移植術后營養(yǎng)紊亂的發(fā)病機制不同，多樣化的發(fā)病機制作用于機體，致使受者營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化。

4? 成人肝移植術后營養(yǎng)狀況的評估指標和方法

4.1 人體測量指標

營養(yǎng)篩查與評估第1步即使用營養(yǎng)風險篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）進行營養(yǎng)篩查，該量表包含4個部分，若總評分≥3分，或出現(xiàn)胸水、腹水、水腫同時血清蛋白不高于35 g/L說明病人有營養(yǎng)不良或有患該病的風險，進一步接受營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持。該方法僅為普適性篩查，對肝移植受者無特異性，若要確定是否存在營養(yǎng)不良風險，需結合營養(yǎng)評估工具同時使用。

主觀全面評分法（Subjective Global Assessment，SGA）是一種包含8個指標的營養(yǎng)評估工具，根據(jù)病人病史、疾病營養(yǎng)需求及體格檢查三大項對病人的營養(yǎng)狀況進行綜合評估，評定等級分為A、B、C 3級，分別為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良及重度營養(yǎng)不良3類。美國腸內與腸外營養(yǎng)學會指南^[25]推薦將SGA用于住院病人的營養(yǎng)評估并被廣泛應用于臨床。Vidot等^[26]利用肝臟特異性SGA對205例肝移植候選者進行營養(yǎng)狀況評估，判斷肝移植受者肥胖、營養(yǎng)狀況與肌肉萎縮之間的關系。SGA是測評者通過主觀判斷的方式進行評估，評價指標中缺乏客觀評價指標，未來可研制客觀性、具有肝移植特異性的營養(yǎng)評估工具，更高效、準確地得出成人肝移植受者的營養(yǎng)狀況。

BMI是臨床常用的測量人體營養(yǎng)狀況的指標之一，若BMI<18.5 kg/m²，則病人被視為體重不足，若BMI>30 kg/m²，則視為肥胖。部分成人肝移植受者術前及術后早期存在腹水的困擾，為避免腹水對BMI的影響，輕中度腹水病人評估BMI時應將體重減少5%，重度病人減少10%^[27]。

生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）是一種無損傷、方便、快捷的人體成分測量方式，需借助生物電阻抗分析儀器進行操作，可直接測量得出被測者的相位角（phase angle， PA）、脂肪量、內臟脂肪面積、無脂肪量、骨骼肌量、基礎代謝率和臂肌圍（arm muscle circumference， AMC）等^[17]數(shù)據(jù)。AMC除使用BIA精準測量以外，在設備不足情況下，還可通過計算公式算得：AMC（cm）=臂圍（cm）-0.314×肱三頭肌皮膚褶皺厚度（mm），成年男性AMC正常范圍為22.8～27.8 cm，成年女性為20.9～25.5 cm。營養(yǎng)不良分級：營養(yǎng)正常為測量值>標準值的90%，輕度營養(yǎng)不良為80%～90%，中度營養(yǎng)不良為60%～<80%，重度營養(yǎng)不良為<60%。PA是生物電阻抗測量的重要指標之一，PA可預測肺癌病人營養(yǎng)不良狀況及其預后情況，也是肝移植術后的死亡預測因素之一^[28]。BIA測量結果更為精準，但設備要求較高，經(jīng)濟性欠佳，日常檢查評估可通過更為經(jīng)濟、便捷的測量方式（如握力等）獲得肌肉質量數(shù)據(jù)。

負能量平衡（negative energy balance，EB）是一種以需求能量攝入不足為特征的疾病，是與肝移植受者營養(yǎng)狀況耗竭相關的危險因素之一^[29]。Ribeiro等^[8]對肝移植受者進行的一項前瞻性研究表明，肝移植前后EB陰性率分別為71.4%和77.0%，受者術后攝食量進一步減少，通過攝食量減去總能量消耗獲得EB值。

4.2 實驗室檢查指標

評估肝移植受者營養(yǎng)狀況的有效指標包括常規(guī)檢驗和生化檢驗兩部分^[30]，預后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是根據(jù)血清白蛋白濃度和外周血總淋巴細胞計數(shù)計算得出的，可作為營養(yǎng)狀況和全身炎癥反應的指標，用于評估各類疾病的預后情況。由Onodera等^[31]最先提出。使用以下公式計算PNI：血清白蛋白濃度（g/L）± 0.005×外周血淋巴細胞計數(shù)（數(shù)量/mm³）。

4.3 食物攝入評估指標

食物攝入量評估可用于個體化判斷受者日常能量攝入量及常量和微量營養(yǎng)素攝入量，通常采用回憶法填寫。評估病人營養(yǎng)狀況的最佳辦法是對病人進行全面的臨床病史檢查^[32]。Bahari等^[17]使用3 d非連續(xù)食物記錄表記錄肝移植受者飲食攝入量，通過面對面訪談的形式記錄受者至少2個工作日和1個周末的食物攝入量，在記錄食物攝入種類后，借助Nutritionist軟件計算3 d能量和營養(yǎng)攝入的平均值作為研究數(shù)據(jù)，常量營養(yǎng)素以克為單位，包括糖類、脂肪、蛋白質，并以占飲食中每日總熱量的百分比進行描述。微量營養(yǎng)素攝入量同樣通過軟件計算得出，包括鈣、維生素D等。維生素D水平是反映骨營養(yǎng)狀態(tài)的重要參數(shù)之一^[1]，可促進骨細胞前體細胞分化成熟，增強環(huán)孢素A的免疫抑制作用，減少肝移植術后骨丟失進而造成的骨營養(yǎng)不良。Ribeiro等^[8]借助Avanutri在線程序計算肝移植受者飲食攝入量，同時記錄未經(jīng)口進食時間、開始經(jīng)口進食的飲食以及腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的使用情況等。食物攝入量的個體化評估可直接服務于受者，對受者術后營養(yǎng)支持護理具有重要意義。

5? 成人肝移植術后營養(yǎng)紊亂相關影響因素

5.1 營養(yǎng)不良相關影響因素

成人肝移植術后普遍存在營養(yǎng)不良、進食困難和食欲下降^[33]。在肝移植術后7～10 d，僅6.9%的受者接受了腸內營養(yǎng)支持以補充能量，能量和蛋白質負平衡是肝移植受者術后營養(yǎng)狀況持續(xù)下降的獨立危險因素。脂質吸收減少和白蛋白生成減少與慢性肝病的營養(yǎng)缺乏相關^[32]，多數(shù)肝移植受者術前面臨慢性肝病的困擾，需要在術后進行有效的營養(yǎng)護理干預，助其改善預后。術后第1天蛋白質分解代謝顯著增加^[17]，及時評估受者營養(yǎng)狀況并積極補充適量蛋白質尤為重要。一項橫斷面研究表明，術前較高的BMI、男性、較低的終末期肝?。╩odel of end?stage liver disease，MELD）評分均有助于保持良好的術后營養(yǎng)狀況，肝移植后6個月內的受者肌肉鍛煉頻率明顯較低，這一時期同樣是肌少癥的高發(fā)階段^[34]。Amine等^[35]研究結果與之相反，相比于女性受者，男性受者更易患肌少癥。綜上，負能量平衡、營養(yǎng)支持不達標、代謝改變、術前低BMI、MELD評分是成人肝移植術后營養(yǎng)不良的相關影響因素。未來針對肝移植群體研究，需進一步探究性別對其營養(yǎng)不良狀況的影響，減少性別相關偏倚的發(fā)生。

5.2 營養(yǎng)過剩相關影響因素

多項研究表明，年齡、肝病病因以及免疫抑制劑類型都與肝移植術后體重增加有關^[36?37]。肝移植術后受者需長期甚至終身服用免疫抑制劑，皮質類固醇已成為公認的對食欲和體重增加有影響的物質。肝移植術后移植肝臟正常運作，受者術前相關胃腸道癥狀逐步緩解^[38]，術后的食欲明顯增加，體重增長較快，須警惕肥胖和代謝性疾病的發(fā)生。因此，營養(yǎng)過剩相關影響因素包括不可控的藥物使用、年齡和肝病病因，但隨訪期間護理人員可以監(jiān)測指導受者的飲食食譜，適當干預避免不良的飲食習慣導致營養(yǎng)過剩，誘發(fā)代謝性疾病。未來研究可多關注移植受者相關社會因素，包括個人飲食習慣、飲食環(huán)境、生活方式、依從性、營養(yǎng)知識的掌握等，更全面地把握可干預的影響因素，降低營養(yǎng)過剩的發(fā)生率。

5.3 微量元素異常相關影響因素

肝移植術后存在急性分解代謝紊亂，受者面臨水、電解質失調以及血糖調節(jié)紊亂的情況^[32]。肝功能下降會影響鈣質的吸收，長期服用免疫抑制劑同樣抑制鈣質、維生素D的吸收^[39]，增加鈣質的排出，若不及時補充鈣、維生素D等微量元素，將會導致微量元素異常、骨質疏松癥，表現(xiàn)為腰痛、骨關節(jié)痛以及手足抽搐等^[40]。由此可見，術后急性應激、肝功能異常及免疫抑制劑的使用均為微量元素異常的相關影響因素，有關成人肝移植術后微量元素異常的研究主要聚焦于鈣和維生素D上，未來研究可針對多種微量元素進行探索，進一步明確微量元素與成人肝移植術后營養(yǎng)狀況的相關性及異常情況的影響因素。

6? 小結

成人肝移植受者手術后面臨的營養(yǎng)狀況復雜多樣且較為普遍，短期內易患肌少癥，術后長期又或面臨肌肉減少型肥胖、代謝綜合征等營養(yǎng)紊亂問題。在未來的臨床護理工作中，護理人員可通過多樣化的主客觀評估方式對營養(yǎng)狀況相關指標進行精準評估，準確區(qū)分營養(yǎng)紊亂類型，給予個體化營養(yǎng)護理方案。未來可圍繞肝移植術后特異性營養(yǎng)評估工具的研發(fā)、早期營養(yǎng)護理方案的構建、長期營養(yǎng)現(xiàn)狀及護理隨訪方案等展開深入研究，為臨床醫(yī)護工作者提供基于循證的科學參考依據(jù)。

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（收稿日期：2023-03-09；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）