急性膽管炎患者的致病微生物和相關(guān)臨床特征分析

郝素平 顧蓓青 郝建宏

[摘要]?目的?分析急性膽管炎患者的致病微生物和相關(guān)臨床特征。方法?收集并分析2019—2022年海寧市人民醫(yī)院229例急性膽管炎患者的膽汁培養(yǎng)結(jié)果和相關(guān)臨床資料。結(jié)果?229例患者中160例膽汁培養(yǎng)結(jié)果陽性（69.87%），其中58例為多種細(xì)菌混合感染。160例陽性膽汁標(biāo)本共分離出病原菌227株，其中革蘭陰性菌136株（59.91%），革蘭陽性菌79株（34.80%），真菌12株（5.29%）；混合感染以大腸埃希菌與屎腸球菌混合最為常見（10/58，17.24%）。革蘭陰性菌對阿米卡星、替加環(huán)素的敏感度最高，而革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素高度敏感。既往膽道手術(shù)史和肝硬化均是發(fā)生膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）；肝硬化是發(fā)生混合感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論?急性膽管炎致病微生物分布復(fù)雜，且對常用抗菌藥物有一定的耐藥性。對既往有膽道手術(shù)史、肝硬化、慢性腎功能不全的急性膽管炎患者，臨床醫(yī)生應(yīng)予以高度關(guān)注，合理選擇初始抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞]?急性膽管炎；致病微生物；抗菌藥物；臨床特征

[中圖分類號]?R446.5??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.007

Analysis?of?pathogenic?microorganisms?and?related?clinical?features?in?patients?with?acute?cholangitis

HAO?Suping1，?GU?Beiqing1，?HAO?Jianhong2

1.Department?of?Clinical?Laboratory，?Peoples?Hospital?of?Haining，?Haining?314400，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Hepatobiliary?Surgery，?Peoples?Hospital?of?Haining，?Haining?314400，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?pathogenic?microorganisms?and?related?clinical?features?in?patients?with?acute?cholangitis.?Methods?The?pathogenic?microorganism?culture?results?and?related?clinical?data?of?229?patients?with?acute?cholangitis?in?Peoples?Hospital?of?Haining?from?2019?to?2022?were?collected?and?analyzed.?Results?Among?229?patients，?160?（69.87%）?patients?were?positive?in?bile?culture，?of?which?58?patients?were?infected?with?multiple?bacteria.?A?total?of?227?strains?of?pathogenic?bacteria?were?isolated?from?160?positive?bile?specimens，?of?which?136?（59.91%）?strains?were?Gram-negative，?79?（34.80%）?strains?were?Gram-positive?and?12?（5.29%）?strains?were?fungi.?Escherichia?coli?mixed?with?Enterococcus?faecium?was?the?most?common?infection?（10/58，?17.24%）.?The?susceptibility?rate?of?Gram-negative?bacteria?to?amikacin?and?tigecycline?was?the?highest，?and?Gram-positive?bacteria?were?highly?sensitive?to?linezolid，?vancomycin?and?tigecycline.?Previous?biliary?surgery?history?and?cirrhosis?were?independent?risk?factors?for?biliary?tract?infection?（P<0.05）.?Cirrhosis?was?an?independent?risk?factor?for?co-infection?（P<0.05）.?Conclusion?The?pathogenic?microorganisms?of?acute?cholangitis?are?complex?in?distribution?and?have?some?resistance?to?common?antibiotics.?Clinicians?should?pay?close?attention?to?patients?with?acute?cholangitis?who?have?a?history?of?biliary?tract?surgery，?cirrhosis?and?chronic?renal?insufficiency，?and?rationally?select?initial?antibiotics.

[Key?words]?Acute?cholangitis;?Pathogenic?microorganisms;?Antibacterial?agents;?Clinical?characteristics

急性膽管炎是常見的消化系統(tǒng)疾病，多由膽道系統(tǒng)梗阻繼發(fā)細(xì)菌感染引起。由于其復(fù)雜的病理生理機(jī)制，可并發(fā)菌血癥、感染性休克或多臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾患，危及患者生命。早期抗菌藥物的合理應(yīng)用是急性膽管炎治療的關(guān)鍵，對其病程有著極其重要的影響[1-5]。目前，由于抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用，導(dǎo)致致病微生物的特性在不同區(qū)域、不同時(shí)期具有一定差異[6-7]。此外，不同臨床特征的患者，也可能影響抗菌藥物的選擇[8]。因此，及時(shí)了解本地區(qū)現(xiàn)階段急性膽管炎的致病微生物特性及其相關(guān)臨床特征，對靶向選擇初始抗菌藥物并提高治療效果具有重要臨床意義。

1??資料與方法

1.1??一般資料

收集2019—2022年海寧市人民醫(yī)院229例急性膽管炎患者的膽汁培養(yǎng)結(jié)果和相關(guān)臨床資料，其中臨床資料包括性別、年齡、臨床癥狀（全身炎癥反應(yīng)綜合征、低蛋白血癥、黃疸）、合并癥（糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、慢性腎功能不全）、膽道手術(shù)史?；颊呔炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）》[9]中急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行膽汁培養(yǎng)的急性膽管炎患者；②伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)功能障礙者；③合并其他感染性疾病者。本研究經(jīng)海寧市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號：2022倫審83號）。

1.2??方法

1.2.1??標(biāo)本收集??采樣前各設(shè)備和儀器嚴(yán)格消毒，操作或手術(shù)過程中留取3～5ml膽汁注入無菌培養(yǎng)管中，2h內(nèi)送檢驗(yàn)科進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2.2??病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)方法??嚴(yán)格遵循《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[10]。通過Bact/Alert?3D?自動(dòng)培養(yǎng)分析儀（法國生物梅里埃公司）對病原菌進(jìn)行培養(yǎng)。培養(yǎng)3d后通過VITEK?2?Compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀（法國生物梅里埃公司）對分離病原微生物進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。糞腸球菌ATCC?29212、大腸埃希菌ATCC?25922、金黃色葡萄球菌ATCC?25923、肺炎克雷伯菌ATCC?700603為質(zhì)控菌株。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??病原菌檢出情況

229例患者中160例膽汁培養(yǎng)結(jié)果陽性（69.87%），其中58例為多種細(xì)菌混合感染。混合感染中2種細(xì)菌感染49例（21.40%），3種細(xì)菌感染9例（3.93%），混合感染以大腸埃希菌和屎腸球菌混合最為常見（10/58，17.24%）。160例陽性膽汁標(biāo)本共分離出病原菌227株，其中革蘭陰性菌136株（59.91%），革蘭陽性菌79株（34.80%），真菌12株（5.29%），見表1。

2.2??主要致病微生物的耐藥性

革蘭陰性菌對阿米卡星、替加環(huán)素的敏感度最高，但大腸埃希菌的耐藥率高于肺炎克雷伯菌，在頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物中尤其明顯，而肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥，見表2。革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素高度敏感，除四環(huán)素外，屎腸球菌對其他抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，見表3。

2.3??急性膽管炎致病微生物感染相關(guān)臨床特征分析

急性膽管炎膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性與既往有膽道手術(shù)史、肝硬化、慢性腎功能不全病史有關(guān)（P<0.05），見表4。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)膽道手術(shù)史和肝硬化均是發(fā)生膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表5。將容易出現(xiàn)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性的因素進(jìn)行混合細(xì)菌感染的單因素和多因素分析，結(jié)果顯示肝硬化是發(fā)生混合細(xì)菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表6、表7。

3??討論

本研究結(jié)果顯示，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌為主的腸道桿菌是急性膽管炎的主要病原菌，與既往研究相似[11-13]。本研究中多種細(xì)菌的混合感染率低于單種細(xì)菌，可能與沒有進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)有關(guān)，與既往報(bào)道不同[14-15]。與單種細(xì)菌感染不同，多種細(xì)菌混合感染往往病情較重，患者需要根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌治療方案，體現(xiàn)常規(guī)膽汁培養(yǎng)的重要性。

對病原菌的耐藥性研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌對阿米卡星、替加環(huán)素的敏感度最高，但對二、三代頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性較高，尤其是大腸埃希菌，可能與過去臨床上該兩類抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用有關(guān)。因此，在早期經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物治療時(shí)，要慎重選用這些藥物。革蘭陽性菌對利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素高度敏感，其中屎腸球菌對紅霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、青霉素G、氨芐西林有較高的耐藥性。在對革蘭陰性菌的研究中發(fā)現(xiàn)，超廣譜β內(nèi)酰胺酶陽性率在大腸埃希菌中高達(dá)41.67%，可能與臨床上經(jīng)驗(yàn)性用藥多采用廣譜抗生素、未及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療方案有關(guān)。

急性膽管炎通常由膽道梗阻或奧狄括約肌功能不全導(dǎo)致病原微生物逆行進(jìn)入膽道引起[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，膽汁培養(yǎng)陽性與年齡、性別、全身炎癥反應(yīng)綜合征、黃疸、糖尿病、低蛋白血癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、凝血功能障礙無關(guān)。除膽總管結(jié)石、肝膽胰惡性腫瘤引起的膽道梗阻外，膽汁培養(yǎng)陽性與膽道手術(shù)史、肝硬化、慢性腎功能不全病史有關(guān)，其中膽道手術(shù)史和肝硬化均是發(fā)生膽道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往有膽道手術(shù)史的患者，易出現(xiàn)奧狄括約肌功能不全，導(dǎo)致十二指腸-膽道反流，細(xì)菌移位。將容易出現(xiàn)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性的因素進(jìn)行混合感染的多因素分析，發(fā)現(xiàn)肝硬化是發(fā)生混合感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測肝硬化患者存在肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞活力下降，抗體、補(bǔ)體合成減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能減弱，降低對細(xì)菌、內(nèi)毒素的清除能力；且肝硬化患者機(jī)體存在一系列膽汁酸改變，總糞膽酸減少導(dǎo)致腸道菌群過度生長，因門脈高壓導(dǎo)致的腸道通透性增加，易導(dǎo)致細(xì)菌移位；從而增加細(xì)菌的感染率[17-19]。而慢性腎功能不全患者的腎臟長期存在嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致體內(nèi)中性粒細(xì)胞功能受損，淋巴細(xì)胞數(shù)量下降，免疫功能減弱，容易造成細(xì)菌大量繁殖[20]。

綜上所述，急性膽管炎病原微生物分布復(fù)雜，不僅有一定比例的混合感染，且病原微生物對抗菌藥物的耐藥性也不容忽視。對既往有膽道手術(shù)史的急性膽管炎患者，可選擇哌拉西林他唑巴坦等對革蘭陰性菌敏感性較高的藥物。而對合并慢性腎功能不全、肝硬化的患者，需考慮有致病微生物混合感染的可能，可選用替加環(huán)素，或聯(lián)合應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦和利奈唑胺或萬古霉素。

本研究納入患者來自一家基層醫(yī)院，引起急性膽管炎的膽道梗阻原因相對較少，且膽道引流前膽汁取樣困難，那些未行膽汁培養(yǎng)的急性膽管炎患者未納入研究，在一定程度上影響致病微生物特性及相關(guān)臨床特征的全面性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] SHAFAGH?S，?ROHANI?S?H，?HAJIAN?A.?Biliary?infection;?distribution?of?species?and?antibiogram?study[J].?Ann?Med?Surg?（Lond），?2021，?70：?102822.

[2] JEONG?H?T，?SONG?J?E，?KIM?H?G，?et?al.?Changing?patterns?of?causative?pathogens?over?time?and?efficacy?of?empirical?antibiotic?therapies?in?acute?cholangitis?with?bacteremia[J].?Gut?Liver，?2022，?16（6）：?985–994.

[3] AN?Z，?BRASETH?A?L，?SAHAR?N.?Acute?cholangitis：?Causes，?diagnosis，?and?management[J].?Gastroenterol?Clin?North?Am，?2021，?50（2）：?403–414.

[4] 許鑫森，?劉穎斌.?急性重癥膽管炎的處理策略[J].?中華肝膽外科雜志，?2021，?27（10）：?789–792.

[5] AKHTAR?F，?SIDDIQUE?M?Z，?RAZA?A，?et?al.?Microbiology?and?clinical?characteristics?of?acute?cholangitis?with?their?impact?on?mortality;?A?retrospective?cross?sectional?study[J].?J?Pak?Med?Assoc，?2020，?70（4）：?607–612.

[6] 吳自友，?吳向嵩，?姚文衍，?等.?急性膽道感染患者膽汁病原菌分布及耐藥率變遷[J].?中華外科雜志，?2021，?59（1）：?24–31.

[7] KWON?J?S，?HAN?J，?KIM?T?W，?et?al.?Changes?in?causative?pathogens?of?acute?cholangitis?and?their?antimicrobial?susceptibility?over?a?period?of?6?years[J].?Korean?J?Gastroenterol，?2014，?63（5）：?299–307.

[8] REITER?F?P，?OBERMEIER?W，?JUNG?J，?et?al.?Prevalence，?resistance?rates，?and?risk?factors?of?pathogens?in?routine?bile?cultures?obtained?during?endoscopic?retrograde?cholangiography[J].?Dig?Dis，?2021，?39（1）：?42–51.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.?急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）[J].?中華外科雜志，?2021，?59（6）：?422–429.

[10] 尚紅，?王毓三，?申子瑜，?等.?全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].?4版.?北京：?人民衛(wèi)生出版社，?2015：?560–811.

[11] ZHAO?C，?LIU?S，?BAI?X，?et?al.?A?retrospective?study?on?bile?culture?and?antibiotic?susceptibility?patterns?of?patients?with?biliary?tract?infections[J].?Evid?Based?Complement?Alternat?Med，?2022，?2022：?9255444.

[12] 黃錦榮，?肖嚇鵬，?鄭赟，?等.?200例膽石癥合并膽道感染患者的病原菌分布、耐藥性及危險(xiǎn)因素分析[J].?中國病原生物學(xué)雜志，?2020，?15（3）：?332–334，?338.

[13] ZHAO?J，?WANG?Q，?ZHANG?J.?Changes?in?microbial?profiles?and?antibiotic?resistance?patterns?in?patients?with?biliary?tract?infection?over?a?six-year?period[J].?Surg?Infect?（Larchmt），?2019，?20（6）：?480–485.

[14] 鄧雅文，?林海雄，?鐘日輝，?等.?457例不同膽道疾病膽汁微生物培養(yǎng)及抗菌藥物耐藥性比較分析[J].?中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，?2021，?31（1）：?45–49.

[15] WEBER?A，?HUBER?W，?KAMERECK?K，?et?al.?In?vitro?activity?of?moxifloxacin?and?piperacillin/sulbactam?against?pathogens?of?acute?cholangitis[J].?World?J?Gastroenterol，?2008，?14（20）：?3174–3178.

[16] SOKAL?A，?SAUVANET?A，?FANTIN?B，?et?al.?Acute?cholangitis：?Diagnosis?and?management[J].?J?Visc?Surg，?2019，?156（6）：?515–525.

[17] FERN?NDEZ?J，?PRADO?V，?TREBICKA?J，?et?al.?Multidrug-resistant?bacterial?infections?in?patients?with?decompensated?cirrhosis?and?with?acute-on-chronic?liver?failure?in?Europe[J].?J?Hepatol，?2019，?70（3）：?398–411.

[18] 王軍艷，?陳建婷，?張婷，?等.?乙型肝炎肝硬化患者院內(nèi)獲得性感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].?實(shí)用肝臟病雜志，?2019，?22（1）：?101–104.

[19] SCHAAPMAN?J?J，?AMOROS??，?VAN?DER?REIJDEN?J?J，?et?al.?Genetic?variants?of?innate?immunity?receptors?are?associated?with?mortality?in?cirrhotic?patients?with?bacterial?infection[J].?Liver?Int，?2020，?40（3）：?646–653.

[20] GU?X?X，?ZHANG?M?P，?ZHAO?Y?F，?et?al.?Clinical?and?microbiological?characteristics?of?patients?with?biliary?disease[J].?World?J?Gastroenterol，?2020，?26（14）：?1638–1646.

（收稿日期：2023–07–26）

（修回日期：2024–04–09）