《溫熱經(jīng)緯》辨治疫病學術思想研究

鄭陸峰，陳廣坤，何暢，李鴻濤

中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700

疫病是指感受疫癘之邪而引起的具有傳染性并能造成流行的一類疾病。歷代醫(yī)家在長期的臨床診療和實踐過程中，促進了疫病在病因病機、辨證論治、轉歸預后等方面的日臻完善，為后世的疫病防治積累了豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗，并逐步形成了一套獨特的辨證論治體系，為中醫(yī)疫病學的發(fā)展做出了巨大貢獻[1]。陳仁壽[2]通過廣泛研讀歷代中醫(yī)藥經(jīng)典文獻，吸取各學術流派及醫(yī)學名家的豐富臨床經(jīng)驗，以研究中醫(yī)藥關于診療疫病的學術思想?！稖責峤?jīng)緯》作為一部優(yōu)秀的古代溫病學文獻集注，有“以軒岐、仲景之文為經(jīng)，葉、薛諸家之辨為緯”之名，書中卷二“仲景疫病篇”和卷四“余師愚疫病篇”提及疫病相關論述[3]，篇章中雖有引用他家之言，但王士雄也在各醫(yī)家的基礎上，展示自身臨證的獨特見解與心得體會，對現(xiàn)代學者研究和學習疫病相關學術思想具有一定的指導意義?，F(xiàn)對《溫熱經(jīng)緯》疫病學術思想進行挖掘剖析，以期為現(xiàn)代疫病理論體系的研究提供參考依據(jù)。

1 《溫熱經(jīng)緯》研究概況

近年來，《溫熱經(jīng)緯》相關研究頗多，如胡錦晗等[4]通過系統(tǒng)梳理近40年關于《溫熱經(jīng)緯》的研究概況，認為現(xiàn)代學者主要從版本體例、學術觀點、方藥研究三方面進行研究，但是其疫病相關研究卻寥寥無幾，僅宋紅垚、董君瑩等有簡略涉及，如宋紅垚[5]重點介紹《溫熱經(jīng)緯》中關于疫病的引文出處及引用原因，對于疫病的病因簡單引用原文中觀點，并未進行解釋說明，對疫病的流行和預防參考王士雄的其他著作觀點，總體上對《溫熱經(jīng)緯》疫病的認識較為淺顯；董君瑩等[6]從辨治痢疾出發(fā)，總結《溫熱經(jīng)緯》對痢疾辨證論治的特點，提出小便通暢者，疫毒痢可治的觀點，對于疫病的研究仍局限于疫毒痢。

2 《溫熱經(jīng)緯》及其“疫病篇”簡介

王士雄，字孟英，溫病四大家之一，主要著作有《霍亂論》《王氏醫(yī)案》《溫熱經(jīng)緯》等，其中《溫熱經(jīng)緯》被稱為“溫病學之集大成者”，據(jù)《中國中醫(yī)古籍總目》[7]，其成書以來總共刊刻43個版本，有刻本、鉛印本、石印本、影印本及見于其他醫(yī)書中，以刻本為主。正如楊照藜所言，《溫熱經(jīng)緯》為“蓋以軒岐仲景為經(jīng)，葉薛諸家為緯，體例一仍《霍亂論》之舊，而理益粹，論益詳”[8]。

王士雄在世的61年間（1808－1868年），清代曾發(fā)生過34年的瘟疫，涉及地域廣、染病者死，不可勝計[9]。期間瘟疫頻發(fā)，又醫(yī)者辨證不清、治療不當，王士雄認為，“今人不讀《內經(jīng)》，雖溫、熱、暑、疫諸病，一概治同傷寒”，雖有救人之心，但恐誤治傷人，應“先將溫、暑、濕、熱諸病名了然于胸中，然后博覽群書”，才能不惑于疾病繁雜，以治病救人?！稖責峤?jīng)緯》篇章中記載張仲景《傷寒論》《金匱要略》和余師愚《疫疹一得》中疫病相關條文，攬括張仲景、余師愚關于疫病的學術觀點，并附以陳坤對于《傷寒論》的注解和自己對疫病的觀點，文中多引用楊照藜、徐亞枝、趙養(yǎng)葵、倪沖之、陳繼宣、顧聽泉、喻嘉言、汪曰楨、尤在涇等醫(yī)家的觀點。綜上，王士雄在其《溫熱經(jīng)緯》“疫病篇”中，綜合多位醫(yī)家的評注、見解，對疫病的病因病機、辨證論治、理法方藥等多方面進行論述總結，并由此提出自己的觀點以闡明疫病之理論體系。

3 辨治疫病學術思想

3.1 補充張仲景疫病理論體系缺失的燥熱之疫

在張仲景疫病理論體系中，雖有提及疫病病因之燥熱的認識，但是將燥熱之疫納入疫病辨證論治理論體系，是從王士雄摘錄余師愚《疫疹一得》中關于疫病的12個章節(jié)并刪減修改，作為張仲景疫病理論體系的補充。同時，王士雄也認可余師愚對疫病辨證論治體系的貢獻，即“獨識淫熱之疫，別開生面，洵補昔賢之未逮，堪為仲景之功臣”。

王士雄首先提出燥熱之疫的表現(xiàn)，如頭痛如劈，沉不能舉；下身無汗，上身有汗，頭汗更盛；嘔而脅不痛；自利而腹不滿等癥狀，認為其病因為火熱邪氣熏蒸于上，毒氣上沖，而致津液耗傷，伏毒侵襲。同時提出“熱疫不是傷寒，傷寒不發(fā)斑疹”“熱疫有斑疹，傷寒無斑疹”的觀點，此與《黃帝內經(jīng)》所論“熱病者，皆傷寒之類”的觀點不同，在斑疹臨證時以“其形之松浮緊束”為辨，認為“茍能細心審量，神明于松浮緊束之間，決生死于臨證之頃”，并提出疫疹當除無形之火熱毒邪。另外也提出疫毒發(fā)斑、發(fā)瘡為毒邪聚散之證，即“暑濕熱疫諸病，皆能外發(fā)癰瘡”的觀點，其疫毒發(fā)瘡的癥狀與尋常瘡不同，即脈沉細而數(shù)，頭痛如劈，沉不能舉。

對于燥熱之疫的治療措施，余師愚先用敗毒散治溫熱之疫疹初起，以除表邪，再用清心涼膈散退胸膈邪熱，方中重用石膏，直入肺胃，退十二經(jīng)之淫熱。喻嘉言認為敗毒散“此方為第一，功效之神”，余師愚選取的敗毒散出自《活人書》[10]，其中敗毒散可治傷風、溫疫、風濕等，而王士雄認為《活人書》之敗毒散原治“風寒濕障雜感之傷寒、瘟疫，并非兼治暑燥之病者”。汪曰楨也認同王士雄的觀點，認為“敗毒散似未盡妥，究宜慎用”。余師愚創(chuàng)制清瘟敗毒飲用治疫疹，方中也重用石膏以發(fā)斑透疹，以“平諸經(jīng)之火”，另隨證加減藥物。張茂云等[11]認可余師愚是從熊恁昭《熱疫志驗》中應用敗毒散治疫而受到啟發(fā)，從而創(chuàng)制清瘟敗毒飲。

3.2 創(chuàng)新性提出陰陽毒等病在疫病中的新認識

王士雄首先提出陰陽毒為疫邪犯于陰分、陽分的觀點，即“陽毒者，疫邪犯于陽分也；陰毒者，疫邪入于陰分也”。同時引證王安道、趙養(yǎng)葵關于陰陽毒的認識，即“感天地惡毒異氣”和“感天地疫疬，非常之氣”。但王士雄對張仲景治療陽毒用升麻鱉甲湯中有雄黃、蜀椒的觀點存疑，認為雄黃屬解毒之品，尚可解毒，而蜀椒辛熱之品，陽毒用，陰毒反去，實為疑誤。于是其引用徐洄溪的觀點，《類證活人書》陽毒升麻湯中的升麻、犀角屑、射干、黃芩、人參、甘草用于治療陽毒較為合適。此與肖卓然等[12]觀點不同，其認為雄黃、蜀椒可以應用于熱毒一類的臨床疾病中，但要配合其他清熱解毒藥物，小劑量使用，并且原方中雄黃、蜀椒的用量較小，是取其散毒之效，非取其溫熱之性，同時原方中辛涼清熱之升麻用量最大，可中和其溫熱之性。此外，王士雄提出陰、陽毒改用喉科法以引吐，治法上“忌用溫散，宜用清化”。

“仲景疫病篇”中提及的百合病為時疫新愈，余熱留戀于氣機，正氣困乏所致，治療上“不能補、瀉、溫、涼，惟以清氣為主”，如王士雄認為百合病在“發(fā)汗后”，當用和法，以百合知母湯治療，因其余熱留連，用百合、知母、泉水，清其余熱，而其陽邪自化；“吐之后”，當用陰和陽法，以百合雞子黃湯治療，因其吐而氣上逆，傷元氣，陰火上乘，蒙蔽清竅，用雞子黃以純陰養(yǎng)血，并佐百合，以調和心肺；“下之后”，當用陽和陰法，以百合滑石代赭湯治療，因其下多傷陰，陰虛陽乘，用百合湯加滑石、代赭石鎮(zhèn)逆利竅以通陽。狐惑病為余毒停積于幽陰，積而生蟲，治療用燥濕殺蟲之品，或苦辛雜用，如苦參、雄黃、甘草等。

3.3 提出并總結疫病的病因病機及傳變規(guī)律

王士雄在自序中提及，當時清代的醫(yī)家普遍認為疫病的病因為“或并疫于風溫，或并風溫于疫”。于是他引用《傷寒論》中的條文，即“寸口脈陰陽俱緊者，法當清邪中于上焦，濁邪中于下焦”，并加以陳坤的注釋見解，創(chuàng)新性地提出疫病病因，即“受疫之源”，其由寒、暑、燥、濕、風5種邪氣夾雜在人體三焦，內外不通而成，“疫者，即寒、暑、燥、濕、風夾雜而成，清濁不分，三焦相溷”。同時引用陳坤“清邪之中上者，故陰分之證居多”和“濁邪之中下者，故陰分之證居多”的觀點，認為邪氣之清濁在于侵入人體之部位不同而言，從募原入侵人體之上焦、下焦，分別有“發(fā)熱、頭痛、微汗”之陽分證和“勃勃氣出，頭痛目黃，衄不可制，貪水咽瘡，下重便膿血諸證”之陰分證為主要表現(xiàn)。另外喻嘉言也認同“清邪中上焦，濁邪中下焦”是張仲景論疫的根據(jù)。

王士雄總結疫病的傳變規(guī)律為初起、分傳表與傳里、越于三陽，分少陽、陽明和太陽。其中疫病初起之證為“寸口脈陰陽俱緊，惡寒發(fā)熱”，此與傷寒相同，而脈象為“漸大漸小之厥脈”，是疫病的特異性癥狀，因其穢邪彌漫潛伏，正氣不得宣通，此不可用汗下熏熨法。疫邪之分傳，為病無表里證，邪在募原。疫邪之傳表為病已傳陽分，法當汗解，可用文蛤湯合麻杏石甘以去外水而清內熱，或五苓散通三焦之閉塞而利水瀉熱。疫邪之傳里為邪氣壅蔽，“噦熱腹?jié)M、前后不利”，當利二便，即疏里法。疫邪之越于三陽為疫邪內伏不潰之證，分“不能食，小便難，不無傷中，而脅下滿痛”之少陽，法當用柴胡湯清熱達表；“面目及身黃”之陽明；“頸項強、陰脈微”之太陽，用下法之調胃承氣湯以調養(yǎng)脾胃。

3.4 重視以脾胃為主逐穢解毒法的臨床應用

王士雄認為疫病若致“邪伏募原，內壅不潰”，即有“五液注下，便難臍痛”等癥狀，則難治。他提出邪氣侵犯上焦、下焦，若使中焦得治為主，則易于逐邪驅穢，其治法可集中于下法、汗法、疏里法，即逐穢解毒法的應用，即“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”。

同時余師愚認為治疫須重視胃氣，認為“胃能敷布十二經(jīng)，榮養(yǎng)百骸，毫發(fā)之間，靡所不貫”，于是王士雄在此基礎上提出疫病治療原則，即使中焦脾胃之氣充足則疫病得治，“脾胃之氣有權，若衛(wèi)氣前通者，邪可從經(jīng)而汗解；若營氣前通者，邪可從腑而下解”。脾胃之氣充足，邪氣可用汗法或下法而除。如在疫邪越于太陽，陰脈微時，用調胃承氣湯解熱邪的同時調養(yǎng)脾胃之氣。因其疫邪浮越于外，又正氣充足，當陰脈微時，說明其陰不足，陽氣下陷于陰中，榮陰不足，津液少而大便難，故治當下法，“宜調胃承氣湯”，方中芒硝、大黃解之熱邪，甘草甘緩和中，益氣養(yǎng)胃，能緩芒硝、大黃之峻力，使藥力緩緩下行，而不傷其陰，從而提出“陽邪先退，先從汗解；陰邪先退，先從下解”的認識。若脾胃之氣不足，則“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流”，而致邪氣“內陷傷臟，命將難全矣”，故治療疫病，須重視中焦脾胃在調治疫病中的作用，使脾胃調暢，而邪氣外出。

另外，王士雄在“論悶證”一節(jié)中提出悶疫的概念，即疫疹初起，而熱毒邪氣深伏于內，不發(fā)露于外。他認為其治法上可刺曲池、委中二穴，以泄營分之毒，再灌以紫雪，起清透伏邪之效。又言此證不可用清瘟敗毒飲，因其性遏抑，雖然可逐穢解毒，但無宣透之性，用之“含藥而亡”，并引用汪曰楨之言“本方有遏抑而無宣透，故決不可用”。

在“疫疹治驗”一節(jié)中，王士雄列舉醫(yī)案二則，強調石膏為寒水，對外來淫熱之疫證可起“以寒勝熱，以水勝火”的功效，即以其藥之寒性除外染疫證之熱象，施方以清瘟敗毒飲重用石膏，安諸經(jīng)之火。同時在“疫證條辨”的71條條文中，列舉清瘟敗毒飲治療疫證50個適應證及相應加減方。應用清瘟敗毒飲以療疫病，為逐穢解毒法的具體應用，使內化外解，濁降清升。另外，清瘟敗毒飲按照其脈象分大、中、小劑治療疫病，即“六脈沉細而數(shù)，即用大劑；沉而數(shù)者，即用中劑；浮大而數(shù)者，用小劑”。重用石膏，以清除胃腑毒熱之邪；佐黃芩、黃連、犀角泄上焦之火，梔子、牡丹皮、赤芍泄肝經(jīng)之火，連翹、玄參解散體表浮游之火，生地黃、知母泄其體內亢盛之火，桔梗、竹葉載藥上行；使以甘草和胃。諸藥相輔相成，共奏清熱透邪、開郁散結之效[13]。

3.5 指出疫病小便利及其誤治是疫病預后的重要組成部分

王士雄提出疫病邪伏募原，不可用汗下熏熨，若小便利，則腑氣尚通，可使邪有出路，故可治，此與書中楊照藜對疫病的觀點相同，即“溫病小便利，則陰氣未竭；疫證小便利，則腑氣尚通，邪有出路，故俱可治”。劉旎等[14]認為，張仲景所謂小便利提示臟腑氣化功能復常、津液得復、陰陽和合的預后轉歸，與王士雄的觀點基本相同，從側面證明若疫病小便利，機體預后尚可，邪氣可出，則可實施治療措施，以驅邪外出。

王士雄認為疫病傳表，當用汗法，若用下法，則“徒虛其里”，故不愈；若虛其表，用汗法可致“作冒”，須使其“表氣已和，在和里氣”。同時列舉疫邪越于太陽之誤下的變化，如脈促為陽盛，下之致結胸；脈緊為邪實，下之致咽痛；脈弦為挾風，下之則引風入肝致兩脅拘急；脈細數(shù)為熱郁于內，下之致邪火上沖，頭痛未止；脈沉緊為多飲，下之致欲嘔；脈沉滑為濕滯，下之則濕熱下流致協(xié)熱利；脈浮滑為熱盛于表，下之則熱邪內攻致下血。綜上，他認為疫病的治法不可隨意使用汗法、下法，須全面審查病因病機，誤汗、誤下致病癥變化繁雜，以警示后人。

4 結語

王士雄在《溫熱經(jīng)緯》仲景疫病篇中的論述，補充了張仲景疫病辨證理論體系缺失的燥熱之疫，創(chuàng)新性地提出陰陽毒、百合病、狐惑病在疫病中的新認識，提出疫病的病因為五邪夾雜三焦及清濁邪之分，總結疫病傳變規(guī)律、治則治法、預后，并重視中焦脾胃在治療疫病中的作用，強調清瘟敗毒飲在疫病中的應用。