老年慢性心力衰竭病人癥狀群亞組軌跡變化

邢來敬 王宇 楊巧芳

Change of symptom cluster trajectory in elderly patients with chronic heart failure

XING Laijing， WANG Yu， YANG Qiaofang

Nursing College， Henan University of Chinese Medicine， Henan 450046 China

Corresponding Author? YANG Qiaofang， E?mail： eaam68@163.com

Abstract? Objective：To explore the trajectory of somatic symptoms at different time points in elderly patients with heart failure and the selection of the best intervention time point.Methods：From September 2021 to December 2021，a convenient sampling method was used to select 310 elderly patients with heart failure from a tertiary grade A cardiovascular hospital in Henan province as the study subjects.They were investigated using the general information questionnaire and the Heart Failure Symptom Assessment Scale （HF?MSAS） on the day of discharge （T1） and at 1，3，6，9，12 months after discharge （T2?T6）， respectively.Latent variable growth mixed model （LCGM） was used to identify the change trajectory of the physical symptom group in elderly patients with heart failure at six time points.Results：216 patients conducted the follow?up.Exploratory factor analysis both extracted rest?related symptom groups and digestive tract?related symptom groups at 6 time points. The rest related symptom group was fitted by LCGM to obtain "first ascending then descending group" and "first ascending then descending stable group".The relevant symptoms of the digestive tract were fitted to obtain "first rising then falling group""first rising then falling rising group""first rising then falling stable group".Conclusion：The physical symptoms of elderly patients with heart failure have different trajectory characteristics， and intervention time points can be selected based on the trajectory characteristics or targeted at patients with an upward trend in subgroup trajectory characteristics.

Keywords??? the elderly； heart failure； symptom clusters； sleep disorders； digestive tract；trajectory change； longitudinal study

摘要? 目的：探討老年心力衰竭病人不同時(shí)間點(diǎn)軀體癥狀群的變化軌跡及最佳干預(yù)時(shí)間點(diǎn)。方法：2021年9月—12月采用便利抽樣法選取河南省某三級(jí)甲等心血管病醫(yī)院的310例老年心力衰竭病人為研究對(duì)象，分別在出院當(dāng)天（T1）、出院后1個(gè)月（T2）、3個(gè)月（T3）、6個(gè)月（T4）、9個(gè)月（T5）、12個(gè)月（T6）時(shí)采用一般資料調(diào)查表、中文版Memorial心力衰竭癥狀評(píng)估量表（MSAS?HF）對(duì)其調(diào)查。使用潛變量增長混合模型（LCGM）識(shí)別老年心力衰竭病人軀體癥狀群在6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化軌跡。結(jié)果：最終216例病人完成隨訪。探索性因子分析在6個(gè)時(shí)間點(diǎn)均提取到休息相關(guān)癥狀群、消化道相關(guān)癥狀群。休息相關(guān)癥狀群擬合得到 “先升后降組”“先升后降再穩(wěn)定組”；消化道相關(guān)癥狀群擬合得到“先升后降組”“先升后降再上升組”“先升后降再穩(wěn)定組”。結(jié)論：老年心力衰竭病人的軀體癥狀群存在不同變化軌跡特征，可根據(jù)其特征選擇干預(yù)時(shí)間點(diǎn)或針對(duì)亞組軌跡特征呈上升趨勢(shì)的病人進(jìn)行干預(yù)。

關(guān)鍵詞? 老年人；心力衰竭；癥狀群；睡眠障礙；消化道；軌跡變化；縱向研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.009

目前，心力衰竭病人的再入院率、死亡率趨勢(shì)走高^[1?2]，尤其是65～79歲和80歲病人發(fā)病率分別為3.86%、7.55%^[3]。且老年心力衰竭病人的癥狀負(fù)擔(dān)較重，通常會(huì)出現(xiàn)2種或2種以上的癥狀，即癥狀群。癥狀群與單個(gè)癥狀相比，同時(shí)出現(xiàn)的多種癥狀之間具有協(xié)同強(qiáng)化作用，加重老年心力衰竭病人的疾病負(fù)擔(dān)，其生活質(zhì)量降低^[4]。目前國內(nèi)外針對(duì)心力衰竭病人的癥狀群多為橫斷面研究^[5?6]，較少關(guān)注病人不同時(shí)點(diǎn)癥狀群的軌跡變化。既往研究僅描述癥狀群變化特征，對(duì)亞組特征的軌跡變化研究處于初始階段，未關(guān)注到其異質(zhì)性的問題^[7]。因此本研究采用縱向研究的方法，探索癥狀群的亞組軌跡變化特征，以期為今后研究者對(duì)癥狀群的干預(yù)時(shí)間點(diǎn)的選擇或針對(duì)某一亞組病人進(jìn)行干預(yù)提供參考，減輕病人癥狀負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取河南省某三級(jí)甲等心血管病醫(yī)院2021年9月—12月入院的老年心力衰竭病人310例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（編號(hào)：2022031），所有病人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》^[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診為慢性心力衰竭病人；根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》^[9]定義老年病人的年齡≥65歲；具有正常溝通交流能力者；紐約心功能分級(jí)（NYHA）為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心理障礙或精神疾病史者；心臟移植術(shù)后；近期遭遇重大生活事件者。

本研究有32個(gè)變量（癥狀）且為縱向設(shè)計(jì)，根據(jù)倪平等^[10]樣本量應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍，故本研究的樣本量需160～320例，考慮20%的失訪率和10%的病死率，結(jié)合醫(yī)院病人樣本量實(shí)際，最終確定本研究樣本量為310例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、文化程度、居住情況等。

1.2.2 中文版Memorial心力衰竭癥狀評(píng)估量表（Memorial Symptom Assessment Scale?Heart Failure，MSAS?HF）

該量表由Zambroski等^[11]于2004年根據(jù)Memorial腫瘤癥狀評(píng)估量表改編而成，用于評(píng)估心力衰竭病人最近7 d經(jīng)歷的癥狀。國內(nèi)學(xué)者郭金玉等^[12]對(duì)MSAS?HF量表進(jìn)行了漢化，共計(jì)32個(gè)癥狀，包括21個(gè)生理癥狀、6個(gè)心理癥狀、5個(gè)心力衰竭癥狀。每個(gè)條目分別從癥狀的發(fā)作頻率（Likert 1～4 級(jí)，“很少”至“一直持續(xù)”）、嚴(yán)重程度（Likert 1～4 級(jí)，“輕微”至“非常嚴(yán)重”）和困擾度（Likert 0～4 級(jí)，“完全沒有”至“非常多”）進(jìn)行測評(píng)。中文版 MSAS?HF信效度檢驗(yàn)顯示，Cronbach's α系數(shù)為 0.807～0.946。

1.3 資料收集方法

根據(jù)病人出院后使用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測血鉀和腎功能情況^[8]，確定隨訪時(shí)間為出院后1個(gè)月、3個(gè)月，隨后每3個(gè)月底進(jìn)行1次電話隨訪。開始隨訪時(shí)間為2022年1月底。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0和Mplus 8.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P_25，P₇₅）]表示，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示。采用Mplus 8.3統(tǒng)計(jì)軟件首先根據(jù)總癥狀頻率分析T1～T6癥狀組的動(dòng)態(tài)變化，采用潛類別增長模型（LCGM）識(shí)別具有相似軌跡的潛在簇。LCGM潛類別亞組數(shù)（1～6）及各亞組函數(shù)模型，根據(jù)以下原則確定：赤池信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion，BIC）、調(diào)整后的貝葉斯信息準(zhǔn)則（adjusted Bayesian information criterion，aBIC）、熵（Entropy）、VLRT（Vuong?Lo?mendell?Rubin likelihood ratio test）檢驗(yàn)和BLRT（bootstrapped likelihood ratio test）檢驗(yàn)、類別概率，并確定每組樣本量合理、符合理論解釋的模型為最優(yōu)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

本研究于2021年9月—12月共發(fā)放316份問卷，剔除無效問卷后，回收有效問卷310份，問卷回收有效率為98.10%。于病人出院后1個(gè)月底進(jìn)行電話隨訪，經(jīng)過12個(gè)月的電話隨訪，剔除失訪病例：失訪17人，失訪率為5.5%；出現(xiàn)臨床結(jié)局事件：因心力衰竭再入院病人56例，再入院率為18.1%；因心力衰竭死亡病人21例，死亡率為6.8%，最終共有216例病人完成6次（T1～T6）隨訪調(diào)查，T1為經(jīng)治療后出院當(dāng)天，T2為出院后1個(gè)月，T3為出院后3個(gè)月，T4為出院后6個(gè)月，T5為出院后9個(gè)月，T6為出院后12個(gè)月。本研究在T1共調(diào)查310例病人，心力衰竭病人年齡均為≥65歲，男183例（59.0%），女127例（41.0%）；文化程度在小學(xué)及以下的病人占比較高（57.1%）；多數(shù)病人與家屬居?。?0.6%）；居住在城市的病人占53.9%；心力衰竭病程超過3年的病人占45.8%；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)的病人占42.3%，Ⅲ級(jí)的病人占42.6%；左室射血分?jǐn)?shù)降低的病人占66.1%；多數(shù)病人N末端B型腦鈉肽前體（NT?proBNP）升高，>450 ng/L占74.8%。

2.2 老年慢性心力衰竭不同時(shí)間點(diǎn)癥狀群因子分析

6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的KMO取值范圍為0.638～0.756，Bartlett's球形檢驗(yàn)均P<0.01，適合作因子分析。其中T1各因子載荷為0.622～0.864，方差貢獻(xiàn)率為63.02%；T2各因子載荷為0.644～0.827，方差貢獻(xiàn)率為66.78%；T3各因子載荷為0.710～0.866，方差貢獻(xiàn)率為65.50%；T4各因子載荷為0.710～0.866，方差貢獻(xiàn)率為62.23%；T5各因子載荷為0.710～0.761，方差貢獻(xiàn)率為67.33；T6各因子載荷為0.823～0.881，方差貢獻(xiàn)率為74.76%，見表1。

2.3 休息相關(guān)癥狀群潛類別分析結(jié)果及最優(yōu)模型選擇

根據(jù)病人休息相關(guān)癥狀群癥狀嚴(yán)重程度得分情況，采用LCGM分別開展1～4組的模型擬合，經(jīng)過綜合結(jié)果來看，第2組潛類別模型AIC、BIC處于中等位置，相對(duì)于3組或4組模型更優(yōu)，最終保留2個(gè)潛類別（C1、C2），類別概率分別為0.551，0.449，具體擬合指標(biāo)見表2。

2.4 消化道相關(guān)癥狀群潛類別分析結(jié)果及最優(yōu)模型選擇

根據(jù)病人消化道相關(guān)癥狀群癥狀嚴(yán)重程度得分情況，采用LGCM分別開展1～6組的模型擬合，經(jīng)過綜合結(jié)果來看，4～6組的LMR、BLRT無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中第3組潛類別模型AIC、BIC處于中等位置，相對(duì)于4～6組模型更優(yōu)，最終保留3個(gè)潛類別，即C1、C2、C3，類別概率分別為0.352，0.301，0.347，具體擬合指標(biāo)見表3。

表3 消化道相關(guān)癥狀群模型擬合結(jié)果

2.5 老年慢性心力衰竭病人休息相關(guān)癥狀群軌跡特征

以T1為界限對(duì)潛在類別命名，C1從T1到T3呈現(xiàn)上升幅度，T4到T6呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，命名為“先升后降組”，C1組119例病人，占55.1%。C2相比于C1組變化不大，且T2到T4整體呈現(xiàn)水平趨勢(shì)，但在T5到T6呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，命名為“先升后降再穩(wěn)定組”，C2組97例病人，占44.9%。變化軌跡見圖1。

2.6 老年慢性心力衰竭病人消化道相關(guān)癥狀群軌跡特征

以T1為界限對(duì)潛在類別命名，C1從T1到T4先呈現(xiàn)上升趨勢(shì)繼而出現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢(shì)，命名為“先升后降組”，C1組76例病人，占35.2%。C2且T1到T4呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但在T4到T6呈現(xiàn)下降繼而上升的趨勢(shì)，命名為“先升后降再上升組”，C2組65例病人，占30.1%；C3從T1到T4呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，T4到T6呈現(xiàn)下降繼而平穩(wěn)發(fā)展的趨勢(shì)，組命名為“先升后降再穩(wěn)定組”，C3組75例病人，占34.7%。3個(gè)組的變化軌跡見圖2。

3? 討論

3.1 老年慢性心力衰竭病人群癥狀

3.1.1 休息相關(guān)癥狀群的癥狀軌跡持續(xù)存在降低病人的睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，休息相關(guān)癥狀群內(nèi)睡眠困難、氣促癥狀持續(xù)存在。病人出院時(shí)易困可能與病人住院期間使用的藥物、臥床休息、活動(dòng)量減少，但耗氧量增多，造成體內(nèi)缺氧、二氧化碳潴留，而產(chǎn)生易困的癥狀有關(guān)。睡眠困難癥狀在出院后持續(xù)存在，可能與心力衰竭病人由于肺淤血的病理原因，常出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響了病人的睡眠質(zhì)量。國外學(xué)者指出患有個(gè)體性失眠癥狀與心力衰竭事件相關(guān)^[13]，一般心力衰竭病人往往會(huì)伴有失眠的癥狀，因此應(yīng)鼓勵(lì)加強(qiáng)高危人群的公共衛(wèi)生意識(shí)和失眠癥狀篩查，以減少心力衰竭發(fā)病率。Amisaki等^[14]指出，心力衰竭病人睡眠前二尖瓣早期充盈峰值速度與二尖瓣環(huán)速比（E/e'） 升高和收縮壓升高提示左心房壓升高，與入睡困難獨(dú)立相關(guān)。換言之，左心房壓力升高時(shí)，病人也會(huì)出現(xiàn)睡眠困難的癥狀，建議對(duì)這些血流動(dòng)力學(xué)失衡進(jìn)行管理，以改善心力衰竭病人入睡困難。病人出現(xiàn)氣促的癥狀，即呼吸短促，可能是由于病人本身患有心力衰竭的同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓，使病人通常表現(xiàn)為呼吸困難、短促，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。但有研究者表明，單次20 min的正念呼吸可有效減少因急性失代償性心力衰竭入院病人的呼吸困難^[15]。同時(shí)，吸氣肌訓(xùn)練可改善心力衰竭病人的呼吸困難、疲勞和NYHA分級(jí)^[16]，以此來改善病人生活質(zhì)量。

3.1.2 消化道相關(guān)癥狀群的癥狀持續(xù)存在影響病人的軀體功能

本研究結(jié)果顯示，消化道相關(guān)癥狀群內(nèi)的癥狀包括體重下降、缺乏食欲、便秘、口干，可能與本研究所調(diào)查的心力衰竭病人個(gè)體特征有關(guān)，本研究的研究對(duì)象年齡均≥65歲，心力衰竭病程超過3年的占45.8%，病人為防止水腫的發(fā)生需要長期限鈉飲食，致使食物味道差，缺乏食欲。心力衰竭病人長期受到心力衰竭疾病的困擾，渾身乏力且活動(dòng)又少，也有學(xué)者指出心力衰竭病人也存在運(yùn)動(dòng)恐懼，導(dǎo)致病人持續(xù)出現(xiàn)便秘等消化道的癥狀^[17]。但由于老年心力衰竭病人在住院治療期間需限水，控制體重，導(dǎo)致病人在出院時(shí)依然存在口干這一癥狀。且病人出院后長期需要服用藥物，如利尿劑和抗心力衰竭藥物等可致病人出現(xiàn)口干等副作用^[18?19]。同時(shí)Klimiuk等^[20]研究指出，病人出現(xiàn)感染時(shí)，會(huì)導(dǎo)致慢性心力衰竭病人的唾液腺功能障礙，使病人出現(xiàn)口干的癥狀。橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的口渴情況^[5?6]。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)口渴的影響因素包括使用奧美拉唑藥物、腎功能不全、冠心病、心功能分級(jí)等級(jí)高以及室內(nèi)濕度低^[21]。病人出現(xiàn)體重下降的原因?yàn)椋菏褂盟幬飼r(shí)可造成消化道的副作用，導(dǎo)致病人體重改變，如托伐普坦使病人體重下降并嚴(yán)重影響病人的預(yù)后^[22]。研究指出，體質(zhì)指數(shù)（BMI）與住院頻率增多有關(guān)^[23]，對(duì)病人實(shí)施體重干預(yù)監(jiān)測可改善病人心功能^[24]、降低病人的醫(yī)療花費(fèi)，提高病人生活質(zhì)量。

3.2 老年心力衰竭病人癥狀群軌跡整體呈先升后降的亞組軌跡特征

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癥狀群得分在3個(gè)月時(shí)最高，可能是由于病人在急性易損期內(nèi)，易造成心血管不良事件的發(fā)生，提示干預(yù)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)選擇在出院后6個(gè)月內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的休息相關(guān)癥狀群存在亞組軌跡特征，即先升后降組、先升后降再穩(wěn)定組。癥狀先升后降時(shí)，可能與病人對(duì)癥狀的感知較強(qiáng)，呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，但隨著時(shí)間的延長逐漸適應(yīng)，呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，同時(shí)也受到個(gè)人、心理和生理因素的影響^[25]。癥狀先升后降再穩(wěn)定時(shí)，可能與病人長期服用抗心力衰竭藥物有關(guān)，定時(shí)服藥維持病情^[26]以及病人對(duì)癥狀感知的強(qiáng)度不敏感或者存在癥狀隱藏的情況，使各癥狀處于穩(wěn)定的水平狀態(tài)有關(guān)。有研究顯示，具有較高的癥狀負(fù)擔(dān)及較高的心理困擾水平時(shí)，可直接影響病人的睡眠質(zhì)量，造成睡眠障礙^[27]。消化道相關(guān)癥狀群的分析原因同上，但不同之處在于癥狀在先升后降再上升組時(shí)，可能與病人出院后需要規(guī)律服用藥物，尤其是當(dāng)病人合并有高血壓時(shí)，服用苯磺酸氨氯地平和美托洛爾^[28]時(shí)，可導(dǎo)致病人食欲下降，使?jié)擃悇e的軌跡變化呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。

4? 小結(jié)

老年慢性心力衰竭病人癥狀存在不同的變化軌跡特征，且整體水平呈上升趨勢(shì)。但隨著時(shí)間的延長，各軌跡的發(fā)展有略微下降，總體來說，最佳干預(yù)的時(shí)間點(diǎn)是病人出院后半年內(nèi)，針對(duì)潛類別結(jié)果在半年內(nèi)呈上升趨勢(shì)的病人進(jìn)行干預(yù)。本研究存在一定的局限性：在隨訪過程存在失訪（包括死亡和再入院），樣本量逐漸流失，癥狀的發(fā)展關(guān)系可能會(huì)受到一定的影響；此外，本研究針對(duì)的都是年齡≥65歲的心力衰竭病人，無法代表所有人群，建議今后研究擴(kuò)大人群范圍。

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（收稿日期：2023-04-18；修回日期：2024-01-27）

（本文編輯 崔曉芳）